文摘
目的。采用治疗获益(BCT)在乳房切除术已被证明在最近的研究。本研究旨在探讨复发模式差异BCT和乳房切除术和澄清的贡献放疗(RT)旅级战斗队的生存利益。方法。连续pT1-2 / pN0-1 M0乳腺癌患者在2009年和2015年之间在我们机构进行回顾性综述和比较匹配的队列中使用1:1倾向得分匹配(PSM)。结果。总共2370名患者的中位随访75(3 - 148)个月。在队列没有区域节点辐照(RNI), WBI与显著增加10年无复发生存(RFS),遥远metastasis-free生存(时间),和地区recurrence-free独自生存(RRFS)相比,乳房切除术。有419双队列的队列没有RNI和87双后与RNI PSM。在PSM人群中,改进的10年期RFS(95.4%比82.7%, ),时间(97.4%比84.1%, ),和RRFS(99.1%比95.5%, )在WBI乳房切除术相比,可观察到。关于第一个复发事件,WBI演示了一个累积的远处转移率显著低于乳房切除术。之间没有显著差异在生存结果WBI前后加上RNI PMRT PSM。病人没有RNI,乳房切除术仅能显著不利RFS (HR = 2.3, 95% CI 1.2 - -4.5, )和时间(HR = 2.5, 95% CI 1.1 - -5.8, )。结论。本研究发现的好处RFS及出现时间在BCT患者与治疗乳房没有RNI但不是在那些RNI对待。我们假设RT发挥了重要作用在减少局部复发和远处转移的风险。
1。介绍
随机试验在1980年代证明等价之间的长期生存患者采用治疗(BCT)(手术(BCS)和术后放疗(RT))和那些接受乳房切除术1- - - - - -4]。自那时以来,手术技术,系统性疗法,RT技术已经进化。
最近以人群为基础的现代治疗的研究发现优越的生存与旅级战斗队乳房切除术在早期乳腺癌5- - - - - -12]。Van Maaren和同事们发现更好的10年期遥远metastasis-free生存(时间)的旅级战斗队在mastectomy-alone T1N0病人和大多数病人在这个群没有收到辅助系统治疗(6]。Onitilo等人报道更好生存的旅级战斗队mastectomy-alone和RT与疗效的假设一个协会13]。对于这个发现的一种解释是,现代RT技术的应用备件正常组织(14]。虽然15年随访确诊的22922年EORTC研究的优势区域节点辐照(RNI)在乳腺癌复发和死亡风险,它的作用不是随机研究比较评估的旅级战斗队和乳房切除术(15]。局部区域复发(远程雷达)和远处转移(DM),作为两个重要的代理人被证明是减少50%与RT最近发表EBCTCG荟萃分析,没有在以前的研究报告(16]。这些发现暗示现代RT技术可能会扮演越来越重要的角色在旅级战斗队的生存利益在乳房切除术。
目前,尽管旅级战斗队仍T1-2的第一个治疗建议,公元前N0-1病人在国际准则,其治疗效果与乳房切除术相比,RT对生存利益的影响仍有待探讨,这是当前研究的目的。
2。方法
2.1。研究人群
连续患者pT1-2、pN0-1和M0乳腺癌治疗与银联信讬或乳房切除术在瑞金医院2009年至2015年之间进行回顾性综述。BCT由bc和整个乳房辐照(WBI)。患者双侧乳腺癌组织学证实肉瘤,接受新辅助系统治疗,没有WBI在BCS或没有RNI PMRT被排除在外。本研究医学机构审查委员会批准的,和同意豁免获得由于回顾性本质。
收集病人、肿瘤和治疗相关的特征。肿瘤是根据美国癌症联合委员会(与)癌症分期手册(第七版)。雌激素受体(ER)和孕激素受体(PR)状态评估使用免疫组织化学(包含IHC)分析和考虑积极如果≥10%的细胞染色阳性。一个积极的人类表皮生长因子受体2 (HER2)状态被定义为3 +的表达水平强度包含IHC或基因扩增率> 2.2荧光原位杂交(鱼)。ER、PR、HER2和ki - 67被用来将病人分成5分子亚型:腔的一个例如,细胞腔的B例如(her2阴性),腔的B例如(her2阳性),her2阳性(nonluminal)和三阴乳腺癌(TNBC)根据圣加仑2013共识指南17]。
