紧急剖宫产术:对分娩间隔的影响

摘要

RCOG/NICE指南建议，对于分娩中的胎儿损害，分娩应在理想的30分钟内完成。在本研究中，我们调查了影响紧急剖腹产决策分娩间隔的因素。为了达到这个目的，我们收集了12个月在繁忙的产房进行的所有1级和2级剖腹产的前瞻性数据。我们发现，分娩妇女与助产士的比例对DD间隔有显著影响，当没有提供1:1护理时，DD间隔显著延长()．观察到的效果完全是由于长时间的转移到剧院。全麻缩短1级剖宫产的DD间隔(）在白班期间更有可能使用（)．我们得出的结论是，接生人员的水平和麻醉方式对最紧急的剖腹产手术的DD间隔有影响。

1.介绍

根据国家对患者结局和死亡保密调查(ncpod)的建议，英国许多产科单位采用了剖腹产紧急程度的四步分类系统。在这个方案中,1级剖腹产时立即执行女人或胎儿的生命威胁,二年级时产妇或胎儿妥协的证据不是立即威胁生命,和三年级时没有母亲或胎儿的担忧,但早产是必需的。4级剖腹产是选择性手术[1，2］．研究表明，对于1级和2级剖腹产，当决定分娩间隔超过75分钟时，孕产妇和围产期结局可测量地恶化[3.- - - - - -6]，可以合理地设想，在最紧急的情况下，为了保护围产期健康，需要在更短的时间内分娩。因此，美国国家健康和临床优化研究所(NICE)建议，在确诊或怀疑胎儿急性受损的情况下，大致相当于1级程序，但也包括一些2级程序，应在可能的情况下在30分钟内完成分娩[1，7，8］．

在临床实践中，坚持30分钟的时间框架似乎是无法实现的，或者至少是经常无法实现的[4，5，7］．在国家定点剖腹产审查(2001)中，只有63%的英国产科单位能够在30分钟内接生一半最紧急的病例[9］．有人认为，决策到分娩的时间变长是因为在剖腹产发生之前，大量任务必须由一个相对大的多学科团队以协调的方式完成[10]，因此，人员短缺、培训不足和缺乏适当的设施都有可能减缓这一过程。

合格的助产士是一个多学科小组的重要成员照顾任何女人需要1级或2级的剖腹产,这是英国产科服务策略的一部分理由说女性在建立劳动应提供一对一的助产护理(11- - - - - -14］．然而，皇家助产士学院对英国助产主管的年度调查(2005年)显示，近75%的产科单位面临人员短缺，无法提供这种水平的护理[15，16］．在本研究中，我们开始测量工作量和助产人员水平对将一名妇女转移到手术室并最终在1级或2级剖腹产时分娩所需时间的影响。我们的第二个目标是发现一天中的时间、为手术选择的麻醉形式、在手术室为妇女准备手术所花的时间，或者手术本身的速度是否对延迟分娩有显著影响。

2.方法

这是一项为期12个月的前瞻性审计，对2006年在英国北部英格兰的一家三级转诊医院的分娩套件进行了临床实践。在研究期间，每次1级和2级剖宫产后，由产科医生与主治助产士一起完成一份审计表。调查小组在手术后72小时内整理了表格，并在必要时将遗漏的数据添加到表格中。

每次手术的主要指征与指定的等级、决定时间、病人进入手术室的时间、手术开始的时间和婴儿出生的时间一起被记录下来。每次剖宫产所用的麻醉形式也被注意到。最后，记录在剖宫产时在场分娩组的产妇总数，以及当班在场的合格助产士人数。

然后构建散点图，以证明决定分娩间隔与一天中的时间、分娩妇女数量和在进行剖腹产时分娩套间的产妇:助产士(LW: MW)比率之间的关系。分类变量比较采用卡方分析，连续变量组比较采用方差分析，双尾-测试用于在适当的地方进行更详细的比较。的值0.05以下为差异有统计学意义。

