相伴而推迟了胆囊切除术在减肥手术

文摘

背景。肥胖和减肥减肥手术后与胆囊疾病有着密切的联系。的性能和适当的时机腹腔镜胆囊切除术(LC)与减肥手术仍然是一个临床问题。客观的。评估LC在减肥手术的结果是否与此同时或延迟完成根据术中困难的水平。方法。病态肥胖患者的前瞻性研究包括2018年12月至2019年12月与术前发现胆囊结石。分配根据困难的程度,患者分为2组:第1组包括病人伴随LC在减肥手术,和第二组包括病人延迟信用证后2个月。在组1,患者进一步分为子组:信用证在减肥手术后开始(组)或(B组)。结果。在1与2组手术时间为92.63±28.25和68.33±17.49 ( ),在亚组A和B,这是84.19±19.62和130.0±31.62 ( )。每组一个病人(2.6%和8.3%)阻塞性黄疸, 。在第2组中,33%的无症状患者成为胆绞痛症状。LC困难得分是2.11±0.70和5.66±0.98,组1和2,分别。LC困难得分下降2组从5.66±0.98,2.26±0.78减肥手术两个月后, 。结论。LC在减肥手术时机是具有挑战性的,应该为每个病人优化调度执行困难的LC后2个月可能是一个选项。

1。介绍

无症状的存在胆结石(GS)不再是一个迹象表明选择性预防腹腔镜胆囊切除术(LC)根据1991年法国胆石病共识会议上的建议。然而,可能有潜在的好处进行预防LC在特定的腹部手术对nonbiliary疾病;这仍然是一个争论的话题。这场争论变得活泼和最近增加减肥手术(BS) [1]。

辩论的最佳时机LC源自于这样一个事实:BS导致胆囊疾病的风险更高,由于大量减重,也是与胃肠道解剖改变有关。另一方面,添加相伴LC BS带来某些风险由于肥胖患者的发病率增加,它可能存在技术难度,由于腹腔脂肪过多和不同端口的位置对BS和LC困难建立和维护气腹,发病率越高,转换为开放手术和胆管损伤(2,3]。

执行的时间间隔允许将信用证更安全由于腹腔脂肪损失和BS的可能的晚期并发症;例如,端口站点可同时手术疝(4]。因此,外科医生必须权衡潜在的增加伴随的信用证的风险与潜在的延迟并发症发病率GS (5]。

计划腹部操作期间伴随对无症状胆囊切除术胆石病是一种常见的临床场景一些研究显示症状的发生率高(70%)和/或胆道系统并发症(如胆绞痛、急性胆囊炎、黄疸)无症状患者胆石病后剖腹手术的条件无关,和胆囊切除术需要在一个大比例(40%)的患者1年内的初始操作6]。

roux - en - y与腹腔镜胃旁路手术(LRYGB),腹腔镜袖胃切除术(汉莎天厨)不包括任何绕过肠段,因此,并不影响肝肠循环,内镜治疗胆管结石在需要的时候会更容易。此外,血清胆汁酸水平提升LRYGB后几天内,术前相比,相比weight-matched非手术的个人。相反,Belgaumkar等人报道,汉莎天厨后血清胆汁酸水平并没有显著变化。结果,汉莎天厨和LRYGB应该管理的无症状的GS不同(4,7]。

本研究旨在评估LC在b的结果是否与此同时或延迟完成根据术中困难的水平。

2。患者和方法

这是一个在以往大学医院在埃及进行的前瞻性研究包括50病态肥胖患者被诊断出患有GS术前腹部超声(美国)和接受BS,连续选择2018年12月至2019年12月之间的期间。

资格的BS定义根据BMI≥35公斤/ m²与一个或多个与肥胖相关的并发症和体重指数> 40公斤/米²没有共存共病情况和BS谁不会造成过度的风险(8]。

病人被分成两个主要组根据LC术中困难的程度评分(表使用术中困难1)[2]。我们依靠的检查和检查noncrushing责任者胆囊和钉的三角形。组1包括患者得分< 5,他们经历了伴随的LC,组2包括患者得分≥5和他们接受了延迟信用证后2个月的废话。最大的减肥的时候,病人在2个月开始吃好,以避免并发症的影响迅速减肥胆结石。


