文摘
胎儿生长受限(FGR)仍然是一个主要贡献者围产期死亡率和发病率和代谢综合征。最近的超声和多普勒的进步阐明几种机制发展的疾病。然而,一致的分类和描述缺乏关于FGR的严重程度。没有治疗的方法,和管理是依赖一个结构化的产前监测计划,及时干预。迄今为止,时间交付是一个谜。摘要FGR的诊断和管理的挑战进行了讨论。生物物理配置文件、多普勒、生化和分子技术优化管理进行了综述。最后,模型路径的临床管理怀孕复杂化FGR。
1。介绍
胎儿生长受限(FGR)是指胎儿,未能实现其由基因决定的增长潜力和影响5 - 10%的妊娠。胎儿生长受限与围产期死亡率和发病率的增加。这是由于宫内胎儿死亡的发生率高,产时胎儿的发病率,手术分娩。早产FGR的发生在怀孕34周之前,医源性早产是一个相关的问题。新生儿受到FGR患有呼吸困难,红血球增多症、低血糖,脑室内出血,体温过低1- - - - - -3]。在长期的脑瘫,发育迟缓和行为功能障碍可能发生。越来越多的证据指向FGR和成人代谢综合征之间的联系(4,5]。巴克等人发现,在一个纵向研究的13 517名男性和女性在赫尔辛基大学医院1924年至1944年间出生的,出生时体积小,其次是加速体重在儿童时期,似乎负责增加冠心病的风险,2型糖尿病和高血压。它是假定FGR可能直接胎儿代偿机制,改变成人对疾病的易感性4,5]。
发生一个小胎龄的胎儿(SGA),因此小于其预期大小很容易被识别。诊断的挑战是在区分SGA怀孕FGR怀孕,因为大多数怀孕的SGA与预后良好有关相比FGR怀孕(6]。世界卫生组织定义了SGA的足月新生儿的体重低于2500克(7),一个定义,消除了影响准确的怀孕约会和允许其在发展中国家使用。使用估计的重量低于第十百分位孕龄或重量小于两个孕龄SD低于预期值(8)在发达国家广泛采用。在某些情况下,SGA被定义为体重低于5甚至第三百分位。胎儿和出生体重低于第十百分位不得增长限制,而是宪法小。百分比越低截止,FGR的识别9]。虽然可行,这些定义风险未能检测到胎儿,已经从原来的轨迹,但仍高于跨百分位第十百分位。增长下降,下降速度在怀孕后期是重要的因素10]。马可尼等人最近评估的结果FGR婴儿脐动脉的异常使用根据新生儿出生体重、胎龄标准和宫内生长图表。他们发现,47%的怀孕FGR出生体重高于第十百分位(FGR /适合孕龄)相比,53%与出生体重低于第十百分位(FGR / SGA)。FGR的新生儿发病率和死亡率是类似相同的临床严重程度,是否他们可以被定义为合适的或小胎龄根据新生儿生长标准(11]。因此,依靠增长图表和标准,或简单的百分比的否决,可能诊断FGR的不足。数学模型和阻止等人的定制的增长图表Gardosi已被证明提高生长受限的检测(12- - - - - -14]。阻止定义了产前增长评估分数(pga)和新生儿生长评估分数(nga)作为检测异常增长的措施。nga允许识别的新生儿在子宫内成长问题,反映了整体评估增长的结果。评估新生儿生长异常重要,因为潜在的产后神经和behavioralal病理妊娠的后果。阻止的模型已被证明有用在检测FGR multifetal怀孕(13,15,16]。Gardosi的自定义图表孕产妇因素调整的利益减少不利的结果。有证据表明,孕产妇特征本身可能不足以纠正改善检测FGR的(17,18]。孕产妇和胎儿血液循环的发展多普勒胎儿心率分析和生物物理剖面改善FGR和SGA的诊断。SGA怀孕常常表现出正常胎儿多普勒(19),同时由于胎盘FGR疾病展品孕产妇和胎儿多普勒特征异常。论述了FGR的诊断和管理的挑战。
2。病因和病理生理学
2.1。原因
FGR确定病因因素是很重要的,因为这将管理医生早期诊断。FGR的原因是胎儿,孕产妇、环境、和胎盘(表1)。胎儿的原因并不常见,包括非整倍性(预断13、18和21),胎儿畸形和先天性感染(风疹、巨细胞病毒、风疹、弓形虫病)20.]。Multifetal妊娠FGR的发病率很高。约20 - 30%的dichorionic双胞胎妊娠会遭受FGR,将40%的经历的双胞胎妊娠。这是由于胎盘分享哪些地方子宫胎盘血液循环的压力。母亲如先兆子痫和预先存在的条件或妊娠期高血压是孕产妇死亡率和发病率的主要原因,并复杂化FGR在30 - 40%的病例21]。糖尿病是复杂FGR 10到20%的情况下不管血糖控制(22]。孕产妇血管疾病和血栓形成倾向会导致子宫胎盘灌注不足从而影响胎儿生长(23]。缺氧,心脏、呼吸和血液疾病可能导致FGR。同样,烟草和毒性药品将子宫内的环境妥协24- - - - - -30.]。这些疾病破坏通过慢性梗死和胎盘早剥,villitis或胎儿血栓性血管病变(24- - - - - -30.]。与特发性FGR超过20%的胎儿,在胎盘镶嵌性(至少两个细胞系的存在不同的染色体补充)存在于胎盘(31日]。
