技术创新在甲状腺癌的手术方法

文摘

在过去的十年里,外科医生在外科实践见证了巨大变化引入新的技术进步的结果。这些变化包括细化技术在甲状腺癌的手术。各种内镜甲状腺切除术技术的发展,达芬奇机器人,在甲状腺手术中使用有效的兼职教授,如术中neuromonitoring和快速的术中甲状旁腺激素,不仅使甲状腺癌手术更安全、更好的接受甲状腺癌患者,还为他们提供更多的手术治疗选择。

1。介绍

新技术有积极影响的能力诊断和治疗许多手术条件(1]。在过去的十年里,外科医生在外科实践见证了巨大的变化,由于引进新技术或技术进步。甲状腺癌是最常见的endocrine-related肿瘤。在我们的地方,它的年龄调整发病率在过去的25年里翻了一番,和其他类似的趋势已经报道(2]。新技术有重要影响的这种疾病的管理。除了提高术前诊断的准确性和癌症分期与不同成像模式,甲状腺癌手术的技术精制,进化在这个科技进步的时代。在应用这些新技术,相信手术发病率可以进一步减少,住院时间缩短,病人满意度提高3]。本文旨在评估这些新技术创新如何改善病人的结果和提供新的外科治疗手段被诊断出患有甲状腺癌。这些创新包括各种内镜甲状腺切除术技术的发展,达芬奇机器人手术系统,以及使用手术代课,如术中neuromonitoring (IONM)和快速术中甲状旁腺激素(IOPTH)。

2。内镜甲状腺切除术

内镜甲状腺手术可视化的应用使得外科医生执行通过切口甲状腺切除术比传统Kocher较小和较明显的切口,所谓的“少即是多。“总体而言,这些内窥镜技术试图最小化解剖的程度,改善手术美容,减少术后疼痛,缩短住院时间,以及加强术后恢复。米歇尔赢是第一个内镜技术应用于颈部手术时他完全内窥镜小结报告甲状旁腺切除术对于一个37岁的男子患有家族性甲状旁腺功能亢进(4]。尽管内镜程序接管了5个小时,但它证明了技术可行性和安全性。上世纪初,越来越多的不同的内窥镜技术描述,即可以被归类到颈或直接和extracervical或间接方法(5]。前者被认为是真正的微创自颈部皮肤切口小甲状腺的直接访问。另一方面,extracervical方法被认为是一个内窥镜微创的方法,因为切口是远离颈部的过程需要更广泛的组织解剖(6]。然而,尽管其侵袭性,它提供了优越的早期整容的结果可能因为难看的疤痕可以隐藏。这种方法采用了多在亚洲国家,它美化似乎更关心的。

2.1。颈/直接方法

这些方法包括内窥镜侧颈方法和微创电视甲状腺切除术(MIVAT)。在内窥镜侧颈方法中,两个2.5毫米和一个10毫米套管针插入下直视前边境的一侧胸锁乳突肌的肌肉切除。使用内窥镜仪器,甲状腺的解剖从外侧开始方面和内侧移动识别喉返神经(RLN)、甲状旁腺腺体和skeletonisation优越的伪劣甲状腺血管(7]。优秀的RLN的可视化和甲状旁腺腺与放大的内窥镜是可能的。然而,这种技术仅限于单侧甲状腺切除术及其在甲状腺癌手术中的应用仅限于subcentimeter乳头状甲状腺癌(PTC)检测到高分辨率的超声机器。相比之下,MIVAT会首选如果双边甲状腺切除术是必需的,因为中间的切口,而不是横向方面的脖子。一个1.5厘米的切口颈部胸骨切口上方2厘米。钝性剥离然后进行分隔带肌肉和潜在甲状腺叶。一个5毫米30度内窥镜是放置在1.5厘米的伤口照明和可视化。胃镜下的执行程序与操作空间由外部收缩。该技术首次申请选择良性甲状腺疾病米科利等人于2000年(8]。然而,改善技术,MIVAT日益采用low-to-intermediate风险分化型甲状腺癌9]。MIVAT取得相似的完整性已被证明切除术(10,11)和5年生存的结果和中间较低风险PTC进行传统的甲状腺切除术(9]。此外,它已经表明,伴随中央在MIVAT颈部解剖技术上是可行的初始总甲状腺切除术(12]。此外,低风险患者PTC与伴随的外侧淋巴结转移,微创电视功能侧颈部解剖通过颈部小切口在技术上也是可行的13]。

