文摘
背景。内脏肥胖是一个风险因素在胃癌患者胃切除术后的并发症。然而,目前尚不清楚术后并发症与术前减少内脏脂肪减少的成就nonobese状态。这是因为先前的研究进行分类比较,肥胖和nonobesity。目前的研究进行了评估术前内脏脂肪面积的影响(VFA)作为连续变量在胃切除术后术后并发症。方法。连续胃癌患者接受治疗胃切除术2006年6月至2017年8月在京都大学医院是包含在这种回顾性研究。脐VFA在用术前ct测量。术后并发症之间的关系和VFA了单变量和多变量分析。结果。共有566名患者被纳入研究。他们的意思是VFA 110±58厘米2,术后并发症发生在121名患者(21.4%)。越大VFA(< 50岁,50 - 99,100 - 149年,≥150厘米2),术后并发症发生率越高(分别为11%,14%,21%,和38%, )。多变量逻辑回归分析表明,VFA与术后并发症(优势比:1.009,95%可信区间(CI): 1.004 - -1.013, ),术后并发症的发生率为9% (95% CI: 4% - -12%)每10厘米高2增加的浓度。结论。胃切除术后术后并发症发生率的增加成比例增加术前的浓度。
1。介绍
胃癌胃切除术是一个侵入性手术,可能涉及重要的并发症,如脓疡和胰瘘(1]。术前危险分层定义适当的治疗策略是非常重要的,并通过术前干预减少风险可能会降低术后并发症的发生率。
内脏肥胖与并发症有关胃癌胃切除术后患者(2- - - - - -4]。在这些报告,内脏肥胖是通常定义为一个内脏脂肪面积(VFA)≥100厘米2用计算机断层扫描(CT) (2- - - - - -7]。VFA可以减少术前周期短,与危险因素,如年龄、性别、疾病和癌症的阶段(8,9]。因此,患者术前干预高VFA可以有效降低术后并发症的发生率。然而,目前还不清楚如果减少并发症与术前减少内脏脂肪没有nonobese状态的成就,因为分类比较肥胖和nonobesity在大多数研究已经完成。
本研究的目的是评估术前VFA的连续变量的影响在胃癌患者胃切除术后的并发症。使用多变量模型调整了混杂因素,我们检查了术后并发症的发生率是否术前VFA的增加成比例增加。
2。材料和方法
2.1。设计
一个回顾性队列研究的手术,京都大学附属医院,日本京都。研究协议是京都大学医院的伦理委员会批准。
2.2。病人
临床分期》经病理组织切片证实胃癌患者接受了胃切除术2008年6月至2017年10月在京都大学医院参加这项研究的前瞻性维护数据库。根据排除标准,病人部分胃切除术;近端胃切除术;gastroesophagectomy;或其它器官的同时切除,胆囊或脾;或缺乏数据的CT扫描在2个月内手术前被排除在研究之外。
2.3。测量的浓度
脐的横断面VFA的回顾性用最近执行的术前CT扫描(10- - - - - -12]。脂肪是有别于其他组织通过测量Hounsfield单位(胡)AquariusNET服务器上(美国CA TeraRecon,培育城市)。一系列190−−30胡锦涛是用于定义的脂肪10]。手动调整是由观察者蒙蔽在VFA术后状态评估(图1)。我们没有定义特定的浓度阈值和VFA作为连续变量的多变量分析。然而,受试者被分为以下四组根据他们的VFA, < 50岁,50 - 99,100 - 149年,≥150厘米2评估与其他变量的关系。
2.4。端点
主要终点是术后并发症的发生率的二级或更高版本使用Clavien-Dindo分类[13]。第二个端点包括操作时间,失血,术后住院时间的长度。胰瘘是定义为一个排水后输出任何可测量的体积的液体或术后第三天的淀粉酶水平排水流体血清淀粉酶水平三倍,使用国际研究小组胰腺癌瘘管的定义(14]。没有发现淀粉酶含量高,深手术部位感染(SSI)归类为腹腔内脓肿。
