定量转移性淋巴结区域在磁共振成像优于与N分类为鼻咽癌的预后

文摘

目的。定量淋巴结负担已经证明是一个关键的预言者在各种恶性肿瘤,然而很少探讨鼻咽癌(NPC)。本研究旨在探讨转移性淋巴结区域数量的影响(LRN)预后的人大和建立一个新的基于LRN N分类系统。方法和材料。354年的磁共振影像(MRI) nondisseminated NPC患者之前激进治疗进行回顾性评价。地区积极淋巴结(LNs)量化根据2013年更新指南脖子节点的水平。预后价值LRN遥远metastasis-free生存时间)分析了使用多变量Cox模型调整后对其他节点特点和治疗的因素。结果。LRN强烈与大小、单侧性,囊外的扩展(ECE),以及LNs的坏死。远处转移的风险明显升级LRN增加(P < 0.001)。5年时间对LRN 0 - 1、2 - 6和⩾7是97.0%、86.7%和69.7%,分别。在分析多变量Cox, LRN (HR 2.45;95%可信区间1.55 - -3.88;P < 0.001)和最大LN (MLD) >直径6厘米(HR 4.11;95%可信区间2.23 - -7.56;P < 0.001)被确认为时间的独立预测指标。单侧性和水平LRN占时没有显示预后意义。小说N分类方案导出了基于LRN和MLD递归分区分析。相比于7日和8日版的美国癌症联合委员会(与)系统,新的分层表现出更好的精度预测残留。结论。LRN在人大的生存是一个有前途的定量预测,超过其他经典LN预后价值的特征。简化的N分类方案与LRN MLD预测和实际,因此今后需要进一步验证。

1。介绍

鼻咽癌(NPC)是最常见的头颈部癌症在中国和东南亚。过去的十年里经历了重大改进的局部控制的人大由于治疗方法和技术的进步。然而,远处转移(DM)依然常见,已成为全国人大(死亡率的主要原因1]。治疗前预测和危险分层的远处转移是治疗的关键决定。N在当前肿瘤分类、节点转移(TNM)分期系统是最重要的预测因子之一DM nondisseminated人大。然而,即使最新的第八版N的分类由美国癌症联合委员会(与)限制在应用到不同组的病人。例如,尽管锅等人,唐等人报道好歧视能力8 N分类(2,3),它未能独立之间的总生存期(OS) N2和N1,或在两个军团N3和N2 (4,5]。因此,仍然需要进一步改进系统的鲁棒性。

当前N分类系统确实有局限性。首先,基于two-categorical节点一侧,水平和规模,N分类可能错过的重要性量化淋巴结(LN)负担;例如,患者广泛转移性LNs可以举行单一LN的相同,但他们经验更穷的预后。其次,使用多个参数可能带来更多的混杂因素和增加interobserver N分类的不一致。与此同时,两分的变量的使用可能会导致重要信息丢失。此外,当前N的分类系统是来自源数据集以操作系统为端点,蒙羞的人死于局部复发(T),因此无法区分故障的具体模式与淋巴结的转移;遥远metastasis-free生存时间)将是一个更合理的端点来区分实际的N对预测的影响。

转移LNs的数量是一种很有前途的新型预测生存与第八套广播体操展示优势与N分类各种鳞状细胞的头部和颈部癌症(6- - - - - -9]。作为一个定量变量,它被认为更好地反映转移LN负担和优越的预测效率和收益率因此被纳入N分类在各种恶性肿瘤。然而,这种效应在鼻咽癌从未被调查。在人大,病理量化LNs不可用,考虑到放疗和化疗,而不是手术,是治疗的主要方法。然而,颈椎的2013共识指南定义节点的水平(10]提供了一个可能的数量来评估转移LN地区(LRN)磁共振成像(MRI)。因此,在这项研究中,假设预处理定量LRN可以作为转移性的指标节点负担和人大的独立预后因素,我们回顾性调查LRN对时间的影响,试图建立一个简化的N分类模式减少了变量。