3.结果

3.1。实践中的昼夜变化

在研究年度，5581名妇女在该单位出生，包括414名由选修剖腹产的妇女。Of the remaining 5167 women, 2620 gave birth between 08.31 hrs and 20.30 hrs, corresponding to junior doctors’ daytime delivery suite shifts, with on-site cover provided by one Obstetric Registrar, one Obstetric Senior House Officer, one Anaesthetic Registrar, one Consultant Obstetrician, and one Consultant Anaesthetist. A further 2547 women gave birth between 20.31 hrs and 08.30 hrs, corresponding to junior doctors’ night-time delivery suite shifts, with on-site cover provided by two Obstetric Registrars, one Obstetric Senior House Officer, and one Anaesthetic Registrar plus on-call and hence potentially off-site cover provided by one Consultant Obstetrician and one Consultant Anaesthetist. Two obstetric operating theatres were available throughout the day and night, staffed by an Anaesthetic Nurse or an Operating Department Assistant or Practitioner.

研究期间进行了755名紧急剖腹产。其中，122级为1,211分，211分，422级是3级程序。1级剖腹产的平均决策时间间隔为23分钟（SD 11），82.0％的婴儿出生在所要求的操作后30分钟内，99.2％出生在75分钟内。对于2年级剖腹产，平均决定 - 交付间隔为32分钟（SD 13），45.0％的婴儿出生在所要求的操作后30分钟内，98.1％出生在75分钟内。

总而言之，进行1级剖腹产的决定可能在白天和夜间做出(59/2620 vs 63/2547，)，单独测量的1级手术适应症在两个时间框架之间没有差异(表1)．相比之下，白天进行的2级剖腹产比例低于夜间(97/2620 vs 114/2547，)，造成这一差异的最大原因是，在没有胎儿血液采样的情况下，夜间病理CTG所进行的操作数量增加，以及第二阶段非进行性分娩所进行的操作数量增加(表)1)．

数据1和2演示在一天的不同时间内决策到交付间隔的变化。在我们的系列研究中，决定进行1级或2级剖腹产的时间对分娩时间没有可测量的影响。

3.2。与积极劳动力的妇女人数和LW的决定 - 交付间隔：MW比率

对于一级剖腹产来说，30分钟的时限很少被打破，直到分娩服上的产妇数量超过8个。超过这个时间点，30分钟的时间限制就会经常被打破3.)．与此相一致的是，当助产士提供1:1或更好的护理时，77/82的1级剖腹产手术的决定分娩间隔低于30分钟，但分娩时间随着比例的恶化显著增加，因此，当LW: MW比低于1:1时，只有22/40的婴儿在30分钟窗口内出生(，)(图4)．

对于2级剖腹产，决定分娩间隔时间通常比1级剖腹产长，积极分娩的妇女总数和LW: MW比值对决定分娩间隔时间有显著影响(图)5和6)．当1:1护理助产士提供的或更好的是,90/168的二年级进行了剖腹产decision-to-delivery间隔低于30分钟接生,但时间显著增加LW: MW比率恶化,所以,只有5/43的婴儿出生在30分钟的窗口,当比率低于1:1 (，)．

3．3．转移到剧院的时间与从事积极劳动的妇女人数和劳动报酬:劳动报酬比率有关

对于1级剖腹产，只有少数病例转移到手术室的时间超过15分钟，但LW: MW比值的恶化仍然对转移时间有可测量的负面影响(图)7)．因此，当助产士提供1:1或更好的护理时，81/82级剖腹产在15分钟内转入手术室，但只有34/40级剖腹产在比例低于1:1时转入手术室(，)．

转移的病人剧院2级过程也受到了LW: MW ratio-when比例是1:1或更好,在15分钟内转移实现了155/168的情况下而转移在15分钟内只有达到29/43的情况下当妳MW比率比1:1 (，)(图8)．

