海地乳腺癌倡议:初步调查结果和分析阻碍保健延迟病人表示

文摘

背景。在海地,出席这样的晚期乳腺癌患者,即使是现代疗法提供适度的生存受益。识别个人、社会文化和经济阻碍保健延迟病人表示对控制疾病至关重要。方法。病人的医院Bon Sauveur Cange前瞻性地积累。延迟定义为12周或更长时间从最初的征兆/症状发现表示,作为这个截止时间大于与减少生存。匹配病例对照分析和多元逻辑回归是用来确定预测延迟的因素。结果。的病人应计,90人(73%)报告的症状持续时间,形成本研究的基础:52例在12周的症状,而38例等待超过12周。在逻辑回归,教育地位较低(或= 5.6,),最初未能认识到质量是重要的(或= 13.0,),担心治疗费用(或= 8.3,)被证明独立预测延迟病人表示。结论。减少在陈述阶段,未来的干预必须教育病人识别的初始乳腺癌的症状和体征和解决成本问题通过提供免费医疗和/或广告,现有护理已经是免费的。

1。介绍

乳腺癌仍是最常见的癌症和癌症死亡的最常见原因。全世界amongt妇女(1]。虽然过去发病率是更高的在发达国家,最近的证据显示惊人的增加发病率和死亡率在低收入发展中国家(lidc) [2]。再加上stable-to-declining年龄标准化死亡率在发达国家(3),越来越多的可预防乳腺癌死亡将继续转向lidc全世界。

lidc内,这个问题进一步恶化,因为相对存活率(近似的补充mortality-to-incidence比率(4)较低,由于先进的舞台表现和无法理解潜在的治疗疗法(2,5]。例如,在撒哈拉以南非洲地区的一项研究,90%的乳腺癌患者面对处于III或IV期,平均10厘米的肿瘤大小,和明显的淋巴结的转移6]。这些模式的疾病是如此先进,甚至最佳西方治疗可能会提供最低限度的生存受益。比在发达国家,这是截然不同的,多数女性表现为早期疾病,超过80%存活至少为5年(7]。此外,这些高级阶段主要是延迟的结果表示(8]。延误寻求保健超过12周已被证明在系统回顾87年研究与减少5年生存,尽管很可能延迟是一个连续变量的结果(9]。因此,利益最大化,未来的干预控制乳腺癌lidc内必须解决延迟表示除了扩大获得现代化护理。

延迟病人陈述是指长时间间隔的发现初始征兆/症状和演示一个合格的医疗提供者。最近的一项系统回顾我们组内检查病人的原因延迟lidc分组这些变量分为三个潜在的重叠的类别:个人、社会文化和经济(10]。个人因素是病人不适合干预(即特征。,age or medical history), while sociocultural variables include breast cancer awareness and stigma of disease, and economic variables include occupation and cost of care. To effectively prevent delayed patient presentation in LIDCs, the specific causative variables contributing to delay must be identified out of the myriad of potential contributory ones (Table1)。

LIDC一个缺乏研究的海地,这可能是“面对最严重的健康和人类发展统计在该地区”(11]。目前,海地估计展览4.4每100000个女性的乳腺癌发病率和死亡率每年每100000人2.0的女性每年的近似相对死亡率45%12]。相比之下,美国有更高的发生率每年每100000名女性121.2和更高的死亡率23.5每年每100000名女性,但更低的近似相对死亡率的19% (13]。不幸的是,海地目前的流行病学估计建模数据的相似和周边国家。解决关于缺乏国内数据,程序在全球手术和哈佛医学院社会变革(PGSSC),与合作伙伴在健康和Zanmi Lasante (PIH / ZL),启动了海地乳腺癌倡议(HBCI):海地第一个潜在医院乳腺癌注册表。

因此,本研究的目的是使用原始HBCI结果(1)识别的个人,社会文化,和经济阻碍保健延缓乳腺癌病人表示在这个海地人口和(2)推荐个性化的干预措施,抢占病人延迟,减少在陈述阶段,因此改善死亡率,为了控制乳腺癌疾病的负担在海地。

2。材料和方法

2.1。研究人口和设计

HBCI前瞻性,医院乳腺癌乳房诊所的注册中心的健康伙伴(PIH) / Zanmi Lasante医院(ZL) Bon Sauveur Cange,海地。任何女性18岁以上病人保健机会被录取;从任何自愿参与者获得知情同意。每周的乳房诊所,由资深作者之一(Ruth Damuse),提供筛查、诊断、和社会工作服务。患者提供医学治疗,如化疗和手术治疗可以从切片到修改后的根治性乳房切除术。所有护理是免费提供的。

