我们可以确定或排除广泛的乳腺癌患者术前腋窝淋巴结情况?

文摘

背景。乳腺癌的治疗在过去的几年中迅速改变。尤其是治疗患者腋窝淋巴结情况已经在发表后的几个随机临床试验。删除选定的早期乳腺癌患者腋窝淋巴结清扫后与一个或两个积极的前哨淋巴结不妥协总体存活率和疾病控制在这些区域试验。因此,排除或识别广泛的腋窝淋巴结情况变得越来越重要。目的。评估目前的诊断方法可以准确地确定或排除是否广泛的腋窝淋巴结情况。评估模式是腋窝超声波,超声引导下穿刺活检,MRI和PET / CT。方法。进行文献检索在Cochrane图书馆、EMBASE, PubMed数据库2019年6月。搜索策略包括乳腺癌,淋巴结,不同成像模式。只有文章,病理报告N阶段或腋窝淋巴结阳性的总数被认为是包含。研究与接受新辅助系统治疗的患者被排除在外。结论。没有证据表明任何当前的术前腋窝成像技术可以准确地排除或识别乳腺癌患者广泛的节点参与。- PET / CT和-核磁共振扫描(提醒造影剂)承诺在不包括广泛的节点参与。更大规模的研究应该执行加强这一结论。腋窝超声和超声引导下穿刺活检的假阴性率太高依靠负面结果的形式不包括广泛的节点参与。

1。介绍

自第一根治性乳房切除术,霍尔斯特德在1800年代末,乳腺癌手术变得更少的伤残。目前,手术的结果非常棒,由于早期的乳腺癌筛查的检测程序和(neo)辅助治疗方法的应用。腋窝治疗是快速发展的。结果ACOSOG Z0011 [1),IBCSG 23-01 [2],AATRM 048/13/2000 [3)试验表明,乳腺癌患者选择一个或两个积极的前哨淋巴结不受益于完成ALND (cALND)的局部控制,无病生存期和总生存期(1- - - - - -3]。在这些试验中,只有临床T1-2N0病人接受手术之后,整个乳房辐照和系统性疗法包括在内。因此,现在大多数国家指导方针建议避免cALND与一个或两个积极的乳腺癌患者前哨淋巴结满足这些合格标准。因此,前哨淋巴结活检的结果(SNB)在这个小组的患者实际上没有临床后果。因此,随机临床试验是最近开始研究瑞士央行是否可以安全地忽略这些病人(声音[42013 - 08年),布格(5),和INSEMA)。然而,存在广泛的节点参与仍应被排除在外。广泛的节点参与患者不符合资格标准的ACOSOG Z0011试验和应该接受腋窝治疗根据最近的指导方针。理想情况下,这存在广泛的节点参与是准确地排除术前腋窝成像模式的负面结果。广泛的患者腋窝淋巴结情况在局部区域复发的风险要高得多。辐照区域淋巴结因此建议这些病人因为它改善了预后[6- - - - - -8]。识别广泛的节点参与是一个重要的选择因素术后局部放疗。新辅助治疗系统性越来越node-positive疾病患者中实现。因此,积极的节点的数量最好是估计的腋窝成像形态开始前新辅助系统治疗。

第一本综述的目的是评估当前术前腋窝成像模式的负面结果是否可以排除大量的节点参与新确诊的乳腺癌患者。形式进行评估是腋窝超声波(AxUS),超声引导下穿刺活检(超窄带)、磁共振成像(MRI), fluorine-18-fluoro-2-deoxy-D-glucose正电子发射断层扫描/计算机断层扫描(PET / CT)。本文的第二个目的是评估这些诊断模式是否能区分广泛乳腺癌患者腋窝淋巴结情况和患者没有或有限的节点参与。

2。方法

进行文献检索在Cochrane图书馆、EMBASE, PubMed数据库2019年6月。过滤器是英语语言和人类研究使用。搜索策略包括乳腺癌,淋巴结,不同诊断实体(AxUS,超窄带、MRI和PET / CT)。入选标准如下:(1)新诊断为乳腺癌患者,术前执行(2)的诊断方法,(3)节点组织学(基于瑞士央行和/或ALND)是确定存在的参考标准/没有转移节点,(4)cALND进行积极的前哨淋巴结,和(5)病理N阶段或报道积极的节点总数。排除标准:(1)研究了病人接受新辅助系统治疗。

