文摘

手术治疗的二级(船期)和三级甲状旁腺功能亢进(THPT)可能涉及各种手术方法。本文的目的是评估presternal肌内自体甲状旁腺组织如船期和THPT治疗手术的选择。66例肾慢性疾病进行手术在大学从2000年4月到2005年4月联邦圣保罗,巴西。有38个船期病人(24女性/ 14人),平均年龄仅39岁。28岁(范围:14-58)和THPT病人(14个女性/ 14人),平均年龄为43.4岁(范围:24 - 62)。术后平均跟踪是42.9个月(范围:12 - 96)。术后完整的甲状旁腺素在后续增加从73.5 pg / mL - 133 pg / mL平均从1日到5日,分别在船期,从54.9 pg / mL到平均94.7 pg / mL从1日到5日,分别在THPT组。明确hypoparathyroidism观察4例(6.06%)患者和graft-dependent复发6 (9.09%)。Presternal肌内自体甲状旁腺组织是可行和安全的手术选择船期和THPT治疗。

1。介绍

继发性甲状旁腺功能亢进是一个频繁和潜在的严重的并发症患者的肾慢性疾病发展的骨代谢疾病,严重的动脉粥样硬化,不良心血管事件。尽管最近的进步的医疗治疗,手术方法相当数量的尿毒症患者是必要的(1]。肾甲状旁腺功能亢进的最佳手术方法仍有待确定。争议仍是提高相关问题处理选举,一次手术后的复发率高和明确hypoparathyroidism仅的风险。

本文的目的是评价甲状旁腺功能亢进的复发率和流行的hypoparathyroidism长期跟踪与presternal总甲状旁腺切除术后患者的肌内自体二、三级甲状旁腺功能亢进。

2。患者和方法

2.1。研究设计

这是一个前瞻性研究治疗在一群大学咨询中心。所有的手术都是由相同的外科医生。

这个调查是UNIFESP / EPM伦理委员会批准(批准号CEP 1091/05)。

2.2。病人

共有二百一十二例病人接受了甲状旁腺切除术从2000年4月到2005年4月在圣保罗医院和医院做Rim UNIFESP / EPM,巴西圣保罗。肾骨营养不良患者随访的单位在我们的机构和被称为外科治疗面对持续的血钙过多不回应医疗干预和/或持续的高磷血症尽管膳食磷限制的继续使用和phosphate-binding代理、棘手的瘙痒症状,严重的骨痛、骨折或骨折的风险高,骨骼畸形,额外的骨骼钙化,calciphylaxis的发展,和影像学肾骨营养不良的证据。从212病人总甲状旁腺切除术presternal自体,66年至少有1年的术后跟踪与报告数据足以有资格获得这项研究。

这66名患者被分成两组:第一个包括肾透析治疗患者(),定义为继发性甲状旁腺功能亢进(船期)组和第二组包括肾移植患者(),定义为三级甲状旁腺功能亢进(THPT)组。继发性甲状旁腺功能亢进的特点是作为一个获得疾病终末期肾病、尿毒症的国家提出了一种连续刺激甲状旁腺。我们包括船期组患者在透析治疗提出严重没有血钙过多甲状旁腺功能亢进。三级甲状旁腺功能亢进组是由肾肾移植患者nonsuppressible甲状旁腺增生,持续增加iPTH水平和血钙过多即使正常肾功能的恢复。肾移植术后血钙过多通常是由于甲状旁腺功能亢进,坚持从前面的慢性肾病期2]。

Serum-ionized (iCa),钙磷(P)、碱性磷酸酶(美联社),和完整的甲状旁腺激素(素甲状旁腺切除术前测定(表1),每年从两组所有患者手术后。

明确hypoparathyroidism描述当甲状旁腺素测量下10 pg / mL存到甲状旁腺切除术后1年,正常或low-serum钙水平维生素D和钙口服替代。

甲状旁腺功能亢进手术后复发定义当高水平的完整的甲状旁腺素被发现在术后跟踪后期未能应对医疗/药理管理。

2.3。方法

总甲状旁腺切除术与肌内presternal自体66患者从2000年4月到2005年4月。这些患者进行评估以潜在的方式在手术后1到8年。他们所有人都至少four-gland切除证实了冰冻切片检查和/或术中甲状旁腺素测定(IO-PTH 43例)以确认手术治疗。

切除甲状旁腺腺是经过细心挑选为了选择一个甲状旁腺区(非结节区域)植入和低温贮藏。选中的甲状旁腺片段温柔地切碎成小块测量约2.0毫米³,60到65件合适的甲状旁腺移植是通过这种技术(图1)。大约30甲状旁腺片段被植入presternal肌肉组织在一个面积1.5厘米长。

水平1.5厘米切口是在胸骨上三分之一左上第二肋间隙(图2)。胸大肌肌插入在胸骨骨3- - - - - -5)是确定其次是筋膜和肌肉纤维解剖为了执行一个1.5厘米贪污口袋,甲状旁腺片段植入。这个移植区有胸骨骨后边界。

