怀孕期间静脉血栓的诊断和预防策略

文摘

怀孕和产后的发病率增加静脉血栓栓塞(VTE)。条件是独一无二的在这个时期有几个原因。主要,因为复杂性诊断这种情况的改变生理和既存的孕期水肿也因为有限制使用某些药物和需要警惕监测抗凝药物期间的活动。问题是加剧和假定最高秩序的意义由于两个涉及生命和所有的调查和管理做的也应该考虑到对胎儿的潜在不利影响。为了防止怀孕期间静脉血栓栓塞的发展,良好的临床评估风险因素,风险分层和资源优化使用机械和药理是必要的。本文详细策略在预防深静脉血栓形成和治疗静脉血栓栓塞的发展。

1。介绍

静脉血栓栓塞是用来表示两个疾病条件:深静脉血栓形成(DVT)和肺栓塞(PE)。这两个条件都是相互关联的,大约三分之一的所有情况下孤立的体育有深静脉血栓形成的诊断评估和类似的大约一半的情况下静脉近端深静脉血栓形成的腿会有明显临床沉默或体育1- - - - - -3]。静脉血栓栓塞是一种特殊意义在怀孕期间由于其发病率增加,难以诊断,管理和复杂性。

静脉血栓栓塞的发生率在怀孕妊娠的发生率大约是五倍,每10000名怀孕(0.7到1.24,5]。这种风险增加在产后约20倍。深静脉血栓形成是几乎80%的病例的静脉血栓栓塞,其余的都是由体育。它还占孕产妇死亡10%在西方世界约每100人1.1人死亡000交付6]。

菲尔绍在1856年提出,发展体育可以归因于瘀,内皮损伤,hypercoagulable状态(7]。多年来,各种研究调查支持他的观察。怀孕是归类为hypercoagulable状态的纤维蛋白生成增加,纤溶活性降低,凝血因子水平II,七,八,和X都增加,游离蛋白S水平降低,获得抗活化蛋白C是常见8,9]。在正常怀孕不复杂,也有一个实质性的证据,止血剂激活的增加凝血激活的标记,如凝血酶原片段F1 + 2和肺动脉栓塞(9]。同时,有激素诱导减少静脉电容,减少静脉流出由于机械阻塞从子宫10,11]。有50%的减少静脉流出周的妊娠26 - 30日期间继续通过6周postgestation(表1)。

额外的风险因素包括遗传性血栓形成倾向的存在和antiphospholipid综合症,先前的血栓形成的历史,黑人种族、心脏病、镰状细胞病、糖尿病、狼疮、吸烟、多个怀孕,年龄大于35岁,肥胖,剖腹产交付(特别是劳动期间紧急剖腹产)(12- - - - - -15)(表2)。

2。战略诊断静脉血栓栓塞

2.1。危险分层

至关重要的是,高度的怀疑和临床妊娠和产后期间维持警觉。值得注意的是,典型的迹象像腿肿胀、心动过速、呼吸急促、呼吸困难,引起静脉血栓栓塞的嫌疑,在妊娠通常存在反应生理变化发生在怀孕期间(16,17]。所有情况下怀疑的静脉血栓栓塞后应迅速调查模式可用。

2.2。双超声

DVT的首选形态调查是双超声大约97%的敏感性和特异性大约94%的人口为近端静脉血栓栓塞(18,19]。通常是用一个5赫兹探针和包含两个元素:灰度超声和彩色多普勒研究。灰阶超声用于可视化结构或身体部分的架构。彩色多普勒用于可视化流的船。正常静脉流产生声音的音调较低,在静脉阻塞的情况下缺席。超声检查不但有助于确定解剖和开放,也可以用来评估增加(增加流与小腿压缩)和压缩(消除残余管腔的公司手持传感器探头的压力)。

