文摘

Bisphosphonates-related骨坏死的下巴(BRONJ)已经被报道在文学越来越频繁的最后几年里,但它的治疗仍然是一个难题。一百九十名患者受到BRONJ观察2004年1月至2011年11月和166年治疗网站在五组细分的基础上治疗方法(传统医疗或手术,或者采用激光辅助的方法,有或没有低水平激光疗法(低))。临床成功被定义为每个治疗进行临床改善或完整的粘膜愈合。抗生素治疗的结合,与Er保守手术:掺钕钇铝石榴石激光器和低强度的应用程序显示为癌症和癌患者最好的结果。非手术方法执行在69网站上诱导的改善35网站(50.7%)和完整的愈合在19个站点(27.5%),虽然手术方法在97网站上诱导的改善84个站点78年(86.6%)和完整的愈合网站(80.41%)。改善和治疗记录在31个(81.5%)和27(71.5%)的38 BRONJ网站非癌症患者的治疗和88年(68.75%)和69年(53.9%)的128年的癌症患者。

1。介绍

Bisphosphonates-related骨坏死的下巴(BRONJ)管理是有争议的:没有循证指南相关的文学具有良好的长期随访结果,特别是关于手术(1]。每个治疗的主要目的是减少疼痛和感染控制和减缓疾病的进展,考虑为主要目标根除BRONJ促进完整的愈合。大多数作者特权的无创性方法特别是对无症状阶段BRONJ鲁杰罗台架(I期)(2),但也提出了不同的手术方法,变量类型的外科技术和磷酸盐的有或没有中止协议(3- - - - - -12]。

Migliorati和他的同事报道治疗变量的百分比从-17.6%至17.3的药物治疗或手术清创46.3%免费皮瓣或手术切除过程(13]。

临床医生应该仔细考虑广泛的肿瘤患者手术的可能性,因为一般状态和寿命。排除标准之一就是为全身麻醉下手术禁忌症:这个元素似乎是一个重要的限制手术,证实早期微创外科治疗的选择阶段I和II BRONJ。

BRONJ的广泛变异(第三阶段),特别是那些下颌骨折,需要骨切除术出血等扩展看似健康的利润点和骨表面的正常颜色。BRONJ发病机理的基础上,许多作者推荐一个大型切除,因为不足消除骨头坏死物质可能导致复发的风险。

本回顾性研究的目的是介绍我们的经验在一个广泛的不同类型的患者手术和非手术方法还是基于使用激光辅助技术:使用低剂量激光的基本原理是biostimulating效果报告文学在骨和软组织。

2。材料和方法

一百九十例(52岁男性,138名女性;62年与多发性骨髓瘤(MM), 85年与骨转移(BM)和43个骨质疏松症(OP),平均年龄 6 7 。 3 ± 1 0 年)受到BRONJ被评估单位的口腔病理学和帕尔玛大学的医学和激光辅助手术,意大利,2004年1月至2011年11月(表1)。

表1
患者的基线数据:BRONJ阶段根据另的分类、性别分布、年龄、和原发性疾病;BM:骨转移,MM:多发性骨髓瘤,OP:骨质疏松症和/或类风湿性关节炎。

BRONJ诊断的时候,意味着双极性晶体管的持续时间 2 6 ± 2 0 个月(范围3 - 72个月)癌症患者 9 0 ± 4 0 个月(范围从24到144个月)癌患者。39例(20.5%)是烟民,22(11.5%)患有糖尿病,125名患者(65.7%)接受长期激素治疗(表2)。

表2
风险因素:吸烟习惯,糖尿病、高血压、心脏病理解凝血障碍,肝脏疾病,和糖皮质激素管理;BM:骨转移,MM:多发性骨髓瘤,OP:骨质疏松症和/或类风湿性关节炎。

