阑尾骨骼长骨内生软骨瘤与软骨肉瘤：临床和放射学标准——随访

抽象的

直到今天，两种类型的软骨肿瘤仍然是骨科肿瘤学家的一个挑战:良性软骨瘤(E)和软骨肉瘤(LGC)，恶性和低侵袭性肿瘤。一项前瞻性研究对133例阑尾长骨软骨肿瘤低侵袭性的患者进行了证实这一困难的鉴别诊断。收集病史、放射学和核成像等参数，并与活检结果进行比较。根据侵袭性发作的次数，对每个患者应用侵袭性量表。活检结果与骨科肿瘤学家仅根据临床资料和影像学检查作出的初步诊断也进行了比较。最后，针对这些案例提出了一种管理算法。LGC的统计学意义来自以下参数:触诊疼痛，CT或MRI中皮层受累，Tc99骨扫描摄取等于或高于髂前上嵴。在我们的研究中，一个侵袭性评分为5分或更高的肿瘤有50%的几率是LGC。与金标准(活检)相比，外科医生的初步判断显示敏感性为73.5%，特异性为94.1%。

1.介绍

软骨瘤(E)和低级别软骨肉瘤(LGC)之间的区别对包括骨科医生、病理学家和放射科医生在内的任何肌肉骨骼肉瘤治疗专家来说都是一个挑战1）.即使在最专业的专家手中，这两个实体也可能导致错误的诊断，并因此导致不适当的治疗[1- - - - - -3.］．此前没有发表的研究能够显示阑尾骨骼长骨中E和LGC之间的任何显著特征[4- - - - - -7］．基于临床、放射学和代谢数据的初步诊断是最重要的，因为活检并不总是提供准确的结果。

首先，我们研究的目的是找出是否有任何特征使我们能够在不进行任何侵入性操作的情况下区分E和LGC，如活检。为此，我们对阑尾长骨低侵袭性软骨肿瘤患者进行了前瞻性数据收集，包括他们的临床故事和影像学信息。我们也纳入了由一位经验丰富的肉瘤外科医生根据临床和影像资料作出的初步诊断。活检与每个放射学和临床特征之间的相关性，以及外科医生的初步诊断。其次，我们根据临床、放射学和代谢特征阐述了一种可作为决策工具的攻击性评分。最后，根据我们的研究结果，提出了一种针对这些患者的管理算法建议。

2.患者和方法

2.1。数据采集

我们进行了一项前瞻性研究，其中182例患者在x线平片上表现为阑尾长骨软骨型低侵袭性病变，提示E或LGC。在第一次就诊时，收集个人和临床资料。进一步的影像学(CT、MRI和骨扫描)包括专家的报告被仔细收集，以完成我们的数据库。我们也包括了基于临床和影像学数据的专家的第一诊断印象和活检的最终结果。18岁以下患者，手部、足部和中轴骨骼软骨病变，内生软骨瘤病(包括Ollier 's病和Maffucci 's综合征)病例，骨软骨瘤病，继发性软骨肉瘤或根据Evans分类的中高级软骨肉瘤病例，既往手术肿瘤的复发被排除在外。

每位患者填写一份表格，填写个人资料、体格检查和症状(重点关注疼痛及其特征:存在触诊疼痛、炎症或机械性疼痛、进化等)。年龄分为35岁以下和35岁以上两组。记录肿瘤的部位(骨、侧、骨区)。在x线平片中，我们测量了钙化的大小、部位、外观和随时间的变化。CT记录了大小、钙化(存在和随时间变化)内膜扇形化和软组织肿块(STM)。MRI中也记录了大小、骨内膜扇形和STM。在Tc99骨扫描中，根据全身图像上是否存在放射性核素摄取对病变进行分类。根据核医学专家在他们的报告中记录的摄取程度，将其与以髂前上嵴(ASIC)为中心的髂嵴生理摄取(类似或低于或高于髂嵴摄取)进行比较。在每个病例中，最初的诊断(E或LGC)都是由一位肌肉骨骼肿瘤外科专家根据临床、放射学和代谢数据作出的。在初步诊断后，决定是进行活检还是对病人进行随访。 A record of the biopsy and final result was also included and all specimens were reviewed by the same department. The judgment made by the pathologist could confirm or reject surgeon’s initial impression. In those cases in which an E was suspected, patients were followed periodically. If, after three years of follow-up, no changes in clinical or radiological features were registered, those cases were assumed hypothetically as E although diagnosis was made only based upon clinical and radiological criteria.

