文摘
目的。描述postfracture护理计划的实现在一个私人医院在哥伦比亚,计划的第一年,之后的成果以及遇到的挑战。方法。第一年的横断面描述性研究的结果。程序后实施最佳实践中所描述的“捕获骨折”框架。我们之前评估骨折的管理程序的启动。建立了一个多学科小组合作在骨质疏松性骨折患者的诊断和治疗。一个全职的项目协调员被任命为。我们分析了程序的临床结果和局限性。结果。一百年和九十年的患者包括在这项研究中,平均年龄为76.7。髋部骨折是最常见的一个(33.6%)。实施该计划的第一年之后,39.4%的患者接受了骨质疏松症治疗,依从率为73%。后续的发病率下降了5.8%和1%为新骨折。结论。程序的实现与脆弱性骨折病人的护理是具有挑战性的医疗机构。一个全职的协调员的角色等的正确操作程序是至关重要的。
1。介绍
世界卫生组织指定的2020 - 2030“健康老龄化的十年”,特别关注脆弱性骨折作为强大的条件对老年病人的影响和全球医疗保健系统(1]。在2000年,超过900万的脆弱性骨折病例报道,和全球超过5000万人患有长期物理损害由于先前的骨折2]。2017年,照顾臀部脆弱性骨折的平均成本是10000美元,而病人的年成本超过40000美元(3]。预计超过840000疏松症相关的骨折发生在2018年仅在拉丁美洲,超过65亿美元的估计成本5年以上(4]。在哥伦比亚,据估计,2012年,有2609858和1423559名妇女骨量减少及骨质疏松症,分别。这些病人可能会增加,到2050年,3852000年和2101000年,分别为(5]。因此,一个多学科的方法,包括初级和二级预防措施是降低成本和优化护理的关键。
在过去的50年里,orthogeriatric计划都在努力减少骨质疏松性骨折的发病率和死亡率。我们共同del国家医院高复杂性私人机构在波哥大参加每月12.000突发事件,从2013年开始,一个多学科项目管理髋部骨折(6]。这个项目确定现有缺陷postfracture骨质疏松症的治疗和预防术。我们相信建立postfracture护理计划的重要性,考虑到增加的预期寿命在哥伦比亚(74年2019 (7]),年龄和脆弱性骨折之间的直接关系,承认,老年病人在急诊室(23%)。这个项目关注病人识别、教育、治疗,门诊随访,防止新的骨折的目标。它实施的指导方针“捕获骨折”,一项由国际骨质疏松基金会通过其骨折联络服务(FLS) [8]。证据显示FLS的项目减少死亡率和再骨折的风险,并提高处理速度和骨矿物质密度(9]。
有有限的证据的有效性在私人医疗机构在哥伦比亚FLS的项目。我们调查了这些类型的项目我们设置的可行性。
我们旨在描述postfracture护理计划的实现脆弱性骨折患者在私人医院和分析和结果的第一年的挑战。
2。方法
2.1。初步评估脆弱性骨折护理
评估的管理脆弱性骨折在我们的机构中,我们分析了接受治疗的244名病人建立电子病历的数据2017年6月至2018年3月。引人注目的是,97%的病人出院后没有收到足够的药物治疗。只有14%的病人评估物理医学与康复部门(理疗学部门),这是唯一术预防措施。这些结果与数据一致从先前的研究在我们的机构中,分析髋部骨折病人的护理(6]。这些缺陷的识别服务为程序的开发设计策略。
2.2。组装一个多学科小组
一个多学科小组成立,包括医务工作者从以下部门:紧急情况,家庭医学,整形外科,老年病学,内科、康复理疗学,和内分泌学。三个协调员领导团队:行政协调员(教育和研究副主任),医疗协调员(整形外科医生),项目协调员(护士长)。其他配套服务包括放射学、物理治疗、护理、营养、和制药部门。
此外,整形专家在大多数上市保险公司被任命为进行门诊随访,任务是开展合作项目协调人。他们评估临床结果,调查次要原因,教育患者和监控退学和坚持治疗水平。
3所示。项目协调
