骨质疏松性骨折(脆弱性骨折)比老年男性更频繁的绝经后妇女(1]。然而,男性骨质疏松症的一个主要和最被忽视的公共健康问题有几个原因。
首先,发病率,死亡率,和损失的独立后主要脆弱性骨折男性比女性更大(2,3]。有关脆弱性骨折后死亡率数据的解释,然而,谨慎。男性比女性寿命较低,比较是不合适的髋部骨折后死亡率男性和女性之间的年龄相同。因此,它是重要的,对于一个给定的年龄,额外增加髋部骨折后死亡率在男性比女性大4]。此外,部分的潜在寿命损失的时间后髋部骨折(考虑到性别平均寿命)在男性比女性大5]。因此,这些研究表明,髋部骨折后的死亡率是男性高于女性。
其次,男性骨质疏松性骨折的数量迅速增加。骨折的总体数量正在上升,因为老年人口增加寿命的延长。然而,一些研究表明,各年龄段主要发病率的绝经后妇女骨质疏松性骨折,尤其是髋部骨折,轻微,但始终,减少在过去的15年里(6- - - - - -8]。这种趋势已经观察到在北美,澳大利亚和欧洲多个国家。相比之下,在这些国家,各年龄段男性髋部骨折发病率的下降低于女性,甚至保持稳定(8- - - - - -10]。此外,在一些欧洲国家和日本,不同年龄组髋部骨折发生率继续增加在两性11,12]。因此,在接下来的几十年,骨质疏松性骨折的人数预计将增加在男性比女性更快。因此,男性脆弱性骨折会构成比例更高的骨质疏松性骨折比现在。
第三,断裂的识别高危的男性并不令人满意。年龄的增加,脆性断裂的历史,和低骨密度(BMD)测量的双能x线吸收仪(DXA对)骨折的重要危险因素。然而,只有20%的男人维持骨质疏松髋部骨折或骨质疏松性骨折的主要诊断的测定仪使用性别t指数<−2.5,一半的相比之下,女性从同一队列(13- - - - - -15]。
男性骨质疏松症的诊断标准是一个争议的问题。被国际社会公认为临床测密度术(ISCD)建议性别t指数<−2.5 [16]。相比之下,国际骨质疏松症(油田)推荐相对应的阈值t指数=−2.5在绝经前女性17]。它对应于t指数约为−2.75与BMD峰值相比年轻人。使用雌性因为阈值的理由是,骨折的风险相似的男女同样的绝对BMD,不是同一性别t指数。如果我们接受阈值ISCD推荐的,男性降低骨折的风险将和我们将不得不把更多的男性避免骨折。如果我们接受阈值推荐的油田,更少的人将和更少的骨折也将避免。这是否意味着ISCD应该首选的阈值?不一定。除了个人骨折风险,也有变异的国家愿意支付治疗和治疗的选择标准。如果性别t指数=−2.5确定男性比女性骨折的风险较低,卫生当局可能会拒绝任何antiosteoporotic治疗男性的报销。如果油田阈值推荐在这些国家,这将是更容易获得男性骨质疏松症治疗的报销。 Fewer men will be treated, but at least, it will be possible to reduce the risk of fracture in those who have the most severe osteoporosis and the highest risk of fracture.
一个额外的问题是,其他骨参数不能提供改善预测骨折的男性。古典生化骨代谢标记(btm)不是预测断裂的多变量模型调整的BMD (18,19]。超声波参数预测骨折男性与BMD相似,但是他们的联合使用并不能提高裂缝预测与BMD独自一人(20.]。定量ct (QCT)预测髋部骨折,但不只是比测定仪(21]。年轻健康男性普遍骨折骨密质较低体积评估周边QCT比男性没有骨折(22]。然而,这些分析没有调整的BMD测量测定仪。高分辨率外围定量ct (HR-pQCT)允许桡骨远端骨微体系结构的评估和胫骨。椎骨折的男性会有薄皮层和皮质体积低BMD评估HR-pQCT与男性相比没有脊椎断裂,即使调整BMD衡量测定仪(23]。然而,这些横截面数据必须在前瞻性研究证实。
几项研究已经评估其他方法,旨在改善男性的裂缝预测。FRAX算法是一个重要的里程碑式的个人风险的评估骨折(24]。考虑几个风险因素,确定骨骼脆弱,例如,骨折史,父母的髋部骨折史,corticotherapy等等。另一种算法是来自诺模图(25]。它考虑摔倒和骨折的历史。下降,特别是多个瀑布,似乎与周围骨折的风险大幅度增加的老年人(26]。然而,FRAX和来自诺模图介绍了最近才和几个男性研究评估他们的效用27,28]。