2。方法和材料

2.1。患者人群

354连续nonmetastatic NPC患者在我们中心2010年9月至2011年3月被纳入本研究。每个病人进行了预处理检查完整的体格检查、实验室测试、内窥镜检查,先生成像的头部和颈部,正电子发射,和计算机断层扫描(PET / CT)或胸部计算机断层扫描(CT)、腹部超声/ CT和骨闪烁扫描法排除远处转移。那些与先前历史的癌症或不完整,图像被排除在外。

医疗记录和图像先生为本研究回顾性审查机构审查委员会的批准。病人然后重新使用8日版与分期系统。

2.2。图像评估

标准1.5特斯拉先生所有的图像都获得扫描仪使用头部和颈部线圈。根据t1加权快速旋转回声(FSE)在轴向和矢状面图像,t2加权FSE轴面图像,以及postcontrast t1影像与脂肪饱和在轴向和冠状面,辐射特性是由一名有经验的放射科医生重新独立和放射肿瘤学家。在他们的分歧,讨论是必要的共识。

咽后的淋巴结的诊断标准(RPN)转移包括(1)侧面的RPN以最小的轴直径(中期)≥5毫米;(2)分组项;(3)项的大小与中央坏死;(4)任何可见的rpn内侧。标准颈转移性淋巴结病包括(1)中期个人LNs≥10毫米;(2)边缘的三个或三个以上连续的LNs 8-10mm中期;(3)节点与中央坏死或囊外的任何规模的扩展(ECE) [11- - - - - -13]。中央坏死诊断中存在不均匀信号强度LNs(通常是高在t2加权和低t1影像)和hypointense nonenhancing postcontrast图像区域;ECE被定义为模糊节点,节点荚膜增强,或渗入周围的脂肪还是肌肉飞机14)或与相邻LNs融合。最大直径LN (MLD)被定义为最大的尺寸测量轴向、矢状面、冠状面。

淋巴结的分布是2013共识指南更新后的映射节点级别描述为头部和颈部肿瘤(10]。评估条件包括双边Ia、Ib、活动花絮,IIb,三世,IVa, IVb,司长委任Va、Vb、Vc、通过,VIb, VIIa, VIIb,第八,第九,Xa和Xb。降低颈部参与被定义为LN转移subcricoid地区包括IVa-b和Vb-c。锁骨上窝(SCF)转移定义为参与水平IVb(内侧自洽场组)或司长委任Vc(横向自洽场组)。当计算LRN,双边咽后的空间视为一个单位。LNs位于相邻的边界水平记录为涉及这两个地区。

2.3。治疗

所有患者接受明确的调强放射治疗同时综合提高技术(SIB-IMRT)的处方剂量30 - 66 - 70.4 Gy分数原发肿瘤,66 Gy颈转移节点,60 Gy高风险亚临床和节点区域,和54 Gy选择性低风险节点区域。所有目标卷被划定根据国际辐射单位委员会的定义和测量报告,62年,71年和83年。残留病是使用体外放射治疗剂量增加的,或近距离放射疗法当地残渣和电子束辐照的节点。我们的机构辐射协议之前报道的细节(15]。

大多数患者局部区域先进人大(阶段III-IVB第七版与系统)和II期的一部分病例与笨重的节点有cisplatin-based并发有/没有新辅助化疗/辅助化疗,在早期阶段的病人(T1-2N0)只接受辐射。新辅助/辅助化疗方案包括2 - 3周期替代多烯紫杉醇/顺铂/氟尿嘧啶(锥度英尺),多烯紫杉醇/顺铂(TP)、顺铂、氟尿嘧啶(PF)和吉西他滨/顺铂(GP)。并发顺铂管理每周或每3周。

2.4。后续

患者随访的频率是每3个月的头两年,然后每6个月之后。核磁共振的头部和颈部进行每3 - 6个月。胸部CT腹部超声/ CT进行至少每年一次。骨显像或PET / CT是自由裁量权的建议医生当有patient-reported新的症状。密切跟踪测试建议疑似存在的影像学检查。随访时间测定日期的组织学诊断,和端点的利益包括DMFS-time远处转移,OS-time任何原因的死亡,无病生存期(DFS) -复发或死亡的原因。