3．4．提供麻醉

表格2说明了在这种情况下使用的麻醉的形式。对于1级剖腹产，一般麻醉更有可能在白天使用而不是过夜（31/59与22/63，)，而脊髓阻滞则成为最常用的夜间麻醉(17/59 vs 29/63，)．比较全身麻醉、脊髓阻滞和硬膜外充血，麻醉的选择对分娩决策间隔有显著影响(方差分析，，)．我们发现，在全身麻醉下，1级剖宫产的妇女的平均决定分娩间隔为19.7分钟(SD 8.5)，而在脊髓阻滞下为27.0分钟(SD 8.2)。)．通常在产妇离开产房去手术室之前，在硬膜外补片下进行剖腹产时，决定分娩间隔为26.0分钟(SD 18.7)。

对于2级剖宫产，大多数妇女是在区域封锁线下分娩的，麻醉的选择在一天中的时间没有显著差异(表)2)．2级剖宫产的妇女的平均决定分娩间隔没有受到麻醉选择的显著影响(方差分析，，)，使用硬膜外麻醉的产妇平均分娩时间为29.2分钟(SD 15.4)，使用全身麻醉的产妇平均分娩时间为30.1分钟(SD 19.4)，使用脊髓阻滞的产妇平均分娩时间为34.7分钟(SD 12.0)。

3．5.从到达手术室到手术开始，然后分娩的时间跨度

对于1级剖宫产的妇女，从到达手术室到开始手术的平均时间跨度为19.1分钟(SD 9.6)，但这一时间随所采用的麻醉形式而变化(方差分析，，)．如果剖宫产是在全身麻醉下进行的，则在妇女到达手术室后14.4分钟(SD 6.0)开始手术，这比使用脊髓阻滞的平均时间跨度24.6分钟(SD 9.6)要好(-测试，)，平均时间为20.0分钟(SD 11.4) (-测试，)．数字9展示了LW：MW比率与患者在操作剧院到达的时间的关系，直到患者的开始行动为1级程序。虽然助产士在剧院中的剖腹产伴侣的准备中表现了许多基本步骤，但LW：MW比率在此时间间隔内没有可辨别的轴承。

对于2级剖宫产的妇女，从到达手术室到开始手术的平均时间跨度为20.4分钟(SD 8.6)，这与1级剖宫产的时间跨度无显著差异(-测试，)．如果进行全身麻醉，这个阶段持续18.2分钟(SD 14.9)，相比之下，如果采用脊髓阻滞，这个阶段持续21.1分钟(SD 6.5)，如果采用硬膜外加注，这个阶段持续19.9分钟(SD 10.3)。方差分析显示，这些麻醉形式之间的表现没有统计学上的显著差异(方差分析，，)．数字10证明了LW: MW比值与从患者到达手术室到二级手术开始所花费的时间之间的关系。同样，LW: MW比值在这个时间间隔上没有明显的关系。

从皮肤切开到分娩的时间，一级剖腹产为3.3分钟(SD 1.9)，二级剖腹产为4.7分钟(SD 3.1)，较紧急的手术平均节省1分24秒()．

4.讨论

超过五分之一的英国婴儿是通过剖腹产出生的，其中大约63%是紧急手术[9］．在我们的系列研究中，755例紧急剖腹产中，422例是3级手术，没有证据表明母亲或胎儿受损。这篇论文着重于1级和2级的程序，提供了比以前出版的更详细的关于在这种情况下决定分娩和最终分娩之间事件的时间安排。我们已经证明，对于1级和2级剖腹产，如果有合格的助产士在分娩套上的补充足以让积极分娩的妇女得到一对一的护理，分娩最有可能在30分钟内完成。更具体地说，未能提供这种水平的护理妨碍了妇女转移到手术室，但是，一旦妇女到达手术室，产妇与助产士的比例对婴儿的分娩时间没有进一步的影响。本研究没有调查为什么低的LW: MW比率会延迟妇女转移到手术室进行剖腹产，但在手术室转移之前，助产士必须完成大量任务，大多数手术室检查清单将证明这一点。例如，任何助产士为其术前病人提供临床护理或安排同事提供护理的“离开时间”，都可能会延迟转院。

