肝细胞癌肿瘤坏死的程度后动脉化疗影响患者生存?

文摘

目的。动脉化疗之间的关系——(TACE)诱导肝细胞癌肿瘤坏死的改性反应评估标准(mRECIST)和实体肿瘤病人生存定义得很糟糕。我们假设将优越的生存HCC患者增加TACE-induced肿瘤坏死。材料和方法。别说话的干预措施进行回顾性综述。肿瘤反应是量化通过一分为二(反应者和nonresponders)和mRECIST定义的四个类别。结果。肝动脉化疗栓塞后平均生存相比,反应也显著大于nonresponders(20.8个月和14.9个月,)。生存状况也显著不同的四个mRECIST类别():完成,21.4个月;部分,20.8;稳定,16.8;和进步,7.73。只有进步的疾病证明相比明显恶化的生存完全响应。多变量分析表明,先进的疾病,增加总肿瘤直径,non-Child-Pugh类是经由对死亡率的独立预测指标。结论。一分为二(反应者和nonresponders)和四个定义mRECIST反应栓塞在肝癌患者生存的预测。生存分析的主要驱动力是可怜的进行性疾病组的生存。令人惊讶的是,有小无意义的生存利益之间完成,部分和稳定疾病组。这些发现可能通知HCC治疗决定后先别说话。

1。介绍

肝动脉化疗栓塞术(TACE)显示肝细胞癌(HCC)患者不适合移植,切除,或消融1,2]。别说话是最常见的肿瘤治疗肝癌患者医疗保险在美国(3]。移植受者的科学注册(SRTR)表明,别说话是最常见的桥接治疗肝癌患者肝移植(候选3,4]。美国肝病研究协会(肝病)目前肝癌治疗建议,“别说话被推荐为第一行non-curative治疗非手术大/多病灶的HCC患者没有血管侵犯或肝外传播”(5,6]。

别说话的目的是诱导肝细胞癌肿瘤坏死通过肿瘤阻塞动脉血液流动以及与当地政府的细胞毒性化疗(1]。肿瘤坏死估计通过改变肝细胞癌肿瘤动脉增强经由对成像,量化的改性反应评估标准在实体肿瘤(mRECIST) [7- - - - - -9]。有四个种类的肿瘤反应根据mRECIST:完全缓解,部分反应,稳定的疾病,或进行性疾病(6,8- - - - - -10]。经由对放射研究检查了相关性评估和实际外植体病理上肿瘤坏死(11- - - - - -16]。然而,相对较少的研究检查了放射肿瘤坏死评价之间的关系,经由对生存7,8,17]。

Memon等人的一项研究显示相关性放射评估肝细胞癌肿瘤坏死后局部区域疗法(包括别说话和日元)和总生存期儿童类和B7患者(17]。这项研究估计肝细胞癌肿瘤坏死通过欧洲肝脏研究协会(EASL)响应标准(17]。金等人的研究表明,肿瘤反应评分由mRECIST预测儿童总体存活率的A和B类病人栓塞对肝细胞癌(7]。生等人的研究和Gillmore等人也证明mRECIST响应标准预测肝癌患者的总生存期后栓塞(18,19]。然而,在这些分析,患者一分为二成反应(完全和部分响应mRECIST类别)或nonresponders(稳定和进步的疾病mRECIST类别)7,18,19]。很少有研究表明4 mRECIST类别预测的总体生存和在每种情况下,病人人口仅限于儿童A类或B患者(20.- - - - - -22]。因此,有两种确定知识差距在文献中关于TACE-induced HCC坏死和生存的影响:首先是评估患者受损肝脏疾病(儿童类B8或者更糟),另一种是测量之间的生存结果之间的差异的四个mRECIST类别。

本研究的目的是测量TACE-induced HCC肿瘤坏死和生存之间的关系与儿童类肝细胞癌患者,B或C,衡量一分为二(应答器和nonresponder)和不同的(完成,部分、稳定和进步)mRECIST类别。这是假设将优越的生存HCC患者增加TACE-induced肿瘤坏死。