2．2.攻击性量表

作为每个患者评估的一部分，执行了表明侵略性的特征的说明（表2）.在临床(CA)、放射(RA)和代谢(MA)三种类型的病变所显示的每一种侵袭性特征都给予1分。同时，将每一类别的得分相加，得出最后的得分。计算活检结果与各类别评分及最终评分之间的统计学意义。

2．3.统计分析

收集的数据由拉巴斯大学医院研究所(IdIPaz)进行统计分析。所有的统计检验都是双边的，当值均小于0.05。所用软件为SAS 9.1 (SAS Institute Inc, Cary, NC, USA)。

我们系列的定量数据描述包括平均值、标准差和中值、最小值和最大值。为了评估外科医生首次诊断与金标准(活检结果)在每个病例中的准确性，计算灵敏度和特异性，以及假阳性和假阴性率。为了建立研究中包括的每个特征与E或LGC的可能性之间的统计关系，考虑通过Fisher精确检验和卡方检验获得的值。这也在每个攻击性类别获得的分数之间进行计算。

同时，计算侵袭性量表(As)的总评分(TS)与活检结果的关系。我们开发了一个统计模型来显示每增加一点LGC的风险增加，也就是说，每增加一点病变显示的侵袭性特征。

２.４.文献综述

在Pubmed和Ovid数据库的帮助下，对之前的同行评议文献进行了修订，使用了以下关键词:“软骨瘤vs低级别软骨肉瘤”和“软骨瘤诊断”。超过20年的论文被丢弃，除非被专家认为是经典著作。

2．5．伦理问题

根据我国法律要求，告知患者并给予口头同意，允许我们在本研究中使用他们的临床资料。此外，我们还获得了本机构临床研究伦理委员会的批准证书。

3.结果

3．1.临床、放射学和代谢特征

一项前瞻性研究纳入了182例患者。22个变量被登记用于分析。最后，只有133例患者完成了随访。其中E型39例(29.3%)，LGC型94例(70.7%)。

90例患者进行了活检(13例经皮和ct引导，9例切口，68例切除)。其余的43例患者因为有软骨肿瘤而没有任何临床或放射学侵犯的迹象而接受了随访。如上文患者和方法部分所述，他们被认为是E。

我们的系列包括33名男性(24.8%)，平均年龄49.8岁，100名女性，平均年龄49.8岁。在我们的系列研究中，全球平均年龄为50.1岁。最终诊断为E的患者中，男性占25.3%，女性占74.7%。LGC患者中男性占23.5%，女性占76.5%。尽管在性别分布上存在这些差异，但统计分析显示两者之间没有相关性(）.从年龄组看，小于35岁者占14.3%，大于或等于35岁者占82.7%。确诊为E型的患者中，年龄在35岁以下的占16.7%，年龄在35岁以上的占83.3%。LGC组中，11.8%小于35岁，88.2%大于35岁。分析显示最终诊断与属于某一特定年龄组之间没有相关性(）.受影响最常见的骨骼是股骨（44.1％），然后是肱骨（37.5％）。腓骨（8.82％）和胫骨（8.2％）在我们的研究中不是那么常见（表3.）.在分析时，这些差异结果是无关紧要的（）.E型患者中，右侧占55.7%，左侧占44.3%。LGC组中，39.2%的病变位于右侧，60.8%位于左侧。没有发现与此事有关(）.

关于受影响的最常见的骨头位点，近端结石（36.09％的病例）和远端性能 - 骨骺区（24.81％），然后是近端骨骺区（17.29％）是我们研究中的三个顶部位点。桌子4通过诊断显示位置分布。经分析，这些数据与最终诊断无统计学关系(）.

