文摘
骨质疏松症影响到所有骨头,其中包括面部骨骼。迄今为止的面部骨骼却没有引起太多的关注由于病态骨折的概率很小。听力和齿列损失由于骨质疏松症已被报道。新的研究成果表明,面部骨骼的放射检查可以有效的辅助补骨质疏松症患者的早期诊断和跟进。骨量保存治疗骨髓炎的下颚,有关条件通常描述为骨坏死的下巴(ONJ)。面部骨骼,消化道粘膜高度直接骨膜和牙齿躺在眼窝的牙槽骨,是一个地区独特的早期检测骨质疏松,还预防治疗引起的并发症。我们回顾面部骨骨质疏松症患者参与我们显示数据,使这些患者的多学科方法医生和牙医的更有吸引力。关于ONJ,表格总结现有的证据提供促进多学科实践协调接受磷酸盐治疗的患者治疗。
1。介绍
骨质疏松症是一种很常见的疾病影响超过5%的全球人口(1,2]。相当比例的患者将维持一个或多个脆弱性骨折在剩下的一生1- - - - - -3]。尽管其病死率低,发病率从骨质疏松症带来了重要的社会经济负担4]。骨质疏松症的发病率已经知道在上升;然而,在这一趋势已经报道在过去的十年里5]。因此,骨质疏松症是一种严重的公共健康问题影响两性(1,6]。最少、研究集中在开发新治疗骨质疏松症,而各种各样的药物已经在过去的50年。osteoporosis-associated骨折的治疗骨质疏松症涉及管理,普遍预防措施,和潜在的疾病的治疗。矫形外科医生处理骨质疏松性骨折,而营养和锻炼是主要的预防措施,减少骨质疏松症的危险因素。药物治疗建议高危患者骨折减少骨折。风险因素被认为是在做治疗决定包括年龄、骨折的历史之前,断裂的家族史,体重,潜在的疾病和药物,骨矿物质密度,和目前的吸烟7]。目前批准的药物包括alendronate(福善美),risedronate (Actonel)和雷洛昔芬(Evista)对骨质疏松症的预防和治疗;teriparatide (Forsteo) denosumab (Prolia) zolendronic酸(Aclasta) ibandronate (Bondenza)降钙素鼻喷雾(Miacalcin)治疗,和雌激素或组合的荷尔蒙(激素替代疗法(HRT))预防。骨质疏松症是无症状的,直到发生骨折,治疗医生构成重大挑战,可能部分解释为什么相对较少的患者接受诊断骨质疏松症(8]。骨矿物质密度(BMD)已经报告给相关的三个四分位数以上总骨强度(9,10]。量化的BMD预测骨折风险的重要性和有效性的顺序是测量血压和胆固醇水平预测经历中风或心肌梗塞的风险(8- - - - - -10]。脊椎和髋部BMD意味着经历脊椎和髋部骨折的风险。黄金标准方法确定BMD双能x线吸收仪(DXA对)。其他弹道导弹防御措施包括外围测定仪、跟骨超声(11)和数字x射线radiogrammetry,用于筛查和预测骨折经历的短期风险(12- - - - - -14]。世界卫生组织(世卫组织)定义在绝经后妇女骨质疏松症的骨密度和T分数超过2.5个标准差低于年轻健康成人的意思。1.0和2.5个标准差之间的BMD低于平均值(分数=−1.0−2.5)是归类为骨量减少。骨折的风险与BMD下降比例。尽管如此,越来越多的骨折与骨量减少比患有骨质疏松症,因为与骨量减少的人数更高9,10,14- - - - - -16]。个人髋部骨折的危险因素(15,16)已确定等流行病学研究骨质疏松性骨折的研究(8,15]。
面部骨骼不同于其余的骨架;主要的区别是,它包括膜而不是chondrogenous骨头。骨骼发育发生在两种主要形式。大多数的骨头是预制在软骨后取代(软骨内成骨、软骨内骨)。然而,在头骨和锁骨,骨形式直接在膜结缔组织(膜内的骨化,membranus骨)。一个简短的回顾的骨架可以解释为什么17,18]。钙化骨骼组织取代silicacious寒武纪,最有可能因为生理变化在野兽或他们生活的海洋,允许保留的钙离子。当时这些腕足类、鹦鹉螺目动物,三叶虫逐渐转换。后来第一脊椎动物骨鳞嵌入在他们skin-those嘴周围偶然形成的原始基础的牙齿。