Gastrojejunal吻合roux - en - y腹腔镜胃旁路手术后并发症及其管理

文摘

背景。在roux - en - y gastrojejunal吻合后腹腔镜胃旁路手术并发症(LRYGB)是具有挑战性的诊断、治疗和预防。本研究旨在确定这些并发症和讨论他们的管理。方法。数据,228名患者接受了LRYGB综述了2008年10月至2011年12月回顾性评估的频率和治疗狭窄等并发症,边际溃疡、穿孔边缘溃疡,或吻合的泄漏相关的操作。结果。后续信息可供209名患者(91.7%)的平均随访38个月(范围24 - 62个月)。这些患者16例(7.7%)发生并发症的胃空肠吻合术。4名患者(1.9%)有狭窄12例(5.7%)边际溃疡,其中一个与穿孔(0.5%)。没有报道吻合的泄漏。与复发性溃疡穿孔性溃疡和一个需要手术修正。结论。Gastrojejunal吻合口并发症是频繁发生在第一个手术后几天或数年。非手术治疗狭窄或边际溃疡通常是成功的。腹腔镜修补,与此同时,是一个适合溃疡穿孔的治疗选择。

1。介绍

在过去的几十年肥胖大幅增加,是一个新的全球流行。自1980年以来,全球肥胖几乎翻了一番,世界卫生组织报道,在2008年2亿名男性和近3亿女性为肥胖(1]。对于严重肥胖(体重指数(BMI)≥35公斤/ m²),特别是对于病态肥胖(体重指数≥40公斤/米²),保守疗法显示有限的结果。相比之下,减肥手术治疗是目前最有效和可持续的减肥(2]。此外,一些研究支持积极影响减肥手术后并发症和降低总体死亡率相比,保守治疗(3,4]。roux - en - y之间不同的减肥手术,腹腔镜胃旁路手术(LRYGB)是全球最常执行的操作在2008年肥胖病人(5]。尽管这种技术是最古老的之一,它仍然是黄金标准领域的肥胖手术。尽管优秀的手术结果(6),早期和晚期并发症roux - en - y胃旁路手术后仍然是一个挑战他们的检测和管理卫生专业人员和经验丰富的减肥手术。最常见的和潜在的严重并发症关注gastrojejunal吻合。吻合口狭窄和边际溃疡是迄今为止最常见的并发症发病率的1 - 28% (2,7- - - - - -10]和[0.6 - -16%2,11- - - - - -13),分别。他们可以独立或同时发生。泄漏的胃空肠吻合术(GJ)和边际溃疡穿孔是罕见但影响病人的结果,往往需要手术修订。本研究旨在确定类型和并发症的发生率在gastrojejunal吻合后LRYGB和讨论他们的管理。

2。材料和方法

2008年10月至2011年12月,228名患者接受了腹腔镜roux - en - y胃旁路手术同样的两个经验丰富的减肥手术。在228名患者中,只有病人参加定期随访直到2014年1月被纳入本研究。回顾性图表分析得到的数据,包括人口统计数据(年龄、性别、和术前BMI),术前并发症(糖尿病、高血压、血脂异常、阻塞性睡眠呼吸暂停,肌肉骨骼疾病,胃食管返流疾病,抑郁,和吸烟),和操作的技术特点(手术,切除胃条带同时,剖腹手术和转化率)(见表1和图1)。类型、发生时间和治疗所有gastrojejunal并发症分析。研究还集中在可预防的危险因素的发展中边际溃疡并发症的病人。这些包括吸烟、饮酒和使用非甾体类抗炎药(非甾体抗炎药)。

2.1。术前需求

术前BMI≥40公斤/米²减肥过程是强制性的。2010年11月以来,患者体重指数≥35公斤/ m²根据修订的指导方针也可以包括瑞士研究社会病态肥胖和代谢紊乱14]。前植入患者的胃条带,面对乐队不耐受或乐队需要转换到胃旁路手术失败,也包括独立于他们的BMI。所有患者接受胃镜检查,其中包括筛查幽门螺杆菌(惠普)。HP-positive患者接受足够的HP根除治疗。心理和/或精神病学评估前对每个病人进行减肥手术与视图检测重大精神疾病,包括酗酒。慢性酗酒患者被排除在手术。操作前一个月,所有患者接受了高蛋白饮食减肥为了减少肝脏的大小和便于操作。意思是减肥5公斤。

2.2。外科手术

的LRYGB操作是基于我们的技术最初被Wittgrove [10,15与机械antecolic]和修改,antegastric end-to-side GJ。在反向仰卧,10 - 15厘米³胃袋是由装订第一水平从较小的曲率,然后垂直的角度。铁砧的21毫米(EEA OrVil, Covidien)是经口插入袋固定在一个灵活的胃管,并将低于第一条主要线路。大约60厘米低于Treitz的韧带,小肠解除antecolic和antegastric方向后壁的胃袋执行end-to-side gastrojejunal用一个圆形的内腔吻合器吻合。中断3 - 0 Vicryl sero-serosal缝合线使用压保护gastrojejunal吻合。这时,一个钉左右jejunojejunal吻合进行完成roux - en - y旁路手动关闭的订书机介绍孔用连续3 - 0 Vicryl缝合。消化循环的长度是100厘米的患者术前体重指数< 50公斤/米²和150厘米术前BMI≥50公斤/ m²。的病人,他们已经受益于胃条带,乐队被初的操作。

