门静脉栓塞前与PVA和线圈主要肝切除术:单中心回顾性分析六十四例

文摘

目标。门静脉栓塞(牛皮纸)刺激肥大的未来肝脏遗迹(FLR)和改善延长肝切除术的安全性。本研究评估通过的功效,与PVA和线圈,与它对FLR数量和比例的影响。二次端点通过并发症的评估,肝脏手术的成就,肝切除术后病人的结果。材料和方法。所有病人通过之前计划主要肝切除术回顾性分析2013年至2017年之间,由共有64名患者。基线患者临床特点、影像记录、肝脏体积变化,并发症和结果进行了分析。结果。有45名男性和19位女性平均年龄为64年。结直肠肝转移是最常见的肝脏肿瘤。大多数患者(n= 53)有一个正确的通过。FLR增加从484毫升的平均值±242到654毫升±287 后通过。通过后两个主要并发症有经验:1例,左肝动脉分支撕裂,1例腹腔积血和血胸。共有44例(69%)患者接受了肝脏手术。21没有采取手术的病人由于疾病进展(n= 18),肝脏功能不全(n= 1),不足FLR卷(n= 1),和一个病人拒绝手术(n= 1)。结论。通过与PVA和线圈完成安全、提升FLR肥大产量高,使我们的大多数患者提交给潜在的治疗治疗肝肿瘤切除。

1。介绍

肝切除的肝肿瘤是得力的治疗选择肝恶性肿瘤治疗的目的,为了完成免费手术的利润率,延长肝切除术需要直到45%的肝肿瘤(1]。然而,执行计划的主要原因不是肝切除是不够的未来肝脏手术前遗迹(FLR)卷。因此,FLR大小必须优化,防止术后肝功能衰竭(PLF),术后死亡的主要原因主要肝切除术后(2]。为了延长主要肝切除术的适应症,并防止PLF,术前门静脉栓塞(牛皮纸)已经过去几十年,通过允许未来的萎缩肝段切除和肥大的FLR (3,4]。

建议一个FLR功能性肝总额(TFLV)至少25%的病人比没有肝功能障碍,和最低比率的35 - 40%患者的损害肝脏功能(如阻塞性黄疸、慢性肝脏疾病,或密集化疗)(5- - - - - -10];然而,所需的最小总肝体积,以避免PLF没有精确地确定。通过高技术成功率接近100%在大多数的系列11),只有少数成功的技术报告(12,13]。手术切除率的通过后必须约80至85%,尽管这在肝硬化患者可能会降低到70%。执行肝切除的主要原因不是通过当地肿瘤恶化和腹膜后或其他转移发现后续计算机断层扫描(CT)、磁共振成像(MRI),或剖腹手术。不足肥大的通过后罕见,发生在不到10%的病人在二级肝恶性肿瘤;然而,它可以发生在肝硬化患者(20%11,14]。

才被认为是安全有效的,许多全球肝胆的单位采用它作为他们的主要战略FLR增加之前主要的肝切除。已使用其他方法术前肝增大如动脉栓塞、肝静脉栓塞,门静脉结扎。一旦与动脉栓塞相比,通过介绍低毒性不仅因为副作用小,还因为症状和体征的栓塞形成后症状(如恶心、呕吐、发烧和疼痛)是罕见的。肝功能异常的通过后经常微妙的和暂时的,大约50%的患者没有相当大的改变(2]。

以来最重要的一个属性的栓塞材料诱导能力FLR肥大时用于牛皮纸,我们想访问这个特定的结果在我们的系列的病人在我们的大容量肝脏手术和器官移植中心。

2。材料和方法

2.1。患者人群

我们中心的机构审查委员会批准了这项研究协议。从2013年到2017年,所有患者通过计划主要肝切除术前确认。基线患者临床特点、影像记录、肝脏体积数据,术后回顾性收集。

2.2。包含和排除标准

所有病人通过之前计划在2013年至2017年间主要肝切除术进行回顾性分析。排除标准如下:不可用或不充分的数据成像(CT和/或MR)之前和之后的通过,先前的侧和/或肝切除术,通过与其他栓塞剂在PVA +线圈。分析队列由64名患者(图1)。