在某些发展史血统,这些尺度融合形成骨背甲(17,18]。人类保留这些背我们的头颅骨金库。后剩下的骨架椎骨,软骨也成为骨。本系统介绍了分布和膜的起源和软骨骨。面部骨骼直接从间质僵化。幸存的膜的骨头在头部和锁骨的一部分是真皮的碎片的盾牌。从神经嵴间质膜骨的形成胚胎的上颌和下颌过程取决于前间质和上颌或下颌上皮细胞之间的相互作用。这些epithelial-mesenchyme交互启动骨下颌和上颌流程已报告是宽容的相互作用[19]。的骨化中心,钙化矩阵的外观出现在一生中,有些在胚胎的生命,在胎儿,但其他人到产后生长期。一些骨骨化从一个骨化中心,其他人从一个群体,哪一个是主(中央和过早)和其余二级(后来,经常外围)(17]。头骨和面部的骨骼复杂仍由纤维分隔联盟(缝合),直到第七或第八十年的生活20.]。缝合功能膜内的骨生长的网站仍然处于unossified状态,允许新骨形成的边缘重叠的骨骼方面。这个过程依赖于生产足够的新骨细胞被招募到骨骼方面,同时确保在缝合仍未分化的细胞。相反通过软骨细胞肥大软骨内生长板,可以扩大,缝合不具备内在的增长潜力。相反,它们产生新骨缝口的边缘的骨方面为了应对外界刺激,如扩大脑颅引发的信号或从面部肌肉紧张20.]。
系统主要是基于观察如今通过分子测序发现数据和形态学数据矩阵(18,21]。根据膜或软骨内起源,骨头有不同的信号特性,在研究和应用中需要考虑骨生物学(22,23]。这是没有临床意义理论已经被报道(24]。在这方面,我们审查问题相关的面部骨骼的骨质疏松症患者。
2。骨质疏松症患者的内耳的问题
听力损失患者的骨质疏松症一直是描述。大多数的报道影响骨质疏松性听力损失患者佩吉特病(25]。骨代谢的荷尔蒙控制了一个新的维度描述以来,在过去的十年中,一个主要的破骨细胞抑制控制系统。核因子的受体激活- [k] B (NF -κB)配体(RANKL)由成骨细胞的谱系细胞产生,与其受体结合,位于破骨细胞,以使破骨细胞的成熟和激活26]。潜在的连续骨质流失控制的诱饵受体osteoprotegerin(功能),竞争性结合RANKL和因此块RANKL-RANK[之间的相互作用26,27]。雌激素对骨的保护,因为他们减少破骨细胞的反应RANKL和诱导破骨细胞凋亡。但是雌激素,是催乳素释放的刺激器。催乳激素影响钙代谢与妊娠高泌乳素血症影响弹道导弹防御。在豚鼠长期雌激素治疗导致高泌乳素血症和报道导致听力损失以及骨dysmorphology的耳软骨囊28]。最近的数据表明,催乳激素增加功能和减少RANKL [29日]。功能已被证明是在高水平表达耳蜗功能和淘汰赛老鼠确实异常重构的耳软骨囊和吸收听觉鼓膜处(30.]。这也许可以解释为什么口服避孕药治疗和激素替代疗法,包括雌激素和黄体酮,增加耳硬化症的风险和前庭障碍(31日]。良性阵发性位置性眩晕(BPPV),也称为canalolithiasis和cupulolithiasis降低t指数在绝经后妇女。骨质疏松或骨质疏松症的诊断证实了骨密度测量用测定仪的脊椎和髋部(t指数)32]。这些结果表明复发BPPV之间可能的关系,减少固定的钙在绝经后妇女骨。在实验模型中用于测试这一假说,引起骨量减少及骨质疏松的双边在雌性大鼠卵巢切除术,otoconia的密度降低,它们的大小是与对照组相比增加。囊状的otoconia两组老鼠的研究传统和显微数字化与钙黄绿素标记显示缺乏外部钙营业额成otoconia成年雌性老鼠的33]。
3所示。口腔健康患者的骨质疏松症