限制双超声:双超声在诊断无症状不是很有效和小腿静脉深静脉血栓形成,只有36%的敏感性报道小腿静脉静脉血栓栓塞(21]。同样,更多涉及髂静脉近端血栓像那些,可能需要执行一个MRI直接血栓成像,因为它不涉及辐射和对胎儿有害的影响22]。

2.3。肺动脉栓塞

肺动脉栓塞是另一个测试中使用时,与其他调查可以帮助达到确凿虽然肺动脉栓塞诊断水平通常是在妊娠期间升高(23,24]。这妨碍了正常的使用引用值(25排除静脉血栓栓塞或单独使用时监控抗血栓形成的治疗。然而,当与其他方法结合使用,它可以帮助排除条件有疑问时。Nishii等人在一个大型的前瞻性研究表明,测试阳性预测值为7.4%,阴性预测值为95.5% ultrasonographically积极的女性当肺动脉栓塞是设定在3.2 microg /毫升(26]。表3下面给出了一个说明怀孕期间的肺动脉栓塞。

2.4。诊断肺栓塞

如果怀疑肺栓塞(PE),需要执行额外的调查。x射线的胸部有助于排除其他原因,导致呼吸困难和心动过速。其他选择的调查ventilation-perfusion扫描和CT肺血管造影(27,28]。这两个测试虽然经常用于诊断PE在正常的人口是谨慎使用这组由于其使用的事实包括辐射对母亲和胎儿和已报告与儿童癌症患病率上升和孕产妇乳腺癌。

2.5。Ventilation-Perfusion扫描

Ventilation-perfusion扫描使用的更频繁地使用形态调查在这些情况下(29日]。在孕妇中,辐射剂量可以最小化使用半剂量灌注扫描和只进行通风成像一次灌注扫描期间获得异常缺陷。这个测试如果负能自信地排除PE的存在;然而,大量的测试可以显示一个不确定的结果在这组20%的患者已经被证明有高概率的条件不是体育。

2.6。CT肺动脉造影(CTPA)

CTPA逐渐接管选择调查的调查的情况下对PE的怀疑。这是由于这样的事实,它灵敏度高(约94%),高特异性(100%左右),一个优秀的阴性预测值为99% (30.,31日]。与V / Q扫描,在CTPA,血栓可以直接呈现其他症状也可能检测到的原因。CTPA / V / Q扫描的另一个优点是CTPA几乎一半的辐射暴露那些收到V / Q扫描期间。在一个典型的CTPA,辐射暴露胎儿大约是3.3 uGy 130 uGy取决于三个月婴儿。

风险随着时间的推移增加随着胎儿的表面积增加导致一个增强吸收(32]。虽然事实是,任何辐射暴露对胎儿有风险,是很重要的,在一个显示情况下,调查执行迅速,因为胎儿死亡风险高是一个未经处理的聚乙烯。除了辐射风险胎儿,辐射暴露女性乳腺癌的风险也必须加以考虑。女性的乳房是非常对辐射敏感的,它已被证明,一个足够大的辐射剂量会导致乳腺癌[33,34]。然而,正如上面提到的,它不应该妨碍其使用在有怀疑的情况下的体育风险的辐射非常小的好处相比,PE的早期诊断和及时管理。

3所示。预防策略

3.1。机械预防

这些措施增加下肢的静脉血液流动,防止静脉瘀血,菲尔绍的三合会的一个重要组成部分35]。机械预防措施包括理疗和练习,使用毕业压缩袜子,脚泵,和间歇充气加压设备。

3.2。理疗和练习

所有患者都应该有一个计划,主动和被动下肢活动除非禁忌包括弯曲和扩展的脚踝,膝盖和臀部。包括物理治疗。提供书面指示,以及演示图片。早期和积极的移动病人如果没有禁忌是一个重要的措施来预防静脉血栓栓塞的发展。

3.3。毕业压缩袜子(方面)

