围生期心肌病的研究进展

摘要

围生期心肌病(PPCM)是一种罕见但可能致命的妊娠并发症，在美国约有1:3 000名活产婴儿发生，尽管一些系列报道的发病率要高得多。非裔美国妇女的风险尤其大。诊断要求怀孕最后一个月或分娩后5个月内出现心衰症状，但在怀孕前没有公认的心脏病以及左心室收缩功能障碍的客观证据。本文对PPCM进行了更新、全面的综述，包括对这种疾病的病因和目前的治疗选择的新见解。

1.介绍

围生期心肌病是在产褥期发生收缩期心力衰竭，是一种罕见但严重的妊娠并发症。诊断需有左心室功能不全的客观证据，心衰体征和症状无其他解释[1，2］.在美国，Peripartum心肌病发生率的最佳估计是1  3,000 live births [3.］.虽然受到这种疾病影响的一半妇女恢复了LV功能，但另一半遭受显着的发病率和死亡率[4］.PPCM的病因尚不清楚，这导致了受该疾病影响的女性的不良预后，因为目前还没有针对性的治疗方法。

2.发病率

PPCM在美国的发病率是很难估计的，因为重叠的诊断代码使图表复查既乏味又可能不准确。直到最近，只有小型研究报告的经验单中心是可用来估计发病率紊乱。美国的两项大型研究审查了ICD-9编码，并进行了图表审查，以更好地报告发病率估计。回顾了国家医院出院调查数据库(1990-2002)的出院图表，以确定PPCM病例。本研究报告的估计发病率为1 3,189 live births in the US with the highest incidence occurring in African-American women [3.］.一项类似的研究检查了1996-2005年南加州凯撒永久健康系统数据库中的ICD-9编码，估计发病率为1 4025 live births, again reporting the highest incidence in African-American women [5］.然而，这项研究中有很高比例的西班牙裔女性，这是PPCM发病率最低的种族。最后，最近的一项病例对照研究发现，发病率约为1 540 which was higher than that reported in other US series but comparable to that reported in African countries [6］.

3.危险因素

PPCM的最强大风险因素似乎是非洲裔美国民族（或15.7; CI 3.5-70.6）[6］.其他报道的危险因素包括年龄、妊娠高血压或子痫前期[3.[多平度，多种妊娠，肥胖，慢性高血压和延长用途染色毒性[7］.

4.诊断

美国国家心肺血液研究所(NHLBI)与美国国立卫生研究院(NIH)共同发布了PPCM的诊断标准，以指导更准确的流行病学、病理生理学和结果研究。诊断标准包括:(1)妊娠最后一个月或产后5个月内出现心衰体征和症状;(2)左室收缩功能障碍，测量射血分数(EF)45%或左室舒张末期尺寸2.7厘米/ m²；(3)围生期症状出现前无心脏病史;(4)没有其他可确认的心力衰竭原因[1］.使用这些标准应该防止妇女在怀孕的血流动力学效果中嵌入未诊断但预先存在的心脏病，因为这些女性应在怀孕峰的血液动力学应激时存在于第二个三个月的心力衰竭的迹象和症状[8］.但是，Elkayam等人。描述了在妊娠早期患有心力衰竭的女性，伴随着符合既定诊断标准的女性相似的临床课程和结果[9］.LV函数的客观测量不包括患有正常心脏功能的女性，其产后量过载是由于妊娠正常的生理变化，这是常见的。最后，PPCM是排除的诊断[10许多围生期并发症可导致心功能下降，包括感染、肺栓塞和心肌缺血。

5.临床研究结果

PPCM的临床表现最常见的是呼吸困难(90%)、心动过速(62%)和水肿(60%)[11］.一些案例研究还引用了不寻常的演示文稿，包括多个血栓栓塞事件[12]和急性缺氧[13］.发病发生在分娩前一个月和分娩后5个月。然而，大多数女性都是产后的。最常见的临床表现(呼吸困难、心动过速和水肿)可能被误认为其他疾病，如肺炎或抑郁症。因此，当女性在产褥期出现这些症状时，应考虑超声心动图检查。

