使用连续电子胎儿监测胎儿早产:临床难题和对实践的建议

文摘

产时连续电子胎儿监测的目的使用分娩监护仪(玻纤)是识别胎儿暴露在产时缺氧侮辱,以便及时和适当的行动可以制定改善围产期结局。特性观察CTG跟踪反映躯体神经和自主神经系统的功能和胎儿缺氧反应在劳动力或机械的侮辱。虽然国家指导方针在电子胎儿胎儿监测存在的词,有缺乏基于科学证据的建议监测早产胎儿在分娩。缺乏以证据为基础的建议可能构成临床难题早产占近8% 13(1)出生在英格兰和威尔士生活。93%的早产发生28周后,6%在27周之间,1%在22周之前。生理控制胎儿心率和CTG跟踪不同的合成特性观察胎儿早产胎儿相比在术语解释困难。本文描述了正常胎儿心率的功能模式在不同妊娠和胎儿早产的生理反应相比,胎儿在术语。我们提出了一个算法“急性”来帮助管理。

1。CTG监测胎儿早产:当前状态

分娩监护仪(玻纤)是一个连续的电子记录胎儿心率获得通过超声波传感器放在母亲的腹部或通过一个电极连接到胎儿头皮。第二个传感器放在母亲的腹部子宫眼底记录子宫收缩的频率和持续时间。这两个组件可以同时跟踪一个纸条。根据目前的科学证据,CTG不推荐在英国作为常规胎儿早产胎儿的评估方法(< 37周妊娠),目前没有临床实践指南在产时胎儿早产的监控存在在英国国际联合会妇科医生和产科医生(FIGO)指南的解读产时cardiotocogram区分2水平的异常,可疑和病理,然而,这样的标准可以应用的妊娠尚未指定。美国妇产科学院(妇产科)发表了一份实践简报》2009年在产时胎儿心率监测。在这条指导原则,监测胎儿早产的决定仍模糊建议每个案件需要产科和新生儿输入之间的讨论,除了权衡的可能性严重胎儿早产的发病率(基于妊娠年龄和胎儿体重)和相关问题的交付模式1]。科克伦最近的一份研究报告表明没有证据支持使用产前CTG改善围产期结局,然而;大多数这些研究缺乏力量和没有足够的数据来比较产前胎儿CTG测试相比小于37周胎儿的37以上完成周(2]。

由于缺少研究和证据表明,存在于电子胎儿监测(EFM)早产胎儿正常胎儿心脏的定义模式也带来了挑战。FHR模式依赖于妊娠年龄的几个特征,因为他们反映心脏中心的发展和成熟的中枢神经系统和心血管系统,因此,早产和胎儿一个术语之间存在很大差异。理解这些正常的生理特征是正确解释胎儿心率的关键模式。

2。在劳动力因素影响胎儿心率

在劳动期间,子宫收缩逐渐建立和增加强度和频率和可能导致压缩的脐带和/或胎儿的头。这些“机械按压”过程中出现可能导致胎儿心脏导致早期和可变减速,分别。如果缺氧或机械侮辱持续更长一段,然后利用其胎儿肾上腺应对这种持续的压力,导致“应激反应”这种“应激反应”发生通过儿茶酚胺的释放肾上腺和代表的生理机制应对机械或缺氧侮辱劳动可能不是完全操作在一个早产的婴儿。也可能是这种情况当胎儿的正常的生理储备可能受损(子宫内生长受限,胎儿感染)。早产或胎儿生长受限无法挂载一个必需的应激反应可能导致不良反应导致永久缺氧侮辱胎儿的大脑发生在阈值低于胎儿。因此,古典特色的CTG跟踪观察胎儿生长的任期暴露于低氧侮辱可能没有观察到类似的振幅或特色胎儿早产。

