描述人工Pneumothorax-Unrelated Pyothorax-Associated淋巴瘤

文摘

Pyothorax-associated淋巴瘤(PAL)是一种罕见的疾病发展从长远胸膜腔炎症。大多数报告了PAL例人工气胸的历史。然而,人工pneumothorax-unrelated PAL的临床特征在很大程度上仍未知。在这里,我们报告两例PAL诊断从我们中心在过去的十年里。发达从无症状1例肺切除术后脓胸28年的延迟,而另一案例显示,相对较短的延迟的一年。然后我们回顾了人工的文学pneumothorax-unrelated朋友通过搜索PubMed和谷歌学者从2007年。总共9个人工pneumothorax-unrelated PAL病例被发现,主要在老男性平均年龄76年(从51到88)。大多数情况下,被诊断为弥漫型大b细胞淋巴瘤(DLBCL) (n= 8,88.9%)和eb病毒(EBV)感染的证据(n= 6 66.7%)或结核性胸膜炎(n= 5,55.6%)。值得注意的是,4例(44.4%)有很短的时间内(不超过两年)胸膜炎和朋友之间。对于总体存活率,三分之一病例诊断后存活5年以上的朋友。总之,人工pneumothorax-unrelated PAL是可比的特点与经典的类型的朋友,除了一些短期的胸膜炎患者,和需要确定。DLBCL治疗指南的推荐给朋友的管理。

1。介绍

Pyothorax-associated淋巴瘤(PAL)是一种罕见的但不同类型的非霍奇金淋巴瘤(1- - - - - -4]。朋友可以建立的诊断淋巴瘤细胞一旦被发现在长期炎症性胸膜腔,如慢性脓胸[4- - - - - -6]。在最近的分类,PAL的原型被定义为弥漫型大b细胞淋巴瘤与慢性炎症(DLBCL-CI),显示一个强大的协会与eb病毒(EBV)感染(7- - - - - -11]。大多数情况下朋友的B细胞谱系,而其他人则显示t细胞或双重B - t细胞immunophenotype [12- - - - - -14]。1987年,首次报道了3例胸膜b细胞淋巴瘤日本史的调查人员人工气胸治疗结核性胸膜炎(15]。从那时起,很多日本的朋友发表但很少情况下从其他亚洲和西方国家2- - - - - -4,14]。朋友的发病率可能是低估了特别是在地区肺结核或EBV感染的患病率高。

然而,在来源国人工气胸由于全球结核病控制的显著进步16]。最近,某些情况下胸膜炎之间的朋友提供一个相对较短的时间和朋友而不是很长时间间隔,被用来在过去(17- - - - - -20.]。鉴于这种疾病的发病率极低,人工pneumothorax-unrelated PAL的临床特点和管理在很大程度上仍未知。

在目前的研究中,我们首次报道了两例朋友从我们的中心,然后总结了文献的朋友情况下没有人工气胸的历史。病因、临床特点、鉴别诊断和治疗选择的朋友进行了讨论。我们还提供了一些临床推荐朋友的临床实践。

2。患者和方法

2.1。诊断标准的朋友

朋友被定义为一个淋巴瘤发展与慢性炎症在胸膜腔(9]。经病理检查诊断的朋友成立的活检标本经胸膜腔病变和先前的报道(3,4]。

2.2。病人选择和医疗记录审核

我们回顾了四种可能的朋友通过搜索病理咨询病例标本库在上海复旦大学病理系的癌症中心(FUSCC)从2010年到2019年。全面回顾病史后,两种情况满足朋友的诊断标准和治疗都是医学肿瘤学部门FUSCC。临床、实验室和病理数据收集机构电子医疗记录系统。因为有两个回顾性研究[3,4)已经完全解决人工pneumothorax-related朋友在2007年之前的临床病理学特征和群体的病人,我们专注于例人工pneumothorax-unrelated朋友从2007年到现在。七个朋友人工气胸或崩溃的情况下没有历史疗法是通过PubMed和谷歌学者通过搜索关键字包括脓胸、胸膜淋巴瘤、肺结核、巴尔病毒和/或利妥昔单抗。七个朋友发表的临床特点和本研究的两种情况总结表1。国际预后指数(IPI)是评估如前所述23]。EBV感染定义为可检测EBV DNA或积极的血清抗体,或EBV-encoded小RNA——(生)1/2在肿瘤细胞(24]。

