与Teriparatide男性骨质疏松症的治疗

文摘

Osteoanabolic治疗是一个有吸引力的男性骨质疏松症的治疗选择,因为它直接刺激骨形成,开出抗再吸收药物的不共享。Teriparatide(重组人甲状旁腺素(猴))和甲状旁腺素(1 - 84)在许多国家,但甲状旁腺素(1 - 84)在美国是不可用的。只有teriparatide批准用于治疗骨质疏松症的人。也表明激素性骨质疏松症。Teriparatide与主要成果在腰椎骨质密度,并在较小程度上,在臀部区域。脊椎和nonvertebral骨折减少绝经后妇女teriparatide对待。骨折减少数据在男性不太安全,因为研究对象的数量很小,没有动力的研究记录这个端点。然而,男性的观测数据显示与teriparatide降低椎骨骨折。试图展示进一步有利影响teriparatide开出抗再吸收剂的结合尚未证明独自与teriparatide优于单一疗法。治疗期间teriparatide仅限于2年。 Thereafter, it is necessary to treat with an antiresorptive drug to maintain, and perhaps increase, densitometric gains. Teriparatide is well tolerated with a good safety profile.

1。介绍

甲状旁腺素(1 - 84)和它的变体,teriparatide(甲状旁腺素(猴)),代表只有osteoanabolic治疗骨质疏松症。开出抗再吸收疗法的形成鲜明对比,这是治疗骨质疏松性的主流,这些代理直接刺激骨形成,因此,改善不仅骨量,而且骨骼组织,包括小梁的连通性和皮质厚度。

尽管绝经后妇女占主导地位的人群骨质疏松症的风险,男人是不能幸免。目前的数据显示,男性代表大约25%的骨质疏松性个人(1]。发病率和死亡率数据后髋部骨折的男性比例高于女性(2),也许是因为人老当他们发展他们的骨质疏松性骨折和,因此,更多的并存状况。因为男人没有被关注的中心在这个疾病,数据支持使用teriparatide不安全的绝经后妇女,这一点也适用于数据开出抗再吸收治疗的使用相关的骨质疏松性的男人。在这个报告中,我们总结了可用数据的使用osteoanabolic治疗男性骨质疏松症。

2。甲状旁腺激素的合成代谢活动

甲状旁腺素的有趣的属性分解代谢和合成代谢的倾向都窝藏在骨头。典型的疾病,最好说明原发性甲状旁腺功能亢进甲状旁腺素的分解处理。感兴趣的是,财产再吸收骨原发性甲状旁腺功能亢进是见过最皮质骨和松质骨的相对幸免(3]。事实上,microarchitectural原发性甲状旁腺功能亢进的松质骨的研究表明,即使是慢性过度暴露于甲状旁腺素的条件下,组织维护,如果不提高4]。这个线索甲状旁腺素的合成代谢潜力实现由低剂量间歇teriparatide管理局或甲状旁腺素(1 - 84)。甲状旁腺素诱发合成代谢的机制对骨的影响可能是多方面的,包括许多途径等Wnt(通过刺激Wnt 10 b (5,抑制sclerostin [6Runx2]),胰岛素样生长因子(IGF-I)。低剂量的净效应,断断续续的甲状旁腺素暴露初期招聘成骨细胞的祖细胞和成熟的直接刺激成骨细胞(7]。

在男性和女性,甲状旁腺素增加腰椎的骨密度(BMD),一个网站富含松质骨(图1)。增加臀部地区更温和的和甲状旁腺素治疗可以减少BMD在远端1/3半径,一个皮质的网站。甲状旁腺素的早期效应是一个初始的快速增加骨形成标志物随后跟着增加骨吸收标记(图2)。骨形成标志物的变化都伴随着histomorphometric观察确认甲状旁腺素的作用增加骨形成相关的进程没有任何早期的证据表明骨吸收(图3)。这种效果让人想起骨代谢在生长期儿童骨建模是占主导地位的。此后,teriparatide导致骨吸收的增加导致成人骨代谢的典型特征,即骨重构。大约30%的整体效果的甲状旁腺素被认为是由于早期对骨的影响建模与绝大多数的后续行动甲状旁腺素刺激骨重塑。的时间当甲状旁腺素直接刺激骨形成,刺激骨重建之前,是用“合成窗口”的概念来解释(8)(图4)。即使在骨代谢刺激,比骨吸收持续的骨形成,从而维持合成至少在一个有限的时间窗口。