胎儿心率是由自主神经系统组成的2分支;副交感神经和交感神经分支FHR产生相反的影响。这两种对立的神经系统之间的平衡导致基线休息胎儿心率和基线的变化。在胎儿发育过程中,交感神经系统负责生存(“战或逃反应”)发展更早比副交感神经系统(“休息和睡眠”),在第三阶段发展。因此,早产胎儿可能有较高的基线胎儿心率明显减少基线变化由于交感神经系统的无对手的行动。

2.1。压力感受器

副交感神经系统被激活,刺激颈动脉窦和主动脉弓压力感受器位于的二级增加胎儿全身血压,导致心率下降通过迷走神经介导的。这是说明了CTG减速。绳的实例或头压缩副交感神经系统被激活导致反射变量或提前减速,分别与胎儿心率的迅速恢复其正常基线(3]。

2.2。化学感受器

Chemo-receptors所在地周边地在主动脉和颈动脉体在延髓和集中。这些受体检测血液生化成分的变化和应对低氧张力,高二氧化碳和血液中氢离子浓度增加。在utero-placental不足的情况下,二氧化碳和氢离子积累与合成降低氧气浓度,chemo-receptors被激活。这导致副交感神经激活导致心率下降,长期和需要较长时间恢复到基准利率。这些类型的过程称为“末”宣布,由于出现二氧化碳和氢离子的积累更暗示代谢性酸中毒(3]。

2.3。躯体神经系统

uterofetal活动通常会导致胎儿心率的增加记录CTG加速度。这种反应是通过体介导的神经系统和代表胎儿健康3]。

2.4。胎儿肾上腺

当胎儿暴露于持续的低氧浓度和pH值降低,从胎儿肾上腺儿茶酚胺释放增加心率(3]。这个补偿释放肾上腺素和去甲肾上腺素分流血液从少重要器官向大脑,心脏和肾上腺导致周围血管收缩。这个临床场景的减速,紧随其后的是加速度,随后基线增加心率和逐渐丧失的可变性是典型的一个逐渐演进的缺氧(图1)。

3所示。胎儿心率的特点在一个胎儿早产

当评估胎儿在分娩福祉的一个词,四个特性是评价CTG的分类。这些特性包括胎儿心率基线,基线变化,加速度和/或减速。根据国家健康和临床研究所(NICE)的指导方针在电子胎儿监测的劳动力,这些特性,它们存在于劳动,进一步分为安心和nonreassuring表中列出1在下面。

产前和产时胎儿心率轮廓特征不同的早产胎儿与胎儿的一个术语。值得注意的是,胎儿基线心率较高,平均在155年20 - 24周(相比一个术语胎儿平均基线胎儿心率是140)。推进妊娠年龄,有一个逐步减少基线胎儿心率(4]。这些发现可能反映胎儿不成熟,随着基础心率是反动的结果之间的副交感神经,交感神经系统(5]。随着胎儿的发展超出30周,进步提高副交感神经对胎儿心率的影响导致基线率逐渐降低。

胎儿心率加速度与推进孕龄还指出改变。胎儿心率的加速度与胎儿运动发生由于胎儿体活动和在第二学期第一次明显。30周胎龄之前,加速度的频率和振幅降低。和早产胎儿可能出现加速度峰值只有每分钟10次持续10秒(6]。随后的孕龄的增加,随着加速度的频率会增加幅度超过基线值(6]。

过程中出现胎儿心率没有子宫收缩通常发生在20到30之间的正常胎儿早产周妊娠。Sorokin等人描述这些过程有出现较低的深度和持续时间,但经常可以看到在产时CTG轮廓(4]。变量宣布已被证明发生在70 - 75%的产时早产患者相比,这个术语病人产时30 - 50%的速度在哪里见过(7]。提出了几个理论作为一个潜在的解释胎儿心率模式,尤其是大量羊水减少,减少了沃顿果冻组件的绳胎儿早产和胎儿心肌缺乏发展,因此,产生的收缩力降低。

