文摘
子痫前期是multiorgan异构怀孕障碍与孕产妇和新生儿发病率和死亡率显著相关。最优策略与子痫前期的女性照顾尚未完全阐明,给医生留下了不完整的数据来指导临床决策。因为子痫前期是一种进步的障碍,在某些情况下,交货需要停止发展为母亲和胎儿的利益。然而,需要早产新生儿影响重要结果不限于最早产儿。晚期早产儿的婴儿约占三分之二早产分娩和风险很大的发病率和死亡率。综述了当前文学在子痫前期的诊断和产科管理,晚期早产儿婴儿的结果和潜在的策略来优化胎儿在妊娠并发子痫前期成果。
1。介绍
子痫前期是一种多系统、高度可变障碍独有的怀孕和孕产妇和胎儿的主要原因/新生儿发病率和死亡率[1- - - - - -7]。而子痫前期复杂化6%在美国,-10%的妊娠发生率被认为是更高在不发达国家8,9]。最近的证据表明,子痫前期占大约15.9%的孕产妇死亡在美国和围产期发病率和死亡的主要原因[10,11]。因此,医生必须仔细权衡这两个母亲和胎儿的风险管理决策。为此,优化治疗策略并没有被完全定义,给医生留下了不完整的数据来指导他们的病人护理实践8,12,13]。发病率的增加围产期发病率和死亡率在怀孕复杂化子痫前期,虽然复杂和多方面的,主要是由于早产和子宫胎盘机能不全导致妥协胎儿血流量(14,15]。本文将回顾子痫前期的诊断和产科管理,晚期早产儿婴儿的结果和潜在的策略来优化胎儿在妊娠并发子痫前期成果。
2。子痫前期的诊断
产前诊断为轻度,中度,重度子痫前期是基于一系列定义的标准发生妊娠20周后(16]。严重体育被定义为一个血压大于160毫米汞柱(收缩压)或110毫米汞柱(舒张压)与蛋白尿大于或等于5克每一天。此外,体育被视为严重的multiorgan参与包括血小板减少症(血小板低于100000 / uL),肺水肿,或少尿(每天不超过500毫升)。相反,温和的体育的特征是一个高血压小于160毫米汞柱(收缩压)或120毫米汞柱(舒张压)与蛋白尿大于300毫克,但低于5克,每天9]。争论在子痫前期疾病严重程度进行分类的最佳方式可能是由于不完整的潜在病理生理学的知识障碍,与子痫前期的临床和实验室表现代表着一个共同的端点为各种不同的母体孕期疾病(17]。
3所示。当前的产科实践
唯一明确的治疗子痫前期是胎儿和胎盘的交付(18]。考虑到进步的障碍,常常需要交付减少产妇的发病率和死亡率。另一方面,产科医生的主要目标之一是提供婴儿功能成熟和有能力适应子宫外的环境而不需要重症监护(19]。因此,在怀孕复杂化子痫前期,产科医生必须平衡实现的必要性在子宫内胎儿成熟与孕产妇和胎儿的风险继续怀孕,包括发展为子痫、胎盘早期脱离,临床上妊娠综合症,以及胎儿生长受限和灭亡17,20.- - - - - -22]。目前,交付通常建议女性发展子痫前期,不管疾病严重程度,在37孕周(23]。在这个胎龄,孕产妇和胎儿的风险在准管理明显大于对胎儿潜在益处。此外,交付是推荐给所有女性重度子痫前期不迟于妊娠34周(9,24]。然而,没有明确的指导方针解决最优时机交付在女性轻度子痫前期34至36周妊娠(怀孕晚期早产儿)保持在稳定状态25]。虽然是相信大多数晚期早产儿交付与轻度子痫前期孕妇由于产妇或胎儿保证干预的条件,最近的证据表明,医源性选择性晚期早产儿交付仍然是一个产科实践的一部分26]。例如,最近的一项研究对1850名女性与稳定温和的妊娠期高血压显示,超过四分之一的患者(25.5%),没有任何孕产妇和胎儿的迹象,有医源性选择性晚期早产儿交货(27]。
4所示。婴儿早产的后果:晚期早产儿的结果
晚期早产儿出生代表早产的增长最快的子集。从1992年到2002年数据显示,三分之二的十年增加早产是由于晚期早产儿的发生率上升交货(28]。这一增长主要是由于产科和儿科学科考虑晚期早产儿婴儿功能完整的术语(29日]。然而,越来越多的证据表明,晚期早产儿婴儿,事实上,生理成熟与足月出生的婴儿相比,在重大风险广泛的并发症(30.- - - - - -34]。
