评估加拿大医疗保健机构内的骨折联络服务

摘要

之前对骨折联络服务(FLS)项目的评估发现，该项目具有成本效益高、效率高、降低骨折风险的优点。然而，很少有研究评估这些方案的临床效果。在加拿大安大略省的医疗保健系统中，我们比较了由FLS转诊的患者和由初级护理医师(PCP)转诊的患者。具体来说，我们研究了FLS转诊是否与PCP在确定未来有骨质疏松性骨折风险的患者方面具有同样的效果，以及是否已经进行过骨质疏松性骨折治疗。在2014年1月1日至2017年12月31日期间，通过与FLS相关的安大略风湿病实践评估的患者进行了回顾性图表回顾，确定了两组:Hamilton内FLS转诊的患者和转诊PCP进行骨质疏松治疗的患者。使用FRAX确定每个患者的骨折风险。共573名病人(n= 225 (FLS组)和n = 227 (PCP group)) were evaluated. Between the FLS and PCP groups, there were no significant differences in the absolute 10-year risk of a major osteoporotic fracture (15.6% (SD = 10.2) vs 15.3% (SD = 10.3)) and 10-year risk of hip fracture (4.7% (SD = 8.3) vs 4.7% (SD = 6.8)), respectively. 10.7% of patients referred by FLS and 40.5% of patients referred by their PCP were on osteoporosis medication prior to fracture. Our study suggests that referral from FLS is similarly effective as PCP at identifying patients at risk for future osteoporotic fractures, and clinically effective at identifying the care gap with the previous use of targeted osteoporosis therapies from referral from PCP being low and much lower in those referred by FLS. Interventional programs such as FLS can help close the treatment gap by providing appropriate care to patients that were not previously identified to be at risk for fracture by their primary care physician and initiate proper medical management.

1.介绍

骨质疏松症，骨骼病症，其特征在于骨强度受损易感个体骨折的风险增加。特别地，在患者的50岁以上的发生骨折的80％以上可以归因于骨质疏松[1]。最常见的骨质疏松性骨折包括脊柱椎骨、前臂/腕骨和臀部的骨折，这些骨折是骨质疏松患者大量发病的一个来源[2]。根据骨折类型的不同，女性骨折后5年死亡率可从每百人年1.3升至13.2，男性骨折后5年死亡率可从每百人年2.7升至22.3 [3.]。骨质疏松症导致严重的发病率、残疾和医疗费用，对现代经济构成重大负担。加拿大骨质疏松症的经济负担日益加重，据估计，到2016年，骨质疏松症的经济成本已从1993年的13亿美元增加到46亿美元[4]。尽管经济成本不断增加，骨质疏松症发病率也很高，但只有不到20%的脆性骨折患者接受了抗吸收治疗以增加骨强度，这表明了骨质疏松患者的护理差距[3.]。

为了确保解决这一“骨质疏松症护理缺口”，包括加拿大在内的多个国家已经开发并实施了多学科护理模式，如骨折联络服务(FLS)。模型集中在(1)识别患者的年龄在50岁及以上向医院新脆弱性骨折和/或新报道椎骨折,(2)评估和分层患者的骨折风险,和(3)启动适当的骨质疏松症的药物和非药物干预措施(5,6]。

关于FLS的研究检验了病人护理的改善、骨折风险的降低和整体医疗成本的最小化，发现这种服务提供是有效的[7,8]。在加拿大，一项研究，探讨在圣迈克尔在多伦多，安大略省医院协调式FLS，表明在地方有这样的程序导致了教育，评估和患者骨折后的药物治疗率很高[9]。此外，该中心进行的一项额外研究发现，这项服务的提供使患者的质量调整生命年提高了4.3年。