3所示。适应症Teriparatide使用

Teriparatide(甲状旁腺素(猴))是经美国食品和药物管理局(FDA)在2002年治疗高危男性和绝经后妇女的骨质疏松症骨折,2009年治疗激素性骨质疏松症的高危男性和女性骨折。Hodsman et al。9]提出的标准建立的条件“高风险”,包括先前存在的骨质疏松性骨折,骨质密度很低(T -分数),和/或一个不满意开出抗再吸收治疗的反应。不满意开出抗再吸收治疗的反应,或药物失败,可以认为在一个事件的背景下骨折治疗期间或胃肠道或其他磷酸盐治疗不耐受。

4所示。Teriparatide男性骨质疏松症

虽然teriparatide和甲状旁腺素(1 - 84)可广泛用于治疗绝经后骨质疏松症,只有teriparatide研究和男性是可用的。与男性teriparatide临床试验的结果,而更多的有限和结论性的比女人少,结果不过是类似于绝经后妇女更大规模的研究。当et al。10]执行第一个随机试验评估使用甲状旁腺素(猴)的男性特发性骨质疏松症。双盲,安慰剂对照试验包括13控制和10人对待teriparatide每天400 IU(大约相当于25μ每日g)为18个月。有一个13.5%的增长在腰椎BMD PTH-treated组与控制()。在治疗组股骨颈骨密度增加,然而,更慢,在较小程度上(2.9%在18个月;),没有明显的变化桡骨远端1/3的网站。标记的骨骼营业额teriparatide-treated人群迅速增加,与骨形成标志物升高,峰值比骨吸收标记。这些数据表明PTH-induced合成窗口的概念是有效的男性以及女性。

在一个更大的临床试验也随机,双盲,安慰剂对照,Orwoll et al。11)研究了437名男性特发性或hypogonadal骨质疏松症。人被分配到安慰剂(147人),teriparatide 20μg日报(151人),或者teriparatide 40μ每天g(139人)。这次审判是过早地终止,只有11个月后因为鼠骨肉瘤毒性结果(见部分6)。腰椎和股骨颈骨密度分别增加了5.9%和1.5% (在20μg组与安慰剂)。有更大的增加BMD 40μg组,但更常见的不良事件。

个人Orwoll等人在研究随访30个月后teriparatide是停止作为一个安全研究的一部分12]。射线照片可供比较的基线和治疗18个月后停药率在279年的437人。新男性椎骨折的风险接受teriparatide(20和40μg组结合)降低了51%和安慰剂()。绝对风险降低6%,类似于女性骨折减少数据(13]。只有中度或重度椎骨折评估时,安慰剂组的差异达到意义(分别为6.8%和1.1%;)。在114人既存的脊椎骨折在基线,新椎骨折的绝对风险降低了13.1%。在随访期间,其他骨质疏松症治疗方法被使用,复杂的分析和提高的可能性,可能会影响后续治疗骨折的结果数据。更多的男性在安慰剂组接受其他治疗比那些收到teriparatide(分别为36%和25%;),这表明这个混淆点可能不是一个问题。然而,它是可能的,如果不可能,那些接受进一步治疗在临床试验期间更严重的骨质疏松症。使用更多的骨质疏松症治疗后临床试验被终止在安慰剂组,因此,不否定这种糊涂。