2。方法

本研究的研究协议是UAB的机构审查委员会批准。所有患者进行了回顾性的图表总结收到别说话UAB的2008年1月至2014年4月。从以前的研究方法是适应23]。

2.1。患者人群

病人被诊断为肝癌根据带给我们的标准。为肝癌患者提供别说话的决定是由一个多学科的肝脏肿瘤UAB的包括医疗肿瘤学家,外科医师、肝脏病学家,介入放射科医师。肝动脉化疗栓塞病人参加指导下成立AASLD实践指南(5,6]。一个例外是高度选择的包容儿童C候选人与单一加强外围HCC肿瘤感到“容易”栓塞介入放射科医师的过程。

连续的列表生成肝动脉化疗栓塞患者第一次从UAB介入放射学程序电子数据库。栓塞患者排除如果他们non-HCC肿瘤类型。复发性肝癌肝切除和移植后也被排除在外。此外,肝细胞癌肿瘤曾治疗与另一个局部区域治疗如射频消融术或体外放疗被排除在外。病人肝移植肝动脉化疗栓塞后被审查的移植。之前那些共进行多个程序评估肿瘤反应被排除在外。

2.2。肝细胞癌肿瘤评估和经由肿瘤坏死量化

2.2.1。肝癌的诊断

肝癌诊断是根据您参与标准:当有一个动脉增强病变与门户静脉和/或冲刷pseudocapsule形成延迟阶段出现在多相对比增强的计算机断层扫描(CT)或动态对比增强磁共振成像(MRI)的肝24,25]。

2.2.2。肝细胞癌肿瘤坏死(图1)

肿瘤反应是通过修改响应评估标准评估实体肿瘤(mRECIST)。2008年,带给我们修改了国家癌症研究所RECIST标准统一评估肝细胞癌的放射反应(8]。修改后的肿瘤反应RECIST标准是基于测量减少可行的提高肿瘤的动脉相动态CT或MRI成像,而不是纯粹的肿瘤收缩最大直径测量的损伤。有四个种类的肿瘤反应根据mRECIST:完全缓解,部分反应,稳定的疾病,或进行性疾病(8]。完整的反应是定义为肿瘤动脉增强的消失。部分反应的定义是最长的直径下降至少30%动脉增强。稳定的疾病被定义为一个反应,没有落入局部响应或进行性疾病的种类。进步的疾病被定义为至少20%的增长之和最长直径的病变。电子卡尺被用来测量动脉的直径最长增强指数损伤的轴面。MRI和CT成像技术被用来量化HCC肿瘤坏死。用于统计分析测量的肿瘤反应初始栓塞手术后一个月,所有患者纳入本研究。

(一)

(b)

(c)

(d)

2.3。别说话协议

决定提供别说话局部区域肿瘤治疗肝癌患者UAB的多学科是在肝脏肿瘤。在这项研究中,最初Lipiodol-based TACE是最常见的方法,而目前大多数别说话过程执行与药物洗脱珠子(德布斯)。Lipiodol-based栓塞包括肝癌栓塞的Lipiodol, 50 mg阿霉素,400μm Embozene®微球(美国Celonova)。德布斯别说话由LC珠子(生物相容性、英国)或QuadraSpheres®扩大微球(生物圈医疗、法国)。这些珠子是用50毫克阿霉素筛选了。一般策略,选择性栓塞目标为焦点总是做的病变。多病灶的病例,病变比> 2 - 3厘米是选择性的目标之后,如果有必要大叶性栓塞。

2.4。数据分析

病人的人口统计、病史、实验室数据,收集和横截面成像特征。Pre-TACE成像CT和MRI变量包括病变,肿瘤的大小,和轴直径的3大肿瘤的多焦点的肝癌。收集的数据经由对CT和MRI成像包括肝细胞癌肿瘤坏死测量根据mRECIST标准(8]。允许常见统计程序、索引的分析局限于检查肝细胞癌肿瘤,被定义为最大的肿瘤(如果多于一个每个病人肿瘤中使用的分析,独立的共同假设数据观测是违反了)。方差分析是用来比较意味着mRECIST人群。测试mRECIST之间的联系的主要分析方法和分类变量利用卡方分析。构造kaplan - meier曲线评估患者的生存。与Wilcoxon生存概率进行了分析测试,因为它是更敏感的检测在短的生存时间差异。Cox比例风险回归是用于多变量分析和调整估计生存曲线调整人口和临床基线特征。对于所有的推论,第一类错误的概率(α)被设置为0.05。所有进行了分析使用SAS 9.4(卡里,NC)。