疑似遥远的复发是基于(1)新孤立或多个病灶的出现在偏远地区,包括遥远的淋巴结、肺、骨骼、肝脏,或其他人,PET / CT检测到的或传统的监督检查;(2)逐步改变大小/数量的病变的一段时间内密切随访;(3)典型的放射学特征识别在至少两个放射科医生的共识;(4)没有证据表明第二原发肿瘤。远处转移的验证是基于图像引导活检或手术组织学显示。

2.5。统计分析

不同患者的基线节点特征LRN与卡方检验进行比较。kaplan meier精算生存率估计的方法并与生存率较。最大限度地选择排名统计,作为描述Lausen et al。16),被用来确定最优截止点LRN子组(R, maxstat包)。单变量Cox回归分析进行评估协会临床与时间因素,紧随其后的是一个多变量逐步调整“Cox比例风险模型。战略是通过递归分区制定一个新的N分类分析(战)包括所有时间的独立预测指标。哈勒尔的一致性指数(c指数)和Akaike信息准则(AIC)用于比较的性能新的N 7日和8日版的分类与分期系统。所有统计分析使用统计产品与服务解决方案19.0(美国SPSS,芝加哥,IL)和R包(3.3.3版本,http://www.R-project.org)。一个双边P < 0.05被认为是具有统计学意义的价值。

3所示。结果

人口统计学和临床特点,列出了包括354例表1。超过70%的患者局部区域先进的情况下,84.7%接受了化疗,34.5%累积剂量顺铂收到超过300毫克/米²截止值确定为独立预测生存在我们先前的研究在869人大病人接受放射15]。

平均随访时间63个月,保险精算的5年操作系统,时间,和DFS是84.4%,85.0%,和73.7%,分别。5年时间为96.4% (N0), 92.5% (N1), 86.0% (N2), 45.2% (N3a)和57.8% (N3b),分别根据第七版N的分类和96.4% (N0), 92.3% (N1), 81.5% (N2)和70.3% (N3)第八版。5年DFS为90.8%,83.9%,69.1%,45.2%,和45.9%根据第七版,90.8%,83.3%,65.4%,59.5%,第八版。5年操作系统是94.1%,89.9%,84.5%,61.5%,和67.6%根据第七版,94.1%,89.6%,80.6%,77.3%,第八版。

在这项研究中,两个切割点确定LRN风险分层使用最大限度地选择排名统计数据。0 - 1 LRN患者被发现的风险最低的时间,和那些有超过7 LRN最高风险。因此,LRN分层分为三个类别:LRN 0 - 1, LRN 2 - 6, LRN⩾7所示。

3.1。LRN之间的相关性以及其他节点的功能

LN参与每一层的频率Ib 5.1%,花絮”58.5%,IIb 76.8%, 3 56.7%,伊娃·19.6%,IVb 8.6%,司长委任弗吉尼亚州30.5%,11.5% Vb, Vc 2.6%, VIIa 76.6%,第八VIIb 2.3%, 4.4%。没有转移到Ia级,VI,第九,或者X被发现。LRN数的中位数是4(范围0-20)。作为一个连续变量,LRN统计学与其他节点的特点,包括N分类、LN一侧,水平,大小、水平、ECE和坏死(P < 0.001)。直言LRN之间的关系和其他LN特性如表所示2。与增量LRN有更高比例的自洽场/降低颈部转移,LNs > 6厘米,和双边LNs以及LNs的ECE /坏死。与8日与N分类相比,与N0-1 LRN群体的一致性,N2, N3为44.1%(78/177),63.2%(55/87),71.1%(64/90),分别。

3.2。节点变量对生存的影响

时间被选为主要终点在我们分析基于以下考虑:(1)远处转移已成为人大现在失败的主要模式;(2)常用的端点,OS和DFS,可以很容易地复杂的地方失败(T因子),很难区分实际的N因子对生存的影响;(3)LN转移已经众所周知对遥远的传播的影响。根据kaplan meier的单变量分析方法,LRN(连续或分类变量,是否强烈预测恶化时间(P < 0.001)。当使用three-categorization分层时,估计5年时间LRN 0 - 1, 2 - 6,和≥7为97.0%,86.7%,和69.7%,分别;5年DFS是88.7%、76.9%和55.2%,分别;5年的操作系统是97.1%、84.9%和74.2%,分别为(图1)。其他时间的重要因素包括与T的第八套广播体操和N分类和所有其他节点特征;作为一个治疗预言者,累积剂量顺铂⩾300毫克/米²5年时间从80.5%提高到89.6% (P = 0.040)(表3)。