2.2。治疗
手术治疗方案(BCS或乳房切除术)是基于肿瘤特点和病人的偏好。前哨淋巴结活检(SLNB)进行临床淋巴结阴性患者(LNs)和腋窝淋巴结清扫后(ALND)患者进行了临床积极LNs或积极SLNB。
辅助治疗的选择是由一个多学科小组决定组成的乳腺外科医生,医疗肿瘤学家、放射肿瘤学家和其他需要时(如前所述)(18]。
整个乳房剂量处方/胸壁有或没有区域节点在25 - 28 45-56 Gy分数。肿瘤床上增加(TBB)是一剂有10到16 Gy WBI后5 - 8分数。上/锁骨下的ctv保持常数RNI患者阳性淋巴结,内乳淋巴结和低腋窝放射肿瘤学家的自由裁量权。
2.3。统计分析
局部复发(LR)被定义为任何身体的同侧的乳房或胸壁复发。区域复发(RR)被定义为,但需在患侧腋窝复发,上/锁骨下的,或者内乳淋巴结。远处转移(DM)被定义为任何证据转移性疾病的局部区域以外的地区。复发存活率(RFS)事件包括LR、RR, DM,死于乳腺癌。所有统计计算端点从手术日期定义的事件,包括乳房癌症特异性生存(bcs),当地recurrence-free生存(探测器),区域recurrence-free生存(RRFS),遥远metastasis-free生存(时间),和RFS。
分类变量使用皮尔逊的评估χ2测试或确切概率法。一对一的倾向得分匹配(PSM)分析控制之间的选择性偏差2群:一群没有RNI (WBI与mastectomy-alone)和一群RNI (WBI加上RNI和PMRT)。患者年龄匹配,pT / pN阶段,病理学,年级,分子亚型,辅助化疗、内分泌治疗、靶向治疗。使用kaplan meier生存曲线估计方法和生存率较相比。Cox比例风险模型用于多变量分析,包括预测变量。所有风险比率和风险比置信区间范围为分类变量是圆形的到一个小数位。一个双边值< 0.05被认为是具有统计学意义。使用SPSS 22.0版进行了统计检验。
3所示。结果
3.1。病人的特点
共有2370名患者,其中520(21.9%)接受了旅级战斗队和1850年(78.1%)接受乳房切除术±RT。旅级战斗队患者中,429(82.5%)接受了WBI, 91(17.5%)接受了WBI + RNI。1850年在乳房切除术患者中,220(11.9%)患者接受PMRT。病人的特点如表所示1。与那些接受乳房切除术相比,更容易被患者接受银联信讬< 50岁和pT1N0或pT1N1疾病。分子亚型的分布也在WBI和乳房之间存在着显著的差异。此外,患者的比例激素受体(人力资源)积极接受内分泌治疗在WBI高于在乳房切除术。
3.2。治疗结果之间的旅级战斗队(WBI±RNI)和乳房切除术(乳房切除术±RT)
跟进中值为75分(3 - 148)个月。BCT患者有一个更好的10年期RFS(94.8%比83%, ),RRFS(99.2%比91.1%, ),和时间(96.4%比87.4%, )在乳房切除术。10年期bcs及探测器率之间的可比性BCT和乳房切除术( )。在多变量分析中,乳房被确认为一个独立的预后因素与贫穷有关RFS (HR = 2.8, 95% CI 1.7 - -4.7, ),RRFS (HR = 7.3, 95%可信区间2.3 - -23.3, ),和时间(HR = 2.8, 95% CI 1.5 - -5.0, ),如表所示2,S1,S2。
3.3。治疗结果在队列没有RNI (WBI比独自乳房)
WBI患者有429和1630名患者乳房切除术。WBI组的患者有更好的10年期RFS(95.5%比83%, ),RRFS(99.1%比90.7%, ),和时间(97.4%比87.7%, )比仅在乳房组织,而没有发现统计上的显著差异在bcs或探测器。