43”骨质疏松性患者,“2中有治疗风湿性关节炎,骨质疏松症39,和2类风湿性关节炎和骨质疏松性疾病;糖皮质激素用于类风湿性关节炎患者,在15个39骨质疏松性患者的骨质疏松症患者和1的2类风湿性关节炎。

一百二十190名患者(63.2%)有下颌参与,53 190(27.9%)在上颌骨BRONJ,和17 190名患者(8.9%)的参与下额骨。所有这些患者subclassified根据AAOMS提出的分期系统在以下组:I期(34/190),二期(126/190),第三阶段(30/190)(表1)。

对待网站166年38个非癌症患者和128年的癌症患者。

入选标准为治疗存在暴露或未曝光BRONJ症状。

从外科手术切口活检进行独立BRONJ病变怀疑原发性疾病的表现:标本提取每个BRONJ病变的组织学评估。

病人满足入选标准但呈现一个非常贫穷的健康状况或下颌骨折或扩散阶段III BRONJ不是治疗在局部麻醉下并不包括在目前的评估;缺乏同意手术也是一个对这些病人排除标准。

orthopantomography(选择)和病变的CT扫描是在所有情况下获得的。

在每种情况下的第一选择治疗方法的基础上,最新的指导方针时有效的治疗。手术方法是考虑后连续三抗生素周期不是导致改善BRONJ稳定。每个外科手术是在局部麻醉下进行,根据损伤的扩展计划:有限或广泛的治疗一直用同样的方法进行激光辅助和nonlaser-assisted协议。在所有手术病例,mucoperiosteal皮瓣被提升到可视化并去除坏死的骨头。手术器械包括传统骨钻头或急诊室:掺钕钇铝石榴石激光器。手术伤口的完全关闭是通过传统的缝合。

除了抗生素或外科治疗分为两个不同猩群我们低执行应用程序使用Nd: YAG激光。根据学术医院帕尔马的道德标准,我们为每个病人获得一个特定的有识之士的共识。

每个病人治疗根据一个特定的协议(表3)如下。

表3
协议使用不同的治疗方法。

G1: BRONJ网站只有抗生素疗法治疗/天(口服阿莫西林1 gr 2次口服灭滴灵250毫克/天2次)两周。用洗必泰漱口水(0.20%)和过氧化氢(3%)还规定两个/一天三次,有时与抗真菌的冲洗。

G2: BRONJ网站接受抗生素治疗(G1)和低强度。特别是,每个病变收到低应用一周一次两个月。每个低应用程序执行Nd: YAG激光(1064 nm,忠诚+、Fotona、斯洛文尼亚)在1.25 W,使用15赫兹的频率,非常短的脉冲模式(VSP)和320年μ米纤维的直径。采用激光焦点的方式用扫描方法,从组织2毫米,1分钟(功率密度:268.81 W /厘米2影响:14.37 J /厘米2)和重复5次14]:这种协议已经测试了温度变化对骨骼和软组织没有资助任何损害热高度取决于(15]。

G3: BRONJ网站用抗生素治疗和传统手术治疗。这类抗生素治疗通常是规定开始操作和前三天结束后10天。保守的(在可能的情况下,早期)手术治疗的是这些病变包括(a)死骨切除术的坏死骨,(b)表面清创术/刮除术和(c) corticotomy /手术切除肺泡和/或皮质骨。使用传统手术器械操作进行:冷叶片手术刀切割粘膜组织和旋转切削工具去除坏死的骨头。

G4: BRONJ网站使用抗生素治疗,传统的手术治疗,和低强度。网站接受医疗和外科治疗与低强度(Nd: YAG激光)的应用程序。外科手术进行中描述G3与激光Nd: YAG (1.25 W, 15赫兹的频率,促生320年的纤维μ米),激光是用作G2中描述。第一个应用程序在执行低外科干预。然后运营网站每周与低强度应用程序(同样的协议描述G2) 2个月。