当其他原因研究涉及的区域时，近60％的病例是随意的发现，主要是疼痛或创伤性。在61.2％的患者疼痛有机械模式，而在29.5％的患者中，疼痛是炎症。9.3％的患者根本没有痛苦。在E群中，14.1％是无症状的，而只有2％的LGC均显示出没有症状。在那些患有疼痛的患者中，74.6％的疼痛是机械师（LGC中的58％），疼痛25.4％是炎症（LGC中的42％）。分析这些数据，值为0.111。该特征无统计学意义。查体时70.67%的患者有触诊疼痛。E患者中有58.2%的患者有触诊疼痛，LGC患者中有88.2%的患者有触诊疼痛。统计分析显示建立体检时疼痛的存在与病变为LGC的可能性之间的统计相关性。

40.61%的x线平片测量的尺寸大于5 cm。分析播下无关这些差异（表5）.

在我们的研究中，CT和MRI均未发现软组织肿块。63.9%的病例CT表现为皮层受累。如患者及方法节所述，根据肿瘤受累深度将皮质骨受累分为三种类型:1 / 3、2 / 3或全受累(表)6）.分析显示因为大多数没有皮层受累的病例(36.09%)最终诊断为E。在我们的研究中发现E与皮层受累缺乏相关。

在磁共振成像中，31.7%的患者表现出一些皮质受累，占CT扫描发现病例的一半。表7每个诊断都显示MRI皮质受累。统计分析显示这是可以理解的，因为大多数E患者没有皮质受累，大多数LGC也有。由于这种情况，患者被重新分为两组：CT或MRI有皮质受累，CT和MRI没有皮质受累。

在我们的研究中，97.5%的患者在锝99骨扫描中有一定程度的阳性。97.2%的E和97.5%的LGC有一定的吸收。由于两组之间几乎没有差异，分析后没有发现显著性(）.肿瘤摄取与髂前上嵴(ASIC)生理摄取的比较见表8．摄取较高与摄取相似的病例间无统计学差异。但是，如果将这两种类型视为一种，并与摄入低于ASIC的患者进行比较，那么这在统计学上很重要。同样重要的是，82.8%的低摄取病例最终诊断为E, 17.2%诊断为LGC (）.

总结我们到目前为止的发现，触诊疼痛、CT或MRI中任何程度的皮质受累，以及与ASIC相似或更高的Tc99摄取，表明该病变为LGC的可能性具有统计学相关性。

3．2.攻击性得分

如患者和方法所述，我们在每个患者中使用侵略性评分，给出了三个领域的病变所示的每个特征的一点：临床（CA），放射性（RA）和代谢（MA）。添加三类中获得的点，我们获得了最终得分或总侵略性（TA）。考虑到CA，e患者的患者分别为30.2％的案件，1分以57％，2分12.7％。在具有LGC的人中，只有6％得分0点，60％得分1分，34％得分为两点。从另一个角度来看，患有0点CA的患者，88.9％是E和11.1％的LGC。在评分1点的患者中，60％是E和40％LGC。最后，患者评分2分的患者在案件的63％和e中的63％以37％的病例为单位。分析显示对于这些差异，当CA为0时出现E的可能性很高，当CA为2时出现LGC的可能性很高。

E 3.8%的患者得分为0分(LGC中没有病例);79.2%的人(20.8%)得到1分;51.9%的人得到2分(LGC的48.1%);8.9%的人得分3分(LGC的28%)。统计分析显示，在RA为1时出现E，在RA为3时出现LGC的可能性显著。0分组的差异不显著，因为只有3例患者属于该类别(3例E，无LGC)。

最后，代谢攻击性（MA）显示12.7%的E得分为0分（LGC的8%），32.9%的E得分为1分（LGC的12%），54.4%的E得分为2分（LGC的80%）另一方面，得分为0的患者中，71.4%为E，28.6%为LGC；得分为1的患者中，81.2%为E，18.8%为LGC。最后，得分为2的患者中，61.2%为E，38.8%为LGC。这些差异在分析时具有统计学意义(）.当考虑到最终得分或总体侵略性时，分析显示，每增加一分，就会增加出现LGC的可能性，而不是e。具体来说，每增加一分，就会使出现LGC的风险增加2.3 (）.我们的模型建立了在侵袭性评分中得分为5分或5分以上的患者有超过50%的可能性有LGC。