激素性骨质疏松症(GIO)是最常见的继发性骨质疏松症的原因。主要histomorphometric减少骨形成和动态元素,这个功能可能会使GIO特别适合osteoanabolic方法。Saag et al。14]alendronate相比,teriparatide肉搏战,随机、双盲double-dummy试验的83名男性和345名女性激素性骨质疏松症。所有受试者收到5毫克每日强的松,或相当于至少3个月。此外,入学标准包括基线腰椎或全髋关节T分数或至少有1脆弱性骨折在糖皮质激素治疗。同等数量的科目()收到每日teriparatide 20μg或日常alendronate 10毫克。腰椎BMD的变化(主要终点)在teriparatide集团早在治疗开始后6个月,18个月,teriparatide集团(+ 7.2%)明显更大()比alendronate集团(+ 3.4%)。当男人分开了女人,teriparatide之间的差异和alendronate都几乎相同的合并后的数据为男性和女性(7.3%比3.7%;)[15]。总男性髋部BMD显著增加从基线teriparatide组。尽管这项研究没有动力检测不同的骨折,他们被抓获报告项目。值得注意的是,有新的椎骨折teriparatide组明显少于alendronate组(分别为0.6%和6.1%;)。的男人,有4个新的椎骨折alendronate组和没有teriparatide集团()。

本研究额外延长18个月,发现继续展现主要区别那些teriparatide或alendronate对待。36个月后,增加腰椎和股骨颈骨密度基线明显()teriparatide组大于alendronate组(分别为11.0%和5.3%(腰椎);分别为6.3%和3.4%(股骨颈))(16]。骨折发病率的主要区别也保持了36个月后teriparatide和alendronate组比较(分别为1.7%和7.7%;)。

5。开出抗再吸收治疗的联合或序贯治疗Teriparatide和

5.1。Teriparatide之前Antiresorptive疗法

治疗teriparatide通常遵循课程开出抗再吸收治疗的二磷酸盐或其他。在欧洲,几乎所有受试者接受teriparatide或甲状旁腺素(1 - 84)治疗之前二磷酸盐治疗。开出抗再吸收teriparatide紧随其后的序贯疗法与一个只有女性研究,结果表明,开出抗再吸收药物的效力的减少骨营业额往往会决定是否将会有一个延迟响应teriparatide。例如,骨标记之前alendronate-treated病人增加后,峰值比以前用雷洛昔芬治疗的病人在较低水平(17]。risedronate之间进行比较和alendronate teriparatide的响应更迅速和更大的主题之前risedronate对待,但结果不是risedronate效应解释为小于alendronate减少骨代谢标志物。这些观察,只有在绝经后妇女,没有导致一般建议等待一段时间后二磷酸盐治疗teriparatide之前开始。最终而teriparatide疗法开始后不久,骨代谢标记和弹道导弹防御将开始增加。

5.2。联合治疗

芬克尔斯坦et al。18)83年评估同时使用二磷酸盐和teriparatide男性骨质疏松性被随机分配接受alendronate 10毫克(28人),teriparatide 40μg(27人),或两者兼而有之(28人)每天。与teriparatide Alendronate了30个月,从6月开始,持续了24个月。每天的数量20 teriparatide是fda批准的两倍μg剂量。30个月后,在腰椎BMD在更大程度上增加男性比其他组仅接受teriparatide (teriparatide 18.1%和14.8%的组合,或alendronate 7.9%;)。股骨颈骨密度也增加了在更大程度上仅在teriparatide治疗组(teriparatide 9.7%和6.2%的组合,或alendronate 3.2%;)。增加椎小梁BMD由定量ct (QCT)明显高于单独teriparatide (teriparatide 48%和17%的组合,或alendronate 3%;)。骨代谢标记组合组类似alendronate单独治疗组,即迅速减少标记的形成和吸收(19]。缺乏的作用teriparatide结合alendronate增加骨代谢标记确认数据在女性评估协议,仅略有不同(短时间内;甲状旁腺素(1 - 84)而不是teriparatide) [20.]。交易等。21)发现,在女性的结合与雷洛昔芬teriparatide,开出抗再吸收剂的有效的,可以提高teriparatide成骨的影响。研究交易et al .,增加骨形成标志物与联合治疗在一定程度上类似于teriparatide本身虽然没有增加骨吸收标记teriparatide一样的程度,表明这种方法的合成窗口大联合治疗。最近,Cosman et al。22)发现,每年一剂次唑来膦酸的结合日常teriparatide增加了脊柱和髋部BMD 6个月后更大程度比药物。然而,6个月后的主要区别是不太明显的最后12个月的研究。

