文摘
介绍。原发性甲状旁腺功能亢进(PHP)是典型的由高水平的钙和高或不恰当的甲状旁腺激素水平(甲状旁腺素)。技术的进步极大地改变了手术技术多年来一次术中甲状旁腺激素(IOPTH)测定允许集中方法。客观的。评估我们的10年经验在使用PHP快速术中甲状旁腺素测定。方法。91 PHP-operated患者的前瞻性群组三级机构在圣保罗,巴西,从2000年6月到2011年4月。结果。我们有85个(93.4%)成功的甲状旁腺切除术,6(6.6%)91年甲状旁腺切除术失败之前未知的病人,和5(100%)成功的补救手术。IOPTH真阳性在88.5%,真阴性7.3%,在2.1%的假阳性和假阴性2.1%的程序。IOPTH能够排除额外的探索或要求额外的探索92年(95.8%)程序。结论。IOPTH透露是一个重要的技术兼职在当前甲状旁腺手术为PHP。
1。介绍
原发性甲状旁腺功能亢进(PHP)是一种hypercalcemic疾病源于异常增加甲状旁腺激素(甲状旁腺素)由一个或多个分泌甲状旁腺。这种情况的特点是高水平的钙的存在,或不适当的甲状旁腺素水平高。原发性甲状旁腺功能亢进是更常见于女性比男性衰老,增加两性(1]。原发性甲状旁腺功能亢进以来第一次被描述,手术仍是唯一明确的治疗(2]。甲状旁腺切除术的目标是异常的切除甲状旁腺(s),保护正常细胞,以达到和维持术后normocalcemic状态(3]。外科治疗的成功率取决于外科医生的技能和经验发现和认识到病理变化和切割正确数量的机能亢进甲状旁腺组织(4]。
PHP的外科治疗发生了实质性的变化自1925年首次成功的甲状旁腺切除术是由Felix Mandl [5]。现在预计,绝大多数的病人将在首次手术治愈探索发病的概率低。传统悠久的手术采用全麻气管内麻醉和双边颈探索安全有效时,由有经验的外科医生。然而,最近的技术创新,包括术前定位和可用性的快速改善术中甲状旁腺素化验(IOPTH),产生聚焦方法的结果。
零星的原发性甲状旁腺功能亢进是由一个单一的甲状旁腺肿大(甲状旁腺腺瘤)在大约85%的情况下,而multigland增生发生在15%和甲状旁腺癌中只有不到1%的病人。不同于先前的教条,需要手术识别放大和正常甲状旁腺腺,当前范式在许多中心是识别并切除事件扩大腺和确认手术治疗,采用快速术中甲状旁腺素测定。由于相对较短的半衰期甲状旁腺素(4 - 5分钟),大幅下降循环激素后能被探测到的异常分泌腺或腺体已被移除6]。治疗甲状旁腺素下降允许外科医生终止操作,避免额外的探索,而失败的甲状旁腺素水平来演示一个适当的衰减要求额外的探索,因为存在的假定附加hypersecreting腺(年代)。
本研究的目的是评估我们的10年经验,使用PHP的快速术中甲状旁腺素测定。
2。患者和方法
2.1。研究设计
这是一个前瞻性研究治疗在一群大学咨询中心。
这次调查是UNIFESP / EPM伦理委员会批准。
2.2。病人
从2000年6月到2011年4月,96为PHP进行手术医院圣保罗UNIFESP / EPM,巴西圣保罗。这96个程序进行91年以前未知的患者至少6个月的术后随访研究有足够的合格报告数据。其余5人补救程序。
PHP的诊断建立在高水平的钙和高或不恰当的甲状旁腺素水平。
所有患者年龄、性别、症状(骨和肾脏),术前定位测试,血清离子钙(iCa)、血清总钙和甲状旁腺切除术前记录完整的甲状旁腺素,以及IOPTH剂量。实验室的测试是重复1个月,手术后6个月和1年期的增量。
2.3。方法
一系列连续91年原发性甲状旁腺功能亢进患者接受了联邦大学的指导下甲状旁腺切除术术中甲状旁腺素的圣保罗,巴西,从2000年6月到2011年4月。集中指导下甲状旁腺切除术术中甲状旁腺素是最初的过程是积极的术前定位测试时,当没有怀疑恶性疾病。双边颈探索引导术中甲状旁腺素进行术前定位测试时是负的。
基线外周静脉麻醉诱导后获得了血液样本以及异常甲状旁腺组织切除后10分钟。术中标准用来预测成功的甲状旁腺切除术是一个完整的甲状旁腺素水平下降超过50% preincision激素水平(7]。如果这一标准是满足,外科探索颈部切口将完成并关闭。否则,进一步探索外科颈必须进行。
术中甲状旁腺素测定使用Elecsys甲状旁腺素免疫测定(Elecsys 1010系统,罗氏,曼海姆,德国)。测试是一个immunometric基于单克隆抗体检测,磁性粒子为固相,钌复杂化学发光标签。执行试验总时间是9分钟;引用值10 - 65 pg / mL。验证快速甲状旁腺素测定,170个样本的研究也使用标准衡量immunofluorimetric化验(IFMA) [8]。