确定术前腋窝淋巴显像的负面结果形式可以排除大量的节点参与,阴性预测值(npv)和假阴性率(FNRs)计算所有包含研究的原始数据。为此,NPV被定义为患者的比例负面测试结果没有广泛的组织学上(即节点参与的。、负面测试结果患者没有广泛的节点参与组织学检查的患者数量/负面测试结果)。FNR被定义为广泛的节点参与患者的比例产生了一个负面测试结果(即。,number of patients with extensive nodal involvement and a negative test result/number of patients with extensive nodal involvement). The combination of NPV and FNR was used to determine which diagnostic entity is the optimal test to exclude extensive nodal involvement.

评估患者术前腋窝成像模式是否能准确区分没有或有限的患者腋窝的节点参与广泛的节点的参与,我们评估研究专门为这个目的设计的。

目前,有一些歧义的定义广泛的节点参与。的ACOSOG Z0011试验广泛的节点参与定义为≥3积极的节点。然而,根据TNM分类,组织学上积极广泛的节点参与被定义为≥4节点(pN2-3)。在本文中,我们将量化的数量正节点时需要避免歧义。

3所示。结果

3.1。腋窝超声

3.1.1。不包括广泛的节点参与

许多研究的准确性AxUS描述组织学上积极的节点总数。在表1,所有的研究,其中包括至少200名患者进行了总结。在研究大量的节点参与定义为pN2-3(即≥4积极的节点),FNR范围从10到50%(平均18%)。因此,平均有18%的患者广泛的节点参与AxUS是正常的。正常的NPV AxUS排除大量的节点参与范围从97%到92(平均96%)在这些研究[9- - - - - -15]。在研究大量的节点参与定义为≥3积极节点,FNR范围从30 - 37%(平均34%)。NPV在这些研究范围从98%到92(平均95%)(表1)[16- - - - - -23]。

3.1.2。识别患者广泛的节点参与

在post-ACOSOG Z0011时代,几项研究检查是否AxUS可以用来区分有限和广泛的腋窝淋巴结情况。大多数研究关注的数量之间的关系,利用超声可疑节点和节点(病理)疾病的程度。这些研究得出结论,意味着积极的腋窝淋巴结的数量明显高于患者在他们的积极的节点被AxUS比瑞士央行(14,19,24]。此外,广泛的节点参与的存在显著相关,利用超声可疑节点的数量在这些研究[12,17,18,21,25- - - - - -31日]。例如,金等。18]表明,患者的比例≥3积极节点是3.1%比38.5%比62.5%≤1,2,或≥3,利用超声可疑节点( )。在多变量分析中,优势比≥3积极节点时显著增加两个可疑节点被认为(或6.52,95%可信区间1.36 - -31.28),当两个以上可疑节点被认为(或21.08,95% CI 2.57 - -172.86)18]。法雷尔et al。25]表明,组织学上积极的节点的平均数量明显高于如果超过两个可疑节点相比,利用超声检测到两个或两个只有一个(10.1 vs 7.5和5.2)25]。研究区分cN0、cN1 cN2-3疾病(基于超声可疑腋窝淋巴结的数量)还表明,pN2-3疾病患者的比例明显高于cN1或者cN2-3疾病相比cN0疾病(12,26,27]。在患者,利用超声列为cN2-3, pN2-3疾病患者的比例非常高,也就是说,100% (2 (2)27),100% (2 (2)2655岁),84% (46)12),分别。然而,当使用这种cN2-3阈,很多患者pN2-3错过自FNR 87.5% (27),95.7% (26),31.3% (12),分别。简而言之,节点参与的程度显著相关,利用超声可疑节点的数量。最优的截止区分有限和广泛的节点参与尚未确定。

几项研究检查之间的关系最大的皮质厚度最可疑节点和节点参与的程度。所有的研究得出结论,增加皮质厚度是一个广泛的节点参与的独立预测指标10,18,28,32,33]。最优的截断值区分有限和广泛的节点参与范围在这些研究[3.0和5.0毫米之间10,18,28]。例如,Lim et al。33)使用的分界点最大的皮质厚度为4.0毫米。最大的皮质厚度大于4.0毫米时,PPV预测≥3积极节点为82.5% (33/40)。然而,FNR截止为68.6% (72/105)。因此,大多数患者≥3时遗漏了积极的节点使用这个分界点(33]。