2.2。胎盘功能障碍在胎儿生长受限
胎盘的正常发展和功能完整性对于正常胎儿生长至关重要。有大量的证据证明胎座式是不够的在怀孕复杂化FGR [32,33]。滋养层是一个代谢活跃的组织,产生荷尔蒙,吸收营养,消除不必要的浪费。在正常怀孕早期,滋养层侵入损失的孕产妇螺旋动脉平滑肌和血管壁的弹性板内三分之一的子宫肌层,导致5-10-fold扩张的血管和建立子宫胎盘血液循环。在文献中使用维度来源于三维重建,波顿和他的同事模拟终端扩张的影响在流入血液进入胎盘intervillous空间到期和观察到的适度扩张对血流的影响。他们发现扩张放缓的速度从2到3 m / s nondilated动脉的一部分的0.4 - -0.5毫米直径在2.5毫米直径约10厘米/秒,根据确切的半径和粘度。没有转换的情况下,血液中进入intervillous空间的湍流射流速度1 - 2米/秒,这可能破坏绒毛状建筑,破裂的锚定绒毛和创建回声的胆囊病变超声(即可见一斑34]。组织学特性的胎盘怀孕复杂化FGR包括分支血管的损伤和无支链的中间和终端绒毛长,细胞滋养层扩散,滋养层细胞凋亡,纤维蛋白沉积,合胞体结绳和衔接,增强绒毛成熟(30.,35]。
3所示。FGR的诊断
孕产妇历史允许个人FGR的风险因素确定。社会经济问题目前一级预防的机会。高危人群包括贫穷的女性生活方式的选择、孕前体重过低,或怀孕期间体重增加,先前的早产,之前怀孕影响FGR [20.,36- - - - - -38]。怀孕咨询允许讨论(FGR复发的可能性20.,38]。在孕产妇医疗条件,复发风险高,疾病控制是当务之急。有前一个死胎,有必要建立FGR的发病率高的原因,因为在这种情况下。
3.1。FGR的临床诊断
明智的诊断FGR的先决条件是准确的怀孕的约会。末次月经,当某些可靠的怀孕日期。另外,约会是执行与超声(39]。检测到异常的胎儿生长的临床怀疑低于正常的子宫大小,紧随其后的是腹部触诊和直接测量的symphyseal-fundal距离40]。腹部触诊的敏感性30%检测SGA胎儿。symphysis-fundal距离有27 - 86%的敏感性和特异性检测SGA [80 - 93%41]。使用自定义图表symphysial-fundal距离考虑人体特征和民族报道称提高检测(42]。
3.2。超声在诊断FGR的作用
超声波是准确的基准怀孕FGR的约会和诊断。然而,有犯错的余地和FGR未被发现在大约30%的常规扫描病例和50%的病例中发现错误(43]。在1970年代,罗宾逊和弗莱明描述怀孕约会根据胎儿crown-rump长度(CRL)。怀孕前期CRL, 5天内患者的月经约会会怀孕准确日期。阴道超声波可以想象早在4.5周妊娠囊。妊娠囊生长的平均直径1毫米每天,可以用来正确地确定胎龄(44,45]。一些作者已经表明,它可以检测早期妊娠FGR。在回顾性研究4229怀孕,史密斯和他的同事们发现,对于妊娠前三个月的CRL, 2 - 6天小于预期与出生体重低于2500克的风险增加(相对风险,1.8),出生体重低于2500克任期(相对风险,2.3),出生体重低于胎龄的第五百分位(相对风险,3.0)和交付从24到32周的妊娠(相对风险,2.1)46]。Mook-Kanamori等人发现,前三个月之间的关系FGR(被定义为妊娠年龄调整CRL的最低20%的人口)和低出生体重是独立的孕产妇生理特征和生活方式的选择47]。此外,二顶的直径之间的显著关系(桶)增长率之间的第一和第二三学期制和不良妊娠结果被报道。胎儿与增长率小于第2.5百分位数的或为4.79 (95% CI, 1.43 - -15.99)围产期死亡,或为2.64 (95% CI, 1.51 - -4.62)出生体重小于利用超声估计意味着胎儿体重(胎龄调整)−2 SD [48]。
怀孕中期妊娠约会(妊娠20周之前)是可靠的,如果胎儿生物统计学的月经日期10天内(45]。股骨长度、头围桶,和腹部围妊娠28周(49]。除了20周,桶可能偏离正确的胎龄12 - 15天,延长30 -周妊娠后21天。由于这种差异,股骨长度经常被选为胎龄在怀孕后期的一个可靠的指标50,51]。估计胎儿体重计算使用多项式方程结合桶,股骨长度,腹部周长。最常见的公式由谢泼德等人报道,Hadlock et al。52,53]。使用这些公式,FGR通常定义为估计胎儿体重少于10日,5日,或第三百分位孕龄或低于2个标准差的意思是孕龄(54,55]。