使用PSM平衡基线特征,分析了419对患者(表1)。WBI组患者持续10年期RFS较高(95.4%比82.7%, ),RRFS(99.1%比95.5%, )和时间(97.4%比84.1%, ),虽然没有显著差异10年期bcs和探测器(图1)。多变量分析证实,乳房切除术仅是一个独立的预后因素恶化RFS (HR = 2.3, 95% CI 1.2 - -4.5, )和时间(HR = 2.5, 95% CI 1.1 5。8日, )(表2和S1)。乳房也不宜与边缘型RRFS意义(HR = 3.9, 95% CI 1.0 - -15.7, )(表S2)。关于第一次失败的模式,WBI集团累计的远处转移率明显降低(3.6%比7.4%, )(表3)。
3.4。治疗结果在群RNI (WBI + RNI比PMRT)
在队列RNI, WBI加上RNI PMRT之间没有显著差异的bcs, RFS,出现时间,RRFS,探测器发现。PSM之后,87对患者包括(表1)。在bcs没有差别,RFS,出现时间,RRFS或探测器利率在匹配的队列(图10年2)。同样,模式之间的第一次复发WBI加上RNI PMRT可比(表3)。
4所示。讨论
在目前的研究中,我们比较了早期乳腺癌患者的生存结果收到BCS WBI或乳房切除术与生存相关的所有参数。我们最初将病人分成四组根据治疗策略(BCS + WBI mastectomy-alone, BCS + WBI RNI,和乳房切除术+ PMRT),观察和研究发现,改善生存只有在独自旅级战斗队和乳房切除术的比较。在目前的研究中,一些研究人员认为旅级战斗队的生存利益在乳房切除术术后放疗后BCS没有提供信息领域的辐射或复发率(11,13,19,20.]。Onitilo和同事比较bc和乳房切除术,发现操作系统相似BCS与乳房之间不管RT,但操作系统是旅级战斗队组比仅在乳房组织,这可能是相关的RT (13]。来自荷兰的一项研究发现一种生存获益的T1N0子群旅级战斗队后大多数患者没有接受辅助治疗或mastectomy-alone;因此,改善生存的旅级战斗队组归因于RT (6]。我们的研究进一步调查是否RT可能起着关键作用的生存受益于风险减少RR和DM旅级战斗队。kaplan meier生存分析表明,有一个显著提高10年期RFS,时间,和RRFS BCS与WBI组相比,乳房切除术前后PSM。这进一步证实了多元分析,表明乳房切除术仅与更糟糕的时间,RRFS, RFS匹配的队列。但是,没有生存差异之间观察到WBI加上RNI PMRT患者术后RT,表明手术本身可能没有对生存的影响。它可以假设RT大大促进了风险降低的RR和DM,导致的利益RRFS及出现时间在BCT乳房切除术。
我们的结果与之前的不一致在1980年代进行的随机试验的结果显示相当于生存之间的旅级战斗队和乳房切除术1- - - - - -4]。不一致可能解释说,这些试验在现代之前,进行了筛查项目,手术技术,系统性疗法,和RT技术大大发展。汇集分析发现,乳房切除术相比显著减少局部区域复发的风险在先前的试验与银联信讬21),但局部复发后旅级战斗队随时间下降(22]。此外,患者在我们的分析中获得的所有银联信讬TBB整个乳房辐照后,这将减少局部复发的风险(23),而旅级战斗队患者仅接受术后放疗没有TBB NSABP B-06试验(2]。
局部复发的风险下降的趋势与RT WBI之间和乳房切除术仅可能是由于低腋窝第一次复发,复发的发生率在WBI减半集团与乳房切除术相比单独PSM队列(0.7%比1.4%)。这是符合其他研究提供的证据减少腋窝复发BCS加上RT与乳房切除术相比没有RT,即使在低风险病人(19,20.]。此外,结果从ACOSOG Z0011 IBCSG-23-01表示ALND不妥协的遗漏10年期OS在1 - 2 SLNB-positive或SLNB微小转移患者(24,25),这反映了潜在的保护腋窝附带辐照源自WBI复发。据估计,超过50%的腋窝水平我和20% -30%的II级收到95%的规定的辐射剂量使用切向字段(26]。
