临床实践中骨质疏松患者维生素D水平的评估和管理的特征:一项图表回顾倡议

摘要

尽管维生素D对骨骼健康很重要，但在临床实践中，对骨质疏松患者维生素D水平的监测和管理知之甚少——这张图表回顾了旨在补救的倡议。在2008年11月至2009年4月期间，共有52名医生完成了983名接受骨质疏松治疗的患者的资料。收集的信息包括人口统计数据;骨折的危险因素;血清维生素D测定的有效性和水平;骨质疏松症药物以及钙和维生素D补充的信息。医生还评估了患者目前的方案和详细的建议的改变，如果适用。近85%的患者服用了钙和维生素D补充剂。73%的患者可获得血清25-羟基维生素D水平。在这些患者中，约50%的维生素D水平低于80 nmol/L，与此形成对比的是，根据医生的看法，37%的患者维生素D水平“不令人满意”。 Physicians felt 26% of patients would benefit from additional vitamin D supplementation. However, no changes to the osteoporosis regimen were suggested for 48% of patients perceived to have “unsatisfactory” vitamin D levels. The results underscore the importance of considering vitamin D status when looking to optimize bone health.

1.介绍

据估计，女性患骨质疏松症的风险约为50%，男性约为20%，这使其成为初级保健中最常见的疾病之一[1］．由骨质疏松引起的脆性骨折与死亡风险增加有关。髋部骨折后第一年的死亡风险增加了3.17倍(95%置信区间[CI] 1.35, 7.42)，而椎体骨折后第二年的死亡风险增加了2.71倍(95% CI 1.12, 6.57) [2］．

维生素D在维持骨骼健康和预防脆性骨折方面起着关键作用[3.- - - - - -7］．研究表明，血清维生素D水平降低与全髋关节和髋粗隆骨密度降低、老年男性和女性髋骨骨折风险增加以及绝经后女性骨质疏松患者对双磷酸盐治疗反应降低有关[6- - - - - -9］．相反，尽管最近的荟萃分析表明，在没有维生素D缺乏症的患者中，补充维生素D和骨密度之间没有明确的联系[10，维生素D补充已被证明以剂量依赖的方式降低非椎体和髋关节骨折的风险[11］．根据这些发现，维生素D可能通过与骨密度无关的机制来改善骨骼健康[12］．因此，补充维生素D以提高血清25-羟基维生素D (25[OH]D)水平被认为是骨质疏松症治疗的一个组成部分[13- - - - - -16］．

尽管维生素D对骨骼健康的重要性为补充和建议,有一些证据表明维生素D水平通常低于75 nmol / L建议骨质疏松症患者的骨质疏松症的加拿大和美国临床内分泌学家协会的指导方针。例如，在一项对1536名接受骨质疏松治疗的北美妇女的研究中，近一半的研究对象的血清25(OH)D低于75 nmol/L [17］．然而，关于这些数据如何转化为临床实践的信息有限。

这张图表是为了更好地了解加拿大骨质疏松患者的维生素D水平是如何评估和管理的。

2.材料和方法

参与骨质疏松症管理的加拿大医生通过传真和电子邮件被邀请参加这项活动。来自加拿大安大略省和魁北克省的166名专家，主要是风湿病学家和582名初级保健医生收到了邀请。医生接受这个邀请使用一个安全的在线工具或纸张形式完成实践情况调查和概要文件为每个大约20名患者在他们的实践中接受治疗,防止骨折,他们最后一次见到2008年11月至2009年4月(见附加文件1,实践档案表格，和附加档案2，病人档案表格在补充材料可在网上http://dx.doi.org/10.1155/2015/312952）．患者资料中收集的信息包括人口统计学数据、骨密度(BMD)和其他骨折危险因素信息、血清维生素D测量的可用性和水平、目前的骨质疏松药物、钙和维生素D补充水平。参与者还被要求评估患者目前的方案，并详细说明任何拟议的改变。为了保密，没有收集任何身份信息(如姓名、出生日期和邮政编码)。

使用双变量广义估计方程(GEE)来调查与医生对“满意”维生素D水平的感知以及建议添加或增加维生素D补充剂量潜在相关的因素。所有与a相关的变量在双变量分析中<0.2的值被纳入多变量GEE分析。GEE技术利用了一种可交换的相关结构。GEE方法是考虑到由同一名医生管理的个人将得到类似治疗的数据的聚集性质。计算调整优势比和95%置信区间(CI)。所有分析均使用SAS统计软件9.2版(SAS，北卡罗莱纳)。

该图表审查倡议是由作者设计和审查的，以确保遵守世界医学协会关于医学研究伦理原则的《赫尔辛基宣言》。考虑到回顾性设计和收集数据的匿名性质，没有得到官方伦理审查委员会的批准。