许多研究已经承诺提供FLS上的能力的结果，以减轻成本，提高病人护理。这已经导致这种服务的提供高需求的地方，包括多伦多，渥太华，伦敦和汉密尔顿安大略省正在实施。然而，很少有研究评估从临床角度来看，这提供服务的有效性。然而，很少有比那些从该方案中提及的加拿大医疗保健系统中，从初级保健简称为骨质疏松症患者管理的患者群。因此，本研究的目的是评价骨折风险和骨骼健康的差异患者简称由FLS那些周边地区内的初级保健医生转介。感兴趣的第二个结果检查药物治疗骨质疏松症各组开始前和骨质疏松症的评估后。总的来说，这些两个指标将被用来确定是否有一个潜在的护理间隙正在由该程序处理。

2。材料和方法

2.1。学习规划

这项回顾性队列研究使用，将其通过内汉密尔顿骨折联络服务（FLS）计划和那些从称作诊所骨质疏松保健提到了一个学术风湿病的做法病人的电子医疗记录（EMR）进行了他们初级护理医师（PCP）。所有患者从FLS简称，以及使用的执行代码使用EMR程序内的搜索查询，从2014年1月1日至31/12/2017骨质疏松管理方面的PCP首先筛选“骨折”和“骨质疏松症，分别为每组。

FLS转诊的符合条件的患者符合以下纳入标准:由安大略省汉密尔顿的FLS评估，转诊到安大略省汉密尔顿的汉密尔顿风湿病医学实践(HRMP);18岁;并持续“脆性骨折”(自发性骨折或轻微创伤，如从站立高度或以下摔下)。“通过FLS评估的患者没有被排除，以保持患者的异质性。对于PCP转诊的骨质疏松症患者，考虑到非FLS转诊患者数量超过FLS转诊患者数量，我们获得PCP转诊患者的随机样本。这些患者不需要持续骨折来满足转诊标准，这反映了当前的护理标准。这些患者是通过计算机程序从2011-2017年由PCP转诊进行骨质疏松评估的所有患者名单中随机挑选出来的，并与通过FLS转诊的患者人数一一匹配。研究获得了汉密尔顿综合研究伦理委员会(REB追踪号3542-C)的批准。

2.2。数据采集

所有经FLS和PCP转诊的患者都由风湿病专家评估，以确定其后续骨折的风险。回顾性分析采用双能量x线骨密度仪(DXA)测量腰椎、股骨颈和髋部的骨密度。骨折分为主要骨质疏松性骨折(髋、脊柱、腕、肱骨)和非主要骨质疏松性骨折[10]。除了这个信息，收集的变量包括人口统计学信息，家族病史，合并症，药物的使用，近期BMD扫描，和以前骨折。

2.3。统计分析

结合从骨密度和临床危险因素中收集的信息，使用骨折风险评估工具(FRAX)算法计算10年主要骨质疏松性骨折和髋部骨折患者的骨折风险，参考来自加拿大人口的参考值。描述统计分别以连续的平均数(标准差)和分类变量的计数(百分比)的方式表示。采用MedCalc 14.12.0版统计软件(MedCalc Statistical Software BVBA, Ostend, Belgium)计算组间差异，采用SAS 9.3版Windows统计软件(SAS Institute Inc.， Cary, NC, USA)进行描述性统计。连续变量，双样本t-用测试来确定组间的差异。对于分类变量，使用卡方检验来确定组间的差异。差异有统计学意义为0.05。

3.结果

我们确定了谁是由FLS 2014年和2017年那些谁定于即将到来的约会之间分摊329个例，取消了他们的约会，或者被排除在外没有参加他们的任命。另外，患者的它是无法计算FRAX得分或已丢失的患者数据被排除在外。Two hundred and twenty-five patients were included in the FLS cohort and were matched 1 : 1 with a random selection of 227 patients referred by their PCP within the same time period (Figure1）。