基线的变化可能会影响由于不完整的自主神经系统的发展和随后的副交感神经和交感神经系统之间的相互作用。变化也可能减少继发于胎儿心动过速出现在胎儿早产的效果。心动过速导致减少心脏周期之间的时间段,副交感神经参与随后的减少,因此基线波动。降低胎儿早产胎儿被描述基线变化,然而这并没有被量化。之后一些研究报告发病率较高的不良结果跟踪与减少可变性而宣布的存在(8]。

胎儿健康的标志之一,被认为是“循环”的胎儿心率3]。这是指替代活动和静止期的特点是部分增加的变化(有或没有加速度)穿插变化明显下降。这些被认为反映了快速眼动(REM),非快速动眼睡眠。成熟的中枢神经系统发生与孕龄,这“自行车”的胎儿心率。因此,在一个极端的早产婴儿,自行车可能缺席,这可能是由于中枢神经系统的功能不成熟,而不是缺氧的侮辱。

4所示。解释产时CTG在不同的怀孕

4.1。26周

发生在妊娠期的劳动年龄24岁之间- - - - - -26周代表一个高危人群中,超过三分之二的情况下是由一个潜在感染性的过程。其他可能的因素,可能导致出现劳动力这组包括多个妊娠孕产妇等风险因素增加产妇年龄、身体质量指数(BMI),或者通过体外受精(IVF)怀孕怀孕。在这个怀孕,有高危新生儿发病率和死亡率,和生存依赖更多的胎儿体重和成熟,而不是交付模式。因此,连续监测胎儿在分娩,视图识别功能的怀疑胎儿妥协CTG和建立一个有效的干预,应考虑与谨慎。CTG监控这组的使用是有争议的,应考虑每种情况分别与病人间的保健计划同意后讨论,产科和新生儿学专家。新生儿的结果在很大程度上取决于妊娠的成熟度和胎儿体重、手术干预是可能增加孕产妇围产期发病率和死亡率没有显著改善生存。

实践点
基线胎儿心率在这群胎儿可能会保持在正常(在150年底就越高- - - - - -160)由于无对手的交感神经系统的影响。虽然基线心率预计将更高,任何率大于160应该仍然认为是tachycardic。持续心动过速等医源性原因可能会出现二次相关管理(特布他林)9]。的男女童prelabour胎膜破裂,产妇感染和绒毛膜羊膜炎的风险不容忽视。
基线变化和骑自行车可以减少妊娠期由于受损发展自主神经系统的副交感神经的组成部分。药物如哌替啶、硫酸镁甚至类固醇也与胎儿心率变异性降低有关。然而,胎儿的心率变异性是一个重要的临床指标胎儿酸碱平衡,尤其是氧化自主神经的中心在大脑内,因此缺席可变性的预测脑窒息。每个案例的全面的历史应该确定CTG解释之前,情况变化是持续减少不解释,要谨慎对待。
加速度在这个怀孕可能不是现在或可能显著降低振幅较低(上升10胜从基线而不是15胜)。这可能代表一个正常的加速度变化可能只是指出在怀孕25周。
胎儿心率减速是常见的在这个怀孕,很可能代表cardioregulatory机制的正常发展。在认定的其他可靠的特性(如前所述),这些过程不应视为表明缺氧,出现和干预应避免仅根据该参数。图2显示了在26周胎儿早产的认定。

4.2。途径的周

在这一群体中,胎儿心率追踪24将展示很多相似之处- - - - - -26周妊娠组。怀孕27周后,变量过程观察到出现的频率通常是减少(5]。此外,自主神经系统的不断发展,变化通常应该在正常范围内。加速度的频率可能会增加,但幅度可能会持续只有10次以上的基线。有可能的是,医源性的原因胎儿心率异常(如前所述)也应该注意和记录。

