内镜黏膜下剥离术在日本总医院大肠肿瘤

抽象

背景和目的。内镜下粘膜下剥离术(ESD)由于技术困难和可能的并发症，并未广泛应用于大型结直肠病变。我们的目的是研究ESD在大肠癌中的有效性和安全性。患者与方法。近5年来，采用ESD治疗结肠直肠癌(≧20mm) 608例。分为A组(20 - 49mm, 511例)和B组(≧50mm, 97例)。结果。该average age, lesion size, and procedure time were 67.4 years, 30.0 mm, and 60.0 min in Group A, and they were 67.1 years, 64.2 mm, and 119.6 min in Group B. En bloc resection rates were 99.2% and 99.0% (），和并发症发生率分别为4.1％和9.9％（）。A组中的并发症包括穿孔（2.7％），出血（1.2％），和缺血性结肠炎（0.2％）的。那些在B组分别为穿孔（8.2％）和出血（1.0％）。两起案件在A组和无B组需要穿孔急诊手术。结论。目前在A组和B并发症的疗效无差异，B组更频繁，但B组中的所有穿孔成功管理保守。ESD对于大型结直肠肿瘤安全有效。

1.简介

内镜粘膜切除术(EMR)用于消化道肿瘤的治疗已有20多年，目前广泛应用内镜治疗胃癌、食管癌、结肠癌等早期消化道肿瘤[1- - - - - -4]。最近，粘膜下内镜剥离术(ESD)作为一种新技术发展起来[5]，和大病变和溃疡疤痕病变的整块内窥镜切除已成为可能[6]。

ESD是一种微创治疗，并使早期大肠癌的整块切除。但是，它没有被广泛使用在大型肿瘤性病变，由于技术难度和并发症。It has been reported that the tumor size of 50 mm or large is an independent risk factor for complications [7]。

我们的目的是在日本的一家非学术性医院回顾性研究ESD治疗大结直肠肿瘤(大于20毫米)的安全性、有效性和并发症。

2.病人和方法

2007年7月至2012年12月共治疗结直肠肿瘤608例(≧20mm)。

所有病例均用1名专家和/或谁曾专家的监督下进行5个新手内镜医师进行。2007年7月至2012年12月共治疗结直肠肿瘤608例(≧20mm)。We divided the cases into two groups by size: Group A (lesion size: 20–49 mm) and Group B (lesion size ≧50 mm) (Table1）。所有患者均签署知情同意书。我们评估肿瘤大小，大体类型，组织学，手术时间，整块和根治性切除率和并发症（表1）。

2.1。ESD的过程

该过程的细节已经在别处描述8- - - - - -11]。简单地说，在结肠粘膜下层预先注射生理盐水，以避免随后将透明质酸钠溶液注射到不合适的层。然后注射0.5%透明质酸钠使目标粘膜突出良好。通过混合少量染料，即使在预先注射生理盐水后，透明质酸钠也可以很容易地从非注射区域区分出来。少量肾上腺素与透明质酸钠混合以减少手术过程中的出血。

或柔性刀（KD-630L;奥林巴斯）;肿瘤周围的粘膜切开然后，用一个双刀（奥林巴斯KD-650L / KD-650Q）制成。切开病变的整个圆周之前，粘膜下层的剥离是从其中粘膜切口完成的区域开始，进展之前的升起区域作为程序的平坦化。

用于黏膜下层剥离术的主要刀是一样的一个作为用于所述粘膜切口。

记录所有程序的操作时间。一个典型的例子如图所示1。

有限公司₂吹入代替空气吹入。由于CO₂被吸收比空气更迅速，这降低了患者的不适感，由于与延长过程相关的肠的增加气体，并且如果它应该泄漏到腹腔由于穿孔，它被吸收相对较快。

ESD是在内镜室下清醒镇静进行。

2.2。学评价

标本用福尔马林固定，切成2mm的薄片。他们在显微镜下观察了组织学类型、浸润深度、侧切缘和垂直切缘。组织学评估基于日本结肠直肠癌分类和维也纳分类[12- - - - - -14]。切除被认为是无肿瘤时的试样的横向和纵向边缘均为阴性独立于其组织学特征的肿瘤细胞。为达到根治性切除时，横向和试样的垂直边缘是自由的癌症，也没有侵犯SM比SM1，淋巴管浸润，血管受累，而低分化组件更深。具有未知侧缘腺瘤被也被认为是一个根治性切除条件是这样的腺瘤满足所有的其他标准。

2.3。统计分析

所有统计分析使用JMP软件版本8.0（SAS软件研究所，卡里，NC，USA）进行。在这项研究中的一些变量被描述为平均值（SD）。该值为2面，和用于确定统计的有效性。

3.结果

为608的情况下，511案件（84.0％）被分配到组A，和97例（16.0％）被分配到B组（表1）。

3.1。临床病理特征

该average age and the lesion size were 67.4 years and 30.0 mm in Group A, and 67.1 years, 64.2 mm respectively, in Group B.