鉴于亚临床辐射剂量腋窝区域控制的一个重要原因,减少远处转移的风险在旅级战斗队WBI患者乳房就可能占主要部分的生存利益,我们的结果显示更好的出现时间的WBI乳房切除术,这在以前的研究发现(20.,27,28]。MA.20和EORTC 22922年研究中,DM的下降率的RNI被发现(29日,30.]。这可能是由于之间的直接联系,减少局部复发的风险和可能的后续远处转移。EBCTCG荟萃分析的结果表明,RT BCS后降低了乳腺癌的复发和死亡的风险,这表明RT扮演着一个重要的角色在杀死显微手术后肿瘤病灶,因此减少了潜在的局部复发和远处转移(16]。Overgaard等人发现,10年无病生存率为48%的女性与那些没有PMRT PMRT和34%高危患者( )和类似的大小在10年期OS得益于与PMRT 45%没有PMRT 54% ( ),显示的RT减少局部区域复发和随后的远处转移,改善生存31日]。然而,尽管我们发现更好的时间仅在WBI与乳房切除术相比,没有发现改善bc。这个没有转化为更好的bcs可能解释为抢救治疗远处转移后,平均随访时间75个月,并没有足够的时间来检测不同的特定的生存。
T1-2乳腺癌患者负LNs占一大部分乳房保护。RT通常不建议在这组患者接受乳房切除后,病人接受BCS更有可能提供的风险减少RR和DM后续RT,改善生存与旅级战斗队乳房切除术相比,还发现在早期阶段,淋巴结阴性乳腺癌在另一项研究[10]。1 - 3阳性患者LNs、专家共识PMRT的作用仍存在争议(32]。从EBCTCG荟萃分析发现PMRT减少局部区域复发和死亡率在这组33),而一些回顾性分析在bcs没有观察到显著差异或总生存期(OS)的PMRT在现代系统性治疗的时代34,35]。由于对这个问题的辩论,一小部分pN1接受乳房切除术的患者未接受PMRT在我们的研究中,可能已经收到了RT如果BCS使用。
虽然其他研究也表明改进与生存与银联信讬node-positive患者乳房切除术(36,37),我们的研究是第一次单独比较BCS + WBI-only与乳房没有PMRT和BCS + WBI RNI PMRT包括RNI和乳房切除术。通过比较这两个军团PSM分析和多变量分析,在早期患者,大多T1-2N0, BCS + WBI显示保护治疗效果在减少局部复发和远处转移的风险,应归因于RT,在高危病人全面的地区性RT,无论原发性乳房手术的模式,没有了局部复发或远处转移方面的显著差异被发现。可以假设BCS单独使用WBI与生存比乳房切除术;因此,BCS强烈建议在早期乳腺癌。
回顾性研究,选择偏见是不可避免的。PSM分析平衡主要预后参数,但是一些变量仍不平衡。例如,oncotype DX复发评分的作用(RS)并不在我们的研究中,评估BCS仍然是不确定的(尽管它的指导作用38]。后续在我们的研究中值为75个月和更长的随访是必要的。最后,是否RT在生存不同的角色在不同的分子亚型,正如前面报告的,不是我们的研究探索的(37,39- - - - - -41]。
5。结论
我们的研究证实,在早期乳腺癌不是全面RNI表示,BCS与WBI与预后比乳房没有PMRT RFS而言,出现时间和RRFS。高危患者全面引发地区性RT,也观察到类似的生存结果无论乳房手术的类型。我们的结果与之前的研究发现旅级战斗队的生存优势,提供证据表明这种影响应该归因于RT,因为它可以减少局部复发和远处转移的风险,而不是手术本身的类型。我们的研究结果支持旅级战斗队早期乳腺癌治疗的优先选择。
数据可用性
由于可用的数据没有道德限制。
信息披露
资金来源没有参与研究设计、数据收集、数据分析、数据解释,或写报告的。
的利益冲突
作者宣称没有利益冲突。
确认
本研究支持部分由中国国家重点研究和发展计划(批准号2016 yfc0105409),临床研究SHDC计划(批准号。SHDC2020CR2052B和SHDC2020CR4070),科技创新行动计划》上海科学技术委员会(批准号19411950900和19411950900),上海交通大学的跨学科项目(批准号ZH2018QNA54),和中国国家自然科学基金(批准号81972963)。
补充材料
表S1:多变量分析的风险因素出现时间在整个队列和病人没有RNI匹配的队列。表S2:风险因素的多变量分析RRFS整个队列和病人没有RNI匹配的队列。(补充材料)