3所示。结果

3.1。病人的人口统计

2008年1月至2014年4月,317个患者首次UAB的别说话,并纳入本研究。研究人群包括儿童类(39%)、儿童B类(51%)、C(10%)患者和儿童类。肝脏疾病的最常见的病因是丙型肝炎病毒(49%)酒精(25%)和非酒精性脂肪肝炎(19%)。肿瘤反应通过MRI评估了75例和242例CT。总共33名患者接受索拉非尼别说话前和53例TACE后用索拉非尼治疗。

3.2。肝细胞癌肿瘤坏死

肝细胞癌肿瘤坏死分布如图2。患者更容易反应(76%)比nonresponders (24%)。个人mRECIST类别分析显示,最常见的回答别说话部分(43.5%),其次是完整的(32.2%)和稳定(19.9%)。最频繁的mRECIST反应是进步的疾病(4.4%)。

人口基本的人口统计资料,由mRECIST分层类别,展示在表1。分布没有明显差异的年龄,性别,种族,或儿童类和mRECIST响应。丙型肝炎病毒的流行变化在不同mRECIST组中,有更高的患病率在完整的和部分响应组。有显著关系恶化mRECIST反应和增加肝细胞癌肿瘤()和增加肿瘤最大直径()。类似的协会之间观察到的总轴直径的3大肝癌肿瘤和糟糕mRECIST响应()。别说话重复的mRECIST反应是预测()。稳定的疾病患者最可能接受重复栓塞(55.2%),患者完全缓解是最不可能发生栓塞(35.6%)。


	mRECIST类别				价值
	完整的 ()	部分 ()	稳定的 ()	进步 ()	价值

年龄(平均±标准差)	61.5±8.7	61.5±10.1	63.1±9.5	61.9±8.3	0.697

性别
女	73例(71.6%)	110例(79.7%)	40 (71.4%)	10 (63.5%)	0.102
男性	29 (28.4%)	28 (20.3%)	23 (28.6%)	4 (36.5%)

比赛
白色的	78例(76.5%)	105例(76.1%)	43 (68.3%)	7 (50.0%)	0.064
黑色的	18 (17.7%)	30 (21.7%)	13 (20.6%)	6 (42.9%)
其他	6 (5.8%)	3 (2.2%)	7 (11.1%)	1 (7.1%)

病因
酒精	29 (28.4%)	35 (25.4%)	13 (21.0%)	2 (14.3%)	0.563
乙型肝炎病毒	7 (6.9%)	6 (4.4%)	5 (7.9%)	2 (14.3%)	0.434
丙肝病毒	57 (55.9%)	73例(52.9%)	21 (33.9%)	5 (35.7%)	0.024
纳什	22 (21.6%)	28 (20.3%)	10 (15.9%)	1 (7.1%)	0.402

儿童类					0.525
一个	35 (34.3%)	53 (38.4%)	28 (44.4%)	7 (50.0%)
B	54 (52.9%)	74例(53.6%)	28 (44.4%)	7 (50.0%)
C	13 (12.8%)	11 (8.0%)	7 (11.2%)	0 (0.0%)

法新社	12.3±100.8	22.0±158.9	27.0±132.6	132.0±3601.0	0.179

直径最大的肿瘤	3.6±1.8	4.6±2.5	5.6±4.4	6.1±3.7	< 0.0001

数量的肿瘤	1.6±0.8	1.5±1.0	2.1±1.4	1.9±1.6	0.003

中位数和四分位范围。
克鲁斯卡尔-沃利斯程序使用。
别说话:动脉化疗;在实体肿瘤mRECIST:修改响应评估标准,价值:概率,SD:标准差,乙肝病毒:乙肝病毒、丙肝病毒:纳什:非酒精性脂肪肝炎,丙型肝炎病毒和法新社:α胎蛋白。