数据库收集标准化病人的人口统计数据,需要关注的障碍,病史,临床表现,诊断包括成像和病理,手术和医学治疗,结果包括并发症和疾病状态的跟踪点。关于阻碍保健和表示延迟,病人被要求“做下列阻止你来诊所早吗?”,提供了一个14是/否的答案(表的列表3)。IRB批准了由波士顿儿童医院和PIH / ZL。

2.2。统计分析

延迟表示被定义为12周或更大的发现第一个乳腺癌的迹象或症状最初表示海地的医疗服务提供者,与现有文献在协议(14)和基于系统地回顾了证据表明,比这更长的持续时间与降低生存,尽管很可能延迟是一个连续变量的结果(9]。汇总统计数据表使用比较比例和Wilcoxon rank-sum比较样本中位数。多元逻辑回归模型使用病人的人口统计和调查结果预测延迟表示受雇。协变量包括,可能表现出统计学意义()单变量比较患者和及时。模型的拟合优度检验Hosmer-Lemeshow精度测量的校准和测试统计测试的歧视。双面的在所有的测试中显示意义。所有统计分析通过商业化占据v11.1(美国大学站,TX)。

3所示。结果

从2012年3月1日到2013年3月1日,乳腺癌患者呈现给乳房诊所Cange HBCI同意参加。其中,90名患者报告的症状的时间间隔,因此形成了本研究的基础。其中,(58%)呈现给医疗服务提供者小于12周后发现他们最初breast-cancer-related征兆/症状(平均持续时间:1周,差:1 - 4周),而(42%)等了超过12周,因此推迟了病人陈述(持续时间中位数:26周,IQR: 17 - 77周)(图1)。

几个重要的人口差异被发现在两组之间。延迟患者不太可能完成了中学或更高(16%比43%,)。此外,延迟略年长患者(平均49岁和45年,)。两组之间没有统计学意义差异对婚姻状况、就业状况,乳腺癌的历史,时间到诊所,或到达诊所(表的方法2)。

Amongt患者延迟,这三个最常见的引用需要关注的障碍是:“我不是为大众第一”(18/38,47%),“我不知道我需要看医生,以为它会消失”(13/38,34%),和“我以为治疗可能太昂贵”(8/38,21%)。此外,当比较两组之间的调查结果,延迟患者更有可能要求以下阻碍保健:“我怕被医生或其他检查卫生官员”(分别为8%和0%,),“我不会介意质量第一”(分别为47%和10%,),“我怕死,如果我的乳房被”(分别为11%和0%,),“我以为治疗可能太昂贵”(分别为21%和6%,)(表3)。

最后,构建多元逻辑回归模型使用以下共时表现出对单变量比较统计学意义:年龄、受教育程度较低的地位(定义为仅接受任何教育或参加小学),害怕考试(“我是害怕被检查医生或其他卫生官员”),最初未能认识到质量是重要的(“我起初并未困扰大众”),害怕治疗(“我是害怕死亡可能如果我的乳房被”),以及担心治疗费用(“我认为治疗可能是太贵了”)。其中,三个变量被证明独立增加延迟的可能性表示:受教育程度较低状态(或= 5.6,),最初未能认识到质量是重要的(或= 13.0,),担心治疗费用(或= 8.3,)。此外,该模型预测病人延迟(显示一个优秀的能力统计= 0.807,整合比例= 80.7%),符合观测数据(Hosmer-Lemeshow拟合优度测试:,)(图2)。

4所示。讨论

延迟病人陈述是指长时间间隔(≥12周)之间发现初始breast-cancer-related /征兆和迹象表示第一个合格的医疗提供者可用。病人延迟已被证明是一个主要因素对晚期表示和相对增加缺医少药人群死亡率在发展中国家和发达国家的(2,9,15]。据我们所知,本研究是第一次评估潜在的个人、社会文化和经济风险因素延误病人陈述(或阻碍保健)在海地。

我们的研究表明,病人延迟是一个普遍的,复杂的,多因子的现象,跨越了社会文化和经济领域。值得注意的是,我们观察到的症状持续时间有了深刻改变之间的病人及时(中位数:1星期,差1 - 4周),患者延迟(中位数:26周,差:17 - 77周)。这双峰分布表明两个独立团体的存在在我们的患者人群。当比较这些团体在单变量分析,以下相关显著延迟:受教育程度较低状态,害怕考试,最初未能认识到质量是重要的,对治疗的恐惧,担心治疗费用,和(在较小程度上)年龄(表2)。