2.2。Extracervical /间接内镜方法

不同于颈椎的方法,这些方法包括使切口在胸部,乳房,和/或腋下与服装(隐藏的伤疤14]。Ikede等人第一次描述了这些方法通过将三个端口在腋窝低压气体吹气维护操作空间。尽管化妆品业绩优秀,手术在技术上要求和耗时,因为意外容易漏气和频繁的干扰3操作手术器械在小的可用空间在腋窝15]。康等人修改这种技术通过这种方法不产生气体的空间由一个特别设计的skin-lifting外部牵开器(16]。在这种方法中,这个过程始于4厘米至5厘米在腋窝切口,然后创建一个皮下空间从腋窝到甲状腺。为了避免干扰仪器的问题,一个额外的5毫米插入端口的胸部区域的内侧收缩甲状腺。康等人最近报告他们的经验使用此方法执行后581例(16]。在这些患者中,410例患者有低风险的PTC(列车自动控制系统)。在他们的系列中,伴随中央执行颈部解剖和淋巴结转移率为27.3% (16]。

进一步提高测角的程度和自由之间的干扰仪器,结合axillo-breast方法开发利用2 circumareolar在乳腺癌和单个套管针套管针侧腋窝。这种方法后来修改通过双边腋窝港口允许更好的接触的两侧甲状腺舱。这种方法现在被称为双边axillo-breast方法(爸爸)。尽管广泛的组织解剖,与传统开放的态度相比,爸爸已经被证明有类似的结果在瞬态低钙血症,出血,永久RLN瘫痪和住院时间(17]。最近,韩国团体试图消除伤口周围的胸部或乳房区域一起通过切口在腋窝和postauricular地区。他们报道一系列小的10位病人使用这种方法对低风险PTC和7进行双边甲状腺切除。他们展示了这种技术的可行性无疤(颈部)甲状腺手术18]。

3所示。机器人甲状腺切除术

内镜的应用和可行性的方法给出了进一步提高可用性的各种系统,如达芬奇机器人系统(直观手术,加州桑尼维尔)。不像其他癌症,如前列腺癌,使用机器人在甲状腺癌的最初的热情并不大,因为其相对较高的成本,庞大的机械手臂,和长时间操作。然而,由于出版的两大外科系列展示机器人甲状腺切除术的可行性和安全性在分化型甲状腺癌,全球越来越多的专业手术中心开始接受并执行本程序。使用机器人的理论优势在内镜方法包括三维视图提供操作外科医生,七自由度的灵活的机械工具和90°清晰度,增加质感和过滤能力任何手颤抖19]。200年康等人最近报告他们的经验符合总甲状腺切除术使用不产生气体的腋下颈部解剖方法对低风险PTC与伴随的中央,发现优秀的短期业绩的术后疼痛和病人的满意度20.]。这是遵循简单的另一份报告338例良性和恶性病例使用相同的腋下(21]。到目前为止,这一组表现超过1000例。一个单独的韩国团体也报告了类似的结果使用通过巴巴达芬奇机器人技术(22]。尽管这两种技术已经被证明是可行和安全的,他们已经限制在几大容量专业中心。外科医生执行这些操作有多年的操作经验与内镜方法新颖的学习曲线,nonendoscopic甲状腺外科医生或主要执行的人开放甲状腺手术,仍是未定义的但可能超过人们想象。此外,更好的比较研究,如机器人之间的随机对照试验和内镜甲状腺切除术是必要的为了更好地评估增加的病人结果好处后一种方法。

4所示。外科手术辅助:IONM

RLN损伤的主要原因是诉讼在甲状腺手术23]。给那些有损伤,这不仅影响声音的质量,也减少了整体的生活质量,因为沟通,社会和工作相关的问题(24]。常规RLN识别是目前护理甲状腺手术的黄金标准。然而,IONM的可用性,问题是这种新技术能否进一步加强RLN保存,减少医源性RLN损伤的风险尤其是甲状腺手术或甲状腺癌手术。