LC困难		分数

访问	BMI≥45	1
	困难的肝脏海拔(肝脏大小≥20厘米由我们制程)	1

外观	< 50%的胆囊(GB)	1
	> 50%的GB	2
	埋GB	3

膨胀或收缩	膨胀GB	1
	肝内或简约GB	1
	严重发炎胆囊(GB):粘液囊肿,脓囊肿或厚水肿的墙。	2

致密粘连在钉的三角形		1
总		10

此外,组1的患者被随机划分由外科医生使用随机分成两个子组的阻断方法:小组之前包括病人LC BS的开始,和B群包括病人LC BS完成后在同一会话。

术前因素如性别、体重指数、糖尿病,以前的手术,胆囊炎,白细胞计数,GB壁厚,pericholecystic流体的存在都被证明是手术难度的预测因素(9]。

2组患者术后检查症状或并发症归因于GS,诊断是通过临床检查,验血(完成血液图片和肝功能测试),我们和腹部。

一个从所有患者知情同意的形式被邀请参与本研究,和伦理委员会批准。

患者被排除在研究如果他们Mirizzi综合症(类型1或2),calcular阻塞性黄疸的历史,上腹部手术史。

所有患者接受以下。

2.1。术前评估

病人的人口统计,人体测量特征,多年的肥胖,和并发症被记录了下来。术前实验室调查完成血液细胞计数,肾脏,肝脏,和出血,甲状腺和皮质醇面板。对于心肺检查,常规胸片上执行所有的病人。肺部并发症的高危收到睡眠研究和肺功能测试。常规腹部超声进行所有的病人检测GB病理学和肝脏的大小。

2.2。手术技术

所有的操作都是由相同的外科医生在手术技术对BS和信用证。所有程序都执行与气管插管全身麻醉下法国的位置,和预防性抗生素(头孢曲松钠1通用瓶)静脉注射麻醉的诱导。

我们用五个港口,气腹通过成立10毫米supraumbilical Visiport。肝脏牵开器插入通过一个5毫米的端口是在剑突下,和另一个12和15毫米端口放置在左侧和右侧中间锁骨线条,分别作为一个港口工作。另一个5毫米端口是放置在左前助理辅助线。

2.2.1。汉莎天厨

大曲率4厘米的解剖开始从幽门到cardioesophageal结到完整的胃底部的动员。解剖后的胃大曲率使用LigaSure 36 fr校准管(蜡烛)插入到胃,和切除是由线性订书机开始从幽门4厘米到1厘米远离嘶嘶声的角度。

2.2.2。OAGB / MGB

第一步是创建一个窗口在一个小网膜乌鸦脚的水平以下。然后,从右边第一水平发射端口使用endo-GIA订书机45毫米。然后,从左边垂直发射端口后引入36 fr校准管旨在创建一个长胃袋。之后,一个循环的小肠大约200厘米duodenojejunal挠曲网状antecolic的胃袋,retrogastric时尚。订书机入口网站被关闭使用2/0 Vicryl 2层。进行泄漏试验使用稀释亚甲蓝溶液在所有情况下,腹腔内和腹腔内排水。

2.2.3。信用证

LC进行使用左右midclavicular港口作为港口工作。最初的解剖钉的三角形是紧随其后的是GB解剖肝脏床上使用传统的钩或LigaSure (Covidien -美国)。(图1)。

2.3。术后管理

(我)预防剂量的低分子量肝素开始术后12小时,和弹性长袜在住院期间被用于预防血栓栓塞。透明液体sip开始第二天的操作,和腹内的下水道被24小时后如果有少于50毫升serosanguinous流体和保留在原处,删除第一次门诊(OPC)访问不同寻常的手术出血,患者术后出血的风险更高,而复杂的手术情况(2)所有病人没有任何并发症是术后第二天出院后指导饮食、活动、和药物包括多种维生素(3)组2:延迟信用证做了2个月后,术中发现和术后结果进行评估。并在此等待期,所有患者筛查胆道症状(胆绞痛、胆囊炎、急性胆管炎,阻塞性黄疸,和胆道胰腺炎)通过临床检查和血液工作(白细胞的总数和肝功能检查)(iv)病人的随访中OPC在第一个月每周2,6日,手术后12个月(v)12个月的随访期间,micromalnutrition评估如果维生素D是少于30 g / ml,和macromalnutrition评估如果血红蛋白小于10 g / dl或白蛋白是小于3.5 g / dl