有限的数据显示一个骨骼的大小和骨折的风险之间的联系。低骨宽度与骨折的风险更高的独立BMD (29日]。历史的断裂与较低的横截面积(CSA)衡量外围QCT [23]。但是,没有骨宽度或CSA的测量方法可以推荐目前的临床实践。几项研究表明,股骨颈长轴和更广泛的neck-shaft角与髋部骨折的风险更高,主要是颈椎骨折(30.,31日]。然而,这些关联很弱,调查小组之间的不一致。
越来越多的研究表明,实用的有限元分析(FEA)在断裂预测。load-to-strength比率仍显著相关,髋部骨折的风险调整后BMD (32]。最近,椎体抗压强度提高椎骨折风险评估与DXA-measured BMD(相比33]。然而,有限元分析在临床实践中不可用。
血清和尿的I型胶原蛋白c端端肽的水平并没有预测骨折调整后BMD的男人。相比之下,测量血清水平的本地,nonisomerized CTX-I (α-CTX-I)和beta-isomerized形式(β-CTX-I)表明,更高α-CTX-I /β-CTX-I比例与男性骨折的风险更高(34]。然而,目前尚不清楚,如果增加α-CTX-I /β-CTX-I比率反映了更高的骨头周转率或骨胶原蛋白的转译后的修改的内在缺陷。这些措施没有被证明的使用提高裂缝的预测或与骨质疏松症男性保健的管理。
在大多数的人群,减少总水平或可利用17β雌二醇在男人与脆弱性骨折的风险更高(35- - - - - -37]。然而分析并不对弹道导弹防御系统的调整。降低血清水平25-hydroxycholecalciferol与髋部骨折的风险更高在> 65岁的美国男人和较高的临床骨折的风险> 65岁的瑞典男性(38,39]。然而,这种关联对髋部BMD(调整后明显减38]。低血清水平的胰岛素样生长因子I (IGF-I)与男性ostoporotic骨折的风险更高,也为弹道导弹防御(调整后40]。这种联系的潜在机制还不清楚。然而,这种观察是有趣,因为血清IGF-I浓度并不是与BMD在老年男性41,42]。最后,增加纤维母细胞生长因子水平23与老年人nonspine骨折的风险更高,即使调整了混杂因素包括BMD和甲状旁腺激素浓度(43]。然而,这种联系的确切机制尚未阐明。
因此,FRAX似乎改善两性的骨折风险的评估;然而,它需要更多的人群中得到验证。相比之下,其他可用的研究不允许识别提供可靠的方法和一个令人满意的概率高危老年男性骨折。
第四,更少的研究关注antiosteoporotic治疗老年男性相比在绝经后妇女进行研究。大多数研究只评估DXA对BMD的变化测量的BTM antiosteoporotic治疗引起的水平(44- - - - - -48]。然后,antifracture功效研究药物在男性的推断间接从这些桥接研究通过比较他们的结果与先前获得的数据在绝经后妇女。相比之下,一些研究评估了antifracture男性antiosteoporotic疗法的疗效[48- - - - - -52]。此外,这些研究没有动力这种类型的分析。其中一些研究观察调查,而不是随机药物试验。antiosteoporotic药物的影响在男性骨折的风险评估专门只在一些研究。denosumab antifracture功效和toremifene被调查男性接受雄激素阻断治疗前列腺癌(53- - - - - -55]。在老年男性骨质疏松性,zoledronic酸显著降低椎骨骨折的发生率[56]。
第五,甚至人与骨折风险的增加很少的治疗。对于男人来说,最显示骨折的风险更高的参数一直在流行病学研究中普遍存在脆弱性骨折(26,57]。骨质疏松性骨折的历史与高两到四倍的骨质疏松性骨折的风险。这是一个非常类似的情况在绝经后妇女发现。然而,大约50%的女性持续脆弱性骨折受益于骨密度和/或antiosteoporotic治疗(58- - - - - -60]。相比之下,只有不到10%的男人持续的骨质疏松性骨折的骨密度和/或治疗骨质疏松性(58- - - - - -60]。在一些研究中,20个人中只有1个拥有持续的髋部骨折(和住院骨折)受益于骨密度和/或antiosteoporotic治疗(60]。甚至男人接受长期糖皮质激素治疗或雄激素剥夺疗法并没有系统地筛选,只要适当,治疗骨质疏松症(61年,62年]。
总之,一方面,在老年男性骨质疏松症是一个重大的公共卫生问题。脆弱性骨折男性的数量正在迅速增加,这些骨折的后果在男性比女性更严重,和裂缝的识别高危男性是次优的。另一方面,在老年男性骨质疏松症应该考虑一个被忽视的公共卫生问题。较少数据适当措施来评估骨折风险,减少信息antifracture功效的药物在男性比女性,和只有少数男性明显增加骨折的风险得到充分的治疗。
Pawel Szulc
让·马克·考夫曼
Eric s Orwoll