虽然这些标记物不是PPCM的患者，但包括B型Natrietic肽（BNP），包括B型Natrietic肽（BNP），包括PPCM的患者升高。肌钙蛋白T（TNT）的升高似乎在该组中具有预后意义。TNT水平介绍0.04 ng / ml预测收缩功能障碍的持续性，灵敏度为55％，特异性为91％[14］.炎症细胞因子（IL-2，TNF与妊娠对照相比，PPCM的女性升高了IL-6）[15，16］.然而，这些细胞因子在患者患有其他心肌病的患者中升高。

心电图异常通常表现为窦性心动过速、非特异性ST-T段改变、左室肥厚、室性早搏和束支阻滞[17］.然而，这些变化可能出现在一些疾病和正常状态。此外，心电图可能没有明显的变化[18］.

疑似PPCM的评估应包括超声心动图。诊断的平均EF通常报告在20-30％的范围内;但是，一些女性存在严重的收缩功能障碍和EF <20％[19］.一些研究已经注意到有EF症状的患者预后较差20%或左室舒张末期尺寸6厘米[4，11］.LV血栓存在于17％的患者的诊断中，并传达预后差[19］.

有创检查，如心导管检查或心肌内膜活检，对诊断或治疗通常是不必要的。心内肌活检发现的病理通常是非特异性水肿、炎症、肥大和纤维化[8］.与心肌炎一致的炎症可达50％的标本[20.，21］.这些发现都不是针对PPCM的。

6.预后

收缩功能的恢复发生在大约一半的受影响女性中，通常发生在症状发作的6个月内[22］.EF的快速恢复通常见于初次诊断和利尿后的患者[23］.英孚诊断后2个月的45％预测75％的女性患有此结果的全功能恢复[19］.然而，最近的一项研究报告称，尽管功能恢复，但诊断后两年仍有死亡率[24］.在没有完全恢复收缩功能的情况下约50％的女性，许多益处从改善的EF或功能状况，而其他有益于移植或死亡的持续或渐进的收缩功能障碍[1］.

7.潜在的病因

一个建议的，但不太可能的病因是营养缺乏。在第三世界国家，硒缺乏与怀孕无关的心力衰竭有关。40%患有PPCM的女性硒水平较低，但没有发现硒水平与心肌病的严重程度之间的相关性[25］.另一项研究发现PPCM与对照患者的患者硒水平没有差异[26］.

PPCM可能存在遗传倾向;然而，几乎没有数据可以证实这一理论。家族聚集性已被报道[16]和区域分布在非洲存在。遗传倾向可能处于细胞/分子水平，涉及用于线粒体介导的细胞凋亡，炎症调节剂激活或怀孕期间改变免疫应答的改变的细胞信号传导，导致感染或自身免疫。这些异常中的每一个都依赖于怀孕与PPCM的临床图像拟合，这是一种在妊娠的环境中发展心肌病的表型正常的妇女，但经常恢复正常的收缩功能产后。

由于发现PPCM的女性在怀孕期间发现PPCM的女性患有较低的孕激素，催乳素和雌激素，因此血管内的血管内的血管内的异常可能会有所贡献，血管内体积扩张的血管舒张反应的所有激素都会阻止高血压[16］.这一发现是因果关系还是关联关系尚不清楚。

在怀孕期间免疫反应的改变是正常的，因为免疫抑制是必要的，以确保胎儿在发育期间的安全。对妊娠的一种潜在的适应性不良反应可能解释了PPCM的发展，这是对心肌细胞的自身免疫反应。在PPCM患者的血清中已经描述了识别独特心脏组织蛋白的抗体。在同一项研究中，其他心肌病患者的血清不能识别相同的心肌组织蛋白[16］.

侵入心肌细胞导致心肌炎的感染因子已在PPCM中被描述。考虑到怀孕期间的免疫抑制状态，孕妇更容易感染或病毒再激活是合乎逻辑的。一些患者的心肌内膜活检标本显示与心肌炎一致的炎症变化，以及一些PPCM患者中存在病毒DNA [20.，21，27］.病毒感染或再激活在PPCM的发展和临床过程中的确切作用尚不清楚，也没有令人信服的证据表明心肌炎是这种疾病的主要病因。最近，Sliwa等人发现，与未感染HIV的PPCM患者相比，感染HIV的PPCM患者的结果没有显著差异[24］.

