文摘

腋窝淋巴结状态是早期疾病预后的一个主要因素。传统的分段I和II腋窝淋巴结清扫后的需求水平。腋窝的参与在T1(10% - -30%的患者<2厘米)肿瘤。前哨淋巴结活检是一种微创的方法检查潜在的节点参与。它是基于有序发展的假设淋巴结转移性肿瘤细胞入侵。因此,当前哨淋巴结没有转移剩余的节点是免费的,太(假阴性率小于5%)。此外,随机试验证明显著减少并发症前哨淋巴结活检相比,腋窝淋巴结解剖。目前,前哨淋巴结活检过程被公认为标准的治疗阶段I和II。在这些阶段,这种方法有一个积极的节点速度所观察到的类似淋巴切除术后,显著降低发病率和类似的节点在5年复发率。在这个评论,前哨淋巴结活检的适应症和禁忌症和方法方面进行了总结讨论。最后,新技术和组织学的发展使开发更准确和refinate技术,可以实现几乎100%的前哨淋巴结识别,减少假阴性率。

1。介绍

乳腺癌是女性中最常见的癌症。2010年,据估计,在美国有近210000新病例的浸润性乳腺癌和超过40000人死亡。腋窝淋巴结状态是早期疾病预后的一个主要因素,这信息对治疗很重要。传统的分段I和II腋窝淋巴结清扫后的需求水平。腋窝的参与在10% - -30%的患者T1(< 2厘米)肿瘤。这对于较小的肿瘤T2率达到45%(2.1 - 3厘米)和55% -70%(> 3厘米)大肿瘤。常规腋淋巴切除术增加淋巴水肿的风险,感觉障碍和慢性疼痛。

前哨淋巴结活检是一种微创的方法检查潜在的节点参与。它是基于有序发展的假设淋巴结转移性肿瘤细胞入侵。因此,节点盆地是免费的恶性肿瘤如果前哨淋巴结没有参与。患者转移到一个前哨淋巴结会立即或延迟完成淋巴结解剖。随机试验证明显著减少并发症前哨淋巴结活检相比,腋窝淋巴结解剖。在年鉴试验中,超过1000名患者被随机分配接受腋窝淋巴切除术或前哨淋巴结活检。淋巴水肿出现在13%的腋窝淋巴切除术组和5%的前哨淋巴结组手术后12个月。

2005年,从美国临床肿瘤学会指南强调多学科团队的目标应该是在一个前哨淋巴结识别率为85%,假阴性率为5%或更少的为了放弃腋窝的解剖。假阴性率腋窝淋巴结切除术的比例,积极与消极的前哨淋巴结活检病例。假阴性病例可能造成大规模的参与真正的前哨淋巴结情况干扰放射性胶体和染料的吸收和淋巴流到真正的前哨淋巴结以外的节点(1]。

69次试验的荟萃分析共有8059名患者前哨淋巴结活检是紧随其后的是腋窝的解剖显示大幅变化的性能在不同的技术中心。然而,最近多大规模试验的结果表明,都取得了良好的识别利率,从93%到97%不等,但是没有一个实现了假阴性率低于5%。假阴性率最低的2研究术前获得显象和对偶映射在手术过程中是必需的。年鉴的审判,假阴性率为6.7%。然而,如果只考虑蓝色前哨淋巴结,假阴性率为9.1% (2- - - - - -5]。

2。临床场景和当前的迹象

临床适应症这种方法改变多年来和他们中的一些人仍有争论。许多中心使用前哨淋巴结活检患者只有在单焦肿瘤小于3厘米,而另一些患者应用程序扩展到大T2和T3(> 5厘米)的肿瘤,多病灶的/男性癌,或接受新辅助化疗的患者。

目前,前哨淋巴结活检过程被公认为标准的治疗阶段I和II。在这些阶段,这种方法有一个积极的节点速度所观察到的类似淋巴切除术后,显著降低发病率和类似的节点在5年复发率。无病生存期上没有显著差异,总体生存,和局部控制的疾病被认为负面的前哨淋巴结(5]。前哨淋巴结活检的适应症和建议在表中做了总结1。