在表中提供基线人口统计学1。有在性别，年龄，身体质量指数，绝经状态，吸烟史，饮酒和患者之间没有使用差异显著由FLS简称和患者提到通过PCP。在表中提供合并症，风险因素和药物2。与PCP转诊患者相比，FLS转诊患者糖尿病、心血管疾病发生率更高。然而，PCP转诊的患者与FLS转诊的患者相比，慢性肾衰竭和内分泌疾病的发生率更高。更多的患者通过PCP来了解维生素D和更高剂量的钙。两组间质子泵抑制剂的使用无显著差异。选择性5 -羟色胺再摄取抑制剂/三环类抗抑郁药的使用频率在FLS组更高，而糖皮质激素的使用在PCP组更高。


基线人口统计学	FLS的组	PCP组	价值

女性，n（％）	176（78.2）	192 (84.6)	0.08
年龄、年(SD)	66.7 (11.6)	65.8 (11.4)	0.39
体重指数，kg/m²（SD）	28.9 (6.1)	28.2（36.0）	0.78
绝经后的状态，n（％）（女）	167 (94.9)	182（94.8）	0.93
吸烟状况,n（％）			0.11
过去的	11 (4.9)	4 (1.8)
当前的	39 (17.3)	33 (14.5)
Never	175（77.8）	190 (83.7)
酒精3单位或以上/天，n（％）	22（9.8）	31 (13.7)	0.20


合并症	FLS的组	PCP组	价值

糖尿病n（％）	34（15.1）	18 (7.9)	0.02
肺部疾病，n（％）	27日(12.0)	31 (13.7)	0.60
肝脏疾病,n（％）	4 (1.8)	5 (2.2)	0.75
慢性肾功能衰竭，n（％）	13 (5.8)	38 (16.7)	< 0.001
心血管病n（％）	111 (49.3)	86 (37.9)	0.01
内分泌紊乱,n（％）	17（7.6）	40 (17.6)	0.001
炎症性肠病,n（％）	5 (2.2)	11 (4.9)	0.13
乳糜泻,n（％）	1 (0.4)	5 (2.2)	0.10
风湿性关节炎、n（％）	1 (0.4)	4 (1.8)	0.18
癌症的家族史n（％）	107 (48.0)	107（47.1）	0.86
肿瘤/放射疗法治疗,n（％）	27日(12.0)	35 (15.4)	0.29
维生素d消费，n（％）	148 (65.8)	197 (86.8)	< 0.001
平均（SD）药量，IU /天	2180.4 (5673.4)	1837.7（1447.8）	0.42
钙的摄入量,n（％）（膳食和增刊）。	215 (95.6)	217 (96.4)	0.63
膳食钙的消耗,n（％）	533.7 (350.1)	612.4 (382.0)	0.03
补充钙的消耗，n（％）	62 (27.6)	66（29.1）	0.72
平均（SD）药量，IU /天	665.9 (394.9)	822.0（366.5）	0.02
PPI的使用,n（％）	60 (26.7)	53（23.4）	0.42
使用SSRI /柠檬酸,n（％）	48（21.3）	25 (11.0)	0.003
糖皮质激素的使用,n（％）	6（2.7）	15 (6.6)	0.04

骨密度、骨折史和骨折风险见表3.。Patients referred by FLS had greater BMD in the lumbar spine (0.952 (SD = 0.175) g/cm²vs 0.881 (SD = 0.170) g/cm²）femoral neck (0.687 (SD = 0.140) g/cm²vs 0.646 (SD = 0.115) g/cm²)，总髋(0.822 (SD = 0.160) vs 0.746 (SD = 0.117) g/cm²)与由其PCP所转介的人士比较。经FLS转诊的223例(99.1%)患者出现骨折，而经PCP转诊的45例(19.8%)患者出现骨折。大多数FLS转诊的患者发生肘部、肩部和脊柱骨折，而PCP转诊的患者发生腕部骨折。