3所示。结果

3.1。两个朋友的案例报告

患者1是一个51岁的男性,他们面对的历史发热,盗汗,痛苦,一块在左胸上部一个月2019年2月。此前他左全肺切除术治疗气性大泡在23岁。计算机断层扫描(CT)在入学之前显示左肺切除,补偿对肺癌恶性通货膨胀和左侧胸壁。正电子发射断层扫描(PET)显示增加氟脱氧葡萄糖(FDG)积累在左胸壁和左腋窝和胸主动脉淋巴结(图1(a))。2019年3月,病人被转移到我们医院。胸内的活组织检查显示肿瘤细胞的免疫组织化学CD20阳性,CD30,原癌基因,bcl - 2, Mum-1,和CD3 PD-L1但消极,CD5, CD10, BCL-6, PD-1,细胞周期蛋白D1,符合病理诊断为弥漫型大b细胞淋巴瘤(DLBCL)(图2(一)))。肿瘤细胞的ki - 67指数高(80 - 90%)。使用EBER-1原位杂交探针并揭示肿瘤细胞的细胞核的积极信号。血清中eb病毒效价是27200拷贝/毫升。血清乳酸脱氢酶(LDH)水平是604 U / L。因此,诊断阶段II pyothorax-associated DLBCL IPI评分决定的两个点。R-CHOP-21化疗后一个周期(美罗华、环磷酰胺、阿霉素、长春新碱和泼21天周期的),然而,一些高档的不良事件(四年级,发热性中性粒细胞减少和血小板减少症)观察,和20%的降低化疗剂量需要自第二次R-CHOP开始的循环。磁共振显示部分代谢反应6周期治疗后(图1(b)),囊性质量左侧胸壁。布朗200毫升的液体是吸气的囊性质量,白细胞计数为10823 /µ30000 / l,血小板计数µl, LDH 2106 IU / l,和一些非典型细胞和吞噬细胞。血清中EBV的效价下降到3050拷贝/毫升。多学科的讨论后,他接受了放射治疗,总剂量为39.6 Gy在23个分数,当地的左胸部肿瘤部位2020年2月底。然而,一个明显的囊性肿块仍在胸部放射治疗。

病人2是一个57岁的男性,他们来到我们医院历史的左胸部疼痛,发热,盗汗,2010年7月1个月。他以前被诊断为脓胸和肺结核,两年前,分别。他也有核辐射暴露在军事服务27岁。磁共振扫描之前承认显示多个结节与氟- 18 -去氧葡萄糖摄取高水平的双边胸膜。胸部CT入院后显示一个影子在左下叶和后纵隔,涉及胸壁胸膜,右胸腔积液,肺不张,淋巴结肿大(图1(c))。免疫组织化学分析,建议DLBCL(图左侧胸膜活检标本2(b)),肿瘤细胞被CD20阳性,PAX5,和bcl - 2但不利于CD10 BCL-6 Mum-1, LMP-1。扩散率(ki - 67指数)是高(80 - 90%)。血清LDH水平是正常的。最后一个被诊断为四期pyothorax-associated DLBCL, IPI评分2分。2010年8月,R-CEOP-21方案(以美罗华环磷酰胺,表阿霉素、长春新碱和泼21天周期的)发起的。一个完整的反应是实现四个周期的化疗后(图1(d))。然而,病人不愿意继续immunochemotherapy,改变了传统中药。2012年7月,胸部CT显示多个新的病变的肺和胸膜腔,支持DLBCL复发的诊断。病人收到R-ESHAP方案(美罗华、依托泊苷、甲基强的松龙、阿糖胞苷、顺铂)抢救治疗,剂量减少了75%。尽管疾病获得完全缓解后又三个周期,病人没有资格获得干细胞移植,因为心脏功能障碍。然而,在2014年1月再次疾病进展。R-GemOx方案(利妥昔单抗、吉西他滨和铂)被选为三线治疗。一个完整的反应是观察到的四个周期的化疗。在下次出现疾病进展(图1(e)),我们规定R2方案(利妥昔单抗和lenalidomide)作为第四道治疗。不幸的是,病人死于突发性心脏病在2016年5月与lenalidomide维持治疗。