3所示。结果

患者组1 81.6%女性的平均年龄37.6岁和100%的女性平均年龄为40.1岁组2, 。在组1和病人更少的并发症和较小的身体质量指数, (表2)。


	伴随的胆囊切除术组1 (N= 38)		推迟了胆囊切除术组2 (N= 12)		χ²/t	价值
	不。	%	不。	%

人口数据
性
男性	7	18.4	0	0.0	2.57	> 0.001
女	31日	81.6	12	100.0

年龄(年)
平均数±标准差	37.65±10.15		40.16±10.27		0.765	> 0.001

并发症
高血压	7	18.4	3	25.0	0.24	> 0.001
DM	4	10.5	3	25.0	1.58	> 0.001
高脂血症	11	28.9	6	50.0	1.85	> 0.001

人体测量数据
BMI(公斤/ ht²)
平均数±标准差	48.21±8.57		50.51±6.21		0.855	> 0.001

体重(公斤)
平均数±标准差	61.82±20.41		66.21±14.78		0.63	> 0.001

GS患者症状更在组1中, ,由美国和肝脏的大小明显小于2组, 。(表3)。


‡临床数据	组1(伴随胆囊切除术)(N= 38)		组2(延迟胆囊切除术)(N= 12)		t/X²	价值
	不。	%	不。	%

胆道症状
有症状的	36	94.7	3	25.0	25.84	≤0.001
无症状的	2	5.3	9	75.0

肝脏的大小由我们在制程(cm)
平均数±标准差	17.01±1.59		21.54±1.58		8.54	≤0.001

χ ^2: 卡方检验;师:t以及;价值是重要的。

总体的意思是LC困难相伴LC与延迟LC组的得分为2.11±0.70和5.66±0.98,分别。而且,LC的总体的意思是困难分数延迟组在b和2个月后为5.66±0.98和2.26±0.78,分别显著改善粘附在钉的三角形和GB, (表4和5)(数据2和3)。


		组1(伴随胆囊切除术)(N= 38)		组2(延迟胆囊切除术)(N= 12)		X²/t	价值
		N	%	N	%
水平的困难		N	%	N	%

访问	BMI≥45 = 1	22	57.9	10	83.3	2.56	> 0.001
访问	困难的肝脏海拔(肝脏大小≥20厘米由我们制程)= 1	3	7.9	10	83.3	26.97	≤0.001

GB的出现	附着力< 50%胆囊= 1	24	63.2	0	0.0	11.58	≤0.001
	附着力> 50%胆囊= 2	8	21.1	12	100.0	23.68	≤0.001
	完全埋GB = 3	0	0.0	0	0.0	0.0	> 0.001

严重发炎(厚水肿的墙、脓囊肿或粘液囊肿= 2		1	2.6	2	16.7	3.18	> 0.001
膨胀GB = 1		0	0.0	5	41.7	17.59	≤0.001^∗∗
简约或肝内GB = 1		0	0.0	3	25.0	10.11	≤0.001
密集的粘附在钉的三角形= 1		9	23.7	12	100.0	21.8	≤0.001
困难总得分(10)
的意思是		2.11±0.70		5.66±0.98		10.32	≤0.001

p值是显著的。


		在废话		2个月后		价值
水平的困难		没有	%	没有	%	价值

访问	BMI≥45 = 1	10	83.3	2	16.7	≤0.001
访问	困难的肝脏海拔(肝脏大小≥20厘米由我们制程)= 1	10	83.3	9	75.0	> 0.001

GB的出现	附着力= 1 GB < 50%	0	0.0	9	75.0	≤0.001
	粘附GB = 2 > 50%	12	100.0	0	0.0	≤0.001
	完全埋GB = 3	0	0.0	0	0.0	> 0.001

严重发炎(厚水肿的墙、脓囊肿或粘液囊肿= 2		2	16.7	1	8.3	> 0.001
膨胀GB = 1		5	41.7	0	0.0	≤0.001
简约或肝内GB = 1		3	25.0	3	25.0	> 0.001
密集的粘附在钉的三角形= 1		12	100.0	3	25.0	≤0.001
困难总得分(10)
的意思是		5.66±0.98		2.26±0.78		≤0.001

McNemar检验法检验和配对t以及。p值是显著的。

(一)

(b)

(c)

(d)

在第1组手术时间明显延长, ,无胆道损伤或减肥手术并发症两组。有2例术后calcular阻塞性黄疸,一个病人的文章汉莎天厨组LC + 1和一个病人在组2 OAGB / MGB之后, ,和他们两个都保守治疗。