这些潜在的需要关注的障碍,只有三个幸存最严格的多元逻辑回归分析。具体来说,受教育程度较低状态(定义为仅接受任何正规教育和参加小学)的几率增加了延迟近6倍,而担心治疗费用增加的几率超过8倍,和最初未能认识到质量是重要的增加了13倍。因此,无数的潜在贡献的因素,这三个构成了最有意义的阻碍保健在此设置(图2)。

类似的研究在其他lidc产生了不同的结果。南印度的一项研究发现,在未婚和较低的教育水平与延迟有关演讲(16]。另一项研究中观察到的伊朗妇女协会积极乳腺癌家族史(17]。列出一系列案例在加纳轴医疗咨询,关于乳腺癌的无知和恐惧的乳房切除术引用最多的三个因素导致延迟(18]。这些异构的结果可能来自于研究方法的变化和/或lidc之间的差异,在文化和经济差异非常大。最近的一项系统回顾我们发现强有力的证据为个人和经济因素与病人延迟和温和的社会文化的lidc的证据,但指出,尽管目前的证据等社会文化因素仍然是温和的,这可能反映了当前缺乏(高质量)的研究,和未来的研究需要确定真正的社会文化变量之间的关系和发展中国家的病人延迟10]。

我们的研究存在一些局限性。首先,HBCI医院注册中心中招募病人治疗PIH / ZL系统。因此,失踪的可能性病人到其他设施或根本不存在仍然很高。这些错过的患者可能有不同的依据不是关心,产生潜在的选择性偏差。例如,它在概念上是可行的,HBCI病人因旅游和治疗的成本低于患者根本不存在。因此,我们的研究可能低估了经济阻碍保健的重要性。然而,一个全面的以人群为基础的注册中心目前没有可行的海地的深厚的资源约束。第二,病人延迟评价回顾性的演讲,介绍可能的测量偏差。患者可能有错估的时间延迟,或者可能先提交给其他网站。然而,这种偏见是不太可能影响我们的结果,考虑到极端不同的症状持续时间之间的两个病人组(平均1周和26周,)和大型排水区和自由的本质医院保健Bon Sauveur [19]。此外,潜在的评估延迟将是不道德的和不可行,所以这种偏见在本质上是不可避免的。第三,虽然未知混淆的可能性依然存在,本研究利用高能多元逻辑回归控制人口和其他潜在的阻碍保健,这潜在的最小化是最好的。

本研究的结果可以用来优化未来的干预措施,旨在预防病人延迟在海地。首先,从宣传的角度看,海地卫生部和PIH / ZL可以从事教育和公共关系活动,教育女性如何更好地认识乳腺癌的最初的症状和体征,强调表示需要任何可疑结果的医疗服务提供者。重要的是强调女性,质量或肿块,不是最初麻烦然而预示着癌症,从而可能需要适当的评价。尤其是在高级作者(Ruth Damuse和Ainhoa科斯塔斯)的经验,缺乏疼痛往往是患者最常见的原因不给评价,尽管未来的调查需要证实了这一点。第二,真正的和经济障碍乳腺癌护理必须加以解决。实际和治疗必须降低成本,通过降低成本本身或广告,治疗某些网站已经免费(PIH / Cange ZL提供免费治疗)。潜在的干预措施可能包括大众媒体宣传教育的海地人在乳腺癌和社区卫生工作者提供培训教乳房自检方法(疯牛病)。疯牛病已经不是显示改善生存作为无症状筛查工具(20.),目前在海地筛选替代是极其有限的,和疯牛病教育可能教这个病人更好地识别最初的乳腺癌的症状和体征的自然历史和现在的早些时候他们的疾病;这个问题需要进一步的前瞻性研究。PIH / ZL目前正在训练其社区卫生工作者教癌症理解和广播信息通过当地电台乳腺癌的预防和治疗。未来的研究必须分析这些干预措施的有效性在提高人们对乳腺癌的防治意识,包括严格的成本效益分析来考虑资源约束。

5。结论

据我们所知,这是第一个潜在的乳腺癌研究海地。由于患者在海地等lidc目前先进的疾病,控制全球乳腺癌的负担不仅仅需要扩展获取现代疗法,但现在也发展的干预措施,帮助患者更快的自然疾病。帮助实现这一目标,我们的研究确定了目标最相关的个人、社会文化和经济需要关注的障碍。只有通过教育女性乳腺癌的症状/体征和及时治疗的重要性,减少治疗的感知和实际成本时,才有可能扭转令人担忧的增加和人类乳腺癌在海地所付出的代价。

信息披露

作者没有财务报告披露或其他利益冲突。

引用

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