一项研究结合形态学的可疑节点的数量和利用超声可疑节点预测pN2-3疾病(9]。在这项研究中,559名患者的一个有经验的放射科医生回顾了AxUS图像并确定是否有任何可疑节点。可疑节点分类等级的涉嫌高(完全或几乎完全缺乏脂肪的门),中等(皮质厚度> 4毫米或不对称的皮质增厚> 3毫米),或低(均匀皮质增厚3 - 4毫米)。他们报告说,pN2-3疾病极有可能(PPV的82%)当至少有两个淋巴结的怀疑。通过使用这个截止,许多患者pN2-3疾病错过了因为敏感性预测pN2-3疾病只有54% (9]。

3.2。超声引导下穿刺活检

3.2.1之上。不包括广泛的节点参与

在表2,我们列出所有研究的准确性AxUS紧随其后的是超声引导下穿刺活检的可疑节点(AxUS /超窄带)提供组织学上积极的确切数量的节点上的数据。只有两个研究主要进行超声引导下芯针吸活组织检查(CNB) [26,27]。这两项研究广泛的节点参与定义为pN2-3疾病(表2)。定义的所有研究,积极广泛的节点参与≥3节点进行超声引导下细针穿刺细胞学(FNAC)。在这些研究中,FNR AxUS / FNAC从15到58%不等(平均43%)。因此,平均有43%的患者≥3积极的节点有一个消极的AxUS / FNAC (AxUS−−AxUS + / FNAC)。排除负AxUS / FNAC的NPV≥3积极节点范围从97%到93(平均95%)。因此,积极≥3节点是大约5%的机会对于负AxUS / FNAC(表2)[16,17,19,25,28,35]。

3.2.2。识别患者广泛的节点参与

许多研究评估我们的角色/超窄带选择广泛的淋巴结疾病患者。大多数这些研究评估腋窝肿瘤负荷在不同的乳腺癌患者亚组(UNB-positive与SNB-positive病人)。最近,三个荟萃分析在这个问题上发表(36- - - - - -38]。Houssami和特纳37)估计,在患者积极的节点,节点高疾病负担的优势比(≥4积极节点)为4.38 (95% CI 3.13 - -6.13)正超窄带和负超窄带(37]。我们范et al。36)患者的数量相比组织学N1和N2-3疾病患者之间积极的超窄带(超窄带+)和负超窄带但患者积极瑞士央行(超窄带−/瑞士央行+)。FNAC检查的首选方法是在大约90%的患者。更多病人UNB +组pN2-3疾病比UNB−/瑞士央行+集团( ),,56.0%(298 532)和23.8%(248年59)[36]。艾哈迈德et al。38)相比,患者的数量≤2转移节点和≥3转移节点,只除了考虑macrometastases。他们得出的结论是,更多的患者在UNB +组≥3转移节点相比,瑞士央行+集团(优势比为5.95,95%可信区间5.80 - -6.11)。macrometastatically参与节点的平均数是2.9(0.2标准错误)的超窄带+ 1.6(0.2标准错误)瑞士央行+组。最后,累积概率确定超窄带+ 56.8%的患者和21.1%的瑞士央行+患者≥3 macrometastatic节点(38]。简而言之,意味着积极的节点的数量相比,超窄带+患者明显高于SNB-positive病人。大约56%的患者积极的节点被超窄带最终要由广泛的节点参与。

理想情况下,这些超窄带+大量的节点参与患者可以区别超窄带+有限节点介入术前患者。一些最近的研究解决这个话题比较临床、放射和病理特性这两个超窄带+子组(30.,33,39]。特性,在最后有广泛的节点参与显著相关病理学在超窄带+患者如下:大肿瘤大小(30.,39],小叶组织学[30.,39),更高等级的lymphovascular入侵(39),最大最可疑节点的皮质厚度大于4.0毫米(33),有多个可疑淋巴结AxUS [30.,33,39]。超窄带+患者原发肿瘤大小在成像AxUS≤2厘米,一个异常节点,只有27%的人N2-3疾病最终病理( )(30.]。