参与者的特征	FLS的组	PCP组	价值

平均(SD)腰椎骨密度(g/cm)²)	0.952（0.175）	0.881（0.170）	< 0.001
平均(SD)股骨颈骨密度(g/cm)²)	0.687（0.140）	0.646（0.115）	< 0.001
平均(SD) BMD总髋关节(g/cm)²)	0.822 (0.160)	0.746 (0.117)	< 0.001
意思是(SD)T分数腰椎	−0.991 (1.551)	-1.70（1.470）	< 0.001
意思是(SD)T分数股骨颈	-1.580（1.145）	−2.111 (0.884)	< 0.001
意思是(SD)T-score全髋关节	-1.112（1.21）	−1.780 (0.900)	< 0.001
有骨质疏松的家族病史n（％）	66 (29.7)	91（40.1）	0.02
髋部骨折的家族史，n（％）	42 (18.9)	38 (16.7)	0.55
骨折在评估,n（％）	223（99.1）	45 (19.8)	< 0.001
断裂的性质,n（％）			< 0.001
Ankle	7 (3.1)	2 (0.9)
锁骨	4 (1.8)	0（0.0）
肘	24 (10.7)	1 (0.4)
股骨	2 (0.9)	0（0.0）
脚	1 (0.4)	5 (1.1)
Forearm	4 (1.8)	0（0.0）
臀部	12 (5.3)	5 (2.2)
肱骨	21日(9.3)	0（0.0）
腿	11 (4.9)	2 (0.9)
骨盆	3 (1.3)	1 (0.4)
肩膀	23（10.2）	0（0.0）
Spine	22（9.8）	19（8.4）
Wrist	89 (39.6)	5 (2.2)
其他	2 (0.9)	5 (2.2)
None	0（0.0）	182 (80.2)
在评估,n（％）	206 (91.6)	37 (16.3)	< 0.001
之前的骨药物治疗，n（％）	24 (10.7)	92（40.5）	< 0.001
骨开始服药n（％）	137 (60.9)	165（72.7）	0.01
脊柱骨折的历史，n（％）	28日(12.4)	28日(12.3)	0.97
髋关节骨折的病史，n（％）	3 (1.3)	9 (4.0)	0.08
手腕骨折的历史，n（％）	34（15.1）	30（13.2）	0.56
肩部骨折史，n（％）	11 (4.9)	8 (3.5)	0.47
重大骨质疏松性骨折史，n（％）	79 (35.1)	68 (29.9)	0.24
其他部位骨折（nonmajor骨质疏松性骨折）的历史，n（％）	71 (31.6)	5 (2.2)	< 0.001
平均(SD)主要骨质疏松性骨折	1.3 (0.9)	0.5 (0.8)	< 0.001
平均（SD）其他骨折	0.7 (1.0)	0.6 (1.0)	0.25
平均（SD）总寿命骨折	2.0 (1.2)	1.1 (1.4)	< 0.001
FRAX评分(重大骨质疏松性骨折)	15.6 (10.2)	15.3（10.3）	0.72
弗拉克斯评分(髋部骨折)	4.7 (8.3)	4.7 (6.8)	1.00

分类变量采用卡方检验来确定组间的差异。对于连续结果:两样本t-检验用于确定组间的差异。

病人之间没有明显的差异由FLS的相比称为PCP对他们绝对10年期骨质疏松性骨折的风险(15.6% (SD = 10.2)和15.3% (SD = 10.3)和10年期髋部骨折的风险(4.7% (SD = 8.3)和4.7% (SD = 6.8),分别。只有10.7%的患者转到FLS，而40.5%的转到PCP的患者在骨折前进行了骨质疏松药物治疗，但骨折风险相似。经评估，FLS组和PCP组的大多数患者(60.9%和72.7%)要么开始接受治疗，要么改变了治疗骨质疏松的药物，而那些骨折风险较低的患者则开始联合服用维生素D和钙补充剂。

4.讨论

我们从这项研究的数据表明，谁是由FLS和那些由主治医师简称提到的患者在重大骨质疏松（15.6％对15.3％）或髋部骨折（4.6％对4.6％）的10年概率无显著差异组之间由FRAX算法确定。这支持了需要为了识别，调查，并开始治疗那些有可能会去了哪里被诊断，一直处于对未来再次发生骨折危险性的患者，如FLS计划。这些患者的骨质密度尽管已经遭受骨折更高。