2.3。术后管理

泛影葡胺吞下进行第一次术后的一天。病人被允许使用清澈液体,吃一小部分混合食物的监督下一个营养师,出院后提供详细的饮食追求。在放电,质子泵抑制剂(PPI)治疗和血栓栓塞的预防与低分子量肝素被规定为1个月。所有患者彻底告知不要把非甾体抗炎药和戒酒。吸烟也强烈劝阻。并发症诊断通过胃镜检查只有在有症状的患者出现吞咽困难,持续性上腹疼痛、恶心、呕吐和不定期执行。

3所示。结果

二百零九例(209/228,91.7%)参加定期随访,并纳入本研究。随访中值为38个月(范围24 - 62个月)。在这段时间里,共16例(16/209,7.7%)经验丰富的并发症gastrojejunal吻合(见表2)。在这一群体中,4例(4/209,1.9%)遭受吻合口狭窄和12从边际溃疡(12/209,5.7%),其中一个是复杂的穿孔(1/209,0.5%)。报告的最常见的症状是吞咽困难(3/209)和上腹部疼痛(1/209)狭窄患者,和上腹部疼痛(9/209)和患者溃疡出血(3/209)。没有报道吻合的泄漏。并发症的发生率随着时间的推移图所示2。狭窄,术后并发症发生在术后4个月,而溃疡发展表现出双峰分布6例(6/12,50%)发生在前5个月和6例(6/10,50%)后1年。

例吻合口狭窄都成功地治疗1 - 3重复的内镜扩张。10例(10/12,83%)的边际溃疡成功管理保守与PPI治疗以及戒烟的潜在危险因素如吸烟、饮酒和使用非甾体抗炎药。边际溃疡患者中,9例(9/12,75%),持续吸烟的并发症。之一9给出了伴随酒精和非甾体抗炎药的使用(1/12,8.3%),和2的9面对伴随酒精(1/12,8.3%)或使用非甾体抗炎药(1/12,8.3%)。

需要手术治疗的并发症。与复发性溃疡穿孔性溃疡和一个需要手术修正。第一个病人是一个26岁的女人,与已知的危险因素的II型糖尿病和持续吸烟了的症状急性腹部和腹膜炎术后4个月。成像研究表明自由腹内的空气和穿孔的怀疑在GJ网站。急诊腹腔镜证实溃疡穿孔与化脓性腹膜炎gastrojejunal吻合。穿孔边际溃疡治疗容易打断3:0 Vicryl缝合和网膜的补丁修复。为了保护GJ,促进早期肠内营养,在绕过胃经皮胃造口术并发执行以及高剂量PPI治疗和静脉注射抗生素。术后恢复平静。经皮胃造口术移除后12天,病人出院后13天。没有狭窄或溃疡复发是这个病人的随访观察。

第二个病人需要手术治疗是一个44岁的女人,与已知的危险因素的胃食管返流疾病和持续吸烟。前五年LRYGB病人接受了胃联合操作。28个月后LRYGB她开发了一个边际GJ的溃疡。吻合的溃疡与PPI治疗最初保守治疗。上内镜控制3个月后确认好狭窄病变的愈合和排除。随后燃烧上腹疼痛和吞咽困难呕吐复发。内窥镜控制显示GJ溃疡的复发,这是对保守治疗,需要一个开放切除吻合术的roux - en - y和一个新的重建GJ 37个月后最初的操作。后者操作导致腹部败血症感染血肿和需要重复的修改与腹膜灌洗和开放治疗真空辅助闭合系统结合植入Vicryl网的镶嵌技术。

4所示。讨论

这份报告描述了一个并发症率1.9%的吻合口狭窄,5.7%为边际溃疡,溃疡穿孔为0.5%的平均时间LRYGB 38个月后。这些发现证实了以前的研究报告的并发症率描述1 - 28%的狭窄率(7,8,10为边际溃疡[],0.6 - -16%11- - - - - -13溃疡穿孔[],和0.4 -1%16- - - - - -19roux - en - y胃旁路手术后)。这些结果反映了广泛的多样性的研究协议,不同的手术方法,研究是否执行只有在有症状的病人或常规控制所有的病人。这些并发症的实际利率因此难以准确评估,可能是常常被低估。

在我们的研究中,吻合口狭窄发生在第一个LRYGB后4个月。狭窄在gastrojejunal吻合胃旁路手术后早期最常见的并发症之一(20.]。它通常出现手术后3 - 6周(21),其次是吞咽困难等症状,恶心、呕吐、胃食管反流。病因仍不确定,但它似乎取决于当地的因素(缺血、疤痕形成和张力吻合)和技术用于创建GJ(即。、手锯、环形和线性订书机,订书机的大小)。阮等人报道,例如较高的狭窄使用21毫米(26.8%)相比,25毫米(8.8%)圆形订书机在不影响减肥(22]。同样在我们的报告中,吻合口狭窄通常可以安全有效地治疗和内镜扩张(20.,22,23]。偶尔,逐渐扩张在重复的会议是必要的和可能减少穿孔的风险7]。