3.3。磁共振成像

3.3.1。不包括广泛的节点参与

总共六项研究评估MRI的准确性提供了数据的总数(病理)积极的节点(表3)。所有研究用核磁共振系统线圈覆盖乳房和腋下。三项研究广泛的节点参与定义为≥3积极的节点。这三个研究的两个执行动态对比增强磁共振成像(DCE-MRI)提醒造影剂(17,18]。其中一个研究unenhanced磁共振(16]。精度DCE-MRI排除≥3积极节点似乎比unenhanced MRI。的FNR DCE-MRI从12到19%不等(平均17%)和NPV范围从99%到97(平均98%)(表3)[17,18]。

3.3.2。识别患者广泛的节点参与

只有少数研究MRI检查是否可以用来区分有限和广泛的节点参与。金等。18]相比临床、放射和病理特性之间的早期乳腺癌患者≤2≥3患者积极的节点和积极的节点。他们表现DCE-MRI提醒造影剂(磁场强度为3.0 T)。在多变量分析中,更高的MRI上的可疑淋巴结数量显著相关的存在≥3积极节点最终病理(2可疑节点,或69.0, ;≥3可疑节点或= 93.55, )。患者在MRI上没有或只有一个可疑节点,患者的比例≥3积极节点最终病理是1.8% (225 4)。相比之下,在两个或两个以上的患者可疑节点核磁共振,患者的比例≥3积极节点最终病理(31)13 (41.9% )。当使用这个阈值两个可疑节点的核磁共振,17例(23.5%)患者的第4≥3积极节点最终病理会被错过。皮质的形态学变化MRI上最可疑节点没有独立与≥3积极节点最终病理金系列的et al。18]。Hieken et al。17进行类似的研究。他们之间的分化不,只有一个,多个可疑淋巴结在磁共振图像。图像通过DCE-MRI (1.5 T)使用钆505年乳腺癌患者。如果没有,只有一个或多个可疑节点被认为在MRI上,患者的比例≥3积极节点最终病理是3.0%(10 337),73(11),15.1%和32.6%的95年(31),分别为( )(17]。当使用两个可疑节点的阈值在MRI上,32.6%的患者有≥3积极节点最终病理。在这个阈值,患者的40.4%(52)21日≥3积极节点最终病理会被错过。接下来,Hyun et al。41)执行DCE-MRI (3.0 T)使用钆310年乳腺癌患者。他们cN0之间的分化,cN1, cN2-3基于核磁共振。如果没有异常的节点被确定(cN0), 0.4%(1 257年)被组织病理学最终证明有pN2-3疾病。45例cN1上演,其中7例pN2-3 (15.6%)。cN2-3上演了最后,8例,其中4例pN2-3 (50%) (41]。类似的研究是由Nijnatten van et al。27]。他们评估了377名乳腺癌患者腋窝区域unenhanced t2加权序列。他们的结果几乎相同的结果Hyun et al。41]。

最后,两项研究分析如果患者MRI可以用来区分超窄带+大量的节点参与患者从超窄带+有限节点参与。Hieken et al。17)得出结论:≥3的机会积极节点明显高于超窄带+多个可疑节点患者MRI相比,患者只有一个可疑节点在MRI(67.6%比30.3%, )(17]。在研究Pilewskie et al。39),这一趋势表明,≥3的速度是积极的节点在超窄带高+多个可疑节点患者MRI相比,只有一个或者没有可疑节点( )。

3.4。18 f-fdg PET / CT

3.4.1。不包括广泛的节点参与

代谢和形态数据的组合可以得到集成18 f-fdg PET / CT系统。只有两个研究执行18 f-fdg PET / CT报告组织学上积极的节点(表的总数4)。其中一个研究广泛的节点参与定义为≥3积极的节点(32]。在这项研究中,21%的患者≥3积极的节点有一个消极的PET / CT(腋)。负的净现值(腋窝)PET / CT排除≥3积极节点在这项研究中(97%32]。的研究广泛的节点参与定义为pN2-3有相似的结果:FNR 28%,净现值98% (40]。

