口服Calcidiol比补充维生素d3更有效达到足够的25 (OH) D水平自身免疫性疾病患者长期低剂量的糖皮质激素治疗:一个“真实”的研究

文摘

糖皮质激素(gc)的基石许多自身免疫和炎症性疾病的治疗。然而,众所周知,他们的使用是双刃剑,作为他们的有利影响普遍有副作用,相关联,例如激素性骨质疏松症(GIO)。在过去的几年,一些临床实践指南强调防止骨量丢失的需要和减少骨折的发生率与GC使用。钙和维生素D的补充,作为辅助治疗,包括在所有的实践指南。但是,没有标准建立了维生素D的剂量。与绝经后妇女,几项研究表明,保持高于30-33 ng / mL帮助改善磷酸盐的反应。它是未知如果GIO的反应都是一样的,但是在临床实践水平维持在相同的值。在这项研究中我们证明了自身免疫性疾病患者,接受糖皮质激素治疗,往往存在次优25 (OH) D水平。患者高体重指数和那些接受高剂量的糖皮质激素的风险增加25 (OH) D水平较低。在这些患者中,calcidiol建立更有效比维生素d3足够25 (OH) D水平。

1。介绍

糖皮质激素(gc)治疗的基石在许多自身免疫和炎性疾病1]。然而,众所周知,他们的使用是双刃剑,作为他们的有利影响普遍有副作用,相关联,例如,激素性骨质疏松症(GIO),最普遍的一种继发性骨质疏松症(2]。在过去的几年,一些临床实践指南强调需要防止骨质流失和减少骨折的发生率与GC使用(3,4]。钙和维生素D的补充,作为辅助治疗,包括在所有的实践指南,钙和维生素D补充剂通常都被管理在大多数临床试验。但是,没有标准建立了维生素D的剂量。一种选择是使用固定剂量范围800到1000国际单位/天(3),尽管实现适当的供应最好的办法可能是等离子体的评估25 (OH) D水平(4]。与绝经后妇女,几项研究表明,保持高于30-33 ng / mL有助于改善响应磷酸盐(5- - - - - -7]。然而,它是未知的如果GIO的反应都是一样的8),但在临床实践水平保持在同样的价值观。在肾功能正常的受试者,维生素d3,钙化醇,或者calcidiol可用于正确的维生素D缺乏。尽管calcidiol可以被认为是更快速和有效的主题与缺乏维生素D (9,10)我们所知,没有可用的数据在其GIO患者受益。

考虑到这些因素,我们旨在评估因素与次优25 (OH) D水平和分析如果口头calcidiol比补充维生素d3更有效达到足够的25 (OH) D水平自身免疫性疾病患者长期低剂量的糖皮质激素治疗。

2。方法

2.1。研究设计和病人

这是一个真实的研究自身免疫性疾病患者,进行GC治疗,随访门诊的系统性自身免疫性疾病单元格拉纳达圣Cecilio医院(西班牙)(大学教学医院),2010年1月至2013年9月被评估。这项研究是临床研究伦理委员会批准圣Cecilio医院。所有参与者把他们的书面同意按照《赫尔辛基宣言》。

2.2。入选标准

入选标准包括病人年龄在18岁以上的人已经在GC疗法,对招聘的日期前三个月以上,并将继续接受糖皮质激素在一个稳定的剂量,因为潜在的自身免疫性疾病,至少三个月,在他们的医生曾表示使用calcidiol或维生素d3 GIO的预防。

2.3。排除标准

排除标准包括病人接受6-methylprednisolone脉冲或要求更高的剂量强的松15 mg / d疾病控制,以及患有其他疾病,如肿瘤、肝病、甲状旁腺功能亢进,高钙血症,高钙尿、低磷酸盐血,或肾功能不全(肌酐水平> 1.5 mg / dL)被排除在外。

2.4。过程

时包含相关临床资料包括GC的剂量和药物用于避免潜在的骨量丢失由GC,包括类型的补充维生素D(维生素d3或calcidiol),评估。在每一个访问中,病人的疾病相关临床资料,以及他/她坚持表示治疗,记录。两次之间的间隔不超过6个月的随访一年。平均强的松的剂量计算累积剂量强的松除以之间后续的日子。实验室决定在禁食条件下被包容了。在随访中,25 (OH) D水平也是衡量。每个病人均获得至少两个决定,一个在春夏装(从4月1日到9月30日),另一个在秋冬(从10月1日到3月31日)。我们建立了平均25 (OH) D水平为每个病人考虑在这两个时期获得的值。关于维生素D,值≥30 ng / mL被认为是最佳的和值< 30 ng / mL被认为是次优的(在浓度不足15 ng / mL和30 ng / mL和缺陷浓度< 15 ng / mL)。