组织学上，511例肿瘤中管状腺瘤289例(56.6%)，粘膜癌120例(23.5%)，SM1癌39例(7.6%)，SM侵犯1000例20例μA组有43个锯齿状或非肿瘤性病变(8.4%)。

宏观类型包括260非粒状型LSTS（50.9％），205粒状型LSTS（40.1％），40突出（7.8％），而在A组6复发（1.2％）

在另一方面，该97个的肿瘤，有43个管状腺瘤（44.3％），28种粘膜癌症（28.9％），8种SM1癌症（8.2％），10个SM 1000入侵 μB组有2个锯齿状或非肿瘤性病变(2.1%)。

宏观类型包括13非粒状型LSTS（13.4％），80粒状型LSTS（82.5％），4突出（4.1％），而在B组0复发性（0％）

肿瘤的位置在A组中的直肠包括在左结肠（33.1％）的盲肠（13.1％），254在右侧结肠（49.7％），169 67，和88，以及在盲肠有17（17.5％），49在右侧结肠（50.5％），18在直肠（30.9％左结肠（18.6％），和30）在组B.

3.2。大肠癌ESD的临床疗效

A组平均手术时间为60±SD分钟，B组平均手术时间为119.6±SD分钟(）。的整块切除率和根治性切除率分别为B组99.2％，而在A组94.7％，和99.0％和88.7％（和  ）。有统计2组间平均手术时间显著差异（）。

3.3。并发症率

A组并发症为14例穿孔(2.7%)，6例出血(1.2%)，1例缺血性结肠炎(0.2%)。B组穿孔8例(8.2%)，出血1例(1.0%)(）。

在实际的ESD程序穿孔发生在A组中的13名患者（92.9％）和在B组中8例（100％）延迟穿孔发生在A组的另一个1例（7.1％）

延迟一个穿孔和A组1次直接穿孔需要紧急手术，但没有在B组。

4.结论

虽然食管或胃肿瘤性病变进行内镜治疗大多是早期癌症，其大肠癌的同行大多是良性肿瘤（腺瘤）。此外，精确的诊断技术，包括放大内镜，被早上建立，有利于从癌，并且与高级别精度粘膜下层浸润的位点和程度的术前估计腺瘤的分化[15,16]。基于所建立的术前诊断技术，大的病变已经被证明是由划分内窥镜粘膜切除术（EMR），这是目前全世界进行完全固化。不过，也有很多的病变为其整块切除通过ESD是可取的，如大，情绪低落病变无法治愈的圈套EMR，病变术前强烈怀疑轻微的SM入侵和病变纤维化。因此，ESD，这已成为治疗食管癌和胃癌的常用技术，最近投入使用，为大肠癌的治疗。然而，由于ESD与高层次的技术难度，由于器官的特性有关，并与常见的并发症，结ESD应在高容量的内镜中心进行。

在我们的机构，综合医院，内窥镜手术的数量是如此之高，我们已经进行的608级大肠癌的ESD，直到2012年12月。

2010年，Saito等。[7]分析了1000级多名大肠癌的ESD的专门用于在日本的内镜治疗10个中心的结果，他们报告说，在执行超过100级结的ESD术穿孔的4个最有经验的中心，延迟穿孔，发生在4.1术后出血％，分别为0.2％，和病人1.1％。在本研究中，术中穿孔，延迟穿孔，和术后出血发生于3.5％，0.2％，和患者，分别将其用的结果为是专门在内窥镜用处理输入的中心相比毫不逊色1.1％。In addition, the en bloc resection rate, the curative resection rate, and the procedure time in our hospital were 99.2%, 93.8%, and 73.0 min, respectively. These results were very favorably compared with those (89.0%, 89.7%, and 117 ± 91 min, resp.) in the 4 most experienced centers.

ESD，如果连在一般医院的专家的监督下进行，已经成为一种安全的治疗方式。因为Saito等。reported that a tumor size ≥50 mm was an independent risk factor for the development of complications, we evaluated the outcome of the treatment for Group A cancers (with a tumor size of 20–49 mm) and Group B (with a tumor size ≥50 mm) cancers in this study, and we found that the perforation rate was significantly higher and the procedure time was significantly longer for group B than for Group A cancers. However, all perforations were successfully managed conservatively, requiring no emergency surgery.

Similar to the study of Saito et al., ESD for large colorectal neoplasms ≥5 cm was technically more difficult than that for their smaller counterparts, and it was associated with a high incidence of complications, all of which were successfully treated conservatively. Considering a procedure time of about 2 hours and the invasiveness of the surgery, it is necessary to further study the possibility of using ESD as a treatment option. In particular, extensive rectal lesions may require colostomy, giving a marked advantage to ESD. The present study led us to consider that, in a general hospital like ours, colorectal ESD can be performed relatively safely after training by, and under the supervision of, an experienced specialist.

Although further studies involving more patients are needed, colorectal ESD seems to be a relatively safe and effective treatment for large (larger than 20 mm) superficial colorectal tumors.

参考

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