3.2。临床特点的人工Pneumothorax-Unrelated朋友

临床特征的进一步研究人工pneumothorax-unrelated朋友,我们回顾了七个朋友情况下选择从发表文章(图3)。池的九个朋友案例分析的结果(包括从我们中心)两种情况见表1。有七个男性和两名女性,平均年龄是76岁(范围:51 - 88)。五个病人(55.6%)有肺结核。中间间隔胸膜炎诊断和朋友27年(范围:0-33)。有趣的是,4例(44.4%)有很短的间隔(小于或等于两年)。大多数患者(n= 8 88.9%)表现出典型的组织学immunophenotype DLBCL除了一个案例中有双重CD3和CD20阳性复发病灶。6个病人(66.7%)有EBV感染的证据。此外,前期CHOP-based化疗方案是采用6例,额外利妥昔单抗的用于四个。关于生存,三分之一病例早期诊断后存活5年以上的朋友。

4所示。讨论

在最近的研究中,我们提出了两个朋友一起病例7出版情况下的文学都是人工气胸无关。9名患者的7名男性,平均年龄是76岁。大多数患者(8/9)被诊断出患有DLBCL。结核病仍然是朋友最常见的诱发因素,55.6%的病例显示与结核病。此外,朋友可以从任何类型的积脓症发展,包括创伤后积脓症(8),非特异性胸膜炎(22),肺切除术(20.,25]。

PAL病例的临床特征在本研究可比人工pneumothorax-related朋友除了某些情况下在相对较短的胸膜炎的历史。之间的时间间隔人工气胸或胸膜炎和朋友通常是几十年3,4]。五个病人在这项研究从脓胸PAL,典型的长时间的中位数30年,而其他四个病人短时间间隔不到两年。PAL的亚急性发病机制不详。由汉斯细胞来源的确定算法,nongerminal中心b细胞像(non-GCB)亚型在朋友的亚型DLBCL更为普遍,这是由目前的两个案例和案例报告王et al。(19]。此外,朋友显示激活b细胞像签名基因的表达增加了定量聚合酶链反应(PCR)分析(26]。此外,测序的免疫球蛋白重链变量(进口_H)基因的细胞系和临床样本显示朋友细胞来源于postgerminal中心B细胞(27]。

它提出了EBV感染可能导致发展的朋友3]。实际上,与他人一致,我们发现大约70%的人工pneumothorax-unrelated PAL EBV感染病例的证据(3]。然而,机制,推动慢性炎症明显的朋友,仍然难以捉摸。关于基因组景观,复发TP53,共济失调毛细血管扩张突变(ATM),RAD3-related (ATR)突变,加上p16的失活^INK4a/ Rb通路,可能引起基因组不稳定,最终导致恶变(28,29日]。此外,MYC放大发生在朋友病例的80% (30.),说明PAL是一种难治性疾病。此外,免疫抑制肿瘤微环境,吨白介素6 (il - 6)、il - 10, EBV-encoded小分子核糖核酸,和主题趋化因子受体4 (CCR-4) +调控t细胞(Treg),可能在免疫活性的个人(援助淋巴瘤细胞生存10,31日]。有趣的是,EB病毒可诱导高水平的细胞程序性死亡配体1 (PD-L1)表达B淋巴瘤细胞,也可能属性肿瘤免疫抑制的PD-1 / PD-L1轴[24]。重要的是,肺结核(32和其他慢性炎性疾病33可能导致T辅助(Th) 17和Th1细胞炎症、低抗原t细胞的反应在肺和淋巴隔间。然而,EBV-negative PAL的机制仍不清楚。

鉴别诊断需要朋友之间和初级积液淋巴瘤(像素)因为有胸腔积液6,34]。朋友通常呈现相对局部肿瘤质量,而图像的基本单位与积液患者通常存在淋巴结病或organomegaly的缺失。图像的基本单位通常会影响免疫功能不全的个人与人类免疫缺陷病毒(HIV)感染,虽然朋友不(35]。此外,人类疱疹病毒8型(HHV-8)对图像的基本单位通常是有利的,但对朋友不利。然而,合并感染EBV和HHV-8也见过朋友情况下(36,37),这表明可能的致病性之间的联系朋友和图像的基本单位38]。本研究的一个限制是没有测试HHV-8两例从我们的中心,虽然临床和病理特征支持PAL的诊断。