2.3。研究端点

我们的主要终点是评估通过的功效,与PVA和线圈,与它对FLR数量和比例的影响。二次端点通过并发症的评估,实现肝脏手术,病人肝切除术后的结果,和生存。

2.4。通过技术因素

病人分配到医院的病床上,预计24小时住院治疗,在通过程序。通过技术采用我们的机构被描述在其他地方13,15]。总之,门静脉通过transhepatic超声引导穿刺。侧门静脉方法(肿瘤的肝穿刺完成轴承肝脏叶而不是FLR)采用在可能的情况下,总是避免肿瘤的罪过。从一个分支前扇形右门静脉优先被刺穿,而不是后部门的一个分支。micropuncture工具包(美国南部约旦UT MAK-Merit医疗)是用于访问门户静脉。门户血管造影术(荷兰飞利浦造影术中FD-20)进行,使用反向曲线导管西蒙斯II 4 f(美国心脏的),评估门静脉的解剖模式,通过自动注射器25毫升容量的对比以每秒7毫升流协议。使用相同的4 f导管,导管插入术和栓塞non-FLR门户分支与PVA颗粒(价值医疗)进行第一次实现流动停滞。PVA颗粒从150年到700年μ米的规模在逐步注入时尚。更小的微粒(150年至250年μ米)融合主要是直到检测到显著减少向前流动。这种形式的远端栓塞被认为约束发展的侧枝循环,可能限制肥大(13]。金属pushable 0.035英寸的线圈(库克医疗、布卢明顿,美国)然后部署检查抑制静脉流入,随后减少血管再通的可能性。同样,与PVA颗粒,小尺寸线圈部署更多的远侧地门静脉分支,如直径6毫米和12毫米直径的线圈部署更多的步骤。栓塞形成后直接门静脉造影术的收购,以确保适当的栓塞是门户分支和检查任何直接并发症如线圈迁移。明胶海绵栓塞浆经皮transhepatic束的门静脉分支执行完成的过程。通过过程期间,静脉被永久管理预防性使用抗生素,和出院患者后方继续口服镇痛管理,根据需要。

2.5。肝脏体积评估未来的遗迹:主要结果

PLF FLR体积与发展以来,系统评估肝脏容量分析在术前计划是至关重要的,特别是在设置基线肝功能异常或预期的延长肝切除术(16]。肝脏超声造影CT, 5.0毫米或更少的切片厚度、与16-detector行多层螺旋CT扫描仪(西门子)之前执行,4 - 7周后通过。单片,两个总肝肿瘤,和FLR(因此以前手术规划)划定了一个手持游标使用免费下载开源图像分析软件包:OsiriX®——验证肝容积评估软件(17]。当总选择感兴趣的区域在一个系列中,体积计算得到使用OsiriX®乘以表面和切片厚度,然后添加个人片卷(17]。TFLV被定义为总肝体积减去的肿瘤体积。FLR被定义为部分肝脏,肝切除后会持续下去。FLR之间的比例和TFLV计算和定义为FLR / TFLV比率。FLR增加后的通过也量化和计算公式(FLR后通过−FLR之前通过÷通过之前(FLR)作为指导方针建议(14]。(数据2(一个)- - - - - -2 (d))

2.6。二次评估结果

对我们所有64例患者纳入研究,临床、影像和实验室数据被审查最更新的信息,2017年7月。肝功能测试,包括血清总胆红素水平(结核)、天冬氨酸转氨酶(AST)、国际标准化比率(INR)是通过测量前和手术。患者对于肿瘤类型,分析政府通过系统性化疗之前,化疗周期数,类型的全身化疗,PVA瓶和线圈通过每个病人在每个过程,主要和次要的不良事件的通过后,提交到肝脏手术计划,原因没有执行之前深思熟虑的手术,手术并发症,住院期间,通过和手术后和死亡。不良事件被归类为提出在以前的出版物(18,19),主要考虑如果他们(> 48 h)或长期住院和触发所需无意增加水平的护理或造成长期的不利影响和死亡20.]。轻微并发症归类为那些需要最小的治疗或延长住院仅供观察(21]。生存是计算比较患者提交或不计划通过后肝手术。

2.7。统计分析

均值,标准差和区间估计数值变量描述性统计,虽然绝对数字和百分比计算的分类变量。配对t拨款,以及或成对Wilcoxon rank-sum测试被用来比较TFLV前后FLR卷牛皮纸。测试通过前后肝脏体积之间的关联(例如,FLR / TFLV比之前和之后的通过,线性回归模型。变量之间的关系(例如,肝脏肿瘤的组织学和FLR增加)测试使用确切概率法和卡方测试。一个值低于0.05被认为是显著的。所有使用R软件进行统计分析。置信区间是基于95%置信水平。存活率与kaplan meier方法通过之日起计算。

3所示。结果

基线的临床特点,总结了64例表1。

有45 19(30%)(70%)的男性和女性的平均年龄64年±12(范围、42 - 84年)。64名患者,47(73%)患者被诊断出患有结肠癌肝转移,胆管癌患者12例(19%),肝细胞癌患者4例(6%),和一个(2%)病人包虫囊肿。肝硬化诊断在两个(3%)病人。41例(64%)患者通过之前提交给全身化疗,和最常见的类型的全身化疗的有效率(n= 9.23%)。