最近对PPCM病因学最令人兴奋的见解涉及到一个小鼠模型。缺失的雌性小鼠stat3.PPCM发展。删除stat3.导致氧化应激增强，这与16kda催乳素衍生物的产生有关。这种蛋白质似乎是PPCM发展的关键因素，引导研究人员用溴隐亭治疗患者并取得早期有希望的结果[18，28- - - - - -30.］.

8.治疗

标准心力衰竭治疗适用于PPCM，直至EF恢复。药物包括血管紧张素转化酶抑制剂（ACE抑制剂）或血管紧张素受体阻滞剂（ARB），β受体阻滞剂和利尿剂。但是，必须谨慎行使，因为ACE抑制剂和ARBS在怀孕中被禁忌。此外，患者是关于盐限制等非武装方法的建议，以及避免违规药物（例如，非甾体抗炎药）。选择患者最终可能会受益于心脏再同步治疗，内部除颤器或心脏移植。如果收缩功能正常化，患者可以在没有随后的不起作用的情况下停止心力衰竭药物[19］.

需要考虑的重要疗法选择是抗凝。妊娠传达产后大约3个月的高凝状态。在此期间，PPCM患者和抑郁的收缩功能是血栓形成和血栓栓塞事件的高风险[9］.华法林抗凝应考虑预防血栓栓塞的发病率或死亡率[31］.

目前还没有明确的治疗方法可以显著改变PPCM的发病率。小型试验已经报道了己酮可可碱、静脉注射免疫球蛋白和溴隐亭的益处。Pentoxifylline减少肿瘤坏死因子PPCM患者的水平和增加EF [32尽管这一发现尚未被复制。在一项小型回顾性研究中，6例患者与11例对照组相比，静脉注射免疫球蛋白(IVIG)改善了EF [33］.最近，在PPCM中发现了一种16kda催乳素衍生物[28］.已描述溴隐亭治疗PPCM的病例报告[18，28- - - - - -30.］.需要进行更大规模的研究来验证这种治疗方法。

据报道，小系列中的移植要求为6至10％[11，34，35］.由于拒绝的更频繁和严重的发作，移植要求在历史上贫困，但在抑制抑制的进展方面有所改善，并且与特发性扩张心肌病患者的移植生存没有什么不同[36］.在未接受移植的患者中，死亡率通常继发于进行性收缩功能障碍或心源性猝死，但多达三分之一的患者是由于致命的血栓栓塞事件[9］.

除了规定标准心力衰竭治疗外，患有PPCM的患者的适当管理还涉及咨询后期怀孕。建议没有持续存在LV功能障碍的妇女，不要追求进一步的怀孕。如何建议恢复的LV函数的女性更具挑战性。一些研究报告了良好的结果[37，也有人报道复发率高[11，38，39］.有用的工具，以帮助预测那些LV功能已恢复的患者可能是应激超声心动图，在一个小系列中报告[40］.缺乏多巴酚丁胺应激超声心动图缺乏收缩储备可以预测随后怀孕中收缩功能障碍的复发[40];然而，这一发现尚未在一系列大量患者中进行调查。

9.总结

虽然罕见，当一个女人被诊断出PPCM时，只需50％即可完全恢复心脏功能。产科医生应该怀疑诊断，特别是如果患者有风险因素，包括非洲裔美国民族。评估应包括超声心动图以评估LV收缩功能。治疗包括Ace抑制剂或血管紧张素受体阻滞剂，β受体阻滞剂和利尿剂。应考虑到抗凝。正在研究许多原因，包括营养，传染性和遗传遗传症，希望导致更多有针对性的治疗方法。

致谢

作者希望感谢Amanda Burnette在手稿准备方面的专业知识。作者受雇于维克森林大学健康科学学院。作者没有利益冲突披露。

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版权所有©2010 Katie M. Twomley和Gretchen L. Wells。这是一篇发布在知识共享署名许可协议，允许在任何媒介上不受限制地使用、传播和复制，但必须正确引用原作。