G5: BRONJ网站使用抗生素治疗,Er:掺钕钇铝石榴石激光手术治疗,低强度。手术切除坏死和peripherical骨与Er实现:掺钕钇铝石榴石激光器。骨切除或蒸发的坏死区域得到变量参数,从250年乔丹20赫兹(VSP) 50 J积分通量的²300 mJ /厘米,30 60 Hz和影响J /厘米2。在外科手术期间我们用作灌溉iodopovidone解决方案;呃:掺钕钇铝石榴石激光器设备已经使用蒸馏水灌溉系统(数字1,2,3,4,5,6,7,8)[16]。


图1
第三阶段在一名女病人接受alendronate BRONJ骨质疏松症。

图2
病人的CT图像上颌骨显示上颌窦的鼻窦炎BRONJ参与的疾病。

图3
与Er骨切除和corticotomy:掺钕钇铝石榴石激光器(步骤1):骨头坏死方面是可见的。

图4
骨切除和Er corticotomy:掺钕钇铝石榴石激光器(步骤2):呃:掺钕钇铝石榴石激光蒸发骨与镜子机头(R02)用于距离;可见是鼻窦参与。

图5
Intraoperatory促生(步骤3):在缝合之前,Nd: YAG激光生物刺激与320微米纤维5应用程序执行,每1分钟。

图6
临床治疗网站的形象和维护缝合手术后1周。

图7
临床图像持久性完全愈合的手术后1年。

图8
CT图像显示的改善和治疗后上颌窦BRONJ治疗。

结果评估通过比较执行治疗癌症和非组;统计分析是使用费舍尔执行测试,结果被认为是显著的 < 0 。 0 5 。

3所示。结果

非手术方法采用在69网站上诱导的改善35网站(50.7%)和完整的愈合在19个网站(27.5%),而在97网站上进行的手术方法诱导改善网站(86.6%),84年,78年完全愈合(总额的80.41%)。

改进记录在31岁的38 (81.5%)BRONJ网站在非癌症患者接受治疗,88年128年癌症患者(68.75%)网站。完成治疗38(71.5%)是记录在27 BRONJ网站在非癌症患者接受治疗,69年128年癌症患者(53.9%)网站。

结果的临床改善报告并完成治疗表4,5,6,7对两组患者。平均随访 1 6 。 4 4 ± 1 0 。 9 5 6个月(从54)。

表4
非癌症患者的临床结果和统计分析方面的临床改善和完成治疗。在癌症患者统计分析:比较非手术nonlaser-assisted方法(G1)和非手术激光辅助方法(G2)和比较非手术方法( G 1 + G 2 )和手术方法 ( 3 + 4 + 5 ) 。
表5
临床结果和统计分析癌症患者的临床改善和完成治疗。在癌症患者统计分析:比较非手术nonlaser-assisted方法(G1)和非手术激光辅助方法(G2)和比较非手术方法( G 1 + G 2 )和手术方法 ( G 3 + G 4 + G 5 ) 。
表6
在初选关系改善和治疗疾病和BRONJ阶段独立的治疗(BM:骨转移,MM:多发性骨髓瘤,OP:骨质疏松症和/或类风湿性关节炎)。
表7
独立与BRONJ阶段的改善和治疗原发病。

非癌症患者,统计上显著的结果的改进的记录对比BRONJ网站仅接受抗生素治疗(G1)和网站处理本地低应用程序(G2) ( = 0 。 0 0 3 1 )。此外,在这组患者,非外科之间的比较( G 1 + G 2 )和手术( G 3 + G 4 + G 5 )方法证实了一个统计上显著的结果方面的临床改善( = 0 。 0 0 8 0 )和治疗( < 0 。 0 0 0 1 )(表4)。