通过在所有64名患者已成功执行。栓塞需要平均7.75±2.9瓶的PVA和9.73±4.2卷。没有报道线圈迁移队列。一个病人在表示,经皮胆道阻塞排水之前通过。在63名(98%)患者,同侧的方法是采用与1病人相比,在对侧的选择是需要通过由于大肿瘤体积从而排除安全访问通过肝脏右叶。平均住院天数2.6天1.61±私企。53例(83%)患者有权利通过,两个(3%)病人有权利通过+第四段(RPVE + IV)栓塞,一个(1%)病人有权利通过+右肝静脉栓塞,5例(8%)患者左牛皮纸,和三个(5%)病人左牛皮纸+右前扇形栓塞。

3.1。肝脏体积的结果和实验值

通过患者提交后体积CT评估FLR增长平均时间间隔为36.2±14.4天。FLR增加从484毫升的平均值±242到654毫升±287 通过后,对应的意思是FLR增长40%±29%,意味着FLR / TFLV比率增加11%±5%。TFLV增加从1399±347到1428±380后通过(图3)。

肿瘤体积增加从114毫升的平均值±377到138毫升±386后通过。右肝体积减少从985毫升的平均值±393到853毫升±386通过后(表2)。

实验室数据,对总胆红素、AST和INR之前通过在手术之前,分别为1.41±2.37,2.08±5.24;40±23.63和55.94±76;分别为1.07±0.15,1.22±0.45。有一个逆FLR(负面)关系引起的体积在私企和FLR体积增加牛皮纸(相关系数=−0.46; )(图4)。

3.2。通过不良事件

提交的64名患者通过经验丰富的两个主要不良事件(3.1%):1例,左肝动脉分支撕裂,1例腹腔积血和血胸。第一个病人是一个73岁的老人与结直肠肝转移,提交正确的通过,通过侧穿刺,由于广泛转移负担在肝右叶。在的过程中,意外发生裂伤,左肝动脉分支立即perihepatic血肿形成。建立股动脉访问,但没有证据表明积极出血被认为在专用的造影,显示中断的动脉出血。病人保持稳定,4天后出院。后者的病人是一个71岁的女性与胆管癌。通过两个小时后,病人开发出血性休克的迹象,腹腔积血和血胸是诊断。血管造影进行,没有描述活动出血。没有胸排水的必要性。没有发现潜在病因,病人也恢复得很好。 This event prolonged her hospital stay for 6 days. Four patients had minor complications (6.2%) with 3 cases of fever and 1 case of nausea and vomiting (Table2)。

3.3。手术的结果

二十个病人(31.2%)没有提交给手术由于疾病进展(n= 17)、肝机能不全(n= 1),FLR体积不足,疾病进展(n= 1),和一个病人拒绝手术(n= 1)。共有44例(68.8%)患者接受了肝脏手术、肝和执行程序表中列出3。

肝切除术后并发症时,立即被(表4)胆瘘(n= 1),术中肝出血(n= 1),脓肿(n= 2),主要胆管撕裂(n= 1)和门静脉和小肠裂伤(n= 1),成功地管理。术后肝功能不全在一个病人死于手术后32天。因此Surgical-related死亡率2.3% (n= 1)。平均住院天数肝脏手术后18天±14.58。成就计划中的肝脏手术相比有更好的整体存活率与有关手术的病人被拒绝 (图5)。

病人的术前数据表中列出3。

4所示。讨论

目前,通过术前被认为是一个重要的技术,在适当的临床,主要肝切除术。这个过程有助于减少术后发病率和死亡率的成就足够nontumoral liver-FLR-volume从而排除术后肝衰竭的发生可能存在于20%的病人(5]。在当前队列肝脏,失败后才和手术报告只有1例(2.3%)通过强调那些将要动手术的重要性。

通过的一个基本方面是当选的栓塞材料。最好的代理是一个产生永久性栓塞血管再通,病人有很大的宽容,是轻松管理13]。PVA颗粒安全,导致小门静脉周的反应,产生持久的门静脉阻塞与线圈(结合使用时22]。然而,最近的一项系统回顾(11和两个回顾性研究23,24)报道,通过与N-butyl-cyanoacrylate (NBCA)通过一种更健壮的FLR肥大效果比PVA和线圈。此外,一项研究由de Baere et al。25),在动物模型中,通过显示与NBCA诱导显著增加更大的肝小叶体积相比与其他栓塞材料。虽然似乎有显著效益与使用NBCA FLR肥大,没有前瞻性随机试验接近这个主题目前可用。NBCA栓塞材料的这个胶,可能更有效,需要特定的和专门的训练和与不属预定目标的栓塞(26]。此外,考虑到通过使用血管插头,根据一项研究[27),PVA +线圈之间没有明显差异,PVA +插头,PVA +插头和关于未来通过肝脏后残余肥大的线圈。