4.1。生存
新生儿和婴儿死亡率高于晚期早产儿比足月婴儿(婴儿35- - - - - -37]。以人群为基础的研究从不列颠哥伦比亚省围产期数据库注册调查一群晚期早产儿的婴儿死亡率数据(33-36周,)比足月婴儿(37-40周,从1999年- 2002年,867年)。作者发现,新生儿死亡率(婴儿死亡0-27天的实足年龄)和婴儿死亡率(死亡婴儿0 - 364天的实足年龄)晚期早产儿组的5.5和3.5倍,分别。有趣的是,作者们还指出,即使不包括新生儿期,28天到1年死亡率的风险仍是晚期早产儿组(高2倍38]。这一发现与之前一致从加拿大和美国的流行病学数据显示增加gestation-specific新生儿死亡率之间的晚期早产儿婴儿6和8.5倍当较之足月婴儿39,40]。年轻的研究和他的同事们决定死亡率的相对风险为每个从34-42周每周估计孕龄队列,队列使用40周作为参考。作者表明,死亡率和死亡的相对风险随胎龄增加的一周。具体来说,婴儿死亡率在34岁怀孕了,35岁,怀孕36周分别为12.5,8.7,和6.3倍,分别,而术语(40周)控制41]。
4.2。发病率
在过去,流行病学和卫生服务研究,以及病人的治疗指南,建议怀孕34周是胎儿成熟度的代理(42]。婴儿34至36周妊娠被贴上“短期”婴儿,被认为是低风险的重大障碍(43,44]。这导致了一个相对缺乏的新生儿后果的关注当交付被认为超过34周妊娠(45]。然而,越来越多的文献表明,婴儿晚期早产儿并发症的风险更大,主要是呼吸系统疾病。多项研究表明,晚期早产儿婴儿患呼吸窘迫综合征(RDS),瞬态新生儿呼吸急促(TTN),持续肺动脉高压(PPHN)和呼吸衰竭而足月婴儿30.,46- - - - - -49]。证据表明,晚期早产儿的婴儿有一个九倍比足月婴儿的呼吸窘迫综合征发生率(28.9%比4.2%,)[34]。重要的是,有证据表明显著减少新生儿呼吸道发病率超越34周妊娠时,看到一个好处每周增加孕龄的术语(50,51]。在以人群为基础的研究新生儿的发病率在美国,在34周的RDS发生率为7.4%,4.5%,35周,2.3%在36周,1.2%在37周50]。最近的一项研究指出,婴儿在34周18倍更有可能需要补充氧气至少一小时,19倍需要辅助通风相比,婴儿在38-40周妊娠(52]。这表明有很大一部分婴儿晚期早产儿呼吸系统疾病和呼吸衰竭需要干预。
5。子痫前期对婴儿晚期早产儿的影响结果
5.1。胎儿死亡/死产的风险
死产胎儿损失的代表一个重要的原因晚期早产儿婴儿(53]。尽管超过90%的胎儿死亡发生在妊娠前20周,死产率大约是每1000名活产3超过28周妊娠。有趣的是,有证据表明,开始在大约36周,子宫内的胎儿死亡的风险大幅增加(54]。重度子痫前期代表宫内胎儿死亡的重要危险因素,与估计死胎率每1000 (2155]。在重度子痫前期的设置,正如前面所讨论的那样,胎儿死亡的风险比孕期延长的潜在好处。然而,在轻度子痫前期的情况下,胎儿死亡的风险超过50%小于妊娠与重度子痫前期(每1000死产率9)(55]。尽管缺乏数据来指导临床决策与轻度子痫前期孕妇,产科医生留给平衡较小,但胎儿死亡的重要风险,孕期延长的好处和潜在的持续在子宫内成熟,尤其是在妊娠小于37周妊娠。
5.2。宫内生长受限(IUGR)