(i)怀孕没有禁忌前哨淋巴结活检,但只对蓝色染料,它已经表明,胎儿的剂量从这个过程可以忽略不计6]。

(2)证据关于前哨淋巴结活检的安全性主要是基于研究包括T1和T2小肿瘤。然而,在更大的肿瘤患者(T3-T4),假阴性率相似,没有报道[增加腋窝复发6,7]。

(3)多病灶的乳腺癌的定义是独立的导管癌灶超过2公分在同一象限,而男性乳腺癌显示单独的独立的存在在不同的象限的癌灶。腋窝转移和假阴性结果的患病率高灶状或多中心肿瘤。然而,报道腋窝复发率也都可以接受多病灶的患者或多中心肿瘤(6- - - - - -9]。

(iv) DCIS并不区域淋巴结转移。然而,入侵是错过了多达40%的患者在术前诊断。因此,建议前哨淋巴结活检的病人接受乳房切除术。乳腺癌患者的保护,前哨淋巴结活检可以作为第二操作执行如果手术标本中检测到入侵(6,10]。

(v)明显的腋窝淋巴结可能高达40%的患者的肿瘤-。术前腋窝超声波通过良好的针吸细胞学或芯针吸活组织检查可疑节点是一个被广泛接受的政策。在许多单位,前哨淋巴结活检患者也明显的节点执行如果负在术前诊断(6]。

(vi)内乳前哨淋巴结检出率显著受到放射性药物注射的深度。人们普遍认识到内心的映射乳链需要深放射性示踪剂的注入(peritumoural或intratumoural)。使用这种方法,内乳链前哨淋巴结已发现约有30%的乳腺癌患者,其中约60% - -90%可以收获在手术中,其中11% - -27%将会转移。然而,内乳前哨淋巴结活检的意义是有争议的。有证据表明,映射它会导致阶段迁移和治疗计划的修改对放疗和全身治疗,但还需要更多的证据来支持,它将提高治疗和生存的结果(11,12]。

第二个前哨淋巴结活检可能是乳腺癌局部复发后患者进行保护和负腋窝前哨淋巴结活检。成功率会低相比,一个主前哨淋巴结活检。此外,额外的腋窝前哨淋巴结是可视化更频繁。前哨淋巴结活检可以接受乳房手术的患者由于局部复发后乳房DCIS的保护。此外,整形手术和隆胸或减少不手术禁忌。在之前全部切除淋巴引流可能是改变了在之前的乳腺癌病人在接受手术(肿瘤和非肿瘤)。Extra-axillary排水标识更频繁地在再手术前哨淋巴结活检前前哨淋巴结活检。然而,有证据,前哨淋巴结活检中执行以前的乳房活检的面积不影响程序的准确性(6,13]。

(七)新辅助化疗之前,前哨淋巴结活检提供了更精确的腋窝分期,有更多的关于节点传播的信息。但它可能会推迟治疗的开始,两次手术可以是必要的。新辅助化疗后,前哨淋巴结活检可能导致初期的低估。另一方面,新辅助治疗后腋窝淋巴结状态也是一个非常重要的预后因子。病理完全缓解的腋下可以实现高达40%的患者。这些病人避免腋窝淋巴结清扫后和相关的发病率。可用的数据显示,没有显著差异的成功率前哨淋巴结活检根据临床肿瘤大小或临床节点状态,和假阴性率不受肿瘤对化疗的影响(14,15]。

尽管如此,当前的争议的问题在这个场景中位于腋窝淋巴结清扫后积极的前哨淋巴结活检后,主要由最近出版的刺激ACOSOG-Z0011数据(16]。

3所示。方法论方面

前哨淋巴结过程使用放射性示踪剂,蓝色染料,或者两者找到的节点。放射性药物的前哨淋巴结技术胶体标记。这些胶体使前哨淋巴结可视化与γ相机术前和术中检测一个手持伽玛探头。争议存在关于代理的选择、放射性示踪剂的颗粒的大小,最优路线的注入,时间闪烁扫描法和术中检测,是否应该考虑extra-axillary淋巴结。