Micromalnutrition高在2组, ,后,有一个病人macromalnutrition OAGB / MGB在组1中, ,但所有患者随访结束时改善营养支持和维生素补充剂。此外,消化不良的量明显高于2组 (表6)。


	组1(伴随胆囊切除术)(N= 38)		组2(延迟胆囊切除术)(N= 12)		t/X²
	没有	%	没有	%	t/X²

类型的操作
汉莎天厨(n= 44)	35	92.1	9	75.0	2.52	> 0.001
OAGB / MGB (n= 6)	3	7.9	3	25.0	2.52	> 0.001

手术时间废话
手术时间(分钟)
平均数±标准差	92.63±28.25		68.33±17.49		2.83	≤0.001

术中并发症
GB出血	6	15.8	1	8.3	0.42	> 0.001
胆道损伤	0	0.0	0	0.0	0.0	> 0.001

术后并发症
Calcular阻塞性黄疸	1	2.6	1	8.3	2.02	> 0.001
端口部位感染	1	2.6	0	0.0	0.98	> 0.001
出血	0	0.0	0	0.0	0.0	> 0.001
泄漏	0	0.0	0	0.0	0.0	> 0.001

营养并发症
Micromalnutrition	7	18.4	3	25.0	1.14	> 0.001
Macromalnutrition	1	2.6	0	0.0	0.89	> 0.001
消化不良的量	4	10.5	4	33.3	12.3	≤0.001

, 价值是重要的。

延迟LC组,3 9例(33%)和无症状的GS和GS症状患者出现症状BS之前从25%上升到50% BS(后2个月内 )(表7)。


N= 12	减肥手术前		减肥手术后(2)女士		MaNemar	价值
	N	%	N	%

有症状的	3	25.0	6	50.0	2.54	≤0.001
无症状的	9	75.0	6	50.0

第1组的手术时间明显延长,当我们最初表现BS和GB出血风险高, (表8)。


	Pre-bariatric手术小组(N= 31)	Post-bariatric手术小组B (N= 7)	t以及/χ²	价值

手术时间(分钟)
平均数±标准差	84.19±19.62	130.0±31.62	4.756	≤0.001

困难总得分
的意思是	2.11±0.741	2.1±0.688	0.04	> 0.001

GB出血	2 (6.5%)	4 (57.1%)	11.3	≤0.001

值< 0.05是显著的。

BMI和EWL %两组中均有显著下降,并研究了组之间没有显著差异在不同时间的后续(表9)。


身体质量指数	伴随的胆囊切除术(N= 38)	推迟了胆囊切除术(N= 12)	t	价值

体重指数:3个月
平均数±标准差	40.72±7.44	39.33±5.83	0.59	> 0.001

体重指数:6个月
平均数±标准差	36.95±6.87	35.25±4.82	0.79	> 0.001

体重指数:9个月
平均数±标准差	33.18±5.9	31.75±3.91	0.78	> 0.001

体重指数:12个月
平均数±标准差	30.84±4.79	29.25±3.25	1.07	> 0.001

EWL / 12 (%)
平均数±标准差	78.04±16.6	84.58±8.45	1.304	> 0.001

4所示。讨论

肥胖是一个主要的危险因素为GS的出现,这是发现在22.8 -43.6%的病态肥胖接受BS。定义的状态胆囊b和任何困难的程度将促进更多的标准化途径和管理风险调整后的结果9,10]。

在本研究中,我们计划要执行的延迟信用证后2个月内BS腹腔脂肪损失的利益,以避免任何可能的胆道并发症。我们发现信用证困难评分在2组显著减少2个月后从5.66±0.98在2.26±0.78 b,这是解释为肝脏高程,越容易降低粘附在钉的三角形,和粘连GB和体重指数降低, 。

斯科特等人报道,延迟信用证的一个优势是,过程可能在技术上更容易执行的后果减少腹腔脂肪和肝脏大小(11]。

虽然Tustumi等人报道,术后并发症的风险较低时表现与此同时LC后与b相比,LC BS。此外,再次手术的风险是伴随LC低。也许,这是因为LC后b有更高的风险,因为36.2%的LC迹象后BS急性胆囊炎或胆总管涉及勘探(12]。

在我们的研究中,我们报道了在(LC组2)推迟3 9例,33%无症状GS出现症状,症状GS患者b之前从25%上升到50% BS(后2个月内 ),虽然这高比率统计无关紧要,这可能是由于在2组病人的数量有限。