3.结果

3．1.参与的医生

582名初级保健医生被邀请参与这项倡议，其中36名初级保健医生同意参与，应答率为6.4%。同样，166名受邀专家中有16人(9.6%)参与了调查。共有36名医生(28名初级保健医生和8名专科医生)来自安大略省，其余16名(8名初级保健医生和8名专科医生)来自魁北克省。大多数(78.8%),)，在城市地区工作的参与医生略多于一半(55.8%，)是单独练习，而不是集体练习。大约80% (/)已经练习了20多年。每周就诊的骨质疏松症相关病例数差异较大，为30.8% ()见10宗或以下个案，23.1% ()每周诊治20余例。

3．2．病人的特点

总共983名正在接受骨质疏松治疗的患者的资料被完成，这些患者最后一次接受治疗是在2008年11月到2009年4月之间。如表所示1，超过85% ()，女性占64% ()，年龄60至79岁。平均骨密度(BMD)和基于最近最低T-score的标准偏差(SD)为−2.16(1.55)。超过四分之一的病人()有脆性骨折病史，其中38% ()， BMD≥- 1.0,27% ()， BMD≥−2.5。

几乎所有患者接受骨质疏松治疗均超过1年，见表1．二膦酸盐，处方剂量接近80% ()，是最常用的药物治疗方法，其中85% ()的患者被处方钙和维生素D补充剂。大多数病人(77.2%,)每天摄入超过600毫克的钙，如图所示1．如图所示1，约一半()，根据加拿大骨质疏松症协会的建议，患者每周服用≥5600iu的维生素D补充剂[11］．

3．3.血清25 (OH) D水平

图中血清25(OH)D水平为61.2% ()，并在启动过程中进行测量，另有11.8% ()，即73.0%的患者血清25(OH)D水平可用()的患者。在那些可以进行测量的患者中，平均血清25(OH)D水平(SD)为85.0 (29.0)nmol/L，大约一半的患者水平低于80 nmol/L(见图)2）．超过60% ()的患者血清25(OH)D水平低于80 nmol/L，而46% ()及37% ()，分别为2800 - 5599iu /周和至少5600iu /周(见图)3.）．

3．4．医生对骨质疏松症治疗和改变的看法

参与的医生评估了769例患者的骨质疏松治疗方案，其中37% ()被认为BMD变化“不满意”，37% ()，被认为维生素D水平“不令人满意”(见图)4）．略多于一半()被认为BMD变化“不满意”的患者也被认为维生素D水平“不满意”，相比之下，25%的患者()，骨密度变化“满意”者。如表所示2，多变量GEE分析表明，血清25(OH)D水平和体重指数是唯一与医生对维生素D水平是否令人满意的看法显著相关的因素。

在医生认为骨密度或维生素D水平变化“不令人满意”的患者中，约70% ()被认为需要改变他们的骨质疏松治疗方案(见图4）．补充维生素D是最常见的改变，78.3%的人(病人)这些病人的。46.9%的医生不建议增加维生素D补充()，已知血清25(OH)D小于80 nmol/L。基于多变量GEE分析，维生素D补充的建议变化与不满意的维生素D水平的感知显著相关。其他变量均无显著性差异(见表)3.）．对于294名认为需要改变的骨质疏松症患者，其他建议的改变包括咨询有关生活方式的改变(40.8%)，补充钙(30.6%)，将药物改为双膦酸盐(21.4%)，以及增加当前药物的剂量(13.6%)。此外，在385名回答了联合治疗问题的患者中，62.8%的人认为联合维生素D可能会受益。

4.讨论

这个图表回顾计划发现,很大一部分的病人治疗骨质疏松症在临床实践中有足够的维生素D水平,大约一半的称为血清25 (OH) D水平水平低于80 nmol / L,在许多情况下尽管补充至少每周5600国际单位的维生素D。此外,事实,医生不建议增加维生素D补充近一半的患者血清25 (OH) D水平低于80 nmol / L和血清25 (OH) D水平没有明显与补充维生素D的变化表明,维生素D水平的管理在实践中可能是一个潜在的差距。

这一发现并不令人惊讶，因为直到最近，关于在临床实践中如何监测和测量维生素D水平，还没有给加拿大医生提供多少指导。2010年秋季发表的加拿大骨质疏松指南建议，骨质疏松患者在服用足够的维生素D补充剂三到四个月后，应测量血清25(OH)D水平，以确保维生素D水平≥75 nmol/L [13，14］．然而，早期加拿大骨质疏松症的建议并没有提供关于是否应该测量维生素D水平或什么水平应该被认为是最佳的指导[18，19］．相反，最近的一些研究表明，血清25(OH)D的截止水平低至50 nmol/L可能足以促进最佳的骨骼健康[16，20.]，尽管2011年美国医学研究所的建议也引用>75 nmol/L作为最佳水平[21］．在这方面，应该注意的是，这项倡议中使用的80 nmol/L的维生素D充分性阈值反映了加拿大骨质疏松指南发表之前使用的参考值。