传统上,妊娠出生体重标准都是基于人口的平均值。然而,胎儿生长是复杂的尤其是在怀孕的第三个三个月。仍然是一个需要一种方法区分胎儿未能保持其增长潜力接近交付和那些正常或遗传小。阻止建议一个个性化的胎儿生长评价方法,每个胎儿作为自己的控制16]。这种方法已有效地确定增长异常胎儿和新生儿除了产前情况只在软组织发生改变。个性化发展评估(IGA)观察超声措施随着时间点的变化。Rossavik开发的模型,计算预期的增长轨迹在第二阶段和第三阶段后期胎儿个体(每个胎儿被自己的控制),然后通过计算比较实际和预期的第三阶段增长的百分比偏差和增长潜力实现索引值。多组的解剖参数(产前增长概要和新生儿增长概要)中使用的模型。头围的增长轨迹计算(HC),腹部周长(AC),大腿围(ThC)股骨骨干长度(FDL) crown-heel长度和估计重量(易)纳入模型(16,56]。产前增长评估分数和新生儿增长评估分数(NGASI)计算百分比偏差和增长潜力实现指数(GPRI)解剖参数的值,分别为(16,56]。修改新生儿生长评估分数(mNGAS)允许个人增长变化异常,并已被证明能够准确检测增长限制新生儿(15]。
Gardosi提出了标准根据个体增长潜力计算为每个孩子在每个怀孕。Gardosi定制的标准是基于一定的原则。首先,调整标准或定制性以及母性特征如身高、体重、平价、民族起源。标准排除病理条件如糖尿病和吸烟会影响出生体重。早产也排除因其与FGR的协会。单独考虑多个变量产生,“定制”每个怀孕的最佳体重值(“最佳体重”(拖)280天)(14]。这些定制的出生体重标准已经发现优于以人群为基础的标准在他们的协会与产前出血等不良结果,先兆子痫,异常多普勒,或剖腹产胎儿窘迫,5分钟的阿普加分数低,需要新生儿复苏,新生儿加护病房承认,可怜的神经系统的结果,和围产期死亡42,55,57,58]。英国皇家妇产科学院的联合王国建议使用定制的超声图(59]。而定制的体重百分位数(有明显的好处14),最近的文学特性观察到好处的不良结果的合并intrauterine-based早产年龄段的参考价值,而不是调整为孕产妇的特点。哈钦具有和他的同事们假设方法论差异定制的出生体重的计算标准和传统的出生体重标准可能会导致这些好处。虽然产妇因素调整,在定制的标准参考价值以外的妊娠年龄280天来自子宫内的标准(因为他们使用比例公式来源于Hadlock子宫内的标准来推断280天预计重量回到年轻妊娠年龄的),而不是传统的图表,这是基于对新生儿出生体重(17,60]。782年以人群为基础的队列研究,303年出生,哈钦和他的同事发现,相对风险的死产和新生儿死亡率SGA分娩子宫内分类的标准(noncustomized)类似于那些SGA出生自定义分类的标准和更高的比SGA新生儿出生体重分类的标准。使用定制的出生体重标准没有优势noncustomized子宫内的重量标准预测围产期死亡率(18]。值得注意的是,定制孕产妇因素没有阻碍的识别高危婴儿。还需要进一步的研究来证实这些结果。
这进一步强调生理和病理之间的模糊边界对胎儿生长的影响。布可维斯基等人表明,个性化的最佳胎儿生长准则(生理因素分别被用来预测最优增长轨迹及其变化和增长潜力为每个胎儿)更好地识别正常和不正常怀孕的结果与现有的方法相比。增长潜力规范正确分类怀孕超过人口、超声波或定制的规范在复杂怀孕61年]。
虽然主要的历史价值,两个不同的模式FGR描述了坎贝尔和托马斯和简要提到的完整性(62年]。在对称FGR,所有胎儿部分有相同程度的增长。非整倍性、先天性感染和胎儿酒精综合症与对称FGR相关联。不对称FGR的头围是幸免,腹部周长是减少。这是归因于优惠分流血液重要器官(脑、心脏、肾上腺)由于子宫胎盘机能不全。对称和非对称FGR的病因和表现很大程度上重叠限制这种分类的有效性定义FGR [54]。头围比腹部周长的方法区分不对称生长受限和对称的增长限制在一些胎儿医学单位已经得到普及。然而,这些定义取代了多普勒胎儿心率分析。