3.3。生存的结果

单变量和随后的多变量分析进行了检查经由生存mRECIST响应的函数。构造的kaplan - meier曲线一分为二,急救员和nonresponders(图3),4个人mRECIST组(图4(一))。

(一)

(b)

生存分析调查mRECIST类别一分为二成反应(完全和部分响应)和nonresponders(稳定和进步的疾病)显示病人生存显著变化根据一分为二mRECIST响应(图3)。生存中值显著延长反应比nonresponders(20.8个月和14.9个月,)。

额外的分析然后进行检查生存mRECIST定义的四个类别。原油,未经调整的生存分析显示,患者生存TACE后根据mRECIST不同类别(,图4(一))。患者完全缓解的平均存活时间最长(21.44个月),其次是部分响应(20.78个月)和稳定的响应(16.82个月),而进行性疾病患者显示最短的中位数生存(7.73个月)。

患者和肝细胞癌肿瘤的预测因素的多变量分析经由生存(表执行2)。没有明显关联经由对生存和年龄、性别或种族。儿童类与经由生存显著相关()。相比,儿童患者,儿童B (HR 2.67, 95%可信区间(1.8,3.94),)和儿童C (HR 2.26, 95%可信区间(1.09,4.65),)显著增加死亡的风险。增加总相关肿瘤直径也显著减少经由生存(HR 1.04 /厘米的肿瘤直径增加,95%可信区间(1.01,1.08),]。mRECIST响应与经由对生存也显著相关()。然而,当使用完整的响应作为参考,没有明显的生存差异部分和稳定疾病类别。只有进步疾病类别能显著降低经由生存(HR 4.99, 95%可信区间(1.19,11.09),)。


	单变量			多变量
	风险比	95%可信区间	价值	风险比	95%可信区间	价值

年龄	0.99	(0.98,1.01)	0.500	1.00	(0.98,1.02)	0.721

性别			0.295			0.167
男性	1.00(参考)	(-,-)		1.00(参考)	(-,-)
女	1.23	(0.84,1.79)	0.295	1.35	(0.88,2.06)	0.167

比赛			0.108			0.132
白色的	1.00(参考)	(-,-)		1.00(参考)	(-,-)
黑色的	0.88	(0.58,1.36)		0.75	(0.47,1.19)	0.222
其他	1.91	(0.99,3.68)		1.57	(0.80,3.08)	0.194

儿童硬化			< 0.0001			< 0.0001
一个	1.00(参考)	(-,-)		1.00(参考)	(-,-)
B	2.17	(1.50,3.15)	< 0.001	2.67	(1.80,3.94)	< 0.001
C	2.09	(1.05,4.16)	0.037	2.26	(1.09,4.65)	0.028

总肿瘤直径	1.04	(1.01,1.07)	0.009	1.04	(1.01,1.08)	0.009

mRECIST			0.034			0.003
完整的	1.00(参考)	(-,-)		1.00(参考)	(-,-)
部分	1.15	(0.77,1.72)	0.499	1.18	(0.85,2.14)	0.436
稳定的	1.39	(0.83,2.33)	0.209	1.28	(0.55,2.03)	0.379
进步	3.21	(1.42,7.24)	0.005	4.99	(1.19,11.09)	< 0.0001

和轴直径三大肝细胞癌肿瘤。
多个自由度内的水平测试,以确定是否有任何分类变量不同于组内变量的引用。
别说话:动脉化疗;在实体肿瘤mRECIST:修改响应评估标准,价值:概率,95%置信区间CI: 95%置信区间。

协变量调整生存曲线构造调整了统计显著性。再次,经由对生存与mRECIST类别定义的四个显著相关(,图4 (b))。调整患者的生存中值估计是最大的一个完整的响应(20.84个月),其次是部分响应(19.67个月)和稳定的响应(19.52个月),而进行性疾病患者显示最短的中位数生存(8.52个月)。

