关闭骨质疏松髋部骨折患者的护理差距:减少复发性骨折,住院的机会

文摘

背景。瀑布和髋部骨折越来越健康威胁老年人经常不会独立生活。本研究考察了骨骼健康管理急性护理在患者髋部骨折后超过65岁。方法。所有患者的回顾性图表回顾承认一个三级医疗机构最近的髋部骨折。结果。420年图表的病人承认在过去的一年(2007年5月1日- 4月31日,2008)。百分之三十七的患者补充钙在放电,放电和36%的人补充维生素D。百分之三十一的人在二磷酸盐排放。结论。显著保健差距仍然存在如何处理骨质疏松尽管优化管理指导方针。需要一个行动呼吁利用多方面的方法来缩小差距,确保老龄化的骨折风险最小化。

1。介绍

骨质疏松症是一个主要的健康老龄化的威胁,无论是在加拿大和世界各地。在加拿大,大约1/4的妇女和每8个人中就有一人患有这种情况(1]。女人达到50岁的有40%寿命断裂的风险(在手腕,脊椎或髋关节)[2]。多达95%的骨折在专利75岁以上的骨折,住院和80 - 90%在60 - 74岁,可以归因于骨质疏松症(3]。到2050年,预计全球的髋部骨折发生率增加310%男性和240%女性(4]。

在骨质疏松性骨折,髋部相关的发病率和死亡率最高,约有20%的死亡和50%在第一年内成为制度化的骨折5]。那些有髋部骨折的风险更大的第二个疏松症相关的骨折(6]。所有的复发性骨折发生骨折后2年内,60%发生在第一年和第二年40%。开发一个事件的绝对风险临床骨折后2年内任何临床骨折(10.8%7]。

脆弱性骨折后治疗的主要目标(骨折导致的机械力,通常不会导致骨折,如从站高度)应该是防止未来骨折,这是通过减缓或阻止骨质流失,维持骨骼强度,减少或消除因素导致骨折(如瀑布)。

意味着基线钙摄入量不足被发现在85%的受试者在六大骨质疏松症试验(8]。,超过半数的1536名妇女的样本与绝经后骨质疏松症血清25 (OH) D水平低于与继发性甲状旁腺功能亢进(9]。芬兰的一项研究发现,髋部骨折后死亡可以减少36%的女性和43%的男性在3年之后,钙和维生素D治疗骨折。然而,在女性的方案二磷酸盐的钙和维生素D, 3年的死亡率下降了43% (10]。令人担忧的是这一事实更持久治疗被认为随着时间的推移。Rabeda等人报道,23146名患者在比利时,持续的髋部骨折,被关在一个只有6%二磷酸盐(4]。在6个月时,2.6%的人把二磷酸盐在1年,3.6%。

这时,磷酸盐是公认的一线治疗骨折预防男性和绝经后女性一起补充维生素D和钙,尽管新疗法是在地平线上4]。加拿大临床实践指南(论文认定)最初出版于2002年,2006年和最近更新的2010年,http://www.cmaj.ca/cgi/rapidpdf/cmaj.100771v1 ? ijkey = 460251 aca11ba674e2b5b01f8bbe0f1b080 b75d8&keytype2 = tf_ipsecsha(11]。这些指南明确规定风险因素评估、调查和管理脆弱性骨折(12,13]。在最近的更新,他们清楚地状态,治疗骨质疏松症的骨密度水平是合理的,不管病人已经持续的脆弱性骨折和长期糖皮质激素治疗(超过3个月的7.5毫克以上强的松等效)。

系统回顾得出结论,在患者的骨质疏松症调查中值持续脆弱性骨折是11%(0.5 - -32%),而只有不到10%的患者开出抗再吸收疗法的治疗(14]。298年回顾桡骨远端患者骨折,只有21.3%对骨质疏松症(DXA对扫描下令调查15]。

文学是新兴的障碍护理。几的危险障碍引发骨质疏松症的有效管理已确定:年龄、痴呆、医疗疾病,用药过多,缺乏坚持治疗,术后谵妄,语言障碍,支持不足,缺乏关怀的初级保健医生,和社会经济地位(16]。

医生和系统相关的障碍已经承认包括缺乏时间、诊断的资源成本,骨质疏松症治疗,缺乏知识和担忧和缺乏明确的责任是启动和促进骨质疏松症护理。此外,整形外科和家庭医生之间的沟通不足,患者跟踪的交通工具不足,和不确定性在应用针对疾病的指导方针,老年患者并发症导致这些障碍(17]。一项研究报道,大多数整形外科医生认为,虽然他们是主要负责他们的髋部骨折患者的外科治疗,骨质疏松症的管理被认为是初级保健医生的责任(18]。