在研究过程中,患者要求任何不良事件。血清钙含量和尿钙排泄(尿钙/肌酐比值在现货)评估在每个访问。

2.5。25 (OH) D的测量

25 (OH) D的评估是通过使用IDS-iSYS25OHD工具包提供的Immunodiagnostic系统有限公司(英国Boldon),化学发光直接竞争免疫分析的定量测定血清总或plasma25 (OH) D。内部和interassay变异系数(VC %)低于12.1%和16.9%,分别。

3所示。统计分析

Kolmogorov-Smirnoff测试数据的分析应用于建立正常的拟合优度的变量进行了研究。描述性统计(平均数±标准差)决定对所有变量。学生的以及用于比较定量变量。分类变量和比例使用卡方检验进行分析。组间比较25 (OH) D的浓度是用单向方差分析。与皮尔森相关分析或斯皮尔曼等级相关系数,在适当的地方。最后,进行逻辑回归分析评估可以独立影响的因素的存在次优的25 (OH) D水平。协会的力量所表达的优势比(或)和95%的置信区间。在所有的分析,值< 0.05解释为显著。所有统计分析使用SPSS 17.0版(美国、IBM、纽约Armonk)。

4所示。结果

一百四十七受试者(高加索)都包括在分析(67红斑狼疮;35系统性血管炎;11类风湿性关节炎;10结节病;9炎性肌病;15人)。格拉纳达的所有患者,一个阳光明媚的安达卢西亚城市(37°11′′北纬)与每年3016小时的阳光。八十六名患者接受维生素d3 (800 IU /天)+ 3000毫克/天的碳酸钙,两剂,49例calcidiol (10.640 IU / 4周(相当于354 IU / d))。时包含在这项研究中,病人已经calcidiol或维生素d3至少三个月。calcidiol患者被要求做一个饮食与至少1200毫克/天的钙。 Twelve patients, who were prescribed treatment, received no supplements by patient personal choice, fearing possible adverse effects. The mean prednisone or equivalent dose wasmg / d。患者纳入研究的基底特征如表所示1和2。患者calcidiol BMI较低(28.9±5.8和26.4±4.5;);和这群较少更年期妇女(46.5和67.7;)。

评估的年平均25 (OH) D水平在整个组147例患者显示正常,不足,和水平不足46.9%,40.8%,和12.2%的病人,分别。147年春夏装期间,55.1%的患者25 (OH) D水平> 30 ng / mL,水平不足34.7%,不足10.2%的水平。在秋冬期间,42.3%的人正常25 (OH) D水平,46.2%的患者维生素D不足,不足11.5%的水平。表3显示了25 (OH) D水平的患者在总样本和维生素d3或calcidiol。

统计上显著的负相关性25 (OH) D水平和身体质量指数(BMI) (;)或每日剂量强的松(;)被观察到。

关于季节和维生素D摄入量,我们发现患者calcidiol 25 (OH) D浓度较高相比,那些用维生素D3治疗或与那些没有收到补充维生素D3;然而,这些差异只是冬天统计学意义(25 (OH) D时)或年平均价值评估()(图1)。

感兴趣的所有变量进行了测试与次优25 (OH) D水平。结果呈现在表4。模型的正确分类率为65%,特异性为55.7%,敏感性为73%。每日剂量强的松(mg / d)是独立与次优25 (OH) d水平(OR = 1.83;95% CI, 1.021 - -1.372;)和calcidiol补充剂是一个次优的保护性因素25 (OH) D (OR = 0.441;95%可信区间0.209 - -0.928;)。

没有高钙血症和高钙尿中观察到任何一位病人,无论治疗。

5。讨论

仍有争议25 (OH) D水平应该被认为是正常的人类。25 (OH) D的浓度在人们生活像我们的祖先一样,如马赛,在儿童和成人来自南非和冈比亚范围30至45 ng / mL。在这方面,一些作者得出的结论是,这些范围是可取的值最优的骨骼和extraskeletal健康(11),而另一些人则认为高于20 ng / mL的适当浓度(12]。在我们的研究中我们定义> 30 ng / mL的足够浓度25 (OH) D。这是基于不同的研究支持声称这个浓度是最佳的改善应对磷酸盐治疗绝经后妇女的骨质疏松症(5- - - - - -7,13),因为一些作者认为有益extraskeletal影响由维生素D实现当达到25 (OH) D的浓度高时(14]。因此,考虑到截止30 ng / mL浓度,从我们的研究是第一个结果公布的高患病率25 (OH) D水平不佳,尽管大多数患者服用口服维生素补充剂。这高流行的维生素不足一直观察到在不同的国家,在健康的人与不同的疾病和个人(15),尤其是那些自身免疫和炎性疾病16,17]。根据我们的结果,一个固定的供应的维生素D并不总是足够维持25 (OH) D的浓度超过30 ng / mL。

我们发现BMI和25 (OH) D水平之间的相关性。符合我们的发现,最近的一项荟萃分析披露重大逆之间的弱相关血清25 (OH) D水平和BMI的成年人(18]。唯一的例外是发现在女性生活在发展中国家(18]。这个发现支持的需要提供高剂量维生素D高BMI。