进一步的并发症显示在我们的研究中是边际溃疡。一些先前的研究试图定义边际溃疡发展的潜在风险因素,但它仍然是一个有争议的话题。它尤其如此至于惠普的确切作用[13,24其他可能的原因报告]蒙羞的文学。目前还没有证据表明之间的关联发展的边际LRYGB后溃疡,一个持续的HP感染的存在。惠普出现而引起胃粘膜损伤术前后强化边际溃疡的形成胃旁路手术(13]。因此惠普建议根除所有积极的病人手术前。其他原因包括吸烟、饮酒、使用非甾体抗炎药,糖尿病,过量接触酸由于创建一个太大的胃袋,膨胀的胃袋随着时间的推移,或存在gastrogastric瘘,缝合时存在异物,如缝合或主食,局部缺血等因素,或者紧张GJ [7,13,24,25]。在我们的研究中75%的病人发展中边际溃疡持续吸烟者在诊断时。这个比例的两倍多的吸烟者患病率LRYGB之前所有患者(72/209,34.4%)。这一发现优势的重要性,鼓励病人戒烟之前,首先,LRYGB之后。辅导、鼓励和尼古丁替代品(如皮肤贴片和牙龈)是可能的选项来帮助患者戒烟。酒精和非甾体抗炎药的使用都发现2例(2/12,16.7%)与吸烟。即使他们的确切作用LRYGB后在边际溃疡的发病机制尚不清楚,这两个因素被认为使病人边际溃疡,必须避免。

边际溃疡的幽灵随着时间的推移呈双峰分布与发展中边际溃疡6例(6/12,50%)在前5个月和6例(6/12,50%)后1年。这反映了的形成早期和晚些时候边际溃疡中描述前研究[12,26,27]。即使边际溃疡是多因素疾病,的发展早期边际溃疡更有可能与当地的相关因素(缺血,术后炎症、狭窄和异物)晚些时候边际溃疡可能是有关增加酸博览会的GJ发展随着时间的推移11,26]。对于这两种类型的溃疡,治疗是相同的,由至少3 - 6个月PPI治疗,消除潜在的风险因素,常规内镜控制监测治疗和排除狭窄。保守治疗是特别长晚些时候边际溃疡平均愈合时间为7个月被Csendes et al。26]。边际溃疡复发难治性药物治疗往往是由于当地的胃袋的问题,如扩大或存在gastrogastric瘘与后续增加酸空肠粘膜的接触。卓——艾氏综合症的存在也被排除在这些病人。当我们经历过一个病人,棘手的边际溃疡胃旁路手术后必须进行修正的手术。操作由一个切除和重建gastrojejunal吻合有或没有部分残余胃切除术。

边际溃疡穿孔LRYGB后是另一个严重的和潜在威胁生命的并发症。在我们的研究中,我们发现溃疡穿孔患者术后4个月,这是有效地治疗腹腔镜缝合修复加固使用一个网膜的补丁紧随其后。LRYGB 3430年他们的审查程序,费利克斯等人发现了35例穿孔(1%)的平均时间穿孔18个月(范围3 - 70个月)17]。Wendling等人最近描述最延迟性的溃疡穿孔发现文献中,原始手术后发生98个月(19]。溃疡穿孔诱发因素可能与上述相同的边际溃疡。研究Felix et al .,发病率明显高于吸烟和使用非甾体抗炎药和类固醇溃疡穿孔患者通常存在于(17]。非甾体抗炎药的使用在6 7例溃疡穿孔的船闸的研究等。16]。在我们的研究中,只有吸烟被发现高度与边际溃疡的发展有关。到目前为止,没有共识关于最优胃旁路手术后治疗穿孔性溃疡。病例分析是罕见的在文献中只包括非常小的样本大小。腹腔镜疝气修补术的使用一个网膜的补丁似乎不过是一种安全有效的治疗选择(18,19,28]。然而它需要由外科医生熟悉微创技术在减肥手术。

本研究的一些局限性必须承认。首先,这个研究是回顾性的,不完整的数据对所有可能的风险因素和随着时间的推移他们的进化。由于少量的并发症,很难持续确定诱发因素导致GJ并发症的发展。

5。结论

并发症在gastrojejunal吻合LRYGB后频繁,可能危及生命。他们出现在手术后最初几天或几年后初始操作。吞咽困难等症状,持续性上腹疼痛、恶心或呕吐必须调查,病人必须提到减肥专家。上面的内镜诊断中发挥着关键作用。在大多数情况下狭窄或边际非手术治疗溃疡是成功而穿孔溃疡需要紧急手术修复与腹腔镜检查是最可行的选择。密切跟踪和抑制潜在的危险因素,尤其是吸烟、饮酒、使用非甾体抗炎药或类固醇是减少并发症的关键因素在GJ,必须已经与患者术前讨论。

利益冲突

作者宣称没有利益冲突与此相关的工作。

引用

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