在Yardimci等的研究GS的24个病人无症状,和3有症状的病人在SG LC,没有并发症LC或SG对于这些患者来说,他们报告说,79.2%的患者GS汉莎天厨尽管显著减肥和保持无症状后五个病人(20.8%)有经验的胆绞痛(4]。这些患者胆囊疾病症状的特点(n= 5)没有显著不同于保持无症状的患者(n= 19)[4]。Raziel等人报道4的43例(9.3%)(13]和Sioka等人报道3 23名(13%)患者的症状,需要汉莎天厨(LC后14]。

莫莱斯等人报道,患者症状GS倾向于有更高比例的过度减肥(% EWL) (8]。随访期更长Yardimci等人的研究中,这样他们可以观察到20.8%的患者无症状GS成为了27个月的随访期症状。他们认为信用证的要求可能更高的比率随着随访时间的延长(4]。

汉莎天厨造成一些外科医生报道,增加并发症在添加LC: Dakour-Aridi等人研究了21137名病人汉莎天厨NSQIP报道,其中2.0%接受了伴随的信用证。手术时间增加了33分钟,但没有显著增加死亡率或总数量与伴随的信用证相关不良事件。并发症分别相比时,病人伴随的信用证有较高的肺炎和出血。执行信用证的原因并不是说在NSQIP数据库(15]。

我们没有报告任何病例术后肺炎、深静脉血栓形成、出血,或死亡率在我们的研究。此外,术后并发症的发生率是否胆道或肥胖并发症两组之间在统计学上并不显著( )。

另一方面,我们发现,手术时间显著增加1组相比,两组平均值为92.63±28.25和68.33±17.49分钟,分别为( )。在随之而来的LC,手术时间明显延长信用证是废话后, ;同时,GB出血风险高, 。

Coşkun等人报道,LC导致额外的平均手术时间为49.1±27.9分钟没有任何特定的并发症。关于总体发病率无统计学差异( )组间(16]。

塔伦蒂诺等人建议执行LC手术初当耐心的水平还高,外科医生没有疲惫的高度要求BS (17]。

此外,Leyva-Alvizo等人建议规划LC作为初始阶段之后,重建的BS理解常见的胆管损伤发生明显更大的技术挑战和风险18]。同时,他们建议在无症状的患者中,他们认为执行BS最初LC紧随其后。此外,他们建议如果有一个技术上的挑战BS或LC手术,LC应该推迟到晚些时候,它应该同意讨论的一部分。他们还报道,在最低限度有症状的患者中,延迟或伴随的信用证是可以接受的,根据病人的症状和时间选择性减肥手术,因为一些研究观察到长期发病率低的以及可接受的手术时间不增加住院时间(18]。

Dakour-Aridi et al。15]增加了33分钟LC和木材等。19在汉莎天厨]增加了27和28分钟,OAGB / MGB,分别。在我们的研究中,平均手术时间为LC是24分钟添加更少,这可能是由于技术上的选择更容易根据信用证信用证很难得分。

我们的研究显示,术中出血GB的发病率更高比组2组1(15.8%比8.3%, ),和没有胆道损伤或肥胖并发症两组。

在随访期间在这项研究中,有2例calcular阻塞性黄疸:一个病人在汉莎天厨组1和一个病人在MGB组2, ;他们两个都通过静脉注射抗生素和止痉挛的保守治疗不需要内镜逆行胰胆管造影或手术干预。

同时,我们报道的发生率更高的量消化不良组2例(33.3%)与10.5%组1 ( ),但这没有明显影响患者的微——或macronutritional状态( )。

Kraag等人报道的控制研究的荟萃分析GS和消化不良未指明的食物不耐受和胆结石联系密切20.]。

木材等的分析,2015年MBSAQIP 98292套操作注册表显示,2%伴有LC。44427年的旁路操作,3%伴有LC。汉莎天厨,绕过两组没有胆汁或BS但汉莎天厨相伴LC并发症组与港口增加有关部位感染(1%比4%)在单变量模型(19]。在本研究中,我们报告端口部位感染汉莎天厨伴随组的一个病人(2.6%比0.0%, )。

5。结论

病人将经历BS与GS疾病从正常人群应该区别对待,我们建议应用高度选择性的方法取决于客观衡量病人的症状,手术难度,所以信用证的时间优化,和患者知情同意过程。

数据可用性

数据用于支持本研究的发现可以从相应的作者。

伦理批准

这项研究有研究伦理委员会的认可,以往医学院,编号9/2018。

的利益冲突

作者宣称没有利益冲突。

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