FGR发现的一个显著特征是体积减少羊水。羊水体积估计通过一个简单的主观评价或计算的羊水指数(AFI) [63年]。正常AFI意味着正常胎盘灌注并指出替代FGR如感染的病因,AFI可能正常或增加。相比之下,低AFI(羊水过少,定义为AFI小于5厘米或少于5百分位)与完整的膜最常与子宫胎盘机能不全有关。超声是最常见的方法测量羊水。一个怀孕中期的研究相比超声波直接测量羊水的染料稀释技术,报道这两种方法之间的相关性良好(;不到措施)(64年]。因为超声波是主观的,可能有不准确的地方。另一项研究对比超声染料稀释技术在妊娠晚期发现羊水指数高估了实际羊水体积降低产量高达88.7%,而低估了实际卷高达53.9%高卷(65年]。报道回归斜率(值)羊水指数和双直径羊水口袋相比实际羊水体积是0.34和0.23,分别为(66年]。显然,技术能力在羊水指数的测量是很重要的。
4所示。筛查胎儿生长受限
4.1。血清生化
怀孕前期联合筛查非整倍性被广泛研究的重点。模型结合产妇特点和血清生化标记项的半透明为了预测不良结果。一些生化标记物的水平在SGA和FGR怀孕改变了。提高孕产妇血清甲胎蛋白(AFP)与低出生体重的风险增加在缺乏结构异常或非整倍性67年]。低水平的产妇乳素血清血浆蛋白(PAPP-A)(在最低5百分位)与风险增加相关联的SGA婴儿(68年,69年]。最近的一项多中心研究相关水平的前三个月PAPP-A和怀孕中期法新社不良妊娠结局。在研究中,女性的优势比提供一个SGA婴儿高AFP是0.9 (95% CI 0.5 - -1.6)和女性低PAPP-A 2.8 (95% CI 2.0 - -4.0)。然而,当低PAPP-A在10至14周妊娠和高法新社15至21周妊娠后,交付一个SGA婴儿的比值比为8.5 (95% CI 3.6 - -20.0)。百分之三十二的女性在这个结合了低出生体重新生儿(小于2500克)70年]。其他几个胎盘标记继续研究的主题包括人类绒毛膜促性腺激素(hCG), ADAM12 (Disintegrin Metalloprotease),胎盘蛋白13 (PP13),血清可溶性Fas(美国)和胎盘生长因子(PlGF),在别人。然而,结果表明,大型人口筛查的检出率低于水平(71年- - - - - -76年]。
在先兆子痫,生化和超声标记的组合改善子痫前期的早期预测。在低风险的人群组合,包括胎盘蛋白13 (PP13),乳素血浆蛋白(PAPP-A), disintegrin和metalloprotease-12 (ADAM12)、苯丙酸诺龙,或抑制素,以第一或第二学期初和子宫动脉多普勒在怀孕中期,揭示敏感性-80%,特异性60% > 80%。在高危人群,PP13的组合和使用在妊娠前三个月显示敏感性90%,特异性90%在一个单一的研究仅限于严重先兆子痫(77年]。大型研究需要评估的全部潜力评估组合多个标记和超声筛查先兆子痫和FGR。
4.2。子宫动脉多普勒
自1980年代以来,已经取得了巨大的成就在产科子宫动脉多普勒的使用实践中,尤其是在孕产妇灌注异常的检测在子痫前期和胎儿生长受限(78年- - - - - -80年]。孕产妇螺旋小动脉的重建在滋养层的入侵被认为是反映阻抗下降到子宫血流从第一个怀孕的第二个三个月。这种技术措施子宫动脉的血流阻力(阻力指数(RI)或使用指数(PI))通过isonating船在视交叉与髂外动脉(81年,82年]。因为滋养层的入侵被认为是完成的第二个三个月里,许多早期的研究进行20到24周妊娠。一些作者现在相信滋养层的入侵在妊娠前三个月达到顶峰,认为这是一个更合适的时间来筛选FGR和先兆子痫83年]。马丁等人报道,增加子宫多普勒π在11至14周的敏感性为11.7%检测出生体重小于第十百分位,和27.8%的妊娠32周(FGR要求交货的84年]。其他人已经报道的敏感性(24%和16%85年,86年]。尽管敏感性低,高的妇女子宫动脉意味着RI(大于或等于75)是5.5倍,FGR怀孕(86年]。在怀孕中期,大约8000名妇女的多中心研究,使用π超过第95百分位(1.63)定义的高敏感性如果FGR 5日报道相比,第十百分位(19%比16%)(87年]。FGR要求交付32和34周之前,敏感性分别为56%和70%的报告(80年,87年]。新研究试图增加产妇因素和血清生化等爸爸为了提高检测率。不幸的是,仍不起眼的敏感(71年,88年]。与再现性也有技术问题,特别是在妊娠前三个月。子宫动脉多普勒的角色建立FGR和怀孕后期是有限的。子宫动脉的多普勒评价是一项正在进行中的工作和更多的研究是必要的来定义它在FGR筛查中的作用。
4.3。产前胎儿监测