全日制护理协调员的职责包括以下几点:参与者的主动搜索,住院病人的评估(同意),项目传播,二级预防教育(体力活动、饮食、和秋天预防)。其他职责包括伴奏在门诊医疗互访,定期通过电话随访,和数据库更新和管理。此外,协调员是不同的焦点——保险公司为了扮演至关重要的角色参与项目操作。
3.1。符合当地指南
我们项目协议遵循的指导方针II哥伦比亚共识治疗绝经后骨质疏松症(5),允许我们标准化脆弱性骨折患者的综合治疗,在诊断方面,补充测试,药物治疗,二级预防和随访。
3.2。项目资源和资金
估算项目所需的资源是其成功实施的关键。所需资金是脆弱性骨折护理协议和治疗指导设计、人员招聘、定期会议,起草最终报告和结果分析。我们收到了一个生物科技公司的支持,感谢安进和机构之间的合作协议。
3.3。程序设置和扩散
项目成立后,开放会议组织。会议旨在交流计划的细节,即操作协议,参与者的角色、身份的病人和标准脆弱性骨折患者的综合治疗。
骨折联络服务(FLS)计划实施在我们医院2018年12月;后这是发达与“捕获骨折”最佳实践框架(带通滤波器)的二级预防骨质疏松性骨折(10,11]。
后续每周会议安排最初,简化程序的流程和部分结果。在后面的阶段,会议安排每月。
3.4。研究期间和参与者
我们用三种方法来选择病人。首先,从各部门专业人员参与确定患者的骨质疏松性骨折并通知项目协调员通过电话或网络消息。第二,识别患者的项目协调员通过积极搜索执行指导下表中列出的ICD 10码的报告1来自统计部门。这个每周进行搜索,在住院和急诊病人。第三,定期评估对住院患者骨折诊断安排手术。
入选标准是患者60年来的脆弱性骨折远端半径,近端肱骨,臀部、或脊柱,曾承认我们医院的急诊室在12月1日,2018年11月30日,2019年。排除标准是病理性骨折或非典型患者股骨骨折患者由于继续使用磷酸盐和拒绝登记和跟踪。
3.5。数据收集和分析
开发了一个数据库来管理病人和整合数据。收集的数据包括所有相关方面的最佳护理标准和促进与其他国家和全球项目的结果。
数据库覆盖92个变量,包括人口统计,当前类型的骨折,过去病史(骨质疏松和骨折的危险因素),类型的治疗(医疗或手术),金融和临床结果(再次入院reinterventions,发病率和死亡率,fracture-to-treatment间隔,和住院时间)。所有变量的列表分析可以作为补充材料。使用Excel 365的数据收集,分析了使用IBM SPSS v。26日统计软件。
4所示。结果
病人的研究流程图如图1。他们的治疗专家称大部分的患者。近,三分之一的患者被该项目协调人(图1)。
大多数骨折发生在女性(85.8%),几乎一半的研究参与者超过80岁(n= 84,平均年龄76.7)。大部分的病人,95.2%,呈现一个或更多的并发症。最常见的是高血压,甲状腺功能减退,2型糖尿病(表2)。
近,第四个病人(27.3%)经历过先前的骨折(图2)。虽然75%的人没有被诊断出患有骨质疏松症,11%收到antiosteoporotic治疗,14%时仍把它当前的骨折。之间的平均时间流逝过去和当前断裂是36.7个月。
研究人口的三分之一收到门诊医疗,其中一半接受理疗学(康复部门)评估。22例(9.4%)进一步评估,尽管已经被诊断出患有骨质疏松症,因为他们没有完成他们的以往的研究(图3)。
而95%的髋部骨折患者进行了手术,只有2%的患者椎骨折进行手术。一半以上的骨折需要手术的病人,这些病人通常在48小时内(表操作3)。
在这个项目的第一年,近40%的患者接受了治疗骨质疏松症。最常用的药物是denosumab和teriparatide(表3)。药物治疗的依从率在这个项目的第一年为73%。时切断的研究中,59例(31%)完成了一年的随访中,45例(24%)随访9个月,86名患者(45%)和随访6个月或更少。