其他因素也影响这一疾病的牙科管理。病人诊断为骨质疏松症或高危经常有其他慢性疾病。这些病人的口腔卫生也妥协,因为他们正在接受药物治疗这些疾病,由于身体残疾和贫困卫生合规问题。他们通常有主要牙科需求和口腔卫生不良会导致系统性健康恶化。保留自然牙齿可以促进更好的营养,改善这些患者的外表的34,35]。另一方面,口腔卫生在这个人口有助于增加发病率和减少生活质量(35- - - - - -37]。患有慢性疾病和口腔卫生不良的风险增加发展机会性感染如肺炎和口腔干燥引起的药物(35,36]。患者的口腔卫生不良、失去手灵巧,缺乏合规和不良情况,进而损害口腔功能(35,38]。因此,牙科保健是表示对这些病人;提供满意的护理、牙医需要了解骨质疏松症,其治疗和并发症。许多评论文章关于骨质疏松症和牙周疾病讨论各种问题BMD和口腔牙槽骨丢失,牙齿过早脱落,增加了严重的牙周病患者的骨质疏松症(39- - - - - -41]。常见的骨质疏松和牙周疾病的风险因素包括吸烟、年龄、低钙和维生素D的摄入8]。因为骨质疏松症和牙周炎是非常普遍和明显与年龄增长有关,研究已经进行调查这些疾病之间的关系在过去的几十年中(39,40,42]。实验结果(43]表明,尽管这些研究,这些疾病之间没有明确的联系存在除了常见的危险因素。通过识别常见的骨质疏松症和牙周疾病的危险因素和临床和影像学表现进行牙齿牙医识别患者在患骨质疏松症的风险。结果影像学评估牙槽骨小梁模式可以BMD的临床指标(44]。其他的研究表明,常规全景片还可用于检测低BMD,骨质疏松症和绝经后妇女的经历椎骨折风险45- - - - - -48]。这些研究还表明,提供特殊培训牙科医生在特定评估技术和阅读全景片提高了检测相关的骨质疏松症影像学变化。短暂,射线探伤的下颌下皮层可以揭示变化偏离正常的骨内膜的皮质边缘甚至和锋利的双边,轻度或中度侵蚀的内皮层,严重的水土流失和沉重的骨内膜的皮质残留和孔隙度的劣质下颌皮质,单方面或双边。全景x射线则更为便宜,而且经常在许多患者,与测定仪相比可能太贵被广泛实现人口筛查项目。一些作者得出的结论是,全景x射线可以帮助检测高百分比的绝经后妇女与未被发现的低BMD,以及未被发现的脊柱骨折,可能会被称为测定仪(45- - - - - -52]。欧盟计划的支持下(OSTEODENT项目),一个特殊的计算机软件开发,以促进早期诊断骨质疏松症的牙科医生。项目的成本效益已记录(51- - - - - -58]。医生和牙医有共同利益来确定病人患骨质疏松症的风险和牙周疾病。这些专业人士之间的合作,以早期诊断骨质疏松症和骨质缺乏可导致早期骨质疏松骨折的治疗和预防。
4所示。颚骨坏死(ONJ)
骨坏死的下巴(ONJ)最初被描述为一个口腔并发症造成接受二磷酸盐治疗,迄今为止被定义为坏死骨的存在在一个病人的口腔二磷酸盐,谁没有得到辐射的头部和颈部,坏死区不愈合后诊断后八周内接受适当的照顾(7,59,60]。ONJ患者分为三个阶段,而在2009年一个阶段0也提出[61年(表),随后采用1)[59,62年]。大多数ONJ的报告病例与静脉,每年政府次唑来膦酸或磷酸盐相关患者的癌症相关的条件,包括骨转移在实体肿瘤如乳腺癌、前列腺癌和肺癌,溶解病变在多发性骨髓瘤的设置62年- - - - - -64年]。ONJ也被诊断,尽管在一个较小的数字,等病人服用口服磷酸盐alendronate, risedronate, ibandronate clodronate预防和治疗骨质疏松症(65年- - - - - -67年]。各种aetiopathogenetic范例。表2简要总结了最合理的。诱发因素,提出了相关的发展ONJ的病人在BP拔牙治疗包括(68年- - - - - -70年),使用假牙(68年,69年),牙周疾病的存在(69年,71年,吸烟68年,69年,72年)、糖尿病(62年糖皮质激素使用[],62年)和长时间的二磷酸盐治疗(69年,73年]。因此,ONJ的报道已经对骨质疏松症患者的牙科保健65年]。重要的是牙科医生确定病人二磷酸盐。因为绝大多数磷酸盐是administred每周或每月,病人经常忘记披露牙医,他们正在服用这种药物。包括具体问题关于骨质疏松症和二磷酸盐在牙科中使用历史可能促进那些在英国石油公司的识别处理。