在先前的研究表现在渥太华医院1999 - 2000年,公民校园,三级护理中心,我们演示了一个类似的保健差距在发表的文献,在老年髋部骨折患者的骨质疏松症的管理(19]。在这项研究的147名患者65岁,承认与髋部骨折,管理包括只有14%与维生素D的补充,补充了钙15.6%,总数的4.8%被关在一个二磷酸盐(图示例3)。

2。客观的

我们报告当前的后续研究的结果来评估如何做5年在最初2002 CPG得到了加拿大的卫生保健系统,相比1999年的初步研究,在最近的2010年CPG更新。策略如何缩小差距最脆弱的人群,那些遭受了髋部骨折,在2010年最近的骨质疏松症指南,将呈现。

3所示。方法

进行了回顾性的图表总结所有的髋部骨折患者在渥太华医院(现结合公民和一般校园)使用一个标准化的问卷。研究伦理从渥太华研究伦理委员会批准了。

4所示。结果

4.1。人口统计资料

图表的420例65岁以上的年,承认在过去的一年(2007年5月1日- 2008年4月30日),综述了(表1)。的患者中,74%是女性,平均年龄是83岁。停留的平均时间是21天,退出一个骨科病房82%,另外6%的老年评估单位(高斯)(图1)。往往只有在147名患者的数据,最常见的是高血压(58%),以前的历史下降(57%),之前的诊断骨质疏松症(28%)、心血管疾病(27%),骨关节炎(23%),以前骨折(22%),和认知障碍(28%)。

4.2。病人的住院生活安排和放电

420年的图表,录取上的生活安排是:72.5%的病人被承认在家里,23.6%来自养老院,3.9%来自其他设置。然而,放电位置是完全不同的只有15.8%患者出院回家,32.7%到养老院,31.2%的康复机构,和20.3%的其他设置(例如,寄宿家庭,其他医院)(图2)。

4.3。钙补充剂的使用

放电(图3),37%的患者开始补充钙,有17%已经在这些补充剂在入学之前,总共新补充的钙的20%。百分之六十一的人不与钙补充放电。2%放电治疗不包括钙,尽管他们承认之前。

4.4。使用维生素D补充剂

放电(图3开始),36%的患者维生素D补充,有14%的患者维生素D在录取时,共有21%的新补充的维生素D。百分之六十三的人不建议开始维生素D,维生素D和1%没有继续,即使它被列在他们入学的药物。

4.5。使用磷酸盐

放电(图3),31%的患者开始二磷酸盐(alendronate 17%, risedronate 10%,或etidronate 4%),有10%已经在二磷酸盐在入学之前,给新处方的21%。百分之六十八的不二磷酸盐排放。1%二磷酸盐停止放电。

4.6。高斯单位管理

进一步的亚组分析小样本()的病人出院的高斯(图4),表明100%的病人出院钙(钙提前进气19%)和维生素D(12%在入院时维生素D),和77%的人开了二磷酸盐。其中,15%的人在入学前二磷酸盐,增加62%的二磷酸盐治疗处方。

4.7。DXA对扫描

在放电,7%的病人了DXA对扫描点。高斯的亚组分析(),58%是规定DXA对扫描。

5。讨论

尽管多年以来出版的最初的加拿大骨质疏松症管理实践指南,除了其他国际准则,我们仍在管理这个具有挑战性的卫生保健问题。骨质疏松症管理可能不被视为一个高优先级住院治疗期间,离开这个“门诊调查和管理初级保健医生,”或“顾问服务。“似乎是一个普遍缺乏意识和所有权的问题20.]。这是明显的从我们的研究,因为治疗在高斯虽然利率通常是更大的一个主要的限制是相对较小的样本(344和26)。在最初研究后(19高斯],一些干预措施制定,如员工教育、骨质疏松症放电检查列表,并提供一个病人教育粘合剂。这导致提高整体意识和文化管理骨质疏松和骨折的风险。

限制我们的研究是回顾性的图表总结,所以我们无法探索的原因治疗没有启动,因此只能推测。100%的患者在出院了高斯钙和维生素D,只有77%与62%二磷酸盐出院新处方。对于那些没有治疗,上述的一些障碍可能在低遵守指南也扮演了一个角色。

我们的研究也受到缺乏后续数据来验证如果治疗开始最终由家庭医生对那些离开医院不治疗,如果持续维护。与家庭医生之前的研究表明,他们常常不太清楚治疗的理由,不觉得他们有足够的资源,信息和时间来处理这个问题。在一个小试验在社区环境中髋部骨折后,不到三分之一的患者随机分为对照组收到足够的护理(包括骨密度测量,二磷酸盐,维生素D,钙,或运动处方)尽管承认一个三级医院和跟进他们的家庭医生20.]。这种差异在保健继续保健差距在预防骨折,尤其是对那些病人住院,他们通常老,虚弱的个体与许多公司的发病率往往遭受长时间不动,和障碍寻求保健放电后,上面列出。