一旦病人FLS的计划,新的跌倒和骨折是罕见的事件。一个86岁的女性,首先报名参加了一个右髋部骨质疏松性骨折治疗全髋关节置换术,重新到我们医院两个月下降后,对生长periprosthetic股骨骨折,需要骨缝术。第二次重新接纳案件是83你男性,患有进行性核上的瘫痪,承认最初的L2骨质疏松性骨折保守治疗,,三个月后,从他的身高在走路,发展中椎体压缩骨折T4, T5, T8, L4,和左锁骨,保守治疗(表4)。死亡率也较低(表4)。两名患者在住院期间死于肾脏和呼吸衰竭。术后术后死亡是由于心血管和呼吸道并发症。
死亡发生在手术后一年由于主动脉夹层和肠梗阻。
5。讨论
我们发现脆弱性骨折病人的结果改进后应用捕获骨折最佳实践框架在我们的私人诊所。
不同的多学科项目脆弱性骨折的治疗,称为postfracture保健项目,在文献中均有描述。然而,缺乏标准化的干预很难建立一个理想的模型。骨折联络服务(fls)——一种postfracture保健program-aim增加低能疏松症相关的骨折的诊断和治疗,提高医疗服务提供者之间的通信。fls的多学科服务提供的医疗保健专业人士参与骨质疏松症患者的护理。FLS的团队包括整形外科医生,妇科内分泌学家,风湿病专家,物理治疗医师,主管护士和营养师。他们的角色是确保综合管理。
根据油田的“捕捉骨折,”FLS的程序分为四个类别(A, B, C, D) (12]。我们机构的postfracture护理程序是一个a型(识别、评估和治疗)。它允许我们识别190脆弱性骨折患者在其实施的第一年,其人口学特征类似的文献报道。
显著的髋部骨折后,桡骨远端骨折(DRFs)更频繁的比椎,相关报道增加在这些骨折在65岁以上的人13]。否则,脊椎骨折仍是诊断和治疗问题。许多病人无症状;其他人经历了轻微的症状,让他们寻找定期约会急诊室(ER),延迟诊断;甚至更糟的是,一些骨折错过了在有症状的病人在急诊室,因为诊断评估继电器在放射科医生通知14,15]。
在哥伦比亚的背景下,也就不足为奇了将近三分之二的患者先前骨折没有被诊断出患有骨质疏松症,从而确认,underdiagnosis是一个关键的问题在我们的医疗保健系统(16]。
证据表明,FLS的多学科模型与一个中心协调器实现更好的结果比个人模型只包含一个初级保健医生(17]。中央协调器识别病人,组织多学科团队,参与治疗,教育患者和遵循每一个人。
护士长起到了至关重要的作用在我们的经验中,积极招募近24%的患者,及时识别低估椎骨折(新的或旧的)帮助我们鼓励Radiology department报告病例更多。因此,脊椎骨折成为第三个最频繁的一个研究小组。
期间的第一年我们FLS的计划,76%的病人评估骨质疏松症(通过代谢剖面和骨密度),相反,2005年的一份报告的结果从四个哥伦比亚医院描述,只有10%的骨质疏松髋部骨折患者评估(18]。治疗后的建议二世哥伦比亚共识治疗绝经后骨质疏松症(5],脆弱性骨折患者应该接受denosumab或teriparatide,考虑开发新的骨折的风险。患者在临床条件这两个药物禁忌,zoledronic酸是选择。2018年之前的评估显示令人震惊的97%的骨质疏松性骨折患者没有充分治疗出院后在我们的机构。反对,一个令人鼓舞的发现是,百分之四十的被调查者对入学后FLS的程序,尽管行政壁垒造成的保险公司。
不重要的,到2018年,我们共同del国家医院,只有14%的患者骨质疏松性骨折康复专家评估。这份报告的时候,51%的患者康复部门评估,接受治疗和具体指导,防止摔倒。头协调员也教育病人和家庭成员对骨质疏松症及其治疗。我们观察到低并发症率、reintervention术,和死亡率。所有死亡都与当前脆弱性骨折;他们与患者以前的并发症有关。
骨质疏松症处理不足是一个全球的问题,因为只有20 - 28%的骨质疏松诊断患者接受治疗(14,15,19]。一年以后,患者治疗骨质疏松症的高速率似乎令人沮丧。当然,这个指数是影响一些病人的随访不一致;事实上,整个集团29%的没有继续参与FLS的项目。退出的主要原因不接听第二个电话(24例)和拒绝继续后续流程(8例)。尽管社会文化地位高的病人在我们的机构中,7名患者退出程序,因为他们怀疑药物或拒绝接收每日注射。