包括这些重要因素在逐步向后选拔程序,多变量Cox回归模型发现LRN (MLD > 6厘米,对时间和累积剂量顺铂的独立的预后因子(P < 0.05),而ECE保留边际意义(P = 0.08)(表3)。T和N的第八套广播体操的分类与系统,节点级别,偏重,坏死被排除在外的无关紧要的因素多变量模型。

3.3。基于LRN小说N分类模式

预处理节点特性,LRN MLD被选择成递归分区分析集群的时间风险。ECE相对于其他covariables退出模型。条件推理树绘制如图2。因此一个新的N分层模式生成如下:第1组(22.0%),LRN 0 ~ 1和MLD⩽6厘米;组2 (47.4%)、LRN 2 ~ 6和MLD⩽6厘米;组3例(21.8%),LRN 7 +和MLD⩽6厘米;4组(8.5%),任何LRN (MLD > 6厘米。估计5年组1 - 4的生存时间,97.1%,88.0%,76.2%,48.4%;操作系统,97.1%、86.6%、77.1%和61.0%;DFS, 88.7%, 79.0%, 59.7%, 41.5% (P < 0.001)。

相比于7日和8日版与N分类、时间的新的N分类显示改进的歧视能力(在7日在8 c指数0.74,0.69,0.72),操作系统(c指数0.71,0.66,0.68),和DFS (c指数0.70,0.67,0.69),而模型的信息损失减少(AIC时间2234、2242和2235;AIC OS 2151、2157和2154;AIC DFS 2261、2267和2262年)。显示kaplan - meier估计生存的三个系统图3。

4所示。讨论

在过去的几十年中,积累的数据突显出恶性肿瘤预后的重要性量化LN负担。在胃癌(17],乳腺癌[18),和结直肠癌19),转移LNs一直报道深刻与总生存期,因此被纳入与分期系统。头颈部鳞状细胞癌,最近的证据显示,手术后的病理上的LNs数量是在口腔癌症死亡率的独立预测指标(6),口咽癌(7),咽下的喉癌(8),预测精度超过LN大小、单侧性,甚至整个N由当前与系统分类。类似的影响在乳头状甲状腺癌,在年轻患者的风险操作系统可以进一步分层的基础上转移节点数量(9]。这些发现表明,定量转移LN负担可能普遍为不同恶性肿瘤预后的价值。

然而,这种效应在人大从未被调查,主要是由于LN量化的困难在非手术环境没有组织学评价。此外,正如在人大(ECE并不罕见20.),多个笨重LNs融合作为一个将增加LN放射图像计算的不确定性。在这项研究中,我们采用LRN作为代理标记代表LN转移的程度,基于LN水平在2013年准则的定义。LRN量化的过程是容易执行临床工作也没有引起额外的负担。

据我们所知,这是第一次研究证明定量LN地区NPC患者的预后价值。我们确定了两个截止点LRN生成一个three-category分层。原来LRN与其他节点功能显著相关,表明解剖LNs的传播通常是伴随着ECE,坏死,LNs的扩大。生存分析表明,增量LRN强烈与糖尿病风险增加相关。调整后治疗因素和潜在的混杂因素,LRN仍然是一个主要的预测时间。底层机制可能是更高的LRN反映肿瘤负荷增加,这是高度与远处转移和总生存期(21]。另一方面,大量广泛的LNs可能表示癌症的生物侵犯克隆lymphangiogenesis等驱动因素(22),这有助于系统性传播人大。