这种现象可能与1级剖腹产的表现最为相关，在低氧胎儿的健康状况中，每分钟而不是几十分钟是至关重要的。,值得称赞的是,然而,1级剖腹产LW不良的影响:WM比率似乎是相对较小,可能是因为助产学和其他员工优先照顾为了实现快速传输剧院的女人,女人的准备手术的手术室,然后实际交付的婴儿。因此，在目前的研究中，只有相对较少的1级剖腹产的妇女分娩超过30分钟的基准。

对于二级剖腹产，当LW: MW比值恶化时，转移到手术室的时间明显延长，因此，决定分娩间隔延长。这是值得关注的，因为尽管二级剖宫产不会在母亲或胎儿的生命处于迫在眉睫的危险时进行，但仍会因为母亲或胎儿(通常是胎儿)的损害而进行。这是合乎逻辑的推断，任何系统的，不必要的延迟分娩的人口将导致临床结果恶化，这一影响，我们现在开始采取进一步详细的审计工作来衡量。

在本研究中，1级和2级剖腹产的妇女到手术室和开始手术的时间没有差异，分娩组的LW: MW比率也没有差异。这可能是因为，无论紧急程度如何，在手术室的妇女通常都有助产士、医务人员、护理人员和辅助人员的全面护理。然而，我们确实发现，提供全身麻醉而不是区域封锁缩短了一级手术的决定交付时间，这主要是通过将手术室本身的延误降至最低。在进行2级剖腹产时，没有看到同样的效果，这表明这是一项观察性研究，而不是随机的干预研究;对于二级剖宫产来说，全身麻醉下分娩的妇女在生理或心理上可能与局部麻醉下分娩的妇女不同，而对于一级剖宫产来说，这些考虑可能被规避了。

像英国大多数其他产科单位一样，白天期间的医疗人员的模式与学习网站过夜的视线不同。过夜，交货套件获得了额外产科书记官长的服务，但顾问产科医生和顾问麻醉师提供随叫随到的，而不是现场覆盖。这些数据表明，由于这种变化或因其他一些未测量的因素，临床决策过夜。产后，在第1级剖腹产数量或它们进行的原因中看到的差异很小。相比之下，在一夜之间看到患有2级剖腹产部分的女性比例的增加，主要是因为在CTG异常（不使用FBS）或由于第二个劳动力的程序进行的程序数量增加阶段。可能的可能性是，一夜之间的顾问产科医生在现场可能会纠正这种不平衡，而是需要一个建设良好的干预研究来证明这一益处。但是，它似乎有可能是从繁忙的英国产科单位的顾问产科医生到达24小时现场覆盖的驱动将继续没有产生这些数据。在麻醉实践中，白天和夜间时间之间存在可测量的差异。特别是在白天看到了一般麻醉的一般麻醉，可能是由于顾问麻醉师的存在增加，尽管其他未测量的因素如案例组合的变化也可能影响了本研究的结果．

这里的数据是在一个繁忙的三级医院产生的。因此，研究结果可能不适用于规模较小的产科科室、“独立的”助产领导科室或“同时的”助产领导科室，这些科室处理不同的病例组合，可能面临不同的组织挑战。

最后，本研究聚焦于1级和2级剖腹产中事件发生的时间，以及一些因素对决定分娩间隔的不同组成部分的影响。没有关于母亲或胎儿结局的资料被提出。此外，这项研究是观察性的，而不是介入性的。例如，为分娩妇女提供一对一的助产护理和提供产科顾问医生和麻醉师24小时现场掩护的相对好处的任何结论都是推测性的。然而，这项研究确实提供了比以前发表的关于导致1级或2级剖腹产分娩的事件更详细的细节，它强调了值得进行更详细评估的临床实践领域。

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