文摘
首次手术管理是普遍接受的日期作为最重要的治疗妇女的卵巢上皮癌和许可的评估疾病(分期),组织学证实疾病类型和年级,和最大减积手术前的实践以铂为基础的化疗。许多研究表明,首次手术后残留病的体积cytoreduction反向与生存。因此,女性的最优减积由一个训练有素的专家已经改善了中位数生存。在本文中,我们将关注答案从临床试验小学和间隔手术,这提示问题在对化疗手术的时机。区间减积手术(IDS)是次要cytoreduction后主要减积和课程之间进行化疗。主要的临床试验和最新的系统评价似乎无法提供任何明确的临床实践的指导或建议。积极的选择主要cytoreduction或前期化疗之后,第二行外科cytoreduction似乎等个性化根据肿瘤负荷,预测resectability,和对化疗的反应。肿瘤生物学的作用也必须牢记。最后,具体的答案都在等待手术的时间从正在进行的前瞻性随机对照试验(合唱和EORTC 55971)尽管初步数据从后者已经在重要会议(igc 2008;SGO 2009)和引发强烈的争论。
1。介绍
卵巢癌代表了世界上第六个女性最常见的癌症诊断和每年造成更多死亡比任何其他癌症的女性生殖系统(1]。在先进的疾病构成大约75%的女性表示,公认的管理是手术和铂为基础的化疗。本方法对于一些几十年,虽然5年生存仍然贫困在40%左右。卵巢癌上皮构成了多数的疾病类型,本文将重点讨论报告相关先进的卵巢上皮癌。
2。材料和方法
Medline数据库搜索(1966年1月至2009年4月)进行使用关键词:卵巢癌上皮,减积手术,手术和区间减积导致与14个相关论文80篇文章。完整的文章获得了每一个看过的论文和作者。结果在总生存期(OS)和无进展生存(PFS)在每个研究进行评估。
3所示。结果
80年文章筛选和14个相关论文被保留:3元分析(2- - - - - -4),3个随机对照试验(RTC) [5- - - - - -7)(表1)2 Cochrane综述(CRs) [8,9),6例/控制(CC)招收50多名患者报告(10- - - - - -15)(表2)。
4所示。讨论
4.1。主减积手术
减积手术的初步研究支持这一概念是在1970年代发表的格里菲斯et al。16]。考虑的潜在影响的前提下减少腹腔肿瘤负担是基于工作的发现Magrath et al。17),据报道增强生存结果通过减少腹腔疾病,患者何杰金氏病。格里菲斯进行了回顾性分析超过100妇女和指出,那些最大残留病群众< 1.6厘米直径改善生存结果与患者左体积更大的疾病。随后小前瞻性研究(18)在一个异构的患者群体,接受积极的根治手术,也揭示了更好的生存模式与肿瘤负担更少。因此,在卵巢癌减积手术的概念成为了正常的这种疾病的方法。辅助化疗的使用,这是基于铂的,也是公认的标准。问题是否手术能力的运营商或固有的肿瘤生物学疾病是影响生存的主要因素仍然是一个争论。实际上,激进的减积的利益已经受到批评[19虽然一些人主张,肿瘤生物学而不是手术的努力可能会决定预后[20.]。213年的一项研究阶段IIIC卵巢上皮癌患者进行了启动系统之前完成cytoreduction以铂为基础的联合化疗,Eisenkop和Spirtos21)得出的结论是,需要删除大量的腹膜移植与生物侵略性和减少生存,但不够明显排除长期生存或证明手术工作的缩写。
关于主要的手术,有过多的发表论文,所有这些支持格里菲思的结果,虽然没有一个是随机对照试验,因此,所有类似的固有偏见。同样重要的是要注意,不同的定义,提出了最优cytoreduction [22- - - - - -24]。目前妇产科肿瘤组(高格)定义了最优cytoreduction留下残余疾病最大肿瘤直径小于1厘米。有些人可能认为,最佳应该只意味着没有宏观残余疾病。
残留病有三个系统评价和结果,具有相互矛盾的结论。在81年的一项分析群病人(超过6000女性)与含铂化疗在晚期卵巢癌治疗布里斯托et al。4)发现了一个生存中值增加5.5比例每增加10%的患者达到最大cytoreduction。相反,这些发现是猎人的荟萃分析等。2),(再次超过6000名女性),铂金的管理被认为是更重要的是影响生存,而不是最优减积手术的成就。这些论文的主要区别是,在布里斯托的研究中,所有患者暴露于辅助铂疗法,在猎人的研究并非如此。第三和较小的研究也得出结论,最佳减积与改善生存模式,尽管进一步的前瞻性试验是必要的(3]。
4.2。二次手术Cytoreduction
初的年代,Berek et al。25)注意到二级cytoreduction还可以提高生存。随后,间隔的作用减积手术(IDS)一直在调查三个前瞻性随机对照试验(相关的)5- - - - - -7),结论是不同的。区间减积手术被定义为一个操作执行后3或4周期铂化疗的女性理想减积主要手术。表1总结了这些试验的主要特色。