肌肉筋膜和表面的部分presternal肌肉组织缝合nonabsorbible灯丝。缝合阻止甲状旁腺移植挤压和贡献作为嫁接的一个标志区。

皮肤切口被关闭后,剩余的无菌甲状旁腺部分被冻结在−70°C在溶液中含有60%的RPMI或DMEM, 30%的胎牛血清和30%的DMSO (dimetilsulfoxide),从而为进一步reimplant冻存,如果必要的。

术中甲状旁腺素(IO-PTH)是为了执行确认全部切除甲状旁腺,以避免俯瞰剩余或腺体额外机能亢进。IO-PTH测量通过诉诸Elecsys甲状旁腺素免疫测定(Elecsys 1010系统,罗氏,曼海姆,德国)。执行试验所需的时间是9分钟,和引用值10 - 70 pg / mL。外周静脉血样(4.0毫升)诱导麻醉后立刻获得了,20分钟后删除所有甲状旁腺腺(6,7]。

磷、总碱性磷酸酶和肌酐测定的标准自动分析(912年日立,罗氏公司)。Serum-ionized钙测定使用ion-specific电极(AVL 9180电解质分析仪,罗斯维尔,美国)。由immunometric甲状旁腺激素测定试验(DPC, Immulite MedLab)(表1)。

3所示。结果

总体而言,66名患者接受了总甲状旁腺切除术presternal肌肉注射自体和评估潜在的方式在平均随访42.9个月(从12 - 96个月)。有船期组38例,其中24个是女性,14人,平均年龄为39.2岁(从14岁到58)。THPT有28个病人组,14个女性和14名男性,平均年龄43.4岁,从24到62。患者从显示船期组平均7.8年在透析治疗甲状旁腺切除术之前,和THPT集团由经历了透析治疗的患者在接受肾移植前的平均6.12年,平均2.6年的功能性肾移植前甲状旁腺切除术(表1)。

术中甲状旁腺素的测量显示百分比平均减少87%的病人被治愈,从67.8%到94.4%不等。只有一个病人没有治好four-gland切除后,术中甲状旁腺素下降的只有62.1%。此外,进一步的外科探索发现第五甲状旁腺,术中切除其次是70.2%减量甲状旁腺素水平。

在随访两组术后甲状旁腺素水平增加,从第一年平均73.5 pg / mL - 133 pg / mL平均在5日船期组和从54.9 pg / mL第一年平均94.7 pg / mL平均在5日THPT(表2)。

明确hypoparathyroidism观察在4例(6.06%)患者中,3人在THPT船期组和1组。

Graft-dependent复发6例(表中被观察到3、大胆的数据)。所有这些发生在患者在透析治疗年后总甲状旁腺切除术presternal自体。graft-dependent复发的诊断证实了积极sestamibi 99 mTc调查,其次是presternal移植手术切除。

与矿化骨骨活检组织学双四环素标记后进行手术前11个病人(16.6%)。结果观察到骨炎fibrosa 6例(与骨质疏松症组件2和铝染色3),混合尿毒症骨营养不良在4(与骨质疏松症组件2、铝染色1),和衰弱的骨1病人。

4所示。讨论

继发性甲状旁腺功能亢进是一种常见的并发症患者的肾脏慢性疾病。在目前的医疗和手术治疗之前,船期导致相当大的发病率和死亡率,包括严重的骨疾病(2]。值得强调的是,理想的治疗肾移植肾慢性疾病患者的担忧。然而,并不是所有的病人都有资格获得这种治疗,一旦由于临床counter-indications或不宜socioeconomic-educational局限性。不幸的是,我们仍然有困难,为所有人提供肾移植肾慢性衰竭患者在我国,因此暴露他们一个不受欢迎的长期透析治疗。

肾慢性疾病患者的生存时间增加甲状旁腺功能亢进症状的发生率条件(8]。肾患者的甲状旁腺切除术的发生率大约是每1000 patients-year 5第一次透析2 - 3年;然而,利率上升到40每1000 patients-year在维护病人透析10年或更多9]。同样,甲状旁腺切除术在终末期肾病的患病率从9.2%,10 - 15年的透析20.8%后16 - 20年的透析治疗(1]。因此,甲状旁腺切除术利率上升随着时间在透析治疗(9,10]。病人手术资格,甲状旁腺切除术通常被认为是严重和耐火材料医疗管理甲状旁腺功能亢进时,通常在骨化三醇治疗试验和维生素D模拟,或者当医疗管理减少iPTH水平上涨导致不可接受的水平的血清钙和/或磷,或者当医疗管理是不可容忍的,因为副作用(2]。我们研究了一个病人队列使用calcimimetics之前,这可能会发挥有效作用肾患者的临床管理;然而,这种药物还没有在我国慢性肾脏疾病患者。即使在肾脏移植患者甲状旁腺切除术是一种重要的治疗方法,出现肾功能是安全的,无论采用的技术(11]。