对于癌症患者改善的一个统计上的显著差异时记录BRONJ网站仅接受抗生素治疗(G1)相比对待本地低应用程序(G2) ( = 0 。 0 0 4 6 )。此外,在这组患者,非外科之间的比较( G 1 + G 2 )和手术 ( G 3 + G 4 + G 5 ) 方法报道一个统计上的显著差异方面的临床改善( < 0 。 0 0 0 1 )和治疗( < 0 。 0 0 0 1 )。外科组之间的比较没有低强度(G3)和外科组与低强度 ( G 4 + G 5 ) 强调了统计上显著的结果的临床改善( = 0 。 0 0 6 1 )(表5)。

之间的比较进行治疗在癌症和非癌症患者表现出显著差异的完整治疗手术方法 ( G 3 + G 4 + G 5 ) ( = 0 。 2 0 0 )。

4所示。讨论

微创手术方法与Er:掺钕钇铝石榴石激光器和低强度的使用代表了一个很好的选择BRONJ治疗尤其是抗菌和生物刺激素属性。手术与Er:掺钕钇铝石榴石和紧随其后的是激光生物刺激(低)可能确定完整的粘膜愈合,减少微生物组件,从而减少病人的症状和提供更高层次的生活质量。

此外,Er:掺钕钇铝石榴石激光手术允许部分或全部切除的下巴不使用传统的旋转刀具。防腐剂手术也可以由逐渐坏死骨的蒸发增加深度。执行手术消融骨组织减少相邻组织的热损伤更快康复。Er:掺钕钇铝石榴石波长不引起凝血或碳化。因此可以明显区分的无血管的部分从那些仍然vascularised骨。Er:掺钕钇铝石榴石激光器有很大潜力的硬组织治疗由于其高吸收水和羟磷灰石。这样的装置提供了一个干净的和精确的削减以最小的损伤邻近软硬组织而产生一个切除表面有利于细胞的附件。

保守手术,维护整个颚骨的完整性,选择特定特性的基础上,在个别情况下,从简单的刮除术到清创术的坏死区域,从死骨切除术切除较大的骨骼部分。坏死骨的mini-invasive消融技术通常诱发重现和出血健康的骨骼在未来可以帮助血管再生。

已经发表在文献[17,18),只单独药物治疗诱发小BRONJ病变的改善癌症和非癌症患者。

nonsurgical-treated患者评估两组、低强度应用诱导更高的改善BRONJ表明低强度的应用可以是有用的,尤其是对于病人不能进行手术治疗。

手术入路观察统计上的显著差异,为一个完整的粘膜愈合和临床改善。

评价网站的比例,与临床治疗取得了不同的治疗方法,清楚地表明抗生素疗法的结合,保守手术,和低强度的应用程序提供更好的结果在两组患者。

从我们的经验中,医疗方法单独(抗生素疗法)不提供永久的临床结果。症状得到了改善和完整的粘膜愈合在癌症患者22.7%和18.2%,30%和20%的骨质疏松性患者。手术方法中执行的早期阶段BRONJ产生更好的结果在53.8%和100%之间。

骨质疏松性患者获得更高级别的与每个方法改进;手术治疗有或没有完成激光诱导粘膜愈合在所有情况下(100%)。

癌症患者Er:掺钕钇铝石榴石激光手术诱导完全缓解BRONJ数量不大的情况下获得与传统手术(90.3%比53.8%)(表4和5);在文献[报道19- - - - - -21),这种技术可以让mininvasive手术相关可能在治疗BRONJ这种方法的良好效果。

Angiero et al。19),Scoletta et al。22),和罗密欧et al。23)报告的有用性在BRONJ激光生物刺激。我们的经验证实低强度两个类别癌症和骨质疏松性患者可以提供很好的结果而言,减少炎症和疼痛控制我们已经报道(24,25]。

独立的进行治疗,完成的百分比BRONJ治疗有关疾病的阶段(表7阶段II I期):75%,54.24%,和33.3%的第三阶段。

结论早期保守手术方法与Er:掺钕钇铝石榴石激光器结合低强度,BRONJ,可能被认为是更有效率相比单独药物治疗管理,这些患者的生活质量。