理想的牙科管理协议病人服用口服磷酸盐治疗一直是一个有争议的问题。有人建议,患者需要给予“药物假期”手术牙科干预,包括骨操作计划(91年]。现有的证据;然而,没有提供科学依据来支持这样一个理论:中止二磷酸盐治疗会改善治疗结果(67年,92年]。因此,停止二磷酸盐治疗前、牙医和医生必须合作以确定最好的方法来管理每个病人的治疗。一些卫生指标,包括骨密度、脊柱和髋部骨折的风险程度和持续时间的二磷酸盐治疗需要在这种协商讨论。这个咨询也可以帮助卫生保健从业者做出决定是否药物假日是可以接受任何个人(8]。
治疗后骨折的风险在一段时间内,随后停止口服二磷酸盐对骨质疏松症患者尚未建立。骨折干预审判长期扩展(FLEX)评估的影响继续或停止口服alendronate绝经后妇女长达10年。调查人员发现,BMD是维护和骨重建是压制,没有检测到骨折风险增加(93年]。组的妇女停止使用口服alendronate五年后,骨密度和骨重建在基线比获得维持在较高水平。骨密度和骨标记变化提出从5年的剩余效应alendronate明显的治疗停药后至少5年(93年]。
髋部骨折与高死亡率的协会也很重要,然而髋部骨折预防的潜在储蓄可能高估了通过研究没有考虑微分风险、死亡率和长期跟踪(94年]。管理病人的护理ONJ和正磷酸盐治疗主要是基于专家意见(95年]。几个策略已经尝试,包括死骨切除术,手术局部清创和牙周皮瓣手术,等微创手术抗生素治疗和漱口水(67年,78年,86年,95年,96年]。治疗结果不同完成治疗,局部治疗不治疗。医生和牙医都必须记住ONJ的管理是困难的,没有明确的治疗存在。osteonecrotic过程通常不应对常规疗法,和更积极的外科手术操作的区域不推荐97年]。在那些ONJ积极感染的病例临床证据时,保守的方法如小局部清创和全身抗生素治疗。当创伤软组织锋利的骨边缘应该取消。日常口腔卫生维护表示,它可以补充局部洗必泰冲洗(59,62年,67年,97年]。表1总结提出干预措施对病人接受个基点,也对那些ONJ开发。
当病人服用口服二磷酸盐需要接受手术,马克思等人建议病人停止个基点,进行血清C-telopeptide I型胶原蛋白(CTX)测试过程(前98年]。CTX是用来测量骨吸收和检测胶原蛋白类型的片段我肽释放在破骨细胞骨再吸收时的循环系统。作者建议当CTX水平高于每毫升150皮克,患ONJ的风险减少入侵牙科手术后(98年]。然而,没有足够的数据来支持使用CTX预测ONJ的发展。一个专家小组建议使用这个测试可能不是一个循证方法作为对照组是失踪在最初的研究中99年]。其他作者也评论缺乏高质量的证据对CTX的预测价值One hundred.]而有限的跟踪研究得出结论,血清CTX不是一个有效的术前测试准确评估发展ONJ的风险水平,而不是显示在口腔外科病人101年]。因为ONJ可以二磷酸盐治疗的严重并发症,牙医和医生之间的合作在决定患者的牙科治疗建议,因为它可以减少并发症和不良事件。ONJ的报告发病率病人服用口服磷酸盐相对较低,这可能是由于漏报,不同治疗时间的国家采用磷酸盐最近和ONJ的定义不同65年,66年]。据估计每100000人0.7例病人的治疗多年在美国(74年,102年]。然而,一些地理变异等发生率被报道在澳大利亚,那里的案件数量可能更高(103年]。其他人认为ONJ的发病率很低,考虑到数以百万计的骨质疏松症患者服用口服磷酸盐(67年]。开发新的磷酸盐治疗可以提高药物的安全性。最近的临床试验报告的结果患者骨质疏松的新配方二磷酸盐(Zoledronic酸5毫克,Aclasta) [104年]。患者接受静脉输液5毫克的一次唑来膦酸的一段三年。试验表明椎的风险显著降低,臀部和其他骨折。只有两例ONJ检测;一个治疗组,和一个在安慰剂组(104年]。并不少见,但是,药物不良事件出现后药物获得美国食品和药物管理局批准在时间的基础上,广泛采用在日常临床使用(7]。
5。特殊的骨质疏松症治疗药物