3.4.2。识别患者广泛的节点参与

几项研究发表在腋窝肿瘤负荷根据PET / CT扫描在新诊断乳腺癌患者N+疾病(6]。然而,患者接受新辅助化疗在这些研究中。没有一个研究局部区域与PET / CT分期比较可疑的腋窝淋巴结的数量在PET / CT与病理节点负担没有系统性治疗。因此,只有间接证据可以回答这个问题如果PET / CT有助于预测腋窝淋巴结情况的程度。

首先,广泛的节点参与患者的百分比是23.2%40),32.4% (32),64.0% (42)在三个研究PET / CT为腋窝淋巴结阳性的时候介入。这些新确诊的乳腺癌患者都有临床-叶腋。

柱身et al。43)进行PET / CT在原发性乳房癌患者连续六十大于3厘米。腋窝淋巴结转移在20 52 ALND患者被证实。在这些20例,84年315个节点的组织学证实含有转移。淋巴结数,PET / CT检测24这些84转移性淋巴结。因此,最好的lesion-based敏感性在他们的研究中是28.6%。不幸的是,作者并没有区分微和macrometastases [43]。Heusner et al。44进行类似的研究。他们分析了FDG贪欲的淋巴结指出CT≥5毫米。任何专注可以映射到淋巴结和被认为是高于正常升高被评为阳性转移。PET / CT结果与组织病理学结果ALND。61名患者,24有积极的节点对最终组织病理学(150积极的节点)。在14个真阳性PET / CT扫描,60可疑淋巴结被检测到。当考虑这些60淋巴结真正积极的节点,他们最好lesion-based敏感性为41% (44]。但是,没有节点到节点之间的相关性的节点对PET / CT和组织学上转移的节点中执行这些研究。从理论上讲,PET-positive节点可能是由于炎症例如假阳性。因此,真正的lesion-based敏感性18 f-fdg PET / CT可能低于这两个研究报告的百分比。简而言之,18 f-fdg PET / CT高度低估了腋窝淋巴结转移的数量。

4所示。讨论

治疗的临床T1-2N0与一个或两个转移性乳腺癌患者前哨淋巴结改变了出版后ACOSOG Z0011 [1),IBCSG 23-01 [2],AATRM 048/13/2000 [3)试验。省略完成ALND在这些患者没有妥协总体存活率和地区性疾病控制。只有患者接受手术治疗,乳腺照射,全身辅助治疗被包含在这些试验。不包括广泛的节点参与而不是检测神秘node-positive疾病已成为越来越重要的。理想情况下,这个任务由术前腋窝成像模式实现。因此,我们质疑如果负面结果AxUS, AxUS /超窄带,MRI和PET / CT可以排除的存在广泛的节点参与新确诊的乳腺癌患者。在一些研究中,我们回顾了患者的数量≥3积极的节点。在其他的研究中,患者的数量pN1(1到3积极的节点)和pN2-3(≥4积极节点)。我们特别感兴趣的排除≥3积极节点的存在。当存在≥3积极的节点可以被排除在外的乳腺癌患者术前满足ACOSOG Z0011合格标准,手术分期腋窝(SNB)在这些病人是多余的。

当应用于排除大量的节点参与,最终腋窝分期形态是100%的NPV、FNR 0%。只有ALND方法这些需求。瑞士央行也出现假阴性率为9.8%的最大的随机临床试验比较瑞士央行和ALND临床淋巴结阴性乳腺癌患者(45]。因此使用瑞士央行作为参考标准是综述文章的缺点。的控制(cALND)手臂ACOSOG Z0011试验中,21.0%有≥3积极的节点。尽管如此广泛的节点参与率高,有一个非常低的利率no-ALND手臂腋窝复发的5年后(1.6%)1]。这种差异可能是由于全身辅助治疗和乳腺照射的影响,消除残余腋窝转移。在我们看来,FNRs术前腋窝分期方法应用于排除≥3积极节点(在病人满足ACOSOG Z0011合格标准)不应超过21.0%。

在表5,npv和FNRs术前腋窝成像模式排除≥3积极的节点进行了总结。npv的形式排除≥3积极节点非常高(平均npv的形式大约95%)。这些非常高的NPV(部分)可以解释为低流行率≥3积极节点因为NPV是逆相关流行。由于FNR固有的一个测试,FNR可能更有助于确定哪些成像形态最好被用于排除≥3积极的节点。