马里安尼等人建议标记的胶体粒子多数在100到200纳米尺寸范围将适合在乳腺癌前哨淋巴结活检。示踪剂的选择往往是遵循当地的可用性。人类血清白蛋白标记胶体在欧洲,经常使用在美国使用硫胶体(有时过滤后通过一个0.1或0.2毫米膜),和三硫化锑在澳大利亚。一天没有建立不同协议(当天成像和手术)和一个为期两天的协议6]。

乳房的淋巴引流并不是完全理解。经过近20年的经验,一般认为深和表面注入方法都是有效的技术和可能是互补的。在大多数早期的前哨淋巴结研究,注入示踪剂在肿瘤和瘤旁注射被认为是黄金标准对所有其他映射技术进行测试。许多调查人员报道好的结果使用注入乳房皮肤肿瘤或使用periareolar, subareolar甚至intratumoural注入。一个明确的优势深注射(瘤旁/ intratumoural)也能够揭示extra-axillary排水。另一方面,表面喷射技术(皮下的/蜂窝)提供了一个更快的淋巴引流,产生更多的放射性计数在腋窝前哨淋巴结,并独立于明显的或nonpalpable肿瘤的性质。因此,示踪剂并不总是运往同一腋下淋巴结,注射部位无关。然而,如果目标是腋窝分期,肤浅的示踪剂注入更可取的是由于更好的可视化腋窝前哨淋巴结。如果目标是阶段也extra-axillary节点盆地,周围或intratumoural注入应该应用(6,17,18]。

术前的显象一直是一个重要组成部分在乳腺癌前哨淋巴结的识别情况。显有潜力提高精确度和降低发病率相对于γ探测器仅为外科医生提供一个路线图的淋巴引流和前哨淋巴结的位置6]。

识别所有前哨淋巴结和避免混淆瘀淋巴管,图像获取与注射后一个适当的延迟。淋巴引流可以在老慢或超重患者。与平面显像,结合2视图可以帮助防止某些前哨淋巴结错过(图1)。

SPECT / CT的出现加强了术前显的潜力。SPECT的功能信息可以从CT结合形态学信息运用这两种技术在一个会话中。结果SPECT / CT融合图像描绘的前哨淋巴结解剖景观为外科医生提供一个有用的路线图。近年来,SPECT / CT用于乳腺癌患者不寻常的或复杂的排水。是这种情况患者腋窝外排水。SPECT / CT还可以检测热节点平面显像,因为错过的发光从注射部位或超重患者(19,20.)(图2)。

从第二梯队节点区分真正的前哨淋巴结是很困难的。同时,淋巴管肿瘤部位可以同时排水的多个前哨淋巴结。

显是能够识别前哨淋巴结在大多数情况下通过收购早期和延迟平面图像。在当前协议,SPECT / CT执行延迟后平面图像(主要是示踪剂2 - 4小时后政府)。这个顺序收购有助于澄清这两个模式的作用。然而,有必要指定的标准对术前前哨淋巴结识别图像。主要标准来确定淋巴结的可视化是前哨淋巴结淋巴导管,外表的时候,淋巴结盆地,而淋巴结吸收强度。遵循这些标准可视化放射性淋巴结可能分类如下(我)明确前哨淋巴结:这一类问题所有淋巴结排水的主要肿瘤通过自己的淋巴管,或一个放射性淋巴结淋巴结盆地。(2)高度可能的前哨淋巴结:这个类别包括淋巴结出现注射部位和第一排之间的节点,或节点增加吸收出现在其他淋巴结(3)少有可能前哨淋巴结:所有高梯队节点可能被包括在这一类。

使用这些类别描述放射性淋巴结也有助于临床决策。前两类的淋巴结(明确前哨淋巴结或高度可能的前哨淋巴结)的节点被核医生和必须清除在手术室的外科医生。少有可能前哨淋巴结可能有时被删除,这取决于程度的剩余放射性测量γ探测器在外科领域的控制(21]。

染料引起的蓝色色素慢慢穿过前哨淋巴结。Isosulfan蓝色是更大的使用在美国,在欧洲和专利蓝V。数据从NSABP b32和ACOSOG-Z0010 isosulfan,从年鉴专利蓝V,表明过敏反应的总体风险是对染料都接近1%的风险大约有0.1%严重反应(三级)。尽管对蓝色染料的过敏反应的风险,大多数团队支持结合映射过程(6]。