产前胎儿监测的主要目的是降低围产儿死亡率和发病率。FGR被怀疑或发现时,监控工具旨在检测胎儿acidosis-hypoxemia的特性,这可能导致永久性的胎儿神经损伤或死胎。Nonreassuring测试即期交货,而可靠的测试推迟交货,减少医源性早产特别是在阈值的可行性。胎儿心率监测、生物物理评分,和多血管多普勒是常用的测试。
4.4。胎儿心率监测
胎儿心率分析或nonstress测试是一种广泛使用的工具在监测高危妊娠。它旨在通过评估确定胎儿健康胎儿心率基线,可变性和周期性变化。正常的活性测试可能会反映出足够的胎儿中枢神经系统的氧化。解释,因为胎儿心率监测使用目视检查,它是容易显著intraobserver因此inter-observer变异和假阳性高率异常。在不成熟的胎儿,尤其是那些FGR,解释是具有挑战性的89年]。此外,在至少50%的胎儿nonreassuring分析,新生儿酸中毒的发现没有证据(90年]。电脑胎儿心率分析介绍了减少解释的不一致(91年]。电脑胎儿心率分析改进的解释参数和允许确定短期和长期的变化,频繁降低胎儿学术界(92年,93年]。收缩应力测试是另一个监视工具。同时很大程度上取代了胎儿心率分析和多血管多普勒,在发现一个不正常的胎盘仍有用。在这个测试中,注入催产素会引起子宫收缩,这与胎盘灌注减少压力。胎儿与减少氧储备将体现在胎儿心率分析晚期减速。弗里曼等人报道,纠正患者围产期死亡率是176.5/1000积极春秋国旅为2.3/1000患者负面测试(94年]。
4.5。生物物理配置文件
胎儿生物物理配置文件(BPP)是一组测量体积包括羊水,胎儿,胎儿运动,胎儿呼吸运动,胎儿心率监测(望远镜)。正常时,每个参数接收2分,最多10分。在美国,这是最可接受的不连续的胎儿健康评估方法(95年- - - - - -97年]。BPP的单个组件所有反映胎儿健康。如果评估AFI揭示了羊水过少,这需要进一步评估无论整体得分。羊水体积的测量作为一个间接的估计胎儿排尿,胎儿肾灌注的一个标志。所有其他参数都在正常范围内时,需要一个望远镜是有问题的。曼宁等人描述一个高危妊娠协议时没有进行常规望远镜所有其他正常(BPP参数98年]。其他人认为望远镜和BPP正常的独立预后因素(99年]。BPP通常降低假阳性率进行望远镜;然而,BPP假阳性率从75%为6 - 20%的得分得分为零。声刺激,一种非侵入性技术,刺激胎儿活动BPP测试期间,被建议作为一种降低假阳性率的方法(One hundred.]。BPP测试的主要优势是胎儿的直接评估行为和技术缓解在执行测试。缺点是性能所需的时间(至少30分钟),望远镜的目视判读的依赖,间接提供信息关于胎儿心血管状态和灌注。此外,随机试验比较BPP与其他测试缺乏(101年]。
4.6。多普勒测速的血液流动
评价胎盘和胎儿多普勒血流量显著改变FGR的管理。多普勒用于确定血管阻力和末梢器官功能。脐动脉多普勒评价(UA,图1(一))评估从胎儿胎盘血流量,因此反映胎盘血管阻力。多普勒的评估大脑中动脉(MCA,图1 (b))反映了胎儿的脑血流量。多普勒静脉导管(DV,图的审讯1 (c))检测胎儿心脏功能改变。FGR的DV常常是异常严重的情况下(102年,103年]。
(一)
(b)
(c)
UA是最常用的多普勒女性诊断为FGR的监视工具。UA多普勒的有用性在于它能够区分FGR造成胎盘疾病nonhypoxic或宪法SGA怀孕的原因。在胎盘功能障碍的早期,有一个血流阻力增加UA,视为增加收缩压/舒张压(S / D)流动比率或π。在严重的胎盘机能不全,舒张压流变得缺失或逆转,发现增加围产期死亡率和发病率(104年- - - - - -106年]。
监控FGR怀孕用UA多普勒已经被证明可以减少死亡率(或0.67,95% CI, 0.47 - -0.97)和较低的需要产前招生,引产,剖腹产(106年,107年]。
胎儿生长受限整理其血液流动,从内脏血液分流,和更少的重要器官,重要器官,如大脑、心脏和肾上腺。这个“brain-sparing”效应是由多普勒检测流MCA的评估,证明收缩压/舒张压下降比率或π(图1 (b))。在严重的胎儿缺氧的情况下,有一个反弹S / D比值增加,甚至减少灌注到大脑。MCA多普勒不一致预测胎儿恶化[19,108年]。高架MCAπ和UA的结合多普勒可能有优化作用的时间交付的胎儿生长受限107年,109年,110年]。有趣的是,大脑中动脉收缩期峰值速度(用于管理胎儿贫血)显示承诺跟进的胎儿FGR的既定诊断(111年]。
