保守治疗胎盘增生的多产的女人

文摘

胎盘增生是指任何异常入侵胎盘植入。诊断怀疑产后与保留胎盘传送失败。大规模的产科出血是一个已知的并发症,常常需要peripartum子宫切除术。我们报告一个假定的胎盘增生患者失败后手动切除保留胎盘。我们描述一个尝试与甲氨蝶呤保守管理稳定病人渴望未来的生育能力。治疗失败,导致宫内感染传播的发展复杂的肠阻塞,需要切除子宫和小肠切除。在血液流动稳定的患者,保守的胎盘增生可能涉及离开胎盘组织的管理原位甲氨蝶呤的后续管理。然而,持续的近距离观察需要识别的并发症。

1。介绍

胎盘增生是一个产科并发症与重要的产妇发病率和死亡率有关。它是由蜕膜的缺陷导致异常入侵胎盘植入(1]。这一中断通常是与先前的子宫疤痕,包括剖腹产和前子宫刮除术(2]。其他风险因素与胎盘增生经产(6怀孕);前置胎盘;之前宫内感染;产妇血清甲胎蛋白升高;和母亲年龄超过35岁2- - - - - -4]。组织学检查胎盘增生被滋养层的识别入侵子宫肌层没有干预的蜕膜(1]。表面的光谱包括入侵子宫肌层(增生),入侵更深的子宫肌层的层(内分泌物),并通过绒毛膜入侵和/或相邻盆腔器官(percreta) [5]。

理想情况下,可能在高危妊娠和评估产前诊断疑似使用超声波[1]。这将允许产前的计划减少产妇的发病率和死亡率。不幸的是,大多数情况下只确认交货时间时强行尝试手动切除胎盘是不成功的6]。严重的可能会导致产后出血和可能导致大量输血的血液制品等并发症;迪拜国际资本;急性肾功能衰竭;传染病的发病率;ARDS;丧失生育能力(1]。死亡率高达7% (7]。

传统上,剖腹产子宫切除术的交货时间已经胎盘增生的首选管理策略(1]。这种方法不仅能阻止未来的生育能力,但它也是一个过程等同于重大的围手术期风险(7]。给那些希望保护他们的生殖功能,其他治疗方法已被描述。在一些设置,保护子宫(胎盘原位)可能是另外一个策略5- - - - - -9]。辅助治疗与甲氨蝶呤也被用于加快吸收的胎盘组织(6- - - - - -8]。

2。这个案子

一个32岁的多产的妇女(para孕妇7日6)提交给Arviat护士站,努勒维特在34周胎龄在早产。病人随后急剧交付前三级护理中心的转移。她产科史上重要的六前阴道分娩新生儿死亡和两个次要常染色体隐性代谢紊乱。她被转移到温尼伯的三级中心两次在她目前孕期产前出血的情节。在19周,她被送进医院接受观察,出院回家后24小时。在32周,她又承认了阴道出血。在此承认,她的血红蛋白是78 g / L。随后胎儿评估确认一个不起眼的前外侧的胎盘,胎儿很明确的内部操作系统和一个活跃的生物物理形象分数的8/8。没有证据表明分离。她出院回家。

自然阴道分娩后,胎盘未能实现在接下来的8个小时。病人被转移到一个社区医院在马尼托巴省北部手动删除。货到后,她血液流动稳定,没有明显的阴道出血。病人被送往手术室进行手动切除保留胎盘。外科医生只能切除小片段的组织是胎盘的其余部分是人口附着于子宫肌层。术中发生阴道出血和管理有力的结合宫按摩,子宫包装、催产素,carboprost。出血定居在接下来的18个小时,此时包装了。她收到了预防性静脉注射抗生素和三个单位的红细胞。产后第二天,腹部超声。大12厘米软组织质量可视化在子宫底,被认为是侵入子宫肌层。

产后第三天,只有轻微的阴道出血发生,病人被转移到一个三级中心在温尼伯假定胎盘增生的诊断。货到后,她的血清人类绒毛膜促性腺是16 320 IU / L。第二天,她收到了一个75毫克的剂量甲氨蝶呤肌内和预防性头孢氨苄开始课程。管理然后继续作为门诊病人每周访问诊所监测感染和出血。由产后16天,血清标准已经下降到1447 UI / L和她的血红蛋白79 g / L。在评估诊所那一天,她描述了持续的轻度到中度阴道出血和被发现一个孤立的温度c .病人入院48小时。血培养,两个单位的红细胞输血,包装和口服头孢氨苄继续说。腹部超声(图1(一))透露持久保留胎盘组织。