由于有限的情况下研究和缺乏随机临床试验,为朋友在很大程度上仍未揭露的最佳治疗策略,现行准则的建议主要取决于DLBCL治疗。Immunochemotherapy,包含利妥昔单抗和CHOP-based方案推荐给朋友的一线治疗。考虑到先进的大多数病人的年龄和表现不佳状况,减少剂量通常是必需的,这可能会进一步影响处理效率。此外,EBV-positive朋友显示更少的药物反应和更多不利的结果(39]。复发或难治性患者朋友,积极抢救化疗随后自体干细胞移植建议;然而,这可能不是适合老或脆弱的病人。因此,不激进的方案,例如,GDP(吉西他滨、地塞米松、顺铂)+利妥昔单抗可以考虑。此外,lenalidomide验证是一个有效的和宽容的治疗选择,尤其是对nongerminal中心b细胞(non-GCB) DLBCL,通过免疫调制剂(40,41]。Lenalidomide结合利妥昔单抗(R2)显示协同效应与28 - 41.2%的总体响应率(ORR) R / R DLBCL [42]。

在第二阶段随机试验比较polatuzumab vedotin(普拉)[43),一个anti-CD79b抗体药物共轭结合bendamustine (B)和利妥昔单抗(R)和BR的R / R DLBCL,整体反应率分别为45%和17.5%,完全缓解率分别为40%和15%,分别。Pola-BR组中位总生存期是11.8个月和4.7个月BR组。Pola-BR的毒性是可以接受的。因此,Pola-BR方案已被FDA批准用于治疗后R / R DLBCL治疗之前至少有两个。免疫抑制剂,检查站的功效anti-PD-1或PD-L1单克隆抗体,评价了DLBCL。因为在DLBCL肿瘤细胞低表达的PD-L1 Nivolumab [44](anti-PD-1单克隆抗体)治疗导致R / R DLBCL响应率仅为10%。然而,免疫抑制剂(检查站45)可能是一个有前途的方法EBV-positive DLBCL,以及朋友。

5。结论

总之,这项研究的结果表明,PAL患者的临床特征与人工pneumothorax-related朋友,和长期的慢性脓胸伴随着EBV感染的病因有助于发展的朋友。朋友的短期胸膜炎是未知的,进一步的研究是十分必要的。需要注意accurize这种罕见的淋巴瘤的诊断实体,和需要努力探索更有效和well-tolerant治疗方案,如免疫抑制剂检查站和嵌合抗原受体T(CAR-T)细胞疗法。

5.1。临床建议

(我)pyothorax-associated淋巴瘤的诊断淋巴瘤发展时(PAL)应该考虑在胸膜腔影像学表现(如肺外胸膜肿块),检测质量和/或物理发现淋巴结病,和一个或多个下列症状:胸部和/或背部疼痛、发热、盗汗、排痰性咳嗽(2)患者朋友应该评估等相关炎症的存在条件下人工气胸,肺结核和结核性胸膜炎,创伤后积脓症,肺切除术,非特异性胸膜炎(3)CD30,细胞程序性死亡配体1 (PD-L1), eb病毒(EBV), EBV DNA负载,和人类疱疹病毒8型(HHV-8)(血液或石蜡切片)患者应做朋友的临床诊断(iv)Immunochemotherapy包含利妥昔单抗cd20阳性一线治疗的朋友推荐(v)放疗应将患者朋友一线化疗后肿瘤残留(vi)检查点免疫抑制剂、免疫调制剂或嵌合抗原受体T(CAR-T)细胞疗法可能考虑复发或难治性患者朋友

数据可用性

数据共享并不是适用于本文中,没有生成数据集或在当前的研究分析。

的利益冲突

作者宣称没有利益冲突。

确认

作者感谢Fang-Tian Wu博士语言编辑的手稿和Xiao-Hang刘博士的图像集合中对他的支持。这项研究得到了国家自然科学基金的资助中国(没有。81802362)和国家科技重大项目(没有。2017 zx09304021)。

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