目前评估的胎儿静脉多普勒包括DV,劣质和上腔静脉,脐静脉。在这些血管血流量的变化反映胎儿心脏的合规和其应对预加载的能力。减少或逆转”“波DV(图1 (c))是减少在心房收缩向前流动的证据,而脉动脐静脉反映中央静脉压增加(112年]。静脉导管是一种独特的容器,只有少数研究评估其血液动力学。征求等人相比导管超声和多普勒发现两个人类胎儿growth-restricted导管扩张的数学模拟的结果。他们观察到明显活跃的DV扩张。长时间的超声分析(45分钟)显示快速和实质性的变化(> 80%)的导管直径表明补偿效果更高比例的脐通过导管分流的流向大脑和心肌(113年]。Tchirikov等人研究的能力评估静脉导管血流多普勒超声在急性低氧血症胎儿的羊羔。脉冲波多普勒超声倾向于减少平均速度(意思是)和最低速度(分钟)(基于最大速度包络曲线)的DV,降主动脉和下腔静脉。脐动脉的使用显著增加的血氧不足(114年]。Kiserud等人发现,DV分流高和脐肝脏血流量少与FGR胎尤其是那些最严重的脐带的血流动力学妥协。与FGR和正常胎儿UA多普勒不分流明显超过参考胎儿,但那些提出UA使用(> 97.5 (th)百分比)和那些缺席/逆转舒张压流分流的更多。DV分流,这些胎儿分布式相应地少脐血液到肝脏,机制之一是一个低灌注压力低反映在DV血速度(115年]。严重FGR多普勒检查血液流量显示显著增加控制胎儿(> 90)的分流脐静脉血液流经的DV与扩张的导管地峡的直径(116年]。这些研究表明,一波的下降是由扩张的DV。
已经有大量的研究评估的顺序出现的异常多普勒参数FGR胎儿与胎盘功能障碍。检验员等人描述胎儿的变化监测的时间序列变量FGR的前瞻性纵向观察多中心研究FGR胎妊娠24周后。羊水指数和脐动脉使用是第一个变量变得异常,紧随其后的是大脑中动脉、主动脉,短期的波动,DV,下腔静脉。围产期死亡率明显高于如果短期变化和DV使用异常而只有一个或者没有异常。他们得出的结论是,DV使用和短期胎儿心率的变化是重要的指标最优交货时间在怀孕32周之前(117年]。Baschat等人测试的假设由多普勒血流动力学变化描述之前恶化的生物物理形象分数严重FGR的纵向研究FGR胎在第二和第三阶段。236年44宫内growth-restricted胎儿所需的(18.6%)交付异常生物物理评分。多普勒观察恶化的三种主要模式:(i)恶化脐动脉π,出现大脑保留,和静脉恶化(72.7%);(2)心窝的静脉异常流动,出现大脑保留(13.6%),和(3)异常静脉导管只(9.1%)。在大多数(70.5%)、多普勒恶化完成概要之前24小时生物物理评分下降。在其余部分(25%)、多普勒恶化和生物物理评分< 6/10是同步(102年]。Ferrazzi等人进行了一项观察性研究在三级护理/教学医院FGR胎儿在怀孕32周之前比较多普勒变化作为时间的函数。交付是基于一个不反应的胎儿心率追踪,而不是多普勒信息。首先,对于每个容器有一个渐进的百分比增加胎儿多普勒异常。其次,严重FGR胎之后一系列渐进的获得多普勒异常,被归类到“早期”和“末”多普勒变化。早期的变化发生在外围血管(脐动脉及大脑中;50%的患者影响15 - 16天前交付)。后期更改包括脐动脉逆流,异常变化的DV主动脉和肺动脉流出大片(50%的患者影响前4 - 5天交货)。早期和晚期的发生之间的时间间隔变化明显不同。晚期血管的变化适应的严重growth-restricted围产期死亡的胎儿是最好的预测(118年]。
目前,尚不清楚是否有可再生的“序列”growth-restricted胎儿静脉流变化的应用专家胎儿医学以外的单位。有时,观察到的变化脐静脉和静脉导管暂时似乎重叠。动脉和静脉多普勒指数可能独立预测胎儿恶化。在大多数严重FGR胎,动脉和静脉流连续恶化之前终端的变化。集成的串行多普勒评价脐动脉,大脑中动脉和DV FGR监测可以提高预测的结果和干预的时机112年,119年,120年]。
心肌性能指标是一个新的参数,在胎儿监测可能是有用的。
最近的一项研究探讨了心肌的序列变化性能指数(MPI),
主动脉地峡(AoI),静脉导管(DV)与早发性FGR胎。
心肌Perfor -曼斯指数,苍老师π,DVπ增加与进步的胎儿
恶化;然而,他们越过了第95个百分位在26天,12天,5
天前交付。在最后考试前交货,
增加了MPI的比例(70.4%)明显高于是不正常的
苍老师π(55.7%)和DVπ(47.8%)(121年]。这还需要进一步的研究来评估的潜力
MPI。
4.7。组织病理学和分子诊断