在接下来的一周,病人又跟着一个门诊(图1 (b))。一个重复线是479 UI / L。她在产后一天26日公布了五天的历史恶心,呕吐,口腔摄入减少,与吃腹痛,未能通过粪便或肠胃胀气。阴道出血保持不变。在考试,她被发现在触诊有明显的腹胀和温柔。她无热的的心率每分钟100次和血压的96/58。病人被进行调查。她有白细胞增多(白细胞21.7的证据10⁹/ L),血小板增多(血小板56010⁹/ L), pre-renal失败(肌酐14012.6 mol / L,尿素更易/ L)。腹部平片显示扩张循环的肠和多个因此级别符合一个小肠梗阻。在这个时候,从以前的录取已经血培养普氏菌corporis。

病人被水化,肠道休息,疼痛管理和静脉注射抗生素。静脉注射头孢西丁1 g每八小时选择基于血液文化敏感性。CT腹部小肠梗阻可能证实一个机械附着力指出子宫底和小肠之间(图2)。胎盘组织再次指出在眼底。与普通外科咨询服务,阻塞管理保守。与一位妇科医生咨询也要求保留胎盘组织的管理。普遍的共识是,一个endomyometritis发生二次胎盘增生和进展菌血症,腹膜炎,肠道肠梗阻。选择性扩张和刮除术的病人同意在接下来的几天里进行。她收到了知情同意对可能出现的并发症,包括剖腹手术和子宫切除术。

产后一天29岁的病人被送往手术室扩张和刮除术。在过程中,子宫穿孔确认为肠拉通过宫颈钳。外科医生开始剖腹手术。大量坏死缺损与脓性材料指出子宫底。随后拭子文化和成长普氏菌物种。此外,小肠和左卵巢被附着到子宫。手术治疗的结果包括子宫全切术,除了一个术中协商与小肠切除的外科医生主要肠子再。失血是100毫升。

术后第0天的晚上,病人已经变得越来越tachycardic和低血压患者。尿量急剧减少,明显的腹胀。血清血红蛋白下降从93 g / L到81 g / L。术后腹腔积血被诊断。她收到了体积复苏与晶体、胶体和红细胞。病人返回手术室紧急开腹探查术。入口后,出血是指出从右边infundibulopelvic椎弓根,阴道袖角。激素出血都是钢筋,和良好的止血。

术后病人做得很好。她收到进一步的肠道休息直到她一直与全静脉营养通过肠胃胀气,能够容忍口服摄入。发达在术后第四天,轻微的伤口感染和抗生素治疗改为口服阿莫西林/ clavulin基于文化敏感性普氏菌(血),大肠杆菌(伤口),non-hemolytic链球菌(伤口)。患者终于出院状况良好术后第十天。病理证实坏死和梗塞的绒毛组织的存在与胎盘增生子宫底一致的。急性和慢性的小肠浆膜炎。顺便说一句,子宫颈被发现高档发育不良。

3所示。讨论

胎盘增生的发生率接近1000交货,增加很大程度上是由于全球增加剖腹产。病人的风险应该评估antenally胎座式超声异常,有或没有兼职磁共振成像如果表示(1]。风险最高的女性是那些与前置胎盘在当前怀孕和剖腹产手术之前的历史。

优化管理异常入侵胎座式仍不清楚。传统上,主要子宫切除术时剖腹产的支柱疗法特别的情况下被发现产前诊断(10]。这个过程一直伴随着显著的产妇发病率和死亡率。在最近的一次系统的回顾,紧急产后子宫被发现与产妇发病率在56%的情况下和相关的死亡率为3% (11]。除了明显的失去生育能力,并发症包括胃肠道损伤或尿液排出,感染,以及大规模的产科出血及其后遗症[6,11]。此外,它已经认识到计划剖腹产子宫切除术相比,可减少围手术期并发症紧急程序(12]。

当一个extirpative方法是利用从子宫切除胎盘,可能发生严重出血需要紧急子宫切除术(7]。遇到这种情况,当胎盘增生诊断peripartum失败后切除保留胎盘。

若干报告所描述的使用更为保守的策略,旨在保护子宫和维护未来的生育能力(5- - - - - -9]。这种方法涉及到离开胎盘组织原位提供病人仍然血流动力学稳定,没有危及生命的出血,和渴望持续的生育能力。假设诊断胎盘增生可以预期,努力减少失血可能被利用。这些可能包括血液制品和子宫收缩剂剂可用于交付;血液细胞保护技术;压缩缝合线;子宫包装;选择性动脉栓塞和/或球囊闭塞;和子宫和/或hypopgastric动脉结扎1]。尽管产前成像可能有用,超声发现胎盘增生的暗示可能并不欣赏。在一个评论,只有44%的病例被怀疑的基础上产前超声(9]。