Denosumab是人类单克隆IgG2抗体结合选择性和高亲和力的受体激活核因子-κB配体(RANKL)和的药理模拟osteoprotegerin RANKL (26,27,88年)从而阻断RANKL的绑定——核受体激活的因素κB(等级)。Denosumab迅速降低骨转换标志物导致显著增加骨密度和减少骨折风险26,27,88年]。安进的denosumab批准在品牌Prolia骨质疏松症2010年中期(105年]。Prolia治疗的安全性和有效性,在绝经后骨质疏松症的一项为期三年、随机、双盲、安慰剂对照试验,7808年60到91岁的绝经后妇女。在这项研究中,Prolia椎的发生率降低,nonvertebral,髋部骨折在绝经后妇女骨质疏松症(106年]。值得注意的是,在后者的研究前二磷酸盐政府可能糊涂;然而,问题已经解决的作者(107年]。最近,denosumab获得FDA批准skeletal-related事件的预防骨转移患者从固体肿瘤贸易名义Xgeva [108年]。而发病率ONJ denosumab在临床试验中已经可以忽略不计的骨质疏松症患者,在转移性癌症患者ONJ被记录为一个不利影响88年,109年]。以来,重要的是,它一直认为denosumab展品间隙时间短的优势与磷酸盐治疗相比,更可行的治疗和早期治疗denosumab-related ONJ相比bisphosphonate-related ONJ可以预期[88年]。
Teriparatide,包括甲状旁腺激素的氨基端34个氨基酸,已在临床用于治疗骨质疏松症差不多有十年了,自从临床试验表明,在严重的骨质疏松症患者治疗与Teriparatide椎和nonvertebral骨折的相对风险分别降低了65%和53%,分别为(109年,110年]。与磷酸盐,当前一线药物预防骨折,这主要是通过抑制骨吸收,teriparatide增加骨密度和强度主要通过刺激成骨细胞的骨形成。因此,teriparatide刺激骨重塑,而减少磷酸盐(109年]。最近的一项研究报告改善临床结果,更大的牙槽骨缺损,决议和加速伤口愈合骨的年度跟踪的口腔慢性牙周炎患者牙周手术和接收每日teriparatide或安慰剂注射,口服补充钙和维生素D, 6周(110年]。Teriparatide可能提供本地化的颚骨缺陷治疗潜力。此外,teriparatide报道促进ONJ的自发的决议。尽管只有三个病例已出版日期(111年- - - - - -114年),美国食品和药物管理局批准的teriparatide骨质疏松和有限的现有证据关于ONJ愈合,它可以证明开出teriparatide bisphosphonate-treated骨质疏松患者已经ONJ。
6。结论
面部骨骼是特别感兴趣的地区骨质疏松症患者。首先,内耳病理生理学和表现可能与钙代谢。证据表明,性激素传达更改otoconia耳蜗和前庭。绝经后骨质疏松症与性激素的变化有关,并可能与良性阵发性位置性眩晕。从业人员应该意识到这些症状和早期病人指ENT外科医生。其次,尽管骨质疏松症之间的关系和牙周疾病没有量化,维护优化口腔卫生对骨质疏松病人可能是有益的。此外,全景x射线广泛应用于牙科的重要性为DXA对筛查早期建议选择病人。骨质疏松知识具体变化全景x射线是一个先决条件和牙医应该热衷于这些病人。第三,下颚骨坏死是一个讨论的大多数并发症造成骨量保存治疗。这种并发症的预防和及时的诊断需要医生和牙医和协作意识。 Similar to the paradigm of bisphosphonates and ONJ, the broad introduction of denosumab and teriparatide might bear skeletal-related complications but it might also introduce new therapeutic potentials. Early recognition of future complications and early exploitation of therapeutic potentials mandate for a multidisciplinary approach.