实践点
生存在这组明显高于24- - - - - -26周的生存提高大约10%每周在此期间。大约一半的婴儿生存可能发展长期神经或发育缺陷。一个女人应该建议关于这个之前考虑连续电子胎儿监测在劳动。
胎儿心率或高基线明显减少基线的变化,在自己的价值,不应视为有效干预的迹象。额外测试等胎儿健康的胎儿血液采样(的边后卫)和胎儿心电图仪(胎儿心电图或ST-Analyser)也不能用于这个妊娠。应该记住,生理储备应对缺氧胎儿不一样健壮的术语,尤其是,如果出现早产是次要的,一个感染的过程。然而,异常的组合或观察到的特性的恶化可能缺氧和酸中毒的CTG应该引起怀疑,即使在这个妊娠组。

4.3。28-32周

随着妊娠胎儿心率基线可能会减少从正常范围的上限。基线变化的每分钟大于5次循环可能发展的迹象,在30 -周妊娠。变量decalerative模式的优势应该开始减少,怀孕30周后消失。这说明胎儿心肌和增加糖原存储的发展随着胎儿的成熟水平。持久性最近宣布在这个群很可能代表正在进行子宫胎盘机能不全。在这种情况下,intervillous空间内的血流量下降导致积累的二氧化碳和氢离子浓度。noncompromised, nonacidaemic胎儿,间歇性缺氧导致过程与后续出现瞬态胎儿高血压(8]。随着时间流逝,延续缺氧侮辱将导致酸血症,失去最初的“补偿”高血压反应,并可能继续造成永久性脑损伤。在胎儿发育正常,酸中毒,以应对缺氧最多可能需要90分钟的发展,然而,在增长减速或早产胎儿,酸中毒会发展更快,因此每个人都应该有一个低门槛的干预。

实践点
生存显著增加超过28周胎儿器官相对成熟和胎儿神经发育有显著改善。因此,胎儿监测建议妊娠组。
虽然电子胎儿胎儿监测指南词不能直接应用到早产胎儿在劳动力、基线率和变化往往与胎儿的术语。整体临床情况,包括绒毛膜羊膜炎的可能性,应考虑,而在劳动力管理这些胎儿。

4.4。尺码周

在这个群体中,新生儿发病率和死亡率的风险中等早产与良好的生存结果显著降低。连续胎儿心率监测在这组建议,同意后病人。CTG分类成nonreassuring和安心的特点(如表中列出1根据不错的指导方针可以考虑)。这是因为生理成熟度的心血管系统和神经控制胎儿心率在妊娠期胎儿相似的一个术语(图3)。

实践点
胎儿心率和基线变化应与术语胎儿和加速度的幅值大于15胜从基线应作为胎儿健康的指标。变量和晚宣布应分类根据好指南以及应该采取适当的行动。胎儿早产倾向于储备较低(胎儿)相比,因此可能有能力承受持续减少产时侮辱。胎儿心率监测的基本原理在这个队列监控劳动力,目的是确定产时胎儿缺氧,如果需要进行干预。这可能需要干预相比早些时候项胎儿由于这些胎儿低储备。

5。角色的额外测试的胎儿健康监测胎儿早产

几个额外的测试使用胎儿健康的劳动力,包括胎儿血液采样的边后卫,胎儿脉搏血氧仪,胎儿心电图仪(STAN分析)。介绍了这些佐剂电子胎儿监测降低假阳性率与CTG监控(10]。而正常的CTG表示安抚可疑胎儿状态或病理CTG版本并不总是符合代谢性酸中毒和糟糕的胎儿的结果。CTG除了poor-positive预测值的CTG解释的变化会导致不必要的干预和high-operative交付率(11]。