4所示。讨论

类似报道(7,17- - - - - -22),本研究演示了一个重要的生存优势相比,反应者为肝癌肝动脉化疗栓塞后nonresponders。孤立的,这一发现表明,患者表现出一个完整的或部分应对别说话会经历大约6个月增加生存而稳定或进步的疾病患者。进一步调查之间的关系TACE-induced肝癌肿瘤坏死和患者生存,我们进行生存分析的四个定义mRECIST类别。

患者完全缓解经历过最长的中位数生存其次是部分响应和稳定的疾病患者。令我们惊讶的是,只有一个小,nonstatistical患者之间生存的结果完全不同,部分和稳定疾病mRECIST反应。完成反应相比,只统计不同生存结果观察肝动脉化疗栓塞后在进步疾病类别。进行性疾病患者有经验的大大降低生存相比其他mRECIST类别。从这个研究最重要的发现是,穷人生存进步疾病组是主要的统计司机二分(应答器和nonresponder)和mRECIST定义的四组生存效益分析。

发现这里介绍全等与先前的作品显示放射肿瘤坏死和生存评价之间的联系(7,17- - - - - -22]。在肝细胞癌的设置,局部区域治疗后疾病进展通常与不良预后相关(26- - - - - -28]。例如,研究表明,肝癌肿瘤恶化衡量mRECIST后局部区域疗法是肿瘤复发的独立危险因素,减少肝移植后生存(26,29日]。同样,德carli等人的研究表明高复发率和糟糕的肝癌患者预后恶化而移植等待名单(27]。最近艺术分数是帮助开发的决策过程重复栓塞(28]。这个评分系统预测预后不良患者的肝动脉化疗栓塞后重复进步肝癌肝动脉化疗栓塞后初始的特征(28]。预测变量包括缺乏放射反应初始栓塞(28]。

尽管这项研究没有地址,肝细胞癌患者可能受益于最初的别说话,数据可能通知他们第一次栓塞手术后病人的治疗建议。目前肝癌治疗的目标集中在肿瘤根除。然而,这里给出的结果表明只有适度增加生存中值从稳定疾病部分和完全响应。也许未来范式应该更加关注避免进步疾病范畴,更多的“肝癌治疗慢性疾病”的心态,而不是根除肿瘤的(通常是不现实的)目标。患者稳定的疾病或部分反应分类是最常见的患者进行重复别说话。这些发现的问题给这些患者的效用重复一次别说话因为只有小幅上涨的生存中值是与其他肿瘤坏死。至少,它可能是审慎的不要急于重复别说话当病人可能需要积极的(非选择性)大叶性栓塞,经由对肝功能异常的设置,或者如果一个病人肝脏移植候补名单。相比之下,进步mRECIST似乎携带一个特别定义的疾病预后不良。最好的方法对于这些病人可能替代肝细胞癌的治疗,甚至最好的支持性护理。

本研究有一定的局限性时需要考虑的解释数据。UAB的回顾性设计和实践模式可能偏差数据。超过一半的患者在这项研究中(60%)儿童B / C患者,这可能不是代表许多病人接受别说话。例如,研究包括在一般引用荟萃分析与儿童患者群体占70 - 100% (30.]。UAB的另一个实践模式可能偏差数据一般是选择性栓塞过程执行而非选择性叶的方法是最常见的在全国范围内(31日]。

总之,一分为二(反应者和nonresponders)和四个定义mRECIST反应栓塞在肝癌患者生存的预测。这种生存利益分析的主要驱动力是穷人生存进步疾病组。令人惊讶的是,有小无意义的生存利益之间完成反应,局部反应,稳定的疾病。进行性疾病,增加总肿瘤直径,non-Child-Pugh类是经由对死亡率的独立预测指标。这些发现可能通知HCC治疗决定后先别说话程序。

信息披露

本文提出的数据在2015年AHPBA会议。

利益冲突

作者宣称没有利益冲突有关的出版。

承认

这项研究是由美国国立卫生研究院的资助。T35 HL007473(海伍德)和1 K23 DK091514-01A1(杜贝)。

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