瑞德曼的试验等。7)和高格的上涨等。6IDS)没有表现出任何优势。瑞德曼的研究被关闭过早,因为没有生存利益在临时的分析,指出,值得注意的是,最佳减积定义为< 2 cms residium与< 1 cms在其他研究。在高格的研究中,550名女性与有效debulked阶段III / IV卵巢癌收到三个周期的紫杉醇/顺铂然后被随机分配到间隔cytoreduction或没有手术。化疗是持续最多6个周期。次要尝试cytoreduction并不相关的改善无进展生存(PFS)(12.5和12.7个月)或总生存期(OS)(36.2和35.7个月)。这不是EORTC审判的案件由Van de伯格et al。5),这表明,IDS组显著增高6个月的中位生存相比,那些没有经历了这个过程。事实上这仍然是唯一潜在个随机对照试验显示“减积”手术获益。然而,重要的是要指出这些试验之间的一些差异。时EORTC审判,由顺铂化疗/环磷酰胺紫杉醇并不可用,与高格的审判。的另一个主要区别是,EORTC试验,主要手术未必是由一个训练有素的妇科肿瘤学家,导致不同程度的减积。患者的数量小于5厘米后的残余肿瘤主要cytoreduction EORTC审判是不到三分之一,比55%高格的审判。手术由一个训练有素的妇科肿瘤学家被证明能增加生存(26),因此高格的研究得出结论,以适当的人进行主要手术,IDS不是必需的。
4.3。新辅助化疗(NACT)和减积手术
项id应该局限于患者主要外科减积,但它被使用的情况下,主要手术化疗期间推迟到。六大病例对照研究(10- - - - - -15)有关“延迟”主要手术,并总结在表2。
其中一项研究[10,科伦坡等。]将病人分成两组来评估手术的治疗护理的顺序:组1收到前期手术后,组2头减积进行化疗。1操作系统是38个月,3组因素显著预测次优前期手术:表现不佳状态,大量肠系膜involvemen,四期疾病。第二组显示OS的26个月,尽管90%的情况下,应对NACT没有患者长期幸存者间隔cytoreduction是次优的。表示一般来说,操作系统是影响三个主要因素:疾病诊断时的程度,肿瘤的生物学和化学敏感性,作者得出的结论是,有限的最佳手术发病率(14%)在许多情况下可以实现主要手术设置。Hegazy et al。12)发现,在晚期卵巢上皮癌患者人口resectability是不可能的,新辅助化疗帮助患者选择可行的和相对不那么咄咄逼人id,从而防止首次手术失败,最优减积。然而,莫里斯et al。271989年]表明患者对化疗期间主要治疗几乎没有受益于id。这也是由Rafii et al。14)以及选择第二意图NACT手术的效果。
在另一个最近的研究(13),完整的响应率铂/紫杉烷的三个疗程化疗后为36.1%。id之后,80%的患者留下最优残差(< 2厘米)。反应率在新辅助化疗给设置与那些发表在文学与传统前期减少肿瘤患者手术后辅助化疗。他们还发现,残余死后id是唯一重要的预测因素与长期PFS ()。到目前为止,很少有质量好的证据来支持或反驳的使用新辅助化疗治疗卵巢癌(9]。
一个回顾性研究从Vergote et al .(1980年和1997年之间15包括285年第三和第四阶段卵巢癌患者。在从1980年到1988年,最优主cytoreduction残留病(0.5厘米)达到82%的情况下,但四期疾病患者或转移肿瘤负荷> 1公斤这个过程之前有贫穷的生存高术后死亡率(6%)。在1989年和1997年之间患者接受前期手术或化疗取决于疾病的严重程度和性能状态。这个后续管理改进总体存活率,尽管在主减积率减少25%。
4.4。手术复发疾病
挪威大型回顾性研究()[11)进行镭医院观察治疗模型1日复发卵巢癌的任何阶段。无他们发现治疗间隔)后主要治疗是一个重要的预后因子多变量分析的操作系统。他们也报告年龄作为操作系统的预后因子的二次cytoreductive手术。患者生存益处是明确最佳二次cytoreductive手术之后,化疗与单独化疗的时候复发。完成二次cytoreductive手术在很大比例的患者被发现可能的正确选择这二次手术。局部肿瘤被发现是一个重要因素来预测这最佳的手术。这个选择二级cytoreductive手术的病人因此是至关重要的。指南在复发11)为当地和传播疾病已经设置,二级cytoreductive手术在哪里推荐作为独立的TFI局部肿瘤,应考虑TFI > 24个月的传播疾病(表3)。
选择正确的患者的治疗序列是具有挑战性的。预测执行手术成功的可能性进行了研究[28,29日)一个模型有85%的特异性或能力来识别患者最佳的手术(30.]。在某些情况下腹腔镜推荐的最有价值的工具评估可操作性在前期或二线减积手术31日]。
5。结论
本文回顾相关的和大型系列,这反映了许多其他的发现报告的具体角色和周围的辩论在卵巢癌的手术时机。协议,有一个最重要的预后因素为生存治疗卵巢癌cytoreduction后残余肿瘤的数量(4,16]。是受欢迎的,在最近时期手术方法也进行相关的审查。确实有证据表明从减积的为一组选择减积,或换句话说增加个性化的治疗。与过去几十年的使用新辅助化疗似乎获得了一些人气,不过真正的影响需要正式出版的随机试验EORTC 55971和合唱。EORTC研究提出了在曼谷和igc产生了大量的辩论,新辅助化疗的作用。完成同行评议的出版物是等待。
辩论不容忽视的另一个因素是固有的肿瘤生物学的问题,提出了一些(32),还需要一个答案,知道这是外科医生的技能或肿瘤生物学决定生存的结果。在这方面,关于其对手术的能力的影响众说纷纭debulk [21]。另一方面,也有人提出了强烈的肿瘤抑制基因p53的表达关联与减少的可能性实现完整cytoreduction [33]。进步和可访问性新技术应用于生物学将可能在未来的评估新的预后profilesbased基因和/或蛋白质组肿瘤的特征。未来也依赖于预测因素的识别对治疗的反应(34]。