3．3.专家的初步判断

主治医生初步诊断64例为LGC，其中61例经病理证实。E类69例，确诊为E类47例，重分类为LGC 22例。仅根据临床和放射学特征诊断的敏感性为73.5%，特异性为94.1%。阳性预测值为93.5%，阴性预测值为68.1%。假阳性率为5.9%，假阴性为26.5%(置信区间为95%)。

4。讨论

临床E和LGC之间的区别对骨和软组织肉瘤专家来说仍然是一个挑战。到目前为止，除了本组在2012年发表的一篇论文外，我们还没有一篇论文分析了特定的临床、放射和代谢特征与该病变在长骨中是E或LGC的可能性之间的关系[4］．我们在文献中的参考是murphy等人发表的研究。[5，6，但也考虑到了中度和高度的软骨肉瘤。他们在以下特征中发现了相关差异:性别、大小、LGC的骺端位置和E的骨干位置、疼痛、STM、骨内膜扇形的深度和长度、组织学模式、皮质重塑、骨膜反应、矿化程度、骨扫描中Tc99摄取的数量和均匀性、病理性骨折和皮质增厚。Geirnaardt等人对x线片和临床数据的有效性进行了研究[7]，当病变位于中轴骨骼且大于5 cm时，获得了有利于LGC的相关差异。我们在2011年发表的上一篇论文[4]，同样以阑尾骨骼长骨为研究对象，共82例患者，对本文分析的相同临床、影像学及特征进行比较，E与LGC无相关差异。我们的第一个假设提出，在活检中没有任何与E或LGC的最终诊断有统计学关系的特征。本系列的统计分析显示触诊疼痛、CT或MRI中皮层受累、Tc99骨扫描中类似或高于ASIC的摄取与LGC的最终诊断有显著关系。因此，我们拒绝了最初的假设。

4.1.临床表现和平片

在我们研究中，唯一与LGC统计关系的唯一临床特征是触诊的痛苦。没有发现关于射线照相中发现的疼痛或特征的类型的差异。疼痛的存在，特别是在具有炎症模式时，一直与恶性肿瘤有关，但在我们的系列中，我们没有在这种类型的痛苦和LGC之间找到关系。Murphey等人。[5]的研究发现，肿瘤大小、疼痛程度、患者年龄和性别、肿瘤位置(LGC为Metaphyso-epiphyseal, E为diaphyseal)对区分E和LGC具有统计学意义。我们必须记住murphy的研究包括所有级别的软骨肉瘤。Geirnaardt等人[7[在他们的研究中得出结论，在平片上大于5cm的肿瘤对LGC(包括中轴骨骼肿瘤)有重要意义。然而，他们发现了临床症状的差异，并强调这些特征在做出正确诊断方面缺乏用处。然而，我们认为触诊疼痛或炎性疼痛的存在应促使临床医生进行进一步的影像学研究，以作出更准确的决策。

4.2。成像研究

影像学包括CT、MRI、Tc99骨扫描。一些研究试图分析髓系病灶周围水肿或造影剂增强，但我们没有包括这些特征，因为它们不是低侵袭性软骨样肿瘤的标准治疗方法的一部分[8- - - - - -10］．在我们的系列中，没有发现STM。关于皮层受累，我们对三分之一、三分之二或完全受累的初步分类没有显示任何差异。然而，当我们将患者分为两类，即CT或MRI中皮层受累或无皮层受累时，我们发现在CT或MRI中，任何程度的皮层受累与LGC最终诊断之间都存在关联。此外，这些差异在MRI图像中尤其显著。考虑到CT扫描对皮质受累的检测比MRI更好，这一发现值得特别关注。我们的结论是，CT扫描在这种情况下较好的敏感性使得即使是很小程度的受累也有可能被发现。这使得E和LGC在CT扫描成像上几乎没有区别。另一方面，MRI只检测到有一定程度的皮层受累，考虑到LGC通常在生长过程中具有更强的侵袭性，因此更容易在MRI图像中发现LGC与E的差异。这一事实，我们将在后面讨论，导致我们在这些肿瘤的标准成像协议中避免使用CT，只保留对由于某些原因无法使用MRI的患者。 In Tc99 bone scan, uptake presence and comparison with ASIC’s physiological uptake were analyzed. Murphey et al. detected differences between E and chondrosarcomas of all grades. They found that a higher degree of uptake and its uniformity was an indication of malignancy. In our series, most patients showed some degree of uptake. When comparing with ASIC’s uptake, analysis showed that patients with similar or higher uptake had more possibilities of having a LGC. This feature was not considered in other studies but has been included in the most recent management algorithms.