我们的数据也表明,DXA对扫描的速度命令入院时很低在整个样本,虽然高高斯(58%)。提高治疗的依从性的一种方法可能包括确保DXA对报告的结果是后续发送给家庭医生。

患者住院脆弱性骨折可以经常补充钙和维生素D,钙水平不足的患病率(8)和维生素D (9在文献中报道。当前每日总建议现在为1200毫克的钙元素和800 - 2000国际单位的维生素D (11]。教育病人是关键在管理骨质疏松和小册子上指示的主题,在放电,有助于当前护理桥梁。加德纳et al。21]显示改善骨质疏松症治疗与干预组住院期间经历了讨论关于骨质疏松症,诊断,治疗,和一系列问题进一步讨论他们的家庭医生。在出院后6周,这种干预组发现有骨质疏松症由家庭医生在常规治疗组分别为42%和19%。在另一项研究中,保健途径探索在伦敦、安大略省研究髋部骨折患者。结果表明改进(13.5%比72%),钙和维生素D治疗(22]。

骨质疏松症护理专家的角色已经认识到发挥重要作用在识别高危患者(17]。他们可以协助联络的多学科团队与员工急诊医师,整形外科医生、康复专家,和初级保健医生。例如,Bogoch et al。23骨质疏松症教育)支持一个项目,在349年调查和治疗患者(住院病人和门诊病人脆弱性骨折在多伦多,安大略省,加拿大)。他们能够实现96%的适当注意骨质疏松骨质疏松症的保健计划。这是一个协调的例子程序,已经推出了一些地区的省,但它需要资源和当地卫生当局的注意。骨折诊所开始利用这些资源,但它们通常用于眼科门诊病人。

在渥太华,加拿大安大略省骨质疏松症筛查项目http://www.osteostrategy.on.ca/自2007年以来一直活跃,跑出骨折诊所。不幸的是,老年人髋部骨折患者经常访问这些服务可能不是上述原因和障碍。

尽管磷酸盐作为一线治疗,已经提出了潜在的副作用,如颚骨坏死和近端股骨骨折。整体风险极低,尤其是考虑到严峻的髋部骨折的预后。黑色等人证明了股骨近端骨折的风险,(如骨营业额可以减少长期二磷酸盐治疗),2.3每10000例患者年(24]。美国国家骨质疏松症基金会(NOF),在其临床更新在线2008年7月,说,“结果表明,对大多数女性来说,服用5年药物假期”在alendronate 5年后不会增加骨折风险和可能是有利的24]。下颌骨坏死,主要影响恶性肿瘤患者接受治疗和静脉注射形式的磷酸盐,估计有0.7每100000例患者年发生率25]。尽管有这些问题,必须个性化治疗。

住院的时候是一个典型的这个保健桥梁的机会,和系统性的解决方案需要制定确保脆弱性骨折后骨质疏松症是解决。海恩斯等人提出了一个清单,用于手术就像一个安全网,改善团队沟通和关怀的一致性(26]。也许这可以应用在其他领域我们的卫生保健,包括老年患者髋部骨折。表2列出建议对老年髋部骨折患者基于2010年的指导方针。

6。结论

未来的研究必须专注于治疗评价和持续质量改进来实现最有效的指导方针的实施措施的建议和改善遵从性。

我们需要多方面的行动呼吁,保健的多维模型,帮助解决这个保健差距在我们老化断裂易感人群,在每一个接触点,尽可能多的老年患者可能没有跟进的初级保健医生。希望在未来十年将普遍卓越更好的护理模式,知识是获得,和其他治疗方案出现。

7所示。要点

(1)骨质疏松症护理差距仍在与髋部骨折老年患者:骨质疏松症是underrecognized和治疗在这个人口。

(2)管理应该建立在住院的时间,包括钙,维生素D,可能还有一个二磷酸盐,每个老年人的具体治疗其并发症。

(3)实现多维干预需要解决这个医疗威胁我们的老龄化;例如,骨质疏松症护理专家领导检查,跟进诊所,诊所、锻炼和营养评估。

作者的贡献

安娜Byszewski Nahid Azad导致的设计研究。Seanna大肠McMartin参与了数据的采集。安娜·Byszewski Nahid Azad,弗兰克Molnar和吉纳维芙勒梅导致了数据分析,解释数据和初始手稿的发展。弗兰克Molnar和Nahid Azad提供额外的重要修订手稿的重要知识内容。所有作者批准出版的手稿提交的最终版本。

利益冲突

作者宣称没有利益冲突。

资金

夏季奖学金项目,支持Seanna McMartin是通过一个无限制的教育基金资助默克Frosst加拿大。

确认

作者感谢安Cranney批判的研究设计和手稿准备。詹姆斯Jaffrey和Elham萨从渥太华方法中心OHRI(渥太华健康研究所)提供援助与数据分析。作者也谢谢沙龙MacLaren手稿准备的援助。黛比中帮助提供最新的文献综述的支持。

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