AxUS和AxUS /超窄带术前腋窝是研究最广泛的成像方式。FNRs负AxUS和负AxUS / FNAC (AxUS−−)或AxUS + FNAC的任意决定最大FNR远高于21%。因此,当依赖- AxUS或负AxUS / FNAC的结果,患者太多≥3积极的节点将会错过,不会得到及时的治疗。这可能负面影响局部区域复发和预后的数量(6- - - - - -8]。执行比AxUS / FNAC AxUS扣除≥3积极的节点。这糟FNR AxUS / FNAC排除≥3积极节点可以用这一事实来解释FNAC的假阴性结果被添加到AxUS的假阴性结果。

证据对于MRI和PET / CT的诊断性能在扣除≥3积极节点非常稀缺。DCE-MRI与提醒造影剂似乎未执行扣除≥3积极节点比节能MRI尽管DCE-MRI显示更少的有前景的结果在前一个系统评价MRI在腋窝淋巴结成像的作用46]。在这两项研究评估DCE-MRI提醒造影剂,-核磁共振排除≥3的FNR积极节点低于21%。同样适用于PET / CT。只有一个PET / CT研究满足入选标准,并在这项研究中,FNR - PET / CT排除≥3积极节点是20.9%。因此,消极的PET / CT和消极DCE-MRI(提醒造影剂)似乎排除≥3中承诺积极的节点。然而,这一结论是基于只有一个PET / CT研究和两个DCE-MRI研究。之前我们可以依靠这些诊断方法排除≥3积极节点,应该进行更大规模的研究来证实这些结果。

我们的第二个目标是评估这些术前腋窝成像模式是否能准确区分广泛的节点参与患者和患者没有或只有有限的腋窝淋巴结情况。简而言之,没有一个研究术前腋窝成像模式。更多的可疑淋巴结AxUS和MRI与广泛的节点参与显著相关。然而,最优截止(例如,≥2可疑节点AxUS或MRI)区分有限和广泛的节点参与尚未确定。截止值上升,阳性预测值来预测广泛的节点参与将上升,但假阴性率也会上升(更广泛的节点参与患者将错过)。因此,理想的截止值可能不存在。数学模型(列线图、分数和预测规则)结合临床、病理和放射学参数估计可能更有用的机会广泛的节点参与患者可疑节点在AxUS或MRI和超窄带+病人。发展这些模型应该为未来的研究课题。

目前,排除或识别广泛的节点参与乳腺癌患者是很重要的原因。然而,它可能是认为腋窝分期的作用将减少在不久的将来。在NSABP B-04审判,乳房切除术临床淋巴结阴性乳腺癌患者被随机分配,与ALND乳房切除术,或与腋窝放射治疗在1970年代乳房切除术。约40%的病人在ALND组病理证实tumor-positive腋窝淋巴结。然而,只有不到一半的患者(18.6%)有明显临床随访25年的侧淋巴结转移。这些患者接受系统治疗或腋窝放射治疗(47]。腋窝复发no-ALND组之间的差异,nonsentinel ALND组淋巴结转移也显示在ACOSOG Z0011 [1[]和IBCSG 23-01试验2]。后者在这些试验中,系统性治疗和放射治疗造成了这种差异因为几乎所有患者接受系统治疗和某种形式的放射治疗。更重要的是,无病生存期和总生存期不受省略ALND在这些试验。因此,留下积极的腋窝淋巴结unremoved很可能不是大问题,尤其是因为大多数病人是现在治疗越来越有效的辅助疗法。当前的31%的负AxUS FNR排除大量的节点参与可能因此在未来是可以接受的。随机临床试验的长期结果省略了瑞士央行和腋窝分期执行由AxUS独家(声音42013 - 08年),布格(5INSEMA)可能为我们提供了一些答案。

5。结论

目前,没有术前腋窝成像形态,既不能识别,也不能排除乳腺癌患者广泛的节点参与准确。- PET / CT和- DCE-MRI扫描(提醒造影剂)承诺在扣除≥3在乳腺癌患者积极的节点。更大规模的研究应该执行加强这一结论。假阴性率太高AxUS和AxUS / FNAC依靠负面结果的形式扣除≥3积极的节点。然而,随着越来越多的更有效(neo)辅助治疗,目前这些假阴性率在未来可能是可以接受的。

的利益冲突

作者宣称没有利益冲突。

引用

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