服用维生素D补充剂的患者出现相对较高水平的维生素D不足(血清25[OH]D低于80 nmol/L)，这可能表明，对许多患者来说，坚持补充维生素D可能是一个问题。事实上，坚持服用钙和维生素D补充剂的效果明显不如服用药物治疗骨质疏松症，如双磷酸盐[22］．在意大利9851绝经后妇女骨质疏松症的调查中,大约一半的女性补充规定了不到80%的规定补充药片,而约20%的病人用了不到一半的补充所需的药片和五分之一的病人停止使用一年内(22］．这种依从性的降低可能是处方补药患者血清25(OD)水平较低的原因之一。影响维生素D吸收的共病条件可能是另一种解释。例如，肥胖的人经常缺乏维生素D [23，24]，可能是由于脂溶性维生素D被隔离在体内脂肪区，从而导致生物可利用维生素D的减少[23］．在这种情况下，有趣的是，BMI是两个因素之一，与医生对维生素D状况的感知显著相关。然而，没有其他已知影响维生素D吸收的情况的数据，如肠道吸收不良综合征[25，在图表审查过程中被捕获。

本研究的其他局限性包括:参与研究的医生仅限于安大略省和魁北克省，应答率低。此外，参与的医生没有被指示选择连续的患者进行病历复查，从而创造了患者被选择性选择的可能性。事实上,高比例的患者血清25 (OH) D水平中可用的文件可能表明一个选择性偏差对医生大于平均兴趣监测维生素D水平或对患者考虑的风险低维生素D水平在人血清25 (OH) D可能更容易测量。

5.结论

尽管大多数医生建议补充钙和维生素D，但有一半的患者维生素D水平似乎不足，其中超过40%的患者每周至少需要补充2800iu维生素D。再加上医生不建议近一半已知血清25(OH)D低于80 nmol/L的患者增加维生素D补充的事实，这表明实践中存在潜在的差距。最近对加拿大骨质疏松指南的修改明确了何时测量血清维生素D以及什么水平应该被认为是最佳的，这可能有助于监测血清维生素D状况和适当的维生素D补充。然而，维生素D不足的潜在原因，包括合并症和不依从性，也需要得到解决。研究结果强调了在寻求优化骨骼健康时考虑维生素D状况的重要性。

利益冲突

Jonathan D. Adachi，他曾担任Actavis、AgNovos、Amgen、Eli Lilly和Merck的顾问和/或发言人，并获得了Amgen、Eli Lilly和Merck的资助和研究支持。Jacques P. Brown曾担任Abbott、Amgen、Arthrolab、Bristol-Myers Squibb、Eli Lilly、Merck、Novartis、Pfizer、Roche、Sanofi-Aventis、Servier、Takeda和Warner Chilcott的研究员、顾问和/或发言人。乔治·约阿尼迪斯没有什么可披露的。

作者的贡献

Jonathan D. Adachi参与了倡议的概念、图表审查问卷的设计、数据的解释和论文的开发。雅克·p·布朗参与了计划的构想、图表审查问卷的设计、数据的解释和论文的开发。George Ioannidis参与了研究设计、统计分析和数据解释，并对论文进行了批判性回顾。所有作者阅读并批准了最终论文。乔纳森·d·安达(Jonathan D. Adachi)和雅克·p·布朗(Jacques P. Brown)对这项工作做出了同样的贡献。

致谢

多谢是由于医生参加了这个图表审查倡议,包括这个博士阿卢瓦利亚,莫瑞Awde,约翰·埃克斯勒博士,博士菲利普•贝尔博士大卫•约翰Beecroft托马斯·w·g·贝尔博士路易Bessette博士,博士Gunvant Bhatt,西尔维学员博士Monique Camerlain博士,博士丽丝Chalut, Andrew Chow博士博士安德鲁•钟博士Bach-Tuyet见鬼,乔安娜博士Desforges,卡罗琳Despard博士,塞尔温De Souza博士,博士Sud Dharmalingam,威廉·道尔博士,阿尔芒巴兹博士谢尔盖Fiset博士,博士,丽塔·弗莱德曼博士罗伯特•盖格农博士Kimberlee吉尔博士约翰·格林纳威nad Habib博士,博士山姆待价而沽,吉姆•哈利博士博士Shung干草Ho博士Jacobus卡什,罗伯特·卢顿博士诺曼德莱科拉尔博士安德里亚·莫里森博士新任特使维·潘迪思女士共事法耶兹帕帕多普洛斯可并博士,博士彼得•菲利普斯博士杆拉布,裘德f·罗德里格斯博士,娜塔莉·罗伊博士,博士Nouhad Saliba简·舒尔茨博士,博士莫妮卡Schwab-Lang,坎瓦尔Shankardass博士杆Shemilt博士,博士优思明Thobani, jean - luc Tremblay博士,博士安吉拉Turcotte,艾琳·塔特尔医生，詹姆斯·瓦夫吉奥斯医生，乔尔·耶林医生。MedPlan Communications Inc.提供了邀请参与者、收集数据的后勤支持，以及草稿和校对文稿的编辑协助。该图表审查计划由默克加拿大公司资助。研究发起者不参与研究设计、数据的收集、分析和解释，也不参与论文的撰写。

补充材料

参考文献

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