5.1。胎儿血液采样

在存在non-reassuring CTG跟踪,进一步检测胎儿头皮血抽样的形式可以帮助评估胎儿的健康。胎膜破裂后,一旦充分扩张宫颈(> 3厘米),抽样少量胎儿头皮的血液可以用来测量pH值或乳酸,从而检测酸中毒。不建议在出血失调和禁忌在怀孕的胎儿,复杂的感染艾滋病毒,肝炎B或C,因为它可能会增加垂直传播。根据不错的指导方针,胎儿血液采样建议病理CTG(表的存在2)。如果pH值< 7.20,建议立即交货,而pH值7.20 -7.25被认为是边缘和重复的边后卫在60分钟内推荐(12]。

关于胎儿早产,胎儿血液采样尚未验证。有潜在的担心发展中结构的厚度减少的胎儿头皮,不成熟的凝血系统,以及广泛的头骨骨分离,这可能增加并发症的风险。此外,研究表明胎儿酸中毒多发生在早产胎儿在怀孕34周内交付比交付34-36周(5]。尽管胎儿酸中毒的高增长率,短期内胎儿的结果很好,在随后的重复取血样pH值归一化(5]。这么高的速度急剧胎儿酸中毒早产可能代表一种产时代偿机制。胎儿交付在34-36周之间,然而,似乎反应胎儿更像一项,由产科医生应该识别的功能。

5.2。胎儿脉搏血氧仪

胎儿脉搏血氧仪在1980年代第一次被引入临床实践。它提供了一种手段,监测胎儿的胎儿血红蛋白氧饱和度测量光在成年人(类似技术脉搏血氧测量)在劳动。最初觉得在non-reassuring CTG痕迹,脉搏血氧测量提供一种更复杂的方法检测新生儿不良结果。几项研究定义的关键阈值< 30%动脉血氧饱和度大于十分钟坚持作为预测胎儿酸中毒和贫困新生儿的结果(13]。这个切断值产生的敏感性81%,特异性100%预测头皮pH值< 7.2 (14]。然而,最近个随机对照试验的证明没有减少手术交付率或预测新生儿不良结果(15]。现在胎儿监测的模式仍然是过时的和制造商已经停止生产。

5.3。胎儿心电图(圣分析器或斯坦)

这项技术是基于分析的胎儿心肌缺血性ST段的变化在胎儿缺氧以及确定T波之间的比例和QRS波群(T / QRS比率)的胎儿心电图。后者是改变二次释放钾在glyocogenolysis胎儿心肌介导通过catecholoamine激增,这发生在低氧压力。心肌的早产胎儿有更少的存储与含水量增加糖原和epicardial-endocardial相间远小于胎儿的一个术语。因此,圣分析器不建议怀孕36周之前可靠,因为它可能不是由于上述心肌组成的变化。

5.4。Preterminal跟踪

胎儿的演示功能preterminal跟踪在用尽所有的外汇储备来对抗缺氧,因此建议立即交货(16]。然而,应该注意胎儿28周之前,演示等功能围产期结果是可怜的这组。因此,一个女人应该建议手术干预的风险可能导致得不偿失。

6。结论

连续电子胎儿监测的早产胎儿构成临床难题临床医生照顾这些胎儿在分娩。虽然临床循证指南和建议存在监测胎儿在分娩,有缺乏科学证据的早产组。尽管缺乏以证据为基础的建议,医生仍需要提供照顾这些胎儿。了解胎儿心率的生理学和心血管和神经系统的发展可能有助于了解CTG上观察到的特性。重要的是要认识到生理储备可用于对抗缺氧不到那些用于胎儿的一个术语。因此,胎儿早产可能遭受缺氧侮辱早于其任期。是至关重要的法律顾问女性建立连续电子胎儿监测之前,特别是在极度早产胎儿(26周)作为生存在这个群体在很大程度上取决于胎儿成熟度比交付的模式。针对缺乏指导方针和建议监测胎儿早产的情况下,我们有生产管理算法“急性”援助连续产时胎儿监测胎儿34周之前(表3)。这还需要进一步的研究来确定变量的影响过程中观察到出现早产胎儿在短期和长期的结果。

利益冲突

作者宣称没有利益冲突。

引用

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