术后并发症之间的关系和VFA作为连续变量研究了使用单变量和多变量分析。潜在的混杂变量和在单变量分析中多元分析。独立变量选择从年龄(连续),性,皮下脂肪(cm2、连续)、体重指数(< 25或≥25公斤/ m2),美国麻醉医师协会(ASA)得分(≤2或≥3)、糖尿病(是或否),sarcopenia(是或否),新辅助化疗(是或否),临床分期(cStage, I, II, III),术前白蛋白(≤3.5 > 3.5 g / dL),手术过程(远端或全胃切除术),手术方法(开放、腹腔镜、或机器人),和淋巴结解剖(≤D1 +或D2)。
Sarcopenia定义基于研究的普拉多博物馆等。15]。我们测量了横断面骨骼肌质量的第三腰椎(L3)。阈值范围的−29 150年胡锦涛被用来定义的肌肉,和手的选择区域进行调整。性别的短裤是52.4厘米2/ m2男性为38.5厘米2/ m2为女性(15]。肿瘤是使用日本胃癌的分类,第三英语版(16]。获得知情同意后,新辅助化疗(s - 1与或没有多烯紫杉醇+顺铂)管理病人诊断为轻微可切除的晚期胃癌。病人的信息从数据库中提取,获得了从原始病历的详细信息。
2.5。外科手术
淋巴结解剖的手术策略和程度是决定根据日本胃癌治疗指南,第3英文版(17]。D1 +和D2淋巴结切除术被表示为肿瘤诊断为cT1N0和cN +或cT2-T4,分别。腹腔镜胃切除术的适应症已T3 (SS) N0或早期胃癌。2009年,推出更先进的胃癌的前瞻性研究探讨腹腔镜胃切除术的安全性。此后,开放手术进行只对上腹部手术史的患者,和腹腔镜手术一直是我们的标准治疗方案。使用达芬奇手术系统(直观手术,桑尼维尔,美国)是有限的,因为它不是在研究期间均在公共健康保险的覆盖。所有程序被外科医生执行或监督认证由日本社会与内窥镜手术或董事会同等资历(18]。已报告的细节我们的程序在其他地方(19- - - - - -22]。
2.6。围手术期管理
虽然病人收到注册营养师营养咨询,我们没有提供特殊的术前干预措施,如运动或营养疗法,在研究期间。患者术后早期移动,进水舱(术后)1,并从POD3食物摄入量。
2.7。统计分析
连续变量平均值和标准偏差或显示值和范围值。分类数据表示为数字和比例。研究人群的特点的四个VFA类别进行了分析使用单向方差分析和卡方检验。在单变量和多变量分析,术后并发症之间的关联和逻辑回归分析的变量进行了分析。手术结果协会(操作时间,大量的失血,术后住院时间和长度)与VFA利用多元线性回归模型进行了分析。意义的门槛 。所有的分析都是使用人民币进行专业13(版本。13、SAS研究所、意大利米兰)。
3所示。结果
3.1。病人的特点
病人选择流程图如图2。共有566名患者被纳入研究。病人的临床特征在每个VFA分类归纳在表格1。有重要的关联VFA类别与年龄、性别、体重指数、ASA得分,糖尿病,sarcopenia,新辅助化疗,临床分期、术前白蛋白,和手术方法。81.6%和94.2%的566名患者,进行了CT扫描和一个月内手术前45天。
3.2。的浓度和术后并发症之间的关系
术后并发症的总发病率为21.4%。VFA类别和并发症之间的关系如图3。越大VFA(< 50岁,50 - 99,100 - 149年,≥150厘米2),并发症的发生率越高(分别为11%,14%,21%,和38%, )。VFA类别和术后并发症之间的关系如表所示2。主要的并发症是腹部脓肿(8.3%)、胰瘘(3.0%),吻合口漏(3.0%)。腹部脓肿和胰瘘的发生率上升增加VFA (和0.0089,分别)。
3.3。单变量和多变量分析的并发症
单变量和多变量分析的结果如表所示3。VFA作为连续变量与术后并发症的发生率显著相关(比值比(或):1.010,95%可信区间(CI): 1.007 - -1.014, )。九个变量在单变量分析中被选为在多个解释变量逻辑回归分析。VFA (OR: 1.009, 95%置信区间CI: 1.004 - -1.013, )和全胃切除术(OR: 1.79, 95%置信区间CI: 1.15 - -2.79, )明显增加术后并发症的风险调整后的混杂变量。
3.4。浓度和手术结果之间的关系
