文摘
背景。晚期胃癌患者(AGC)与腹膜癌扩散(PC)通常有可怜的结果和高死亡率,即使cytoreductive手术(CRS)和超热状况腹腔内化疗(HIPEC)。本研究分析了AGC的预后因素与PC和评估腹腔镜HIPEC (LHIPEC) +新辅助腹腔内和全身化疗(少量)作为转换手术AGC PC患者初始预后很差。患者和方法。我们回顾性评估127例AGC和PC从1月1日,2012年,2020年3月1日。排除病人32资格后,转换组由34个病人LHIPEC +少量作为转换手术CRS + HIPEC紧随其后。CRS + HIPEC组包括15个病人CRS HIPEC孤独。此外,C / T集团由23个病人全身化疗,和缓和组由23只病人保守治疗或姑息性胃切除术。结果。转换组表现出更好的意思是总体存活率CRS + HIPEC相比,C / T,缓和组( )。转换组的患者接受LHIPEC +少量明显减少腹膜癌指数(PCI)分数( )和腹水( )。恶性腹水的量也显著减少LHIPEC +少量组治疗后( )。结论。LHIPEC +少量的酒可以显著提高总生存期,一种总线标准分数,和恶性腹水在胃癌腹膜cytology-positive PC,最初和一个PCI得分高。因此,它可能是一个可行的转换策略,AGC PC患者。
1。介绍
胃癌的发病率为8.2%,全球癌症患者;这是第三个最常见的癌症,仍然是一个全球卫生保健问题1]。尽管最近进步和努力导致筛选更早期发现在大多数流行地区,大部分患者诊断在一个高级的阶段,这是传统上被认为是疾病晚期的,因为大多数的这些患者没有治疗(三个月内到期2]。全身化疗治疗晚期胃癌的规定(AGC)与腹膜癌扩散(PC)在胃癌(美国国家综合癌症网络指南3,4]。然而,即使在接受全身化疗的患者中,大部分死在一年内(2,5]。AGC与PC的治疗策略是进展缓慢。
在1990年代早期,电脑仍然被认为是胃癌晚期的(6]。最近,使用多峰性治疗,包括cytoreductive手术(CRS),结合超热状况腹腔内化疗(HIPEC),导致了有前景的结果在选定的AGC PC患者(7]。
然而,CRS后AGC的预后与电脑结合HIPEC仍变量(8,9]。有些研究甚至主张HIPEC是有益的电脑从胃癌患者比个人电脑与其他恶性肿瘤患者(10,11]。在介绍文献,积极腹水细胞学、高腹膜癌指数(PCI)分数(PCI > 12),和完整的cytoreduction不足(CC-2或CC-3)已报告的不良预后因素CRS + HIPEC [11- - - - - -15]。因此,挑战提高AGC的预后与PC CRS + HIPEC后治疗和积极消除腹水细胞学,PCI分数递减,消除腹内的癌细胞在操作(15,16]。
在一些研究中,70%的个人电脑显示PCI患者得分高于12和积极的腹膜细胞学诊断的时候。此外,完成cytoreduction只能在30%的患者在诊断时(17,18]。转化疗法的目的是(我)减少PCI和(2)消灭腹腔微转移和腹膜自由癌细胞。第一项研究考虑HIPEC作为新辅助方法的使用前胃切除术患者积极的腹膜细胞学或少量电脑于2017年出版Badgwell et al。单臂二期试验中,19名患者接受腹腔镜HIPEC [19]。大约一半的病人(48%)接受两到五腹腔镜手术。最后HIPEC之后,七个病人没有负面的腹膜细胞学和电脑,和五个病人接受的手术。
2006年,一个新的双向PC从胃癌患者化疗策略提出了米村et al .,其中包括新辅助腹腔内和全身化疗(少量)20.]。在这项研究中,患者经历了至少两个周期和6个周期的少量的酒被认为是cytoreduction之前。治疗导致负面腹膜细胞学在56%的患者中,和那些接受了完整切除平均生存20.4个月与14.4个月的病人。类似于2012年的研究米村et al .,完整的反应是在24%,完成cytoreduction实现在68%的患者新辅助腹腔镜HIPEC (LHIPEC) +少量的(15]。值得注意的是,78名患者腹水也显示他们的症状的改善在这项研究中,进一步建立少量作为姑息技术的作用。
本研究的目的是评估LHIPEC结合少量的酒作为AGC的转换手术患者最初PC复杂的高PCI和分布区重叠的腹水。