胎儿生长是一个有用的胎儿健康的标志(56,57]。怀孕复杂化宫内生长受限(IUGR),定义为一个病理过程,减少胎儿生长,与围产期死亡率的增加有关(58,59]。子痫前期,表现为子宫胎盘血流减少,缺血,是一个重要的危险因素在IUGR的发展,代表nonanomalous IUGR的婴儿最常见原因。数据一直表明,对于任何给定的出生时胎龄,包括术语、重量低于10百分比显著增加死亡率的风险(60]。为此,一个婴儿在38-40周体重1250克有一个比一个更大的死亡风险相似的出生体重在32周61年]。重要的是要注意,虽然减少出生大小与重度子痫前期,它没有被描述的怀孕复杂化轻度子痫前期(62年]。Ødegard et al.showed怀孕复杂化严重preelampsia婴儿出生体重12%低于预期,而怀孕轻度子痫前期从预期标准显示,体重增加没有区别63年]。先前的指导方针建议晚期早产儿IUGR胎儿应交付的孕产妇高血压(如果有任何证据61年]。然而,高危晚期早产儿并发症与早产的婴儿,以及明显微不足道的轻度子痫前期对胎儿生长和孕产妇健康的影响,突出的重要性,认真选择合适的交货时间在怀孕复杂化IUGR [64年]。
5.3。血液的影响
孕产妇子痫前期会导致新生儿血小板减少症,通常定义为一个血小板低于150000 / uL [65年]。在怀孕复杂化子痫前期,血小板减少症通常是在出生或在交付后的前2 - 3天,与分辨率的10天生活在大多数情况下(66年]。血小板减少症的严重程度与子痫前期是高度可变的,一小部分婴儿发展严重或临床明显的血小板减少症(< 50000 / uL) [67年,68年]。血小板减少的发病机理与子痫前期的母亲产下的婴儿是未知的69年]。子痫前期的一个潜在的机制是,结果胎儿缺氧,直接对巨核细胞增殖抑制剂影响(70年]。这是支持的研究表明,growth-restricted新生儿重要megakaryocytopoeitic缺陷没有增加血小板的破坏的证据(71年]。目前,有一个的以证据为基础的建议,指导临床医生缺乏血小板计数保证干预(72年]。鉴于血小板输血的固有风险,包括系统性炎症反应和诱导的肺功能恶化立即输血后,还需要更多的研究来指导临床管理(73年,74年]。
除了很好的描述子痫前期对血小板的影响,新生儿送到子痫前期的女性有50%的嗜中性白血球减少症的发病率(定义为绝对中性粒细胞计数小于500)(75年]。嗜中性白血球减少症有一个变量,通常持续几天到几周在受影响的婴儿。子痫前期导致新生儿中性粒细胞减少的生物机制尚未完全阐明。子痫前期的一个潜在的机制是,结果子宫胎盘机能不全,抑制胎儿骨髓髓系血统的生产表现为中性粒细胞减少生产(66年]。嗜中性白血球减少症与孕产妇子痫前期也涉及循环集落形成unit-granulocyte巨噬细胞数目减少(CFU-GM)和中性粒细胞减少存储池(76年]。嗜中性白血球减少症通常是自限性的,虽然在某些情况下它可能严重到足以用粒细胞集落刺激因子(g - csf)[治疗77年]。尽管一些研究表明,有一个对院内感染的风险增加影响新生儿即使嗜中性白血球减少症的决议,其他研究已经证明没有增加了感染倾向(75年,78年]。
5.4。摘要肺发育不良(BPD)
尽管子痫前期的病理生理学定义糟糕的,证据表明,异常胎盘形成,特点是浅入侵孕产妇动脉,妥协子宫血流量的不断增长的胎盘和胎儿79年]。结果缺氧和缺血可能限制胎儿血管生成(80年]。考虑到越来越多的证据表明保存在子宫内血管增长至关重要的维护alveolarization(“桶血管假说”),有可能是子痫前期可能改变关键lung-vessel交互所必需的正常的肺发展(81年,82年]。最近的一项研究显示,孕妇子痫前期,事实上,发展与风险增加有关的桶,甚至调整后胎龄、出生体重、和其他临床混杂因素(或2.96,95%可信区间1.17 - -7.51,)[83年]。其他研究已经表明,桶与子痫前期发生在婴儿的母亲,但只有在子痫前期的设定是严重到足以导致胎儿生长受限(82年]。需要持续的研究来更好地理解生物机制联系起来在子宫内血管生成的中断,包括子痫前期,在胎儿生长合成障碍重要的新生儿的结果(84年]。