以来最重要的一个属性的栓塞材料诱导肝脏生长能力,当用于牛皮纸,我们想要评估这个特定的结果在我们的系列的患者。在我们提交的64例回顾性队列与PVA +线圈,通过我们获得一个40%的增长后的FLR 36天的中位数。与其他出版肥大利率相比,我们的结果等于或优于大多数以前的研究(13,27,28]。一些系列显示更高的肥大反应,如岸等人的研究(29日]。然而,很难建立一个直接的比较我们的结果,后者由于相关技术和其他研究第四段门静脉栓塞等差异。在他们的研究中,岸等人报道的FLR肥厚率高54%,此前RPVE +静脉栓塞。有趣的是,在马多夫的研究等。13),也表现出更高的肥厚率对牛皮纸+静脉栓塞后,即使,更高的价值是在我们自己的研究报告类似不段静脉栓塞。此外,第四段门静脉栓塞的真正好处还不清楚。de Baere等人的一项研究报告增加68%和69%后的FLR牛皮纸和RPVE + VI栓塞,分别显示没有区别在肥厚率段静脉栓塞[执行30.]。本研究也显示出优越的FLR率与我们的研究结果相比,尽管这些研究之间的区别很难建立线性比较。

一个相关方面的研究是采用PVA作为栓塞材料。麦道夫et al。31日)表明,tris-acryl微球表现良好,在肥大的结果,通过比PVA +段静脉栓塞。虽然这些结果表明它可能获得更好的再生结果与tris-acryl微球,他们有不同的研究人口(他们只包括病人提交正确的牛皮纸+ IV),并使用许多tris-acryl通过微球瓶的成本会大大增加在我们的机构,因为它是更昂贵的本地设置。

通过两个主要并发症后记录在我们的系列中(3.1%),组成一个腹腔积血和血胸和一个左肝动脉撕裂。后者病人是一个73岁的老人与结直肠肝转移,通过侧的方法,进行了正确的通过,是唯一的病人在我们的研究中对FLR穿刺。这个主要的并发症可能解释为侧的使用方法。侧方法有已知的优点如直接导管插入所需的门户分支,使用较短的导管,避免肿瘤高过犯的肿瘤病人负担。然而,侧穿刺患者中的要复杂一些很小的FLR和不利身体体质和受伤的FLR(固有的缺点32]。然而,最大的研究,包括188名患者,并发症有关的通过表明侧方法执行不征收更高的风险比其他方法(18]。

在我们的研究中,31%的病人没有提交给肝手术,这是略高于报道在最近的一次系统的回顾了11),20%(358/1,791)的最初计划肝切除术后才被取消。大多数的患者肿瘤进展。我们只发现肝脏手术后并发症的16%,大大低于合同并发症发生率(25% - -30%)在大多数类似的系列报道(30.,33,34]。这可能反映了更严格的标准手术选择和取消率较高的原计划肝切除(13,35]。

我们的研究有一定的局限性,如回顾性设计和排斥的群体的一部分由于丢失的成像数据分析。我们研究的优点是通过应用程序相同的技术以及多年的实践和整体均匀患者人群由几乎完全由noncirrhotic病人,这本来会迷惑我们的肥大的结果由于已知肝硬化在肝再生的影响36]。

总之,我们在此证明通过与PVA和线圈可以完成主要并发症发生率低。它也涉及高FLR肥大收益率,使患者提交给潜在的治疗治疗肝脏肿瘤切除的术后肝功能衰竭率最小。

缩写

通过:	门静脉栓塞
FLR:	未来肝脏遗迹
PLF:	术后肝功能衰竭
TFLV:	功能性肝总额
CT:	计算机断层扫描
先生:	核磁共振
PVA:	聚乙烯醇
结核病:	总胆红素
AST:	天冬氨酸转氨酶
印度卢比:	指数归一化比例
NBCA:	N-butyl-cyanoacrylate
RPVE:	门静脉栓塞。

数据可用性

病人数据(基线患者临床特点、影像记录,肝脏体积数据,及术后)用于支持本研究的发现可以从相应的作者。

的利益冲突

作者宣称没有利益冲突。

确认

作者要感谢宝拉·门德斯Luz,医学博士,博士,不仅与统计分析也为寻求帮助的意见和建议。

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