2。材料和方法
2.1。病人
我们回顾了127年AGC病人诊断为PC - service医学中心之间的1月1日,2012年,和2019年12月1日。广泛的诊断在所有情况下执行thoracic-abdominopelvic计算机断层扫描(CT)和双对比;正电子发射断层扫描是有选择地在可疑情况下执行。我们排除了患者腹膜外转移(N= 25),在门诊病人失访(N= 3),转移到另一个医院(N=(图4)1)。最终,登记95例,分为四组:(1)转换手术组:这些患者接受LHIPEC +少量和接收CRS + HIPEC (N= 34),(2)CRS + HIPEC组:这些病人最初收到CRS + HIPEC (n= 15),(3)C / T组:患者只接受全身化疗(N= 23),和(4)姑息治疗组:病人姑息性胃切除术或只接受临终关怀(N= 23)。本研究进行了符合赫尔辛基宣言,收到先天的我们的机构伦理委员会的批准,注册陆海空三军种综合医院的机构审查委员会(TSGH-IRB不:B202105039)。从患者获得书面知情同意出版的队列研究和任何附带的图片。
我们评估了四组的临床特点和操作系统。CRS的围手术期因素+ HIPEC,包括手术时间、失血量、内脏切除,完成cytoreduction,转换手术并发症组和CRS + HIPEC组也被评估。我们也评估了腹水,积极腹膜细胞学转化率,PCI分数,和病人LHIPEC +冻伤治疗前后的性能转换手术小组。腹水的量和PC评分进行评估和记录每次诊断性腹腔镜检查。腹膜细胞学也收集数据在每一个诊断性腹腔镜检查和评估传统的显微观察和免疫测定。
先用XELOX方案化疗组全身化疗(14个病人,12个周期2周静脉卡培他滨,1000毫克/米2+静脉铂130毫克/米2天1)。病人会改变到另一个方案(DHFL + CDDP),直到疾病进展或无法忍受的并发症。
2.2。CRS + HIPEC
CRS的主要目的是去除所有可见疾病切除胃切除术的原发肿瘤和淋巴切除术时腹膜移植peritonectomy和内脏切除。CRS的目的是获得完整的宏观cytoreduction HIPEC管理的先决条件。残余疾病分类处理使用的完整性cytoreduction (CC)得分。(21]CC-0表示没有可见的残余肿瘤,CC-1表明残余肿瘤结节2.5毫米,CC-2表明残余肿瘤结节2.5毫米和25毫米之间,和CC-3表明残余肿瘤结节>25毫米或不可切除的肿瘤结节融合在任何网站在腹部和骨盆。CC-2和CC-3 cytoreductions被认为是不完整的。HIPEC CRS后管理;所有患者接受一个封闭的技术。
2.3。协议转换手术治疗组(图2)
转换手术组患者最初接受了分期腹腔镜检查;腹水是吸和体积测量。进行了细胞学的研究使用腹水或腹腔冲洗液,和常规活检标本取自腹膜结节。电脑在整个腹腔是定量评估使用PCI。小肠和肠系膜被分成四个部门(上空肠,下空肠、回肠上部和更低的回肠)。小肠PCI (SB-PCI)病变大小分数之和为四个部门。PCI的决心后,两个纵向5厘米的切口是双边的小腹。四个引流管放置(两个双边subdiaphragmatic空间用作进口管,一个在盆腔,和一个低中线的腹膜腔作为出口管)。LHIPEC(铂400毫克或mitomycin-C 30毫克+紫杉醇120毫克2500毫升5%的葡萄糖盐水90分钟42°C)进行如果PCI得分> 12或SB-PCI分数> 3。LHIPEC完成后,腹膜港口系统(Hickman皮下端口; Bard Access Systems, Inc., Salt Lake City, UT, USA, 7.5Fr) was introduced into the abdominal cavity, and the tip was placed in the left upper quadrant adjacent to the stomach. Subsequently, we prescribed NIPS (systemic regimen: XELOX capecitabine 2,000 mg/m2和铂130毫克/米2;腹腔内化疗:紫杉醇20毫克1000毫升生理盐水通过腹膜端口)每个月三个月了。在第一个周期后,病人接受腹部CT和重复进行腹腔镜检查。时阶段腹腔镜,腹水的体积,腹膜细胞学的状态和PCI再次确定。如果PCI得分少于12和SB-PCI < 3,我们规定cytoreductive手术(CRS) + HIPEC病人。然而,如果PCI分数持续超过12或SB-PCI > 3, LHIPEC执行和冻伤治疗是服用3个月。第二个周期的治疗完成后三个月后,病人接受重复腹部CT和暂存腹腔镜检查。病人接受了CRS + HIPEC。