在一项多中心的研究,假阴性率为17.7%,如果只有1个节点被切除,如果2 10%,6.9%如果3,如果4 5.5%,1%如果5或更多。这些结果不应意味着删除多个节点的最优前哨淋巴结的过程。然而,所有确定热或蓝色节点应该切除。仔细触诊的外科手术领域也需要确定任何暗示大,硬nonblue和非放射性节点(5]。

4所示。新发展

在过去的十年中,术中成像设备已经成为可供临床实践和可以在手术过程中使用提供信息,可以结合数据与传统γ探测器。然而,由于非成象检测放射性标记的探针仍然是标准的设备组织在手术室,术中成像的作用通常是有限的,是一个额外的援助外科医生。术中成像与便携式γ相机为实时成像提供了一个全球的概述所有放射性整个手术领域的热点。可以调整它的位置也显示前哨淋巴结附近注射区域,这可以很容易地使用非探针时错过了。

有些作者试图澄清的附加值便携式γ相机在临床实践中。事实上,没有共识术中成像设备的实际需要来帮助检测前哨淋巴结。有用的便携式γ相机在乳腺癌患者躺在没有可用传统γ相机或在特定情况下extra-axillary排水(乳房内的和内乳链节点)或当前哨淋巴结位于注射部位非常接近。尽管大多数的这些情况下可以解决那些将要动手术的SPECT / CT所提供的信息,实时获得与便携式γ相机的图像可以替代混合成像。另一方面,通过SPECT / CT术前解剖信息似乎导致一个更优的前哨本地化使用便携式设备的操作空间。使用术中成像设备意味着可能更好的规划程序和监控前后淋巴盆地的热节点,所以验证完整性淋巴结切除。每个淋巴结切除后,获得一个新的图像并与切除前的情况。如果焦点放射性保持在同一位置,得出另一个可能的前哨淋巴结是仍然存在(22,23]。

由于新技术的可能性,结合空间定位系统和两个固定在传统的跟踪目标,手持γ探测结果的新的3 d可视化传统声学γ探测器的信号。在这方面,最近的发展是系统所谓的徒手SPECT、连续的定位系统安装在手术室是基于fix-pointing设备,病人的身体,分别手持γ计数探测器,从而允许在3 d环境中虚拟重建。外科医生可以很容易地检查病灶的位置和深度的放射性物质积累切除,这3 d信息可以进一步用于精确定位和目标的放射性前哨淋巴结(s)和肿瘤组织。设备可以确保永久援助和透明的文档的软组织切除干预(24]。

另一方面,结合当前放射性药物与其他代理的可能性打开新的领域探索。在这方面,一个放射性标记的nanocolloid剂结合协调小组,荧光剂,前哨淋巴结检测。相比只荧光剂的使用,这种双峰示踪剂可能允许外科医生基于radioguided检测的标准方法集成便携式γ相机用一个新的光学形态基于荧光信号检测。该方法被成功地应用在一些恶性肿瘤和本地化前哨淋巴结在乳腺癌腋窝外(图3)[25]。

对于所有这些新术中形式,术前解剖SPECT / CT收购仍然是必不可少的,手术规划的起点。

组织学检查在发送之前,任何淋巴结切除应重新核对的调查来证明他们是放射性的。前哨淋巴结的组织病理学评估的金标准程序的后续管理保守手术乳腺癌患者。然而,这“黄金标准”是中心之间高度可变。在许多单位,前哨淋巴结评估参考使用印记细胞学、冷冻切片,或两者兼而有之,手术后更彻底。术中诊断的敏感性在变量和许多单位不采用。一些分子方法已经使用以前前哨淋巴结的诊断,但显示缺乏再现性,术中评估的时间,无法研究整个淋巴结。最近开发的新分子方法,基于一步核酸扩增(OSNA)方法。这个过程的阶段验证在许多中心,虽然有其他常规应用这种方法(26]。

总之,经过20年的前哨淋巴结活检在乳腺癌,使用这种技术是当前局部区域举办的护理标准。然而,一些问题仍然没有只有一个标准化的技术和许多争议仍未解决的。然而,最近的技术和组织学的发展,更准确和refinate技术几乎可以通过识别- 100%的前哨淋巴结,减少假阴性率。