IOPTH精度的计算是基于以下的定义:一个真阳性(TP)的结果IOPTH被定义为的正确预测术后正常钙水平至少6个月;真阴性(TN)的正确预测完整切除,切除一个额外的腺(s)或手术失败;假阳性(FP)是不正确的预测normocalcemia后续术后持续的高钙血症和高甲状旁腺素水平;假阴性(FN)是不正确的预测不完整切除,术后normocalcemia紧随其后。
我们认为治愈病人提出normocalcemia术后随访。持久的疾病被认为是当血清钙和甲状旁腺素水平仍高于正常范围后手术。递归定义时,在达到normocalcemic水平,血清钙和完整的甲状旁腺素测量开始上升为异常值手术后至少6个月。
血清离子钙(1.15 - -1.32更易/ L),血清总钙(8.5 - -10.5 mg / dL)和完整的甲状旁腺素(11 - 67 pg / mL),测量使用标准的自动检测。
3所示。结果
人口统计学、临床和生化方面的91名患者使用PHP如表所示1。
在所有的91名患者中,69(75.8%)孤独的腺瘤,10(11.0%)1型多发性内分泌瘤(即),6双腺瘤(6.6%),4例(4.4%)有癌,2例(2.2%)患者仍在等待补救手术multiglandular疾病(MGD), 1人复发疾病经过10年的随访和另一个持久的疾病后假阳性IOPTH(表2)。
我们有85个(93.4%)成功甲状旁腺切除术6例(6.6%)91年甲状旁腺切除术失败之前未知的病人,和5(100%)成功的补救手术。在85年成功的患者中,69例(81.2%)有孤独的腺瘤,3例(3.5%)有癌,4例(4.7%)有双腺瘤,8(9.4%)即,1例(1.2%)仍有MGD(表2)。
的平均衰减IOPTH成功组患者80.5%(34.3%对96.0%)。在这85名患者中,我们有80 TP的结果(67腺瘤,3癌、8即和2 recurrences-these最后两个病人表所示3)。我们也有3例双腺瘤IOPTH造成一万亿的价值,需要额外探索防止疾病持久(表2)。只有2 FN成功组患者(表结果4)。IOPTH 80患者的平均衰减TP结果是81.7%,最低下降55.0%(55.0%对96.0%)。
首次手术的手术失败发生在6例:2双腺瘤,2即1癌,1 MGD仍然等待补救手术(表5)。这两种情况下的双腺瘤有一万亿IOPTH衰变,但第二个腺瘤都发现在最初的操作。借助新定位的考试,成功的补救行动进行IOPTH TP的结果。
甲状旁腺癌患者血钙过多开发和高水平的甲状旁腺素手术后两个月。寻找远处转移,这个病人接受了肺电脑断层摄影术和多个肺结节被发现。出于这个原因,她被列为IOPTH假阳性。
在两种即病人,所有机能亢进的IOPTH显示一个不完整的切除甲状旁腺组织与TN的结果。一个病人已经即诊断时最初的手术,我们未能找到第四腺。另一个病人是第一次操作单独腺瘤随访,即诊断浮出水面。
只有一个手术失败的患者;IOPTH了FP的结果(表4)。
4所示。讨论
手术治疗主要PHP近年来发生了一些变化,从标准的双边颈勘探技术演变成少耗时单边脖子探索的过程。考虑到越来越多的无症状和/或诊断原发性甲状旁腺功能亢进oligosymptomatic近年来,需要一个安全的和费时的程序与低围手术期的发病率是明确的。术前甲状旁腺定位成像研究和IOPTH集中甲状旁腺切除术的基本组件,允许所有异常的切除甲状旁腺腺没有考试的正常分泌腺9]。快速IOPTH测量的甲状旁腺切除术的临床效用于1988年首次报道使用修改后的完整的甲状旁腺素厄玛试验(10]。从那时起,开发了快速检测通过放射性(4,11,12)以及非放射性格式(12,13]。一个孤独的腺瘤疾病的优势在85%到96%的情况下短半衰期的PHP和完整的甲状旁腺素(1 - 84)只有1.4到4分钟(14- - - - - -20.)加上剩下的抑制正常甲状旁腺切除后所有机能亢进组织(15)允许IOPTH评估其衰落率的测量。几项研究已经证明了IOPTH监测治疗的效用single-gland原发性甲状旁腺功能亢进(3,8,21- - - - - -27]。大多数专家同意IOPTH化验是最有用的术中兼职协助外科医生在PHP外科治疗(28,29日]。值得强调的是,有用的就业术前定位成像研究结合IOPTH:前者指出外科医生应该从哪里开始探索,而后者确保hypersecretory甲状旁腺组织完成。