甲氨蝶呤也被形容一个保守治疗的辅助治疗胎盘增生(1,6- - - - - -9]。被假定甲氨蝶呤行为诱导胎盘坏死和加速更快对合的胎盘13]。这与相信甲氨蝶呤行为只有在快速分裂的细胞,鉴于滋养层扩散不觉得发生在术语(14]。因此,有争议,甲氨蝶呤作为辅助治疗的有效性。同样,有一个缺乏共识关于最佳剂量,频率,或给药途径。在这种特殊情况下,单一剂量的50毫克/米²身体表面,类似于协议用于异位妊娠的管理中心。

在最近的一次审查,保守治疗是利用在167例胎盘增生/ percreta。(9]。失败率是22%,子宫切除术主要或推迟,需要主要用于严重出血。严重的产妇的发病率,包括一个孕产妇死亡,在6%的情况下发生。死亡是由于发育不全、肾毒性次要intraumbilical甲氨蝶呤。这种情况下凸显了后可能发生的不良反应甚至单剂辅助甲氨蝶呤。

60例胎盘增生的另一个回顾性研究发现了类似的结果在女性中管理与胎盘保守原位是否使用辅助治疗(6]。26女性管理不使用额外的治疗,22例(85%)有一个有利的结果。在剩下的4例,保守治疗失败,需要子宫切除术由于严重出血或感染。额外的22岁女性接受甲氨蝶呤。在5例治疗失败;因此,子宫切除术是避免在77%的情况下。

凯姆医生等人比较两种策略在两个不同时期的管理中心(7]。在第一个时期,消除所有胎盘组织采用的政策(13例)。第二,标准的护理改为离开胎盘原位(20例)。第一和第二时期的子宫切除术利率分别为85%和15%,分别。大多数病例发生在女性,诊断是公认的交货时间和随后的严重出血或感染。

虽然保守治疗胎盘增生似乎成功地防止子宫切除术在大多数情况下,仍然有可能发病。如果使用这种方法,强化监测并发症是必需的。女性可能持续数周至数月后的风险。Sentilhes等人报道平均时间延迟子宫切除22周(9]。

热是一种常见的并发症。大多数情况下是次要endomyometritis或绚丽的败血症;然而,发烧也可以代表炎症反应组织坏死在缺乏一个感染源(13]。预防广谱抗生素治疗能降低传染病发病率的发生率[6- - - - - -8]。在我们的案例中,病人发达普氏菌corporis菌血症尽管预防性抗生素的使用。普氏菌的物种是厌氧革兰氏阴性杆菌,可以与产褥感染(15]。治疗必须基于文化敏感性调整多达三分之一的菌株可能抵抗内酰胺抗菌素(15]。

阴道出血也可能使管理几个月后交货。蒂默曼的审查、发热,阴道出血发生在35%的病人和煽动因素导致只有一个子宫切除(92%)的患者治疗失败6]。同样,Sentilhes等人报道延迟阴道出血的原因子宫切除术8 36治疗失败(22%),而脓毒症7例(有牵连9]。凯姆医生等人描述一个显著降低发生播散性血管内凝血病,可能继发于严重的出血,女性通过胎盘原位(5%)相比,情况下,胎盘组织切除(39%)(7]。

另一个争议的使用甲氨蝶呤的管理胎盘增生的效用监测血清人类绒毛膜促性腺。减少的预后的影响hCG水平以下甲氨蝶呤管理更好的异位妊娠的设置中描述。胎盘合生的,目前尚不清楚是否降低水平与胎盘组织的退化的速度。在一项研究中,血清hCG水平减少5.2天的半衰期在女性由胎盘原位并没有随其他组织的体积(16]。另一份报告描述了血清半衰期hCG 5.8天在例保留胎盘与甲氨蝶呤(管理17]。

4所示。结论

我们报告一个多产的胎盘增生的患者,与胎盘保守管理原位和辅助甲氨蝶呤。尽管最初病人做得很好,她严重endomyometritis胎盘部位扩散到涉及到小肠,不是由其他作者之前报道罕见并发症。保守的方法失败作为后续子宫切除术、肠切除。此外,尽管显著降低血清hCG水平,一个大的胎盘质量坚持就是明证重复超声检查在她管理。

这种情况下这种方法描绘了一个常见的并发症与治疗胎盘增生以及密切监测的必要性。尽管预防性抗生素的使用,我们的病人发达endomyometritis和菌血症。然而,文献表明,保守的管理经验的胎盘增生患者可能在选择有效有利的结果。

利益冲突

本文中描述的病人提供了书面同意出版。作者没有利益冲突披露。

缩写

ARDS:	急性呼吸窘迫综合征
促:	载体绒膜促性腺激素
迪拜国际资本:	播散性血管内凝血病
CT:	计算机断层扫描。

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