5.5。神经发育的结果
鉴于子痫前期是一种异构的障碍,也就不足为奇了接触婴儿的神经发育的结果是高度可变的(85年,86年]。一些证据表明,子痫前期是脑瘫的风险降低。这些作者发现孕妇子痫前期的保护作用在脑瘫不管接触硫酸镁(87年]。此外,还有一些证据表明IVH发生率较低26 - 30日周出生的婴儿中暴露于产妇年龄组相比,子痫前期(分别为4.8%和20.5%,)[86年]。然而,一些数据显示与子痫前期的母亲产下的婴儿MDI得分较低(贝利II婴儿发展的尺度)相比在24个月大的婴儿没有孕产妇子痫前期()[88年]。孕产妇子痫前期和糟糕的神经发育的结果之间的关系一直受到最近的证据表明婴儿暴露在子痫前期,事实上,更高的分数在18个月的纠正年龄发育测试(89年]。再一次,这些差异突出了这样一个事实:子痫前期代表一个共同的端点的不良产妇条件和更好的描述亚型子痫前期的努力可能允许一个更清晰的了解子痫前期对短期和长期的影响新生儿的结果。
5.6。胎儿起源的成人疾病状态
在子宫内发展特点是细胞和分子的快速增长。胎儿的本体论流程成熟的关键是高度敏感的改变子宫内的环境(90年]。正在进行的证据表明,各种成人疾病(高血压、肥胖、糖尿病)可能开始在胎儿发育过程中,和侮辱子痫前期应计发展的敏感时期可能的接触会导致个体在成年期疾病的风险增加(91年]。例如,超过一百万名儿童暴露在子痫前期以人群为基础的研究显示,风险增加的内分泌、营养和代谢紊乱在青春期和成年早期(27年的跟踪)暴露人群。这些风险因素仍然是即使在生活方式上的差异进行调整之后(吸烟、运动、社会经济地位和饮食)(92年]。流行病学研究表明,婴儿在怀孕期间暴露在子痫前期与糖尿病和心血管发病率在成年后的风险增加(93年]。这些研究强调胎儿生理上成熟的概念很容易中断在子宫内胎盘血流量和侮辱的子痫前期接触应计胎儿发育的重要时期可能使个体易患疾病的风险增加超出了直接产后时期。还需要进一步的研究来理解因果途径可能在子痫前期驱动无序胎儿发育,以及子痫前期的潜在影响改变的关键基因的表达“胎儿规划和成人疾病过程(94年]。
6。医疗管理:优化胎儿的结果
有数量有限的治疗选择与子痫前期的管理有利于胎儿。分娩前的管理通常包括管理产前类固醇的早产。产前皮质类固醇管理只有12 - 24小时交货前已经被证明可以减少发病率,提高存活率的婴儿出生之前怀孕34周(95年]。然而,考虑到安全性和有效性晚期早产儿产前皮质类固醇的婴儿仍然是未经证实的,更多的研究是必要的(96年]。硫酸镁,常用药物治疗癫痫预防与子痫前期女性,已被证明有一个早产婴儿的神经保护作用。最近的一项荟萃分析了超过6000名婴儿显示产前硫酸镁给女性早产的风险降低脑瘫的发病率(相对危险度0.68,95%可信区间0.54 - -0.87)和粗大运动功能障碍(相对危险度0.61,95%可信区间0.44 - -0.85)97年]。前瞻性随机对照试验表明,镁治疗脑瘫的发病率降低幸存者中暴露在药物24至31周妊娠(98年]。
7所示。结论
从历史上看,有相对缺乏考虑早产的并发症大于34周妊娠,34周的信念是代孕胎儿成熟度的标志。最近的证据表明,婴儿出生34和36周妊娠之间,事实上,比足月婴儿生理上不成熟。此外,鉴于子痫前期潜在破坏机制调节胎儿成长和发展,更好的理解障碍的病理生理学可能允许我们开发策略,以防止发病率从胎儿到成年。因为高可变性的每种情况下,一般建议的最佳交货时间是不可能的。然而,基于数据的审核,我们认为一个多学科,母胎医学领域之间的合作方式和新生儿学有必要权衡孕产妇和胎儿的风险延长妊娠胎儿成熟和进一步的潜在好处在大多数妊娠年龄。