我们的数据也证实了在人大LN的预后价值大小,在先前的报道仍有争议。据李et al。23和亨等。24),MLD触诊是人大的生存的独立预测指标。然而,后来的研究由毛等。20.和李et al。25]LN大小MRI测量,发现最大轴直径(疯狂),无论是multicategorical截止值的变量或3厘米,未能达到任何统计学意义的预后。不过,这些研究进行解释时应特别谨慎,因为轴向测量不能描述LNs的全景。事实上,LN大小可能显著低估了在这些研究(只有6/924了> 5厘米,被毛;1/749了> 6厘米,由Li)。在我们的数据中,8.8%(31/354)患者与MLD LNs > 6厘米,96.8%(30/31)的MRI冠状平面上,这表明大型三维投影LNs并不罕见,和LN测量轴面肯定是不够的。相比之下,通过引入详细的三维测量数据,我们的研究发现MLD作为一个独立的预后因素出现时间(HR 4.11, 95% CI 2.23 - -7.56);添加MLD > 6厘米进一步细化风险分层LRN的基础上。我们的研究支持了之前的发现,李和LN大小的夹杂物与N的第八套广播体操的分类系统。由于缺乏三维放射LN大小的数据在之前的报告,我们强烈建议这些信息被包含在后续的研究中,以进一步阐明在人大MLD的预后影响。

本研究相关的发现是,当占LRN,经典的变量与N分类包括LN一侧,自洽场水平,降低颈部水平不再出现时间的重要预后因素。相关性分析显示强大的所有这些变量之间的共线性和LRN,暗示他们可能的代理人定量LN负担。这是在和谐与先前的证据在其他头部和颈部癌症,LN contralaterality等功能在哪里被LN数量在预后价值6,26]。

在人大,去除低脖子和自洽场从预后模型意想不到,但可以适当解释为LN生物学的最新进展。强调现金流量表的重要性在长时间是基于靠近胸导管,这可能是介导系统性传播通过lymph-venous结合(27]。然而,这一概念被越来越多的证据表明,在质疑临床和基础科学研究。最近,两个基本的研究显示,糖尿病是由肿瘤细胞直接侵犯到LN血管(28)而不是通过胸导管(29日)和早期的DM可能发生不依赖序列淋巴引流。这与新兴的强化治疗局部区域疾病未能转化为效益人大的出现时间。大大,LN转移降低颈部或自洽场可能仅仅作为人大DM的高潜力的指标,而不是直接的前兆。然而,这将是鲁莽废除现金流量表的重要性仅仅与本研究的结果,与实际的生物学作用在远处转移自洽场人大还有待发现。

我们提出了一个新颖的N分类模式使用递归分区分析算法。通过保留LRN MLD危险分层,新系统简化,显示出一种改进的预测能力的生存与(7日和8日版)分期系统。新模式的潜在优势包括以下几点:(1)它是基于LRN(一个独立因素驱动的结果,而不是代理人;(2)three-categorization标准LRN分区的风险比经典的两分的标准,减少信息损失;(3)三维测量MLD更合理的概括LN的预后价值的大小。我们的系统也优于历史报告出现在8日举行,更高的c指数在时间和DFS (2,3]。集体,拟议中的N分类为选择人大候选人可能会提供新的方向,受益于更加剧了全身治疗,如感应/辅助化疗和高剂量并发顺铂。

在我们的病人中,8日版与N第七版的分类并没有显示出优势,预后的权力,特别是在区分操作系统N2和N3 (P > 0.05)。这非常类似于杨的报告,在分离N1 N0失败,与N2和N3使用8日版(5]。较低的一个可能的原因是取代自洽场脖子导致更高比例的风头从N1-2 N3(9.3%)在我们的研究中,可能稀释N3和N2的区别。因此,8 N的歧视能力分类可能受到患者的构成。这个内部缺乏鲁棒性还有待进一步讨论未来的系列。

本研究有一定的局限性。进行在一个机构的人口,它可能需要外部与未来更大的群组研究中进行验证。此外,结论是回顾性的研究局限。此外,本研究中使用PET / CT是有限的在中国由于报销的问题。PET / CT引导LN评价更多的数据应该纳入未来,根据国家癌症综合网络的建议(机构)的指导方针。此外,著名的预后因素,如肿瘤体积与eb病毒DNA并不包括在本研究;如果把这些未知因素会改变本研究的结论。进一步的努力将这些预测因素纳入当前的计划将是值得的。