鼓励病人穿方面,除非他们被删除皮肤护理或洗澡。适当的大小应该指示,理想情况下应该大腿高影响近端静脉。护理人员应确保袜子不导致在大腿或小腿袜带的影响。

3.4。间歇充气加压(IPC)

这些应该在不活跃的病人需要使用被动运动。这些设备也施加纤溶效应通过刺激内源性纤溶机制,降低纤溶酶原激活物抑制剂活动,和增加的水平组织纤溶酶原激活物(36]。

3.5。印度河流域文明的过滤器

下腔静脉滤器置入可能表示在高风险的情况下,使用thromboprophylaxis禁忌是由于某些共存的精神障碍。

3.6。Thromboprophylaxis

理想情况下,评估病人是否需要thromboprophylaxis应该在怀孕前或者至少在怀孕早期。尽管一长串的静脉血栓栓塞的风险因素发展,大多数女性在怀孕期间不需要抗凝(表4)。

抗凝并发症的风险,如出血,可高达2%。因此,抗凝剂的使用是有限的情况下,使用它的好处是大于潜在的不利影响(表5)[37- - - - - -44]。一般来说,孕妇有以往的静脉血栓栓塞,那些与抗凝血酶缺乏症有血栓形成倾向特别是antiphospholipid综合症、复合杂合性凝血酶原G20210A变体或因子V莱顿thromboprophylaxis候选人。

3.7。肝素对Thromboprophylaxis

肝素未和低分子量肝素都是怀孕期间代理thromboprophylaxis的首选。两人穿过胎盘使它安全的用于怀孕。肝素能和LMWH法案通过绑定抗凝血酶催化分子绑定和改变丝氨酸蛋白酶的活性促凝血的因此阻断凝血通路(41- - - - - -44]。素能增强抗凝血酶的活性因子Xa和凝血酶,而LMWH的主要效果是通过antithrombin-mediated antifactor Xa活动。超高频的剂量和监控策略中提到的表6。

尽管很少有直接的研究比较使用超高频LMWH在怀孕期间,人们普遍同意,使用LMWH相关并发症的发生率较低(45,46]。能有所复杂的药物动力学,可能会导致不可预知的抗凝剂的反应。此外,生物利用度的超高频后皮下注射(SC)降低静脉输液。LMWH,相比之下,不太可能是非绑定到各种循环蛋白或细胞表面,因此改善了药物动力学和生物利用度,当SC (47- - - - - -49]。其他潜在优势包括易于管理,减少出血,减少肝素诱发的血小板减少症(打击),和一个可预测的响应虽然治疗是较为昂贵。各种类型的LMWH及其剂量表中提到7。一个重要方面,应该在怀孕的最后三个月的照顾是转移患者LMWH能在36 - 37周。这是很重要的预防硬膜外血肿的发展,硬膜外镇痛的计划。在计划剖腹产的情况下,LMWH能持续甚至手术前6 - 12小时。超高频另一方面有短半衰期,可以停止前4小时硬膜外插入以最小的风险,因此被许多产科医生青睐在LMWH对术语。

另一个更新正在越来越多地使用口服抗凝是口服anti-Xa抑制剂Rivaroxaban(商品名:Xarleto)。然而,没有足够的数据用于孕妇。事实上,对动物的研究表明生殖毒性次要trans-placental传播。由于这种潜在风险,它的使用是在怀孕期间禁忌。

3.8。治疗静脉血栓栓塞在孕期使用肝素

怀孕期间管理静脉血栓栓塞,采用两个替代方法:(1)IV超高频其次是至少3个月的SC LMWH采用适量SC超高频或(2)采用适量SC超高频或可以使用LMWH对初始和长期治疗。能,剂量应调整延长midinterval aPTT治疗范围(采用适量SC肝素)。如上所述,LMWH是首选的代理在两个由于各种原因包括更好的安全性,易于管理,更容易监控。LMWH的半衰期是减少怀孕以来,每天方案可能比每日一次剂量,随着妊娠的进展(和大多数女性体重增加),潜在的体积分布LMWH剂量和模式的变更需要变更管理。除了通常的体重依赖型剂量政权,一些临床医生倾向于执行定期antifactor Xa水平3到4 h LMWH早晨剂量和剂量调整后达到anti-Xa水平约为0.5到1.2 U /毫升(50,51]。