4.3。攻击性得分

我们研究的另一个目标是制定一个侵袭性评分(AS)，作为衡量低侵袭性软骨肿瘤成为LGC可能性的工具。它是一个支持可疑的病例补充临床和放射学数据，并不能被认为是恶性肿瘤的绝对指标。到目前为止，我们还没有在同行评议的文献中发现任何此类评分。需要明确的是，在阑尾骨骼长骨E和LGC鉴别诊断复杂的情况下，AS应用于肿瘤。如前所述，在材料和方法部分，该评分包括三大类评估:临床侵袭性(CA)，最高2分，放射侵袭性(RA)，最高4分，代谢侵袭性(MA)，最高2分。最后，三个类别的总和提供了总攻击性(TA)得分。对我们患者获得的评分进行统计分析，每一分类分别有显著差异，最终评分越高，表明该肿瘤为LGC的可能性越高。非凡的,每个特性显示意义的第一部分我们的研究属于一个三个不同类别的分数,也就是说,疼痛与CA触诊,皮质参与CT或MRI RA,骨骼扫描吸收相似或高于ASIC马。我们建立了一个预测模型，以了解随着每个患者在AS中获得的每一个额外点的风险增加。对于患有LGC的风险高于e的评分也建立了一个临界评分。我们的分析表明，那些TA评分为5分或更多的患者患有LGC的风险高于50%。 We must consider that this model does not establish whether these points come from clinical, radiological, or metabolic features.

4．4.专家的初步诊断与最终诊断

与活检相比，专家意见在本研究中显示了73.5%的敏感性和94.1%的特异性。正如本研究开始时所提到的，有一种算法来增加敏感性是非常重要的，因此没有LGC患者被认为是E。特异性也很重要，但活检E与相反的情况相比并不是一个错误。假阴性率达到26.5%，这表明，即使在专家的手中，也有一定的风险选择错误的肿瘤。

4．5.管理算法的建议

我们在本研究中的最后一个目标是细化管理算法(图)4)，尝试整合文献中的先前结论和我们的结果。一些作者，如Weiner等人[11- - - - - -14]综述了这些肿瘤的治疗方法。我们的建议集中在阑尾骨骼的长骨肿瘤，并包括我们在区分这两个实体的侵袭性评分(表)2）.从我们的角度来看，在研究这些肿瘤时，有两个关键的决定:当我们必须进行完整的影像学研究，包括CT/MRI和骨扫描，以及当我们必须对这些怀疑为LGC的患者做出手术决定。作者首选的手术技术是广泛的病灶内切除和局部辅助治疗(高速毛刺、苯酚化、高压脉冲系统灌洗，然后用水泥填充缺陷)。如有需要，可附加内固定(主要是股骨远端)[15- - - - - -23］．

在长骨中有低侵袭性软骨肿瘤的患者，如果发现有炎症性疼痛或触诊性疼痛，应考虑进一步影像学检查。即使许多作者放弃了临床体征作为要求更多影像学研究的理由，我们认为，当x线片不能帮助诊断时，临床体征是有区别的。传统的研究包括CT扫描、MRI扫描和Tc99骨扫描。在我们的系列研究中，CT和MRI显示任何程度的皮质受累与活检中最终被认为是LGC的肿瘤有显著关系。此外，根据皮层受累情况，MRI显示是区分LGC和E的最佳工具。Geirnaardt等人[7]的结论是:息肉样、爆米花样钙化、无皮层受累及非地理边缘提示e。但这些特征的存在并不保证肿瘤是LGC。在另一篇论文中，De Beuckeleer等人[24]，认为磁共振增强成像可以显示更典型的LGC特征，如弧形和环形增强，低信号间隔，分叶状肿瘤。Janzen等人[9]发现在他们的23例患者中，瘤周骨髓造影剂增强更能提示LGC。皮质受累在他们的系列中没有显著性。在我们的研究中，没有使用对比，因为我们的肌肉骨骼放射科医生并不是常规的软骨肿瘤评估。此外，研究软骨肿瘤的论文的病人系列比我们的短。我们的建议是只进行MRI和Tc99骨扫描，对于MRI无法进行的患者(起搏器、金属植入物等)或有疑点的患者，保留CT，这些患者需要更多的信息来完成侵袭性评分。