相关的浓度没有明显术后住院时间的长度的多变量分析(回归系数(β):0.008,95% CI: -0.027−0.010, )。然而,浓度是一个独立的预测的操作时间(β:0.23,95% CI: 0.11—-0.35, )和大量的失血(β:0.43,95% CI: 0.12—-0.73, )。这些分析的详细结果如表所示S1- - - - - -S3在补充材料。
4所示。讨论
众所周知,过量的内脏脂肪与代谢综合征和严重疾病的风险,如2型糖尿病(23- - - - - -26]。在这项研究中,一个更高的内脏脂肪量显著相关的已知风险因素对胃切除术后并发症,如高龄、ASA得分更高,糖尿病和低白蛋白血症。肥胖的标准截断值(VFA = 100厘米2)是一个很好的预示胰瘘的发生率(表2)。然而,总并发症的发生率逐渐增加步骤VFA的比例如图3。的浓度是一个独立的危险因素调整后胃切除术后并发症的发生率混杂变量。严重的风险区别(VFA 200厘米2)和轻微(VFA 120厘米2)肥胖估计通过计算VFA的调整或1.009(95%置信区间:1.004—-1.013, ),表明术后并发症的发生率为9% (95% CI: 4% - -12%)每10厘米高2增加的浓度。我们能够计算VFA的具体影响胃切除术后并发症的治疗浓度作为连续变量。结果表明,术前减少VFA即使没有达成nonobese状态可能有助于减少术后并发症。我们相信,结果也很有意义的对于发展中VFA的术前干预旨在减少肥胖的胃癌患者。
有浓度之间的相关性和BMI或DM。我们进行了分层分析BMI和DM(表S4和S5在补充材料)。这些分析还显示显著的浓度和术后并发症之间的关系。
胃癌患者,重要的是减少术后发病率,患病率是20% - -45%胃切除术后(1,3,22,27,28]。术后并发症也导致贫困的生活质量和总生存期(28- - - - - -30.]。目前的研究表明,术前干预旨在减少内脏脂肪可能会有效的减少这些并发症。然而,到目前为止,很少有研究调查了安全性和有效性的胃癌患者术前对肥胖的干预。井上等人发现一个非常低卡路里饮食术前没有运动疗法减少身体脂肪量早期胃癌患者。在这项研究中,一个每日餐(早餐、午餐或晚餐)改为非常低卡路里饮食在术前20天(9]。然而,仔细考虑这种类型的干预是必要的,因为营养不良和sarcopenia显著不利的生存预后预测胃癌(31日,32]。曹等人进行了一项试验的术前运动疗法没有饮食控制减少内脏脂肪质量对代谢综合征患者接受早期胃癌和胃切除术的发现术后发病率减少术前运动。培训计划由以下三个部分:有氧运动(如跑步机的使用或自行车测力计,游泳,跳舞,或慢跑),阻力训练和伸展在术前28天(8]。然而,低BMI(< 18.5公斤/米2)和内脏脂肪(< 53.6厘米2)与预后不良相关患者的上消化道癌症(26,33]。因此,术后并发症和长期结果都需要考虑发展的一个有效的术前干预对肥胖的胃癌患者。
几个混杂因素的影响,如高BMI和sarcopenia,本研究对手术结果进行评估;然而,这些都不重要1,4,22,24,34- - - - - -42]。身体质量指数计算简单地用身高和体重,和BMI≥25或≥30公斤/米2被广泛用作截止为肥胖。在日本,一个宽的变化VFA在肥胖人群中找到与BMI≥25公斤/ m2(43],许多研究已经得出结论,VFA比BMI(更好的预测术后并发症3- - - - - -5,44]。此外,CT是一种精确的方法测量内脏脂肪(45),常规术前执行。这是方便的,没有额外的相关费用或辐射。
Sarcopenia最近获得的关注作为术后并发症及预后的预测标记在许多类型的癌症患者,包括胃癌(32,44,46- - - - - -48]。sarcopenia和肥胖的结合,称为“sarcopenic肥胖,”被认为是一个重要的公共卫生风险在一个老龄化的社会。Sarcopenia和肥胖分享几种病理生理机制,会增强彼此的49]。我们以前报道,sarcopenic SSI的肥胖是一个风险因素后腹腔镜全胃切除术(4],sarcopenic肥胖也是一个重要的危险因素传染性并发症在这项研究腹腔镜全胃切除术后(表S6在补充材料)。然而,sarcopenia并非与所有胃切除术后并发症的发生率,包括远端胃切除术。虽然我们进行事后分析使用其他截止值定义sarcopenia [50),没有患者术后的结果之间的差异,没有sarcopenia(数据没有显示)。这种新生物标志物的临床意义需要进一步分析。