3.9。使用华法林怀孕

因为华法林穿过胎盘,它的使用是与怀孕期间胎儿的危险,因此不推荐。它与高危流产的相关报道表明利率高达56%如果在妊娠前三个月。它还显示有30%先天性畸形的风险。华法林胚胎病的特点是神经发育不全,点画关节软骨钙化,脊柱侧弯,短的四肢近端,和短的趾骨;它影响了5%的胎儿暴露于药物6 - 9周妊娠的52]。使用华法林在怀孕中期和晚期妊娠早期胎儿颅内出血和有关schizencephaly [53,54]。长期尖叫的风险包括不良神经结果和智商低4%。

很少有条件可以使用华法林优先在肝素通过特定的临床医生。某些报告显示,LMWH可能不是那么有效华法林在保护母亲的人工心脏瓣膜血栓形成55]。Viteale et al。56]建议的人工心脏瓣膜患者华法林摄入5毫克与国际标准化比率(INR)在治疗范围内可能会继续采取华法林在整个怀孕期间在严格的医学监测和考虑编程剖腹产孕38周时虽然短暂打断华法林治疗。另一方面,这些患者华法林剂量> 5毫克应该充分意识到可能怀孕期间胎儿并发症的风险更高。如果他们决定继续妊娠与华法林和bileaflet或主动脉瓣假肢,INR的范围可能会降低到2.0 - -2.5,目的是降低华法林摄入5毫克,同时仍然达到一个令人满意的抗血栓形成的作用。在那些女性选择不接受华法林和血栓性较高风险(二尖瓣假肢,心房纤维性颤动、第一代阀门和以前的血栓栓塞),住院肝素治疗,至少在星期6和12和交货前2周,似乎是合理的。华法林对thromboprophylaxis产后期间可能被认为是胎儿的不利影响并不是一个问题。华法令阻凝剂不分泌乳汁,因此可以安全地在这个阶段。

3.10。管理的静脉血栓栓塞的怀疑

在静脉血栓栓塞是怀疑的情况下,管理取决于程度的临床怀疑和怀孕的阶段。管理也将改变如果某些抗凝禁忌和深静脉血栓形成,体育,或者两者都是怀疑。在这种情况下,有一种强烈的怀疑肺栓塞的急性发作,建议开始抗凝治疗之前诊断评估。可能会停止,如果诊断评价驳斥了诊断。在低到中等程度的怀疑的情况下PE、最好是评估患者临床和抗凝治疗前诊断。

在这种情况下,有一种强烈的怀疑PE和抗凝治疗禁忌,诊断评估是保证没有任何浪费时间。基本管理包括支持胎儿的管理和及时交付。一旦证实了体育,其他措施尤其喜欢印度河流域文明过滤器可能需要。关心的孤立DVT没有体育,最好是诊断评估患者抗凝治疗之前。

4所示。结论

患者的危险因素,一般thromboprophylaxis,如下肢锻炼在床上;GCS,间歇性充气压缩(IPC),和足够的水化产后,推荐。应该鼓励早期移动即使低风险患者的正常交付。此外,药物thromboprophylaxis LMWH或华法林患者应考虑风险因素除了剖腹产。等高危妊娠有血栓形成倾向积极antiphospholipid抗体或以前的静脉血栓栓塞,药理学thromboprophylaxis LMWH建议。华法林是怀孕期间禁忌(类别X)。然而,华法林取代LMWH分娩后,可以用于6周为产后thromboprophylaxis持续3个月。

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