男性和女性进行的一项横断面研究与临床椎和nonvertebral断裂评估最近一个FLS的在荷兰发现并发症和药物增加骨或相关骨折中三分之二的病人参加FLS的在近期骨折(11]。共病按ICD-10分类，药物按解剖治疗化学(ATC)分类。虽然我们没有对我们的共病或药物使用进行正式分类，但Vranken等人的研究结果与我们的研究结果相似，即FLS和他们的初级保健医生在评估时发现有几种与骨折风险相关的共病。

虽然平均骨矿物质密度和t-scores均患者高称为由FLS相比，那些可以通过初级护理医师（）这不是唯一的决定因素患者是否对骨质疏松治疗药启动。认识到患者骨折的高风险并不一定是很重要的T得分小于- 2.5可出现骨质减少(T在我们的研究中显示，与其他共病合并时，得分为- 1.0到- 2.5)。治疗决定由循证实践方法确定，如利用FRAX国家骨质疏松指南。

一些作者试图将FLS分类和归类为特定的护理模式。在每一种模式中，都有一个共同的要素，那就是有一个个体，比如临床护士，根据特定的协议协调对病人的护理和专科医生的护理[12,13]。干达人等人描述模型,更有效往往要么(1)识别和调查病人然后参考照顾他们回到起始的初级保健医生治疗,(2)识别高危患者并通知他们和他们的初级保健医生,但不承担任何评估或治疗的患者,或(3)识别有风险的病人，并告知和教育他们，但不进一步参与将他们的发现传达给病人护理的其他利益相关者。FLS模型识别、调查和启动治疗已被证明是预防骨折最有效的方法。在我们的研究中，两组患者都遵循这种方法，由专家对患者进行进一步的评估和治疗。需要实施FLS等干预方案，以确保那些未由初级保健医生转诊的患者得到适当的治疗，以降低随后发生骨折的风险。

我们研究的一些优势包括详细的临床信息，它提供了在临床上的FLS的真实世界应用的可用性。的研究中显著数都集中在关于这些方案的实施问题，并与他们的发展相关联的进程。然而，较少有研究从临床角度考察程序本身的现实效果。这是为数不多的研究，直接比较患者的骨折风险简称由FLS相比，那些使用FRAX他们的初级保健医生提到的一个。

在解释我们的研究结果时，应考虑到该研究样本仅限于由FLS转诊到单一学术风湿病实践的患者。此外，由于研究的回顾性性质，数据高度依赖于原始记录。

5.结论

总之，经FLS评估的患者与经初级护理医师转诊的患者在FRAX评分上的相似性表明，FLS能有效地锁定未来有骨质疏松性骨折风险的患者。此外，尽管两组患者的骨折风险评分相似，但在评估前对骨质疏松药物使用情况的显著差异突出了普通人群在骨折预防护理方面的差距。FLS等项目旨在解决这一差距，为以前未被认识的有骨折风险的患者提供医疗服务，并防止今后再次发生骨折。

数据可用性

用于支持该研究结果的数据由哈密尔顿综合研究伦理委员会，以保护患者隐私的限制。数据可从亚瑟N.刘（arthur.lau@medportal.ca)提供予符合查阅机密资料标准的研究人员。

信息披露

这项研究的初步结果表示为在温哥华，不列颠哥伦比亚省加拿大风湿病协会年度科学会议海报展示，在2018年。

的利益冲突

A.N. Lau从Amgen Inc.、Abbvie、Bristol Meyers Squibb、Roche和UCB Pharma获得咨询费(每人不到1万美元)、演讲费和/或酬金。J.D. Adachi从AgNovos、Amgen Inc.、礼来公司和默克公司获得了咨询费(每份不到1万美元)、演讲费和/或酬金。M. Wong-Pack, N. Naqvi及G. Ioannidis无利益冲突须申报。

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