技术进步分子探针的使用使我们评估疾病机制和开发实验室评估胎盘损伤。基因组、蛋白质组学和代谢组学工具可能改进疾病诊断和治疗靶点提供FGR怀孕。收购胎儿胎盘组织或细胞是必要的。目前,抽样的羊水,胎儿血,产妇血,tfetoplacental或获得的结论:胎盘组织是可能的。基因表达的模式定义缺氧损伤滋养层是不清楚。然而,研究使用技术,如高密度寡核苷酸微阵列、原位杂交和定量PCR报道,胎盘绒毛从人类怀孕复杂化FGR展示特征变化“缺氧滋养层签名记录”(122年]。例如,upregulation血管内皮生长因子的转录,结缔组织生长因子,follistatin-related蛋白质,N-Myc downstream-regulated gene1,和adipophilin (ADRP)的差别,对这些人类胎盘催乳素和PHLDA2 [122年)已被证明。例如,失调的成绩单CRH, IGF1, IGF2, AGTR1,瘦素,sFlt也被描述。印迹基因,如母亲般地表达/父亲一般地压抑Phlda2或表达的父/母亲般地压抑的最高明的基因差异表达在胎盘从FGR胎123年]。这些基因调节胎儿和胎盘的生长,与父亲一般地表达基因鼓励增长和母体基因表达降低的增长(124年]。蛋白质的家庭如细胞因子、生长因子,血管生成肽是建议在FGR的发病机制中发挥作用(125年]。蛋白质组学技术可以提供一个兼职基因组的方法。这些技术是小说;然而,潜在的胎儿生物物理测试和informatics-based分子分析将来可能有用FGR的管理。
5。FGR的临床管理
5.1。治疗性干预措施废除或减弱FGR的影响
FGR的初始管理需要消除证明增长和鼓励健康的子宫内环境受损的原因。等措施改善营养、戒烟、避免药物,控制孕产妇疾病包括高血压和肾功能障碍是很重要的。传染病时,应治疗。超声发现胎儿畸形尤其是致命至关重要,并提供胎儿的核型分析。先前的研究包括荟萃分析评价干预措施,如等离子体体积膨胀,氧气补充,政府的葡萄糖或氨基酸,和管理低剂量的阿司匹林的母亲并没有显示出对围产期结局产生重大影响(126年- - - - - -128年]。戒烟和抗疟治疗防止FGR出现,但在建立FGR是无效的。值得注意的是,最近的一次Cochrane综述表明,营养建议妇女和平衡能量/蛋白补充剂可能有利于改善疾病的风险(129年,130年]。
5.2。Growth-Restricted胎儿的监测
过去,研究评估FGR妊娠产前监测方法的好处已经被大入选标准的高风险条件有限(FGR、子痫前症、糖尿病)和不同的方法。最近的四个研究涉及1588高或中间风险怀孕报道,产前胎儿心率监测望远镜似乎没有对围产期死亡率或发病率有显著影响(131年]。类似地,Cochrane综述BPP在高危妊娠的管理没有发现区别生物物理配置文件和替代形式的胎儿评估(101年]。相比之下,曼宁等人表明望远镜或BPP可以定义高危妊娠,在子宫内死亡的风险很高,因此早产可能的(96年]。最近的证据表明UA多普勒可能减少产前干预,降低围产期发病率和死亡率(106年]。多普勒审讯MCA、静脉导管或其他静脉血管越来越被用于产科实践。
5.3。Growth-Restricted胎儿的分娩时机
目前没有一个单独的测试,决定最佳的交货时间。一旦建立,FGR胎儿生物物理和超声指标恶化的迹象直接安排发货。FGR诊断时足月(≥37周可靠的日期),交付被看好。最近的一项研究报道,在晚发性SGA与正常胎儿多普勒测速技术诊断,有进展从37周的妊娠与cerebroplacental恶化率,其次是减少MCA-PI [132年]。有证据表明词单例和SGA出生体重有五到七倍患脑瘫的风险相比,妊娠期的同龄婴儿出生体重在正常范围之内。因此,似乎没有优势在推迟交货一旦术语(133年]。
,在的34 - 37周内重要的新生儿发病率较低的发病率和透明膜病的风险可以通过羊膜穿刺术进行评估,因此,交付是一个不太复杂的问题134年]。当FGR发生在怀孕34周之前,决定提供更加困难,是个性化的。最近欧洲经济增长限制干预试验(勇气)135年)相比,早产的影响(24-36周),基于UA多普勒波形,由其他临床指标与延期交货。妇女被随机分配为UA异常多普勒立即交货或延期交货的基础上管理医生认为交货保证,测试或良好的孕龄恶化。出院的主要结果变量的生存和发育商在两岁。548怀孕的随机研究,总体死亡率之间没有区别立即交货,延期交货组(135年]。在2年的随访研究中,两组之间没有明显差异死亡或伤残率(136年]。有趣的是,这一事实管理医生准备的时间交付甚至早在29-34周使用一个随机过程的不确定性对风险/受益立即交货。不幸的是,毅力的研究未能解决特定的触发时间交付。因此,交付的问题的最佳指标仍然悬而未决的研究。