我们病人随访期间面临三个主要障碍:一些未能出席他们的约会(尤其是髋部骨折病人),和其他人错过了门诊互补研究或没有回答我们的电话。
骨质疏松症的可能性增加了脆弱性骨折(20.]在人群中已经明显的发病率和过早死亡的风险由于相关疾病(21]。老龄化加剧的影响脆弱性骨折都对经济和生活质量。因为超过50%的绝经后女性和30%的男性60岁以上将遭受一生中至少有一个脆弱性骨折,这种情况已经成为全球残疾的一个重要原因(22]。
开始这样的计划意味着解决问题资金和保险。FLS的可以提高短期成本的增量由于诊断测试和药物治疗,利益相关者的挑战。Zoledronic酸、denosumab teriparatide昂贵的药物,长期服用,使患者难以负担的。哥伦比亚医疗系统提供了骨质疏松症的治疗。然而,一些约束避免为住院病人提供治疗。系统允许私营保险公司的经济负担转移到健康促进公司管理的卫生保健资源强制医疗计划,谁愿意招收骨质疏松患者到复杂的授权过程有时会持续到六个月,延误治疗,甚至更糟的是,阻止他们接受治疗。
证据表明,FLS的项目,尤其是A型,是有效的。他们已经证明osteoporosis-up的诊断提高到80%,降低再骨折的风险(30 - 40%),和降低成本和死亡率23,24]。一个荟萃分析计算,20名患者需要治疗以防止一个术三年内(24]。指标测量的影响我们项目的实现是基于这些规定的油田/ FFN NOF [25]。然而,由于短时间内,它一直在运行着,他们还没有根据文献显示预期的影响。成本分析的实现并不是本文的范围,但我们希望对断裂的影响减少和预防将会使程序非常具有成本效益的长期的。一个成本分析的研究正在进行中。
我们的研究的主要局限是短期随访(12个月)平均术期大约是三年。因此,观察到的低再骨折的发生率(1%)不能归咎于FLS的计划。鉴于我们机构的本质,医务人员之间的另一个障碍是提高意识。我们克服了这个障碍,由于领导的教育和研究部门。他们完成的活动和定期会议,促进项目,在这个过程中获得所有人的支持和承诺。
我们是第一个报告的实现在哥伦比亚FLS的程序在一个私人医院。后的第一年我们的操作程序,其临床结果评估。基于积极的结果,资金方已经同意继续提供程序的延续资源。
我们实现了一个postfracture护理程序在保险和私人执业setting-despite差距获得治疗。一个全职的协调员对其正常运行至关重要。在项目的第一年,我们的成功是由协调器的连接卫生保健提供者的指导,组织数据库,和测量结果。
全球医疗保健机构FLS的计划难以实施。这些患者的长期随访但challenging-especially哥伦比亚等国家是至关重要的。我们希望本文鼓励其他机构开始FLS的程序。
数据可用性
使用的数据来支持本研究的发现可以从相应的作者。
的利益冲突
作者宣称没有利益冲突。
确认
作者要感谢以下专家医生,谁贡献与他们致力于病人报告和postfracture护理计划的成功实现:努比亚埃尔南德斯博士,博士Francisco Aguilar塞巴斯蒂安Mejia博士,博士Jose Corredor迭戈马尔克斯博士,拉斐尔•佩雷斯博士埃米利奥•rivero博士,博士胡安•曼努埃尔•塞拉博士旧金山的阴谋,亚历杭德罗·加西亚博士博士劳尔·戈麦斯,芭芭拉·戈麦斯博士,博士艾琳赞助人,豪尔赫·桑切斯博士,玛丽亚克劳迪娅Salcedo博士,博士两种萨莫拉,纳塔莉亚阿贝德博士博士塞尔吉奥•奥索里奥莉娜Galindo博士,博士安娜•玛丽亚•帕尔多卡米洛·戈麦斯博士,亚历山德拉Terront博士,卡洛斯•佩雷斯博士和亚历杭德罗科雷亚。安进Biotecnologica SAS资源资金项目合作研究。