5.3。Antiresorptive治疗后Teriparatide

当et al。10)是第一个显示男性,当teriparatide不是随后开出抗再吸收剂的一种,腰椎和髋部骨质密度急剧下降。在那些teriparatide疗法是alendronate紧随其后,腰椎和髋部BMD维护(23]。虽然不清楚明确,考夫曼et al。12还表明,腰椎和髋部BMD男性倾向于下降之前对待teriparatide谁没有收到后续治疗骨质疏松症。这些结果所观察到的类似的女性(13]。尽管缺乏骨折的结果数据,这些研究的结果建立开出抗再吸收后的维持治疗的重要性,建议两年teriparatide的疗法。

5.4。Teriparatide再处理

受试者完成了30个月的审判芬克尔斯坦et al。18]比较alendronate的影响,teriparatide或骨密度和骨代谢监测治疗后12个月停用,然后再随机治疗与alendronate teriparatide,或两个额外的12个月24]。只有数据组接收teriparatide仅2年,紧随其后的是1年的治疗,然后1年teriparatide再处理()。毫不奇怪,骨代谢标记和BMD下降teriparatide时停止。Teriparatide再处理12个月导致腰椎BMD的增加5.2%,相比之下,12.5%在第一次治疗12个月()。骨代谢标志物也增加了更多的在前12个月的teriparatide治疗比12个月再处理。作者解释数据,以反映一个减毒反应teriparatide再处理。收益的可能性仍然可能是更大如果治疗持续超出今年前再处理。

6。安全的甲状旁腺素

Teriparatide是男性和女性的耐受性良好。fda批准的治疗方案是20μg每天24个月。临床试验显示20血钙过多的风险非常小μg剂量(11,13]。在postapproval时期,血钙过多的风险似乎比之前认为的更低。血钙过多甚至不太可能发生如果减少钙补充500毫克/天teriparatide发起。Teriparatide似乎并不显著增加尿钙排泄(11,12]。

在动物的毒性研究,雄性和雌性老鼠teriparatide处理或甲状旁腺素(1 - 84)3-60-times的剂量当量剂量为75年的人类人体等效时间开发骨肉瘤(25]。这只老鼠毒性尚未见过猴子。有近9年的临床经验,报告病例的骨肉瘤患者的数量甚至少于预期基于流行病学数据人体骨肉瘤的治疗甲状旁腺素。不超过3例报道大约有150万名受试者收到teriparatide或甲状旁腺素(1 - 84)在世界范围内,这毒性似乎没有一个人。

有禁忌症teriparatide的使用,如原发性甲状旁腺功能亢进。它不应该被用于儿童松果体开放,在受试者患骨肉瘤(骨的佩吉特氏病;先前的外部电离骨骼照射),或与骨肉瘤的先前的历史主题。碱性磷酸酶的原因不明的海拔也相对禁忌症teriparatide使用。

7所示。结论

Teriparatide,唯一可用osteoanabolic代理对于男人来说,表示治疗骨质疏松症的骨折风险很高。也表示男性激素性骨质疏松症的治疗。数据对于男人而言,增加骨密度和骨代谢标志物的变化追踪几乎相同的更广泛的数据可用于绝经后妇女。降低骨折发生率,虽然不是决定性的,似乎也反映了更广泛的女性和确凿的数据。Teriparatide是耐受性良好治疗推荐的2年期间,它开出抗再吸收药物的应遵循的维护增加骨密度。与antiresorptives尚未显示联合治疗优于单药治疗与teriparatide孤单。然而,正在进行的研究可能提供新的见解开出抗再吸收治疗的有效方法或组合顺序osteoanabolic和。

信息披露

j.p. Bilezikian博士是礼来公司的顾问,NPS制药、默克公司,诺华,安进,收到研究NPS制药和葛兰素史克公司的支持。Drs。n . e . Cusano a·g·科斯塔和公元前席尔瓦报告没有利益冲突。

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