5。结论

总之,我们的研究表明,LRN NPC患者是一个独立的预测时间,主要是超过其他经典LN一侧和水平等因素的预后价值。通过结合LRN MLD,这部小说N分类带来显著提高预测目前的分期系统。未来的数据验证该模式将是必要的。

数据可用性

最初的Excel数据用于支持本研究的发现尚未提供,因为它是暂时按照制度规定不允许。

的利益冲突

作者没有利益冲突的声明。

确认

伟大的赞赏是欠XM Ou博士和杨YQ协助数据收集和分析;CY沈博士,许博士TT和JH丁博士放射检查提供指导;和胡博士CS技术支持与研究设计和进步。我们也真诚地感谢所有的病人和他们的家属请在我们后续的合作。

引用

1. a·w·m·李,比比y, w·t·Ng和a·t·c·陈,“管理鼻咽癌:当前实践和未来的角度来看,“临床肿瘤学杂志,33卷,不。29日,第3364 - 3356页,2015年。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
2. j·j·潘,w·t·Ng j . f .宗庆后et al .,“第八套广播体操的提议与/ UICC分期系统的鼻咽癌调强放射治疗的时代,“癌症,卷122,不。4、546 - 558年,2016页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
3. y . p . l . l . Tang y . p . Chen毛et al .,“第八套广播体操的验证UICC /与分期系统的流行地区鼻咽癌调强放射治疗的时代,“美国国家综合癌症网络杂志》上,15卷,不。7,913 - 919年,2017页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
4. P.-Y。欧阳,y, K.-Y。你et al .,”7日和8日版的验证和比较与分期系统non-metastatic鼻咽癌,并提出分期系统从香港,广州,广西,”口腔肿瘤卷,72年,第72 - 65页,2017年。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
5. s . b . x l .杨y . Wang Liang et al .,“比较的第七和第八版UICC /与鼻咽癌分期系统:分析1317例患者接受调强放疗在两个中心,“BMC癌症,18卷,不。1,2018。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
6. m . a s, s . Kim Tighiouart et al .,“转移性淋巴结的负担和生存在口腔癌症,”临床肿瘤学杂志,35卷,不。31日,第3609 - 3601页,2017年。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
7. p . Sinha d . Kallogjeri h .同性恋et al .,“高转移性节点数量,不囊外的扩散或N-classification node-related transorally-resected预言者,neck-dissected p16-positive口咽癌,”口腔肿瘤,51卷,不。5,514 - 520年,2015页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
8. m . a s, s . Kim Tighiouart et al .,”协会的定量转移性淋巴结负担在咽下的生存和喉癌,”JAMA肿瘤学,4卷,不。7,985年,页2018。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
9. m·a·亚当,j .对于p Goffredo et al .,”存在和淋巴结转移数量与妥协对患者生存与乳头状甲状腺癌45岁以下,”临床肿瘤学杂志,33卷,不。21日,第2375 - 2370页,2015年。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
10. 诉格雷戈勒,k . Ang w . Budach et al .,”界定为头部和颈部肿瘤颈部节点级别:2013更新。DAHANCA, EORTC、HKNPCSG NCIC CTG, NCRI, RTOG曲格列酮共识指南,“放射治疗和肿瘤,卷110,不。1,第181 - 172页,2014。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
11. 公元国王,a . t . Ahuja S.-F。梁et al ., "从鼻咽癌颈部淋巴结转移:先生成像模式的疾病,”头部和颈部,22卷,不。3、275 - 281年,2000页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
12. w·w·m·兰姆y l . Chan s . f .梁和c . Metreweli”咽后的鼻咽癌淋巴结病,”头部和颈部,19卷,不。3、176 - 181年,1997页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
13. j·t·s·h·Ng, s . c . Chan et al .,“鼻咽癌淋巴结转移:疾病的MRI和FDG PET模式,”欧洲核医学与分子影像杂志》上没有,卷。31日。8,1073 - 1080年,2004页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