当前通常IOPTH测量标准描述减少50%或从基线(preincision) [7)或最高preincision preexcision (24)值在10分钟后机能亢进甲状旁腺切除术,指出手术治疗和预测normocalcemia [30.]。通过采取这些标准,实现高精度的预测术中治疗(30.]。主要用于实践和成本原因,我们只是两个样品作为标准,因为我们开始利用IOPTH: preincision和10分钟postexcision机能亢进甲状旁腺。
系列96年PHP在10年内连续手术反映出复杂的三级转诊中心和有其局限性。数据选择和推荐的偏见。大多数的患者特别提及由于严重的症状/体征和共病医疗条件,有关高骨和肾脏疾病和癌的发生率4.4%。此外,所有患者内分泌学家组织第一次评估专业osteometabolic疾病谁当选手术治疗的患者,即反映了11%的发病率和缺乏家庭hypocalciuric血钙过多外科系列。
PHP诊断没有在大多数巴西中心日常实践中,和许多病人诊断后严重症状/体征。我们已经注意到增加的百分比无症状患者多年来在PHP的数量情况下(31日等),但可能增加的数量还不足以提高我们孤独的小腺瘤(78.3%)。
我们得到一个劣质的成功甲状旁腺切除术(93.4%)在以前未知的病人相比,一些大型系列(9,32),但它可以被视为一个满意的结果,考虑到患者的癌,即在我们的系列。另一方面,我们得到好的结果(100%)5成功的第二个手术探索:首先,我们删除第二个腺瘤3例(两个持久和一个复发性疾病);第二,我们能够移除未找到第四腺即病人,最后,我们把三个腺即病人先前的操作作为一个零星的PHP。
在我们一系列的91名患者,IOPTH了真正的结果在87例(95.6%)。然而,考虑到我们96年外科手术(5补救手术),IOPTH能够消除或要求额外的探索,因为存在的假定附加hypersecreting腺(s)在92年(95.8%)程序。
IOPTH已经平均衰减81.7%,TP病人,系列和最低下降,导致病人治疗(手术成功)为55.0%。我们只有4 IOPTH错误结果,FN 2 FP和2。
2 FN双边颈部解剖结果是紧随其后的是不必要的。这些病例发生在甲状旁腺囊腺瘤破裂可能导致激素水平的实质性的海拔preincision样本后,它应该与一个不足IOPTH衰变(19]。第二个病人其他三个甲状旁腺在正常条件下确定。基于这样的情况,手术结束,病人与normocalcemia进化。
FP病例发生于一个整合患者术前定位测试。IOPTH衰变为50.9%,降至216 pg / dL - 106 pg / dL。所观察到的其他作者,FP情况下通常是由边际甲状旁腺素水平降低,最终甲状旁腺素水平高于正常范围(9]。由于这些原因,IOPTH动力学已经提出更严格的标准,如10分钟的回归甲状旁腺素在正常范围内(7]。然而,这些严格的标准估计提高手术成功率只有0.3%9),假阴性结果的显著增加,带来更多不必要的双边颈解剖(9,33]。使用这些严格的标准在我们的病人带来21例(24.7%)不必要的双边解剖,并只有一个额外的诊断。
我们分类显示甲状旁腺癌转移性肺疾病患者手术后两个月作为一个外交政策的结果,因为她肯定有转移性疾病的手术和IOPTH衰变(84.1%)未能预测假定附加hypersecreting组织的存在。然而,它可以有争议的假设IOPTH未能在这个病人,一旦IOPTH没有定义预测遥远的疾病。
所有4患者甲状旁腺癌恶性疾病的暗示信号在演示(甲状旁腺素水平很高,严重的血钙过多和明显的颈部质量)和没有当选为重点的方法。他们提交了一个“全体”肿瘤切除,切除甲状旁腺肿瘤,甲状腺侧叶,和淋巴结相关中央颈部解剖。
在随访期间,2例(2.1%)患者复发了PHP, 48个月和118个月后初始甲状旁腺切除术。一个病人被第二个腺瘤和成功的补救手术IOPTH衰减78.4%。第二个病人首次手术后复发发生近10年,仍在等待补救手术。Udelsman et al。32)发表了一大系列1650 PHP病人,发现5(0.3%)复发病例。其他作者发表了较高的复发率,达到4.1%34]。这种复发现象的原因还有待进一步的探索。系列的限制之一是缺乏维生素D的剂量,一个重要的因素,应该与PHP的创世纪复发有关。
5。结论
IOPTH透露是一个重要的技术兼职在当前甲状旁腺手术为PHP。