内脏肥胖会导致胃切除术后并发症的机制还不清楚;然而,可以提出两个假设。首先,内脏脂肪高可能与手术技术上的困难。例如,错误识别的解剖和过度对抗牵引或胰腺压缩在淋巴结解剖可能会增加受伤的可能性胰腺组织(51- - - - - -53]。我们的研究表明,过度的内脏脂肪与较长的操作时间和增加术中失血。内脏脂肪过多也与腹腔脓肿的发展和胰瘘手术操作(密切相关5]。我们相信这是内脏肥胖引起的并发症的主要机制。其次,多余的内脏脂肪存储可能影响手术压力的反应。中央型肥胖是影响adipocytokine-related炎症和增加胰岛素抵抗[24,54- - - - - -56),而这些关键过程触发手术并发症。在未来研究中需要检查这些投机的想法。
本研究有一定的局限性。首先,可能有偏见由于回顾性设计选择和信息。我们排除了33例(约占总数的5%人口)研究由于缺乏术前CT扫描数据的可用性;这可能已经创建了一个选择性偏差。我们最小化这些偏见通过使用信息连续患者从前瞻性维护数据库。我们也蒙蔽VFA减少偏差的评估员。其次,可能是无法计量的混杂因素。然而,我们包括几乎所有主要的并发症的危险因素,包括体重指数、sarcopenia,糖尿病、低白蛋白、总胃切除术,和D2淋巴结切除术;因此,我们相信这个最小化不可测的干扰因素的影响。第三,这项研究是由一个日本的医疗中心。 Asian populations are more prone to central obesity with increased insulin resistance compared to Caucasians [57,58];因此,结果的再现性需要评估在其他医疗中心和种族。第四,病人术前CT在两个月内(超过一个月)手术前被包括在内。然而,大多数病人进行CT或45天前一个月内手术。此外,在接受新辅助化疗的患者,术前CT数周后最终的执行管理。可能没有显著差异时身体脂肪CT和手术。事实上,之间没有显著差异的体重在一天术前CT和体重在前几天手术病人术前CT超过30天(差异= -0.21±0.45公斤(平均数±标准差), )。因此,在CT表现和手术可能不会明显影响这项研究的结果。
5。结论
胃切除术后术后并发症的发生率增加成比例增加术前的浓度。据我们所知,这是第一个研究显示VFA视为连续变量的影响在胃切除术后的并发症。减少浓度可以实现短期锻炼和营养治疗;然而,这个术前干预的安全性和有效性尚不清楚。我们相信,本研究可以作为垫脚石改善胃癌患者的手术结果。
数据可用性
临床数据的可用性在这项研究中的应用是受到京都大学医院的伦理委员会保护病人隐私。数据可从k·冈田克也(电子邮件:(电子邮件保护))研究人员满足访问机密数据的标准。
的利益冲突
作者宣称没有利益冲突有关的出版。
确认
这项工作是支持的Taiju生活社会福利基金会(批准号084010)和日本的基础研究和促进内镜(批准号203180700097)。
补充材料
单变量和多变量分析术后住院,手术时间,手术中失血补充表1 - 3所示。VFA的长度没有明显与术后住院在多变量分析(回归系数(β):0.008,95% CI: -0.027−0.010, )。然而,浓度是一个独立的预测的操作时间(β:0.23,95% CI: 0.11—-0.35, )和大量的失血(β:0.43,95% CI: 0.12—-0.73, )。分层分析BMI和DM补充表4和表5所示。这些分析还显示显著的浓度和术后并发症之间的关系。sarcopenic肥胖之间的关系和感染性并发症腹腔镜全胃切除术后补充表6所示。Sarcopenic肥胖是一个重要的危险因素传染性并发症后腹腔镜全胃切除术( )。(补充材料)