14. d . m . Yousem p . m . Som d·b·哈克尼f . Schwaibold r·a·亨德里克斯,“中央节点坏死和囊外的颈部淋巴结的肿瘤扩散:成像与CT,先生”放射学,卷182,不。3、753 - 759年,1992页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
15. x或者x,周,施问:et al .,“治疗结果和晚期毒性治疗的869例鼻咽癌患者明确的调强放射治疗:新的见解的顺铂和辐射总剂量增加的价值,”Oncotarget》第六卷,没有。35岁,38381 - 38397年,2015页。视图:谷歌学术搜索
16. b . Lausen和m·舒马赫”最大限度地选择排名统计”,生物识别技术,48卷,不。1,第85 - 73页,1992。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
17. m . s . Karpeh l·莱昂,d . Klimstra m·f·布伦南,“在胃癌淋巴结分期:位置比数量更重要吗?分析1038例。”年报的手术,卷232,不。3、362 - 371年,2000页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
18. 早期乳腺癌实验合作组,”效应的放疗和手术的程度的差异对早期乳腺癌局部复发和生存15年:随机试验的概述,“《柳叶刀》卷,366年,第2106 - 2087页,2005年。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
19. 杰塞普,l·l·甘德森j·m·d·j·萨金特f·l·格林和a·k·斯图尔特“修订TN分类为结肠癌基于国家生存的结果数据,”临床肿瘤学杂志,28卷,不。2、264 - 271年,2010页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
20. Y.-P。毛,S.-B。梁,L.-Z。刘et al .,“N分期系统在鼻咽癌放射治疗肿瘤组淋巴结水平指南基于磁共振成像,”临床癌症研究,14卷,不。22日,第7503 - 7497页,2008年。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
21. y z . Wu苏,R.-F。曾,M.-F。顾,S.-M。黄”,鼻咽癌患者预后的肿瘤体积值处理并发化疗和调强放射治疗,”癌症研究和临床肿瘤学杂志》上,卷140,不。1,第76 - 69页,2014。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
22. s . a .堆垛机m·g . Achen l . Jussila m·e·鲍德温和k . Alitalo”Lymphangiogenesis和癌症转移。”自然评论癌症,卷2,不。8,573 - 583年,2002页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
23. a·w·m·李,w . Foo, y . f . Poon et al .,“鼻咽癌分期:Ho和UICC / n分期的评估与系统,”临床肿瘤学,8卷,不。3、146 - 154年,1996页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
24. d·m·k·亨j .凌晨K.-W。方et al .,“677年预后因素患者在新加坡nondisseminated鼻咽癌,”癌症,卷86,不。10日,1912 - 1920年,1999页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
25. W.-F。李,y太阳,Y.-P。毛泽东et al .,“提出淋巴结分期系统使用国际共识指南淋巴结水平从流行地区预测鼻咽癌患者接受调强放射治疗,”国际放射肿瘤学生物物理学杂志》上,卷86,不。2、249 - 256年,2013页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
26. a . Ebrahimi z吉尔,m . Amit et al .,“N2b的预后和N2c淋巴结疾病在口腔鳞状细胞癌是由转移性淋巴结的数目而不是偏重,”癌症,卷120,不。13日,1968 - 1974年,2014页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
27. j . e . Skandalakis l . j . Skandalakis, p . n . Skandalakis“淋巴管的解剖学,”肿瘤外科诊所北美,16卷,不。1,硕士论文,2007页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
28. e·r·佩雷拉d . Kedrin g . Seano et al .,“淋巴结转移可以入侵本地血管,退出节点,并在远隔器官在老鼠身上,“科学,卷359,不。6382年,第1407 - 1403页,2018年。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
29. m·布朗,f·p·阿森,a Leithner et al .,“淋巴结的血管为转移性肿瘤细胞提供退出途径传播的老鼠,”科学,卷359,不。6382年,第1411 - 1408页,2018年。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索

版权

版权©2018年鑫周et al。这是一个开放分布式下文章知识共享归属许可,它允许无限制的使用、分配和复制在任何媒介,提供最初的工作是正确引用。