在我们的研究中,一个重要的负相关性25 (OH) D水平和每日剂量的强的松。虽然有些作者发现正常25 (OH) D水平的病人接受GC [19,20.),最近的一项荟萃分析,病人服用至少400 IU /天(10μ维生素D的g /天)被排除在外,披露不佳25 (OH) D水平受试者接受GC [21]。这也是在国家和营养调查(NHANES) [22]。GCs增加25 (OH) D的分解代谢,但他们也可能引起体重增加,,轮流,25 (OH) D水平较低有关。还有许多其他的负面影响的GC 25 (OH) D水平。在这方面,地塞米松的表达增加肾维生素D-24-hydroxylase和24-hydroxylase mRNA的表达(23,24维生素D),降解代谢产物如25 (OH) D, 1、25 (OH)₂d .功能性合作GC受体,C / EBPβ和维生素D受体(VDR),从而增加24-hydroxylase转录,也被描述25]。此外,政府强的松的老鼠抑制的活性维生素D3 25-hydroxylase [26]。这些影响可能有助于解释低25 (OH) D的浓度在患者的研究中发现,维生素d3。这些负面影响是很好的理由来确定25 (OH) D水平和可能的高剂量维生素D, GC治疗患者最好calcidiol,防止负面影响骨结合由GC和维生素缺乏D [21]。一些试验也证明calcidiol的优势增加BMD患者肾脏或心脏移植后,最有可能绕过25羟化酶的抑制慢性皮质类固醇疗法(27,28]。

尽管GC-treated病人的数量没有收到任何类型的维生素D补充系列很小,重要的是要强调,四分之三的次优25 (OH) D水平(75%)。这患病率降低16.9%和36.2%的患者维生素d3或calcidiol,尽管患者分别接受calcidiol收到平均日剂量的维生素D比那些接受维生素d3(354和800 IU / D)。在多元逻辑回归分析,只有每日剂量的强的松和calcidiol补充剂有助于解释理想25 (OH) D水平。这些发现与一般人群的数据一致。Bischoff-Ferrari等人在随机研究比较calcidiol的功效与维生素d3的成就所需的血清25 (OH) D水平与维生素D缺乏健康的绝经后妇女。他们表明,血清25 (OH) D的浓度是双重的每日2周后使用剂量的增加20倍μ克calcidiol达到30 ng / mL,然后将69.5 ng / mL的干预。相反,增加血清25 (OH) D水平取决于维生素d3是缓慢的,停滞不前的状态在31日ng / mL 11周后(29日]。男等人确定每一微克calcidiol五倍更有效提高血清25 (OH) D老年人冬季相比,维生素d3 (30.杰特,等人确定calcidiol每日,每周,或作为一个单独的丸是强2 - 3倍的增加血浆25 (OH) D的浓度比维生素D3在健康女性,从而允许得到30 ng / mL的浓度比与维生素D3(快速、可靠地10]。

如图所示的邮票,管理一个口服剂量的calcidiol产生更快速和显著增加血清25 (OH) D浓度相比单一口服剂量的维生素d3,产生一种非常缓慢的增加血清25 (OH) D水平,因为中间肝25-hydroxylation [31日]。这种支持的一个优势骨化二醇在纠正维生素D缺乏维生素d3。事实上,calcidiol溶于有机溶剂。这个属性影响其肠道吸收,其血液中的蛋白质运输,整个身体分布。更大的亲和力为蛋白质绑定可能提供更多可用的25 (OH) D内部化的组织致力于矿产的控制体内平衡,如肾脏和副甲状腺表达megalin-cubilin系统内吞作用的受体(32]。

我们的研究的主要限制是它不是一个临床试验而一个真实的学习,和我们没有之前的25 (OH) D水平开始补充维生素D。患者接受calcidiol或维生素d3后医疗适应症而不是随机的方式,这可能导致群体间的差异。然而,众所周知,在某些情况下,一个介入的功效研究更好地描绘现实生活中的研究[33]。我们认为,在我们的研究中患者已经包括连续可能导致显示患者的实际人口GC。

额外的限制我们的研究,我们只是进行了膳食调查钙摄入量被认为是,不关于可能摄入维生素D,尽管它必须强调食品中维生素D的补充的速度在西班牙很低(34),所有的病人住在同一个西班牙省。

总之,尽管维生素D的补充,有一个理想的患者25 (OH) D浓度低剂量的GC,管理不同的自身免疫性疾病。患者高BMI和那些接受高剂量的GC面临更大的风险不足25 (OH) D水平,需要更多的监督。Calcidiol摄入有助于降低25 (OH) D水平不佳的风险比维生素d3和可能构成一个负担得起的维生素D预防GIO的来源。

利益冲突

拉奎尔Rios-Fernandez Miguel Ortego-Jurado jose luis Callejas-Rubio,胡安Gonzalez-Moreno米格尔·a·Gonzalez-Gay,诺伯特Ortego-Centeno宣布他们没有利益冲突。

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