序列的纵向研究描述胎儿多普勒变化表明,DV流波形变得异常仅在晚期胎儿妥协的118年]。此外,DV异常之前的损失短期在胎儿心率变异性,在90%的情况下变得异常只有48 - 72小时前生物物理配置文件(102年,117年]。因此,集成的DV多普勒和生物物理配置文件管理早产IUGR似乎逻辑。Baschat等人提供新生儿的结果具体为早发性placenta-based胎儿生长受限量化的影响妊娠年龄、出生体重和胎儿心血管参数。从24到32周,主要的发病率下降(56.6%到10.5%)。FGR新生儿交付后26周至少有50%的机会生存。FGR新生儿交付前26周,生存的机会就不到50%。出生体重600克,DV多普勒和脊髓动脉pH值预测新生儿死亡率和DV多普勒单独预测完整生存(137年]。
有一个正在进行的随机多中心研究的时间交付女性发现FGR超声波扫描在妊娠26至32周(脐和胎儿流试验在欧洲,松露)。它旨在评估DV评估(DV早期的角色变化(使用>第95百分位数)和晚期DV(一波到达底线,即变化。,0 cm/s) compared to standard management based on fetal heart rate monitoring (short-term variation below preset cut-offs based on gestation) for timely delivering early-onset IUGR cases. The primary outcome for this trial is survival without neurodevelopmental impairment at 2 years of age corrected for prematurity.http://www.trufflestudy.org/。
不同的产科中心目前依赖于生物物理测试(计算机望远镜,望远镜BPP和相似)或多普勒血流的研究以时间交货。使用公布的数据,我们开发了一种决策树来探索最佳的产前测试时间胎儿早产FGR的交付(138年]。这是针对我们单位。我们回顾决策分析表明,BPP是最好的测试指导决定胎儿早产growth-restricted的交付。很明显,我们的结果必须由一个设计良好的证实,前瞻性临床试验之前普遍接受。图2提出了一种提出产前监测胎儿growth-restricted通路。决定交付growth-restricted胎儿必须与当地perinatal-neonatal可用服务个性化和平衡。很明显,完成34周后,先进的外观,恶化胎儿恶化的迹象,比如UA缺失或逆转舒张压流,持久nonreassuring望远镜,BPP评分≤4,扭转“a”波的DV,或脐静脉脉动建议需要立即交货(139年]。此外,决定管理的类固醇,降低透明膜病的发生率在每一个早产,胎儿growth-restricted,是明确的。
5.4。Growth-Restricted胎儿的分娩方式
有矛盾的证据在文献中关于交付growth-restricted胎儿的最佳方式。阴道分娩是很少尝试当生物物理评估胎儿状态nonreassuring劳动之前,因为胎儿缺氧可能加剧。即使生物物理参数可靠,临床医生都有不同的决定。在毅力的研究中,三分之一的怀孕与FGR交付的腹部路线,但尚不清楚是否有受益于这种方法(135年]。科克伦最近的一份研究报告指出,剖腹产手术对SGA胎儿降低呼吸窘迫综合征,新生儿癫痫发作,和死亡,但这些趋势无足轻重(140年]。显然,其他产科因素如孕龄、颈状态,胎儿表示,和孕产妇并发症可能会影响交货路线的选择。因为胎儿生长受限可能需要专门的新生儿护理,尤其是当交付发生早产,胎儿应谨慎地将一个装备精良的中心,有经验的perinatal-neonatal保健是可用的。
6。结论
取得了重大进展的理解FGR的复杂的病因和病理生理学。这些知识一定会帮助临床医师产前监测和优化时间交付FGR的婴儿。生物物理测试和多血管多普勒有预测能力检测学术界但自己的优势需要进一步评估。之间的时间相关的常用工具和preterminal胎儿的地位还不清楚。有新兴的建议结合多个监控工具的使用模型来改善不良结果的预测。尽管如此,仍然没有明确的治疗FGR和FGR怀孕复杂的管理策略,是基于有限的证据。精心设计的随机临床试验是急需的,专门针对不同的管理选项。