尽管IONM已经存在了超过3年,广泛使用在外科实践只可以追溯到5 - 10年。有兴趣增加甲状腺手术的应用这一技术,因为引入新的从技术进步和用户友好的设备25]。目前,有两种类型的IONM系统,即那些肌(EMG)文档和那些没有EMG文档。前者涉及RLN刺激引起喉部肌肉活动的登记通过内窥镜电极插入气管内表面的声襞或使用电极。后者利用与观察后cricoarythenoid RLN刺激肌肉收缩或触诊或术中检查声带功能(26,27]。到目前为止,没有共识,是最好的系统,和选择取决于哪个系统的可用性在你的机构和操作员熟悉或经验。无论系统,有潜在缺陷和陷阱。一般来说,阳性预测值(PPV)比例低的技术。这意味着当一个神经没有信号刺激时,它并不意味着它是受伤。PPV事实上,根据我们的经验,在低风险的甲状腺手术仅为15%,也就是说,大约只有1的9 RLNs信号都没有一个实际的伤害。这可能是由于一些技术错误,例如脱离或位移探测器的电极或接触不良的神经由于曝光不足(28]。也许,直接迷走神经刺激可能减少一些错误但是需要更多不必要的解剖。更有趣的是,这种技术也涉及假阴性结果,尽管很少。在我们的经验中,在271个神经面临风险,15(5.5%)以RLN麻痹,但这些7还积极IONM信号。因此,似乎IONM可能无法检测到“亚致死的”RLN损伤。有可能是动作电位可以传播沿神经通路,IONM检测到的,而不是启动喉部肌肉收缩的程度在术后期间(25,28]。幸运的是,所有这些伤害就能恢复。

另一方面,尽管这个设备的使用的目的是为了避免RLN损伤甲状腺手术期间,支持其常规使用的证据薄弱。第一个多中心研究包括29998 RLNs风险确认RLN麻痹的发生率没有明显减少的额外使用IONM当执行常规RLN识别(27]。有20多个出版物解决这个问题,但这些研究多数是异构的病人的特征(如主操作和手术或良性和恶性甲状腺肿大),IONM技术和切除的程度(即。,总与小计叶切除术)。最近的文献综述肯定不能得出确定的结论或证据的有效性IONM减少RLN损伤在甲状腺手术26]。此外,大多数研究都没有对照组病例分析或统计力量不足的回顾性研究表明那些有或没有使用IONM之间的区别。事实上,一项随机研究利用约7000名患者接受甲状腺切除术的患者在每个部门有或没有IONM需要有足够的统计能力显示不同的结果,参照RLN瘫痪(26,27]。有趣的是,第一个前瞻性随机研究比较IONM和常规RLN可视化只有最近发表(28]。在这项研究中,大约500名患者被随机分配到每个部门。招募的病人的数量在每个部门的原则是基于检测瞬态的发病率差异2% RLN损伤概率为90%P< . 05。本研究证明了统计上的显著差异在降低瞬态RLN损伤时采用IONM相比,RLN可视化。然而,正如所料,永久RLN损伤率相似的两个研究武器,因为统计力量不足。然而,尽管大多数IONM发表研究力量不足,似乎有一个趋势改进RLN保护使用这项新技术(26]。此外,IONM可能的潜在好处等“困难”用例再手术甲状腺切除术,局部晚期甲状腺癌颈部解剖或中央癌症的复发。也许,对于小说和相对缺乏经验的外科医生,IONM可能被证明是非常宝贵的对于这些困难的情况下。

5。手术助手:IOPTH或快速术中甲状旁腺化验(qPTH)作为评估Posthyroidectomy Hypoparathyroidism

Hypoparathyroidism是双边甲状腺切除术或全甲状腺切除术后常见的并发症。多达30%的患者总甲状腺切除术后出现临时hypoparathyroidism [29日]。有许多可识别风险因素导致术后hypoparathyroidism包括甲状腺切除术对甲状腺功能亢进和甲状腺癌,甲状腺手术,减少商店的维生素D,增加甲状腺切除的程度,需要伴随中央颈部解剖30.,31日]。接受甲状腺切除术的患者的甲状腺癌尤其容易hypoparathyroidism因为他们经常需要一个更完整的甲状腺切除颈部解剖一起。事实上,总甲状腺切除术和常规伴随中央