肾甲状旁腺功能亢进的最佳手术方法在文献中仍存在争议。1960年,Stanbury等人首先执行一个成功的甲状旁腺切除术小计技术,甲状旁腺片段仍然在颈部,由自己的血液血管源(12]。为了避免高复发术后甲状旁腺功能亢进,1967年Ogg提议总甲状旁腺切除术患者肾没有肾移植的角度(13]。这个技术依赖于认为微观残余甲状旁腺组织存在于胸腺(14),应该能够维持一个适当的激素水平,从而防止衰弱的骨病(15]。尽管如此,最终hypoparathyroidism是有害的条件,主要在肾移植患者谁hypoparathyroid州高度症状和难以控制。此外,总甲状旁腺切除术不立即紧随其后甲状旁腺组织再植术可能不会显示肾慢性疾病患者等待肾移植(2]。一旦这项技术总没有自体甲状旁腺切除术导致有害的hypoparathyroidism条件,井et al ., 1975年和1977年,报告他们的经验总甲状旁腺切除术与甲状旁腺自体前臂肌肉组织和甲状旁腺组织冷冻保存为进一步reimplant如果需要16- - - - - -18]。这种创新的方法使到一个新的外科观点:甲状旁腺移植,低温贮藏甲状旁腺组织生存能力,和低温贮藏甲状旁腺移植。因此,总与前臂自体甲状旁腺切除术,井等人1975年提出的,此后一直被认为是标准的过程(16]。在这种技术中,甲状旁腺片段被嫁接到前臂肱桡肌和屈肌肌肉组织,其中每个甲状旁腺片段被放置在一个单独的床上。这种方法是同意的想法可行的识别和治疗graft-dependent复发的可能性。甲状旁腺移植将是在这个位置,很容易被认出来,切除可能在局部麻醉的情况下进行。此外,甲状旁腺移植肾功能将评估基于比较甲状旁腺素测量之间的嫁接和nongrafted手臂。

然而,这种技术提出了一些限制。1978年,井描述四个(13%)患者normocalcemic没有摄入口腔医学,在接枝臂[人甲状旁腺素的测量是检测不到19]。关于移植切除的经验,1979年井报道三graft-dependent甲状旁腺功能亢进患者(7.5%),其中一个甚至出现永久性甲状旁腺功能亢进切除甲状旁腺移植后(20.]。为了避免这些不良结果复发,其他作者研究了不同受体领域:简颂Tisell,腹部皮下脂肪组织(21),Kinnaert et al ., presternal皮下地区(22),周等人,Monchik et al .,在前臂皮下组织(8,23),而et al .,胸锁乳突肌肌肉(24]。从那时起,前臂肌肉组织已不再被认为是唯一受体区域。

据报道,加自体甲状旁腺组织应符合以下要求:最近才删除甲状旁腺组织应该移植,植入网站应该容易在颈部手术,而且,在复发性甲状旁腺功能亢进或浸润生长的情况下,部分或全部,甲状旁腺组织应该被轻易移除(21]。许多中心放弃了低温贮藏由于缺乏再植术成功的低温贮藏组织,和只使用新鲜的组织,如果可能的话。在我们的研究中,我们评估肾慢性疾病患者接受总甲状旁腺切除术与肌内presternal自体。通过诉诸这种技术,我们实现理想的需求通过使用新鲜组织移植在可移植区颈部手术。考虑到复发的风险,这种手术方法揭示了低水平的graft-dependent复发率(6 66年复发患者),提出可行的移植物局部麻醉下手术切除。值得注意的是,所有复发发生在患者在透析治疗。因此,递归问题的最重要的原因不是手术方法本身,但是长期的肾脏疾病,一旦没有复发性病患者kidney-grafted在广泛的跟踪。

本研究提出了一些限制。一个是担心未知的维生素D水平,一旦测量没有提供我们的服务。研究小组的另一个限制是相关特点:显著和持久的肾患者是一个特殊群体,其结果预计不会在当前肾脏慢性疾病患者。不幸的是,这种严重的疾病在我们的病人是一种罕见的疾病。第三,我们没有,直到现在的日期,其他的研究与相同的手术方法,正确的手术结果进行比较。

理想的完整的甲状旁腺素血清浓度达到肾慢性疾病患者手术后仍有争议,一旦衰弱的骨骼疾病和高复发率的目的是(25]。承认完整甲状旁腺素水平还没有被定义,我们已达到完整的甲状旁腺素水平在两组100 pg / mL(轴马力和THP)和低发生决定性的hypoparathyroidism(6 06%),因此展示有趣的结果和手术方法。

5。结论

总之,presternal肌内自体甲状旁腺组织是可行和安全的手术选择船期和THPT治疗,至少与其他手术方法同样有效。