2.4。统计分析
病人的人口统计数据,术前指标疾病的严重性,共病,病人表现基于东部合作肿瘤组(ECOG)和视觉模拟量表(血管)分数,疾病症状变量,和平均随访时间收集。临床特点与卡方检验进行比较。操作系统与kaplan meier方法。预后因素分析单变量和多变量分析。预处理和postintervention变量包括PCI得分和大量的腹水也并与记录t以及。数据管理和统计分析进行了使用SPSS统计软件(版本22.0;美国芝加哥,IBM IL)。被定义为一个统计上显著的价值 。
3所示。结果
病人的临床特点如表所示1。没有明显差异在年龄、性别、并存病(除了糖尿病: ),和病人性能(ECOG)之间的四组。血管评分显示,缓和组(最糟糕的表现 )。关于肿瘤阶段,CRS + HIPEC组表现出更低的T2阶段( )和N1阶段( )。评估病人的症状,并没有显著差异在上腹疼痛,上消化道出血(UGI),和身体减肥四组中,这将导致更高的频率转换手术的腹水组( )和更高频率的胃出口梗阻CRS + HIPEC集团( )。实验室检查,白细胞计数无显著差异,血清血红蛋白,和生物化学,除了高肌酐水平化疗组(1.07±0.65)和姑息组(1.07±0.64, )。
平均存活时间显著延长转换组相比,CRS + HIPEC,化疗、姑息组(18.8个月,13个月,8.3个月,5个月,分别; )。同样,操作系统在转换组高于其它三组( )(图3)。
围手术期的评价因素,CRS + HIPEC表所示2。最初的PCI得分明显高于转换组(17.44和7.46, )。没有区别的内脏切除术,CC,操作时间,失血,1年手术死亡率之间的转换和CRS + HIPEC组。转换组手术并发症率为29.4%和26.7%,CRS + HIPEC集团( )。中最常见的手术并发症两组是脓疡(15.2%比14.3%, )。
(表上执行一个预后分析3),T和N阶段,并存病,症状包括胃出口梗阻和UGI出血没有显著相关1年操作系统。AGC的PC患者> 65岁,有一个一种总线标准分数≥12,腹水,完整cytoreduction (CC-2),和更高的ECOG(> 3)有更高的死亡风险。也有更高的死亡率,如果存在手术并发症。
在转换手术亚组分析(表中4和图4),一种总线标准得分(17.44±8.9和8.83±6.1, )和大量的腹水(1974.12±829.6毫升与442.65±22.6毫升, )LHIPEC +少量干预后明显下降。病人表现后(ECOG)也明显改善LHIPEC +少量的干预(0.441±0.01和0.882±0.12, )。没有显著差异之间的脉管分数preintervention和postintervention LHIPEC +少量的病人( )。恶性腹水还显示干预后明显降低(55.8%⟶8.2%, )。
(一)
(b)
(c)
(d)
4所示。讨论
在我们的研究中,患者AGC和PC显示可怜的结果,甚至当他们处理各种系统性化疗方案。大多数患者存活超过1年。这是符合其他研究[5,22]。一些选定的病人CRS + HIPEC证明显著改善生存时间。我们所有的患者PC (M1阶段)。缓和集团的多数病人显示图像阶段不需要手术干预。我们相信,在这个变量有一些偏见。单变量分析还表明,T和N阶段没有AGC与PC的预后因素。我们相信,先进的T ( )或N ( )阶段姑息集团并不影响结果。预后因素包括年龄、ECOG、腹水、PCI得分,CC分数,和手术并发症AGC的电脑。Kitayama等人报道,当PCI > 12, CRS + HIPEC少受益与PC AGC,甚至完整性cytoreduction (CC-0) [8]。