根据成像结果，可能出现四种情况：(我)MRI无皮层受累:(一)骨扫描无摄取或低于ASIC:我们建议对这些病例进行临床和放射学随访。(b)摄取量与ASIC相似或高于ASIC。对这些患者的怀疑是合乎逻辑的，因为MRI清晰，但代谢活动强烈。我们建议使用攻击性评分，如果获得5分或5分以上，应进行病灶内切除和辅助治疗。(2)MRI显示皮层受累:(一)在骨扫描中没有摄取或摄取量低于ASIC：这些患者的怀疑是合乎逻辑的，MRI显示局部损伤，但代谢活动较弱。我们建议使用攻击性评分，如果获得5分或5分以上，应进行病灶内辅助切除术。(b)吸收类似或高于ASIC。在这种情况下，潜在的恶性肿瘤的迹象是存在的，肿瘤内切除和辅助是推荐的。

我们认为AS也可以用于我们在上述讨论中提到的并非所有图像都可用的情况；无论在哪个类别中获得分数，最终分数都会被考虑在内（参见图中的案例）1，2和3.）.

5.研究的优点和缺点

这项研究的优点在于，我们集中分析了长骨上的肿瘤，而长骨上的肿瘤诊断比较困难。此外，我们根据Evans分级排除了II级软骨肉瘤。前瞻性的数据收集和由同一位经验丰富的骨肉瘤专家对患者进行询问和检查，使我们能够有一个统一的数据库来分析。这项研究的不足之处在于，尽管同一位外科医生评估了所有的图像，而且大多数边缘病例都是在每周的肉瘤多学科会议上提出的，但影像报告是由不同的放射科医生和核医学专家提出的。并不是所有的影像学研究都适用于每个患者，这就是为什么最后只有133名患者被纳入研究的原因。事实上，并不是所有的病人都进行了活组织检查，这是这项研究的主要局限性。作者发现，对于一个偶然发现的肿瘤，没有侵犯性的迹象，而且肿瘤体积很小，只是为了确认它是一个不需要进一步治疗的E型肿瘤的患者，进行活检在伦理上是不合适的。

6。结论

E和LGC的区别对于骨肉瘤专家来说仍然是一个挑战，从专家的初步意见和活检的最终诊断结果中可以看出。在我们的研究中，三个特征与LGC有统计学关系:触诊疼痛，CT/MRI中皮层受累，Tc99摄取类似或高于ASIC。这三个特征属于我们划分攻击性分数的三个类别。该评分将阑尾骨骼长骨软骨肿瘤的风险定位为LGC而不是e。当患者获得5分或更多时，就会发生这种情况。鉴于这些事实，我们提出了一个管理算法，强调使用MRI，而不是CT，和Tc99骨扫描，以完成体检和x线平片提供的信息。如果对LGC有强烈怀疑，应进行病灶内切除和辅助手术，以获得适合最终诊断的标本。

披露

本研究由拉巴斯大学医院伦理委员会监督。本研究在拉巴斯大学医院进行。

利益冲突

作者声明，他们对本研究的准备工作没有任何竞争性的兴趣。

作者的贡献

Eugenio M. Ferrer-Santacreu进行了数据收集、讨论、结论准备和论文准备。Eduardo J. ortizz - cruz进行了研究设计和监督、数据库设计、数据收集、讨论和结论准备。Mariana Díaz进行了统计分析。Jose Juan Pozo Kreilinger进行了病理评估和论文修订。

致谢

作者要感谢医院大学大学理事会病理署和肌肉骨骼放射科的贡献成员。在编写本研究时，他们的专业和技术支持对他们来说是一个很大的价值。

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