恶性腹水还与治疗手术复发率40% (23,24]。因此,提高存活率的主要挑战CRS + HIPEC PCI分数和恶性腹水。传统的全身化疗具有最小的电脑的优势,因为blood-peritoneal屏障的存在(25]。腹腔内化疗(IP)提供潜在的治疗优势全身化疗通过生成高当地腹腔化疗药物的浓度。这个IP化疗的优势是明显的曲线下的面积比腹腔内与等离子体接触(15,26]。转换手术小组,preintervention PCI得分,腹水,和积极的细胞学转化率明显优于preintervention值。这是并发与Canbay等人的发现第一次描述了新辅助腹腔化疗结合全身化疗的使用在一个大单中心案例系列在日本有194患者(27]。其中,152例(78%)患者细胞学变得消极是归类为救援人员。米村等人还展示了52名患者,新辅助LHIPEC +少量的使用可以显著提高PCI分数相比单独LHIPEC [28]。完成cytoreduction (CC-0)也达到57.6%的病人在LHIPEC +少量的组。此外,操作系统也改善了由于PCI分数和改进控制腹水。
出人意料的是,完整的比率cytoreduction (CC0-1)和手术并发症率无关的另一个好处转换组比CRS + HIPEC组在这个研究。PCI评分明显改善转换组后LHIPEC +少量的疗法。尽管我们认为最初的PCI转换组的分数会更高(意味着PCI: 17.4),转化疗法后,PCI分数两组之间是平等的。手术并发症的发生率在CRS + HIPEC已被证明是5%到40% (29日,30.]。最常见的手术并发症是脓疡,这可能会导致显著的死亡率甚至在治疗cytoreduction (CC0)。以前,不成熟的手术技术和积极的消灭小肠移植导致脓疡和腹腔脓肿的主要并发症患者。在这项研究中,我们避免了消除浆膜移植和肿瘤结节在小肠肠系膜附近。这大大减少了术后的泄漏率。
我们的研究结果显示,LHIPEC +少量可能不会提高PCI或腹水。不过,它可以显著的积极细胞学腹水转换为负。持续高腹腔内化疗浓度可以消除腹腔微转移和腹膜免费癌细胞。这可能显著改善操作系统。在这项研究中,我们不使用标准的问卷来测量病人的生活质量。相反,我们用ECOG病人表现评分也显著提高LHIPEC +少量干预后,对血管和没有明显的不利影响。这可能归因于恶性腹水并发症的控制包括肠梗阻、难治性腹膜炎,食欲不振,部分肠阻塞LHIPEC +少量的(13,28]。改善症状明显缓解,这可能提高了生活质量。大多数病人容忍这种疗法和有经验的副作用最小。转换手术小组的一些病人接受少量的显示显著改善ascites-related并发症(数据未显示)。他们还表现出显著提高初始治疗后的生活质量,拒绝进一步手术治疗(CRS + HIPEC)。然而,血清肿瘤标志物升高,疾病复发的6个月后冻伤治疗这些患者。检测细胞毒性药物的耐药性进行了即使我们转移到另一个方案。虽然这些病人终于收到CRS + HIPEC胃癌复发和进展3个月。因此,当这种疾病的症状和PCI分数已经成功控制在6个月之后,原发肿瘤切除和CRS + HIPEC应该建议尽快。即使PCI控制不成功(PCI分数持续> 12)冻伤治疗6个月后,我们相信CRS + HIPEC表示因为耐药可能会增加。
我们研究的局限性是它的小尺寸和回顾和单中心设计。病人群体选择可能导致选择性偏差。我们的一些患者接受姑息性胃切除术的姑息和C / T组。操作系统没有受益于缓和胃切除术由于小箱号。此外,术后护理和辅助化疗不能完全进行了分析。此外,后续的时间应该更长。更大的前瞻性随机临床试验比较CRS + HIPEC其次是LHIPEC +少量的酒和CRS + HIPEC仅是必要的,以评估临床治疗策略的好处。
5。结论
总之,LHIPEC +少量的酒是一种可行的和合理的治疗策略的转换手术腹膜cytology-positive胃癌与PC和一个最初PCI得分高。然而,进一步的前瞻性试验比较LHIPEC +少量的酒和新辅助全身化疗是必要的。
数据可用性
本研究中所有生成的数据或分析包括在发表的这篇文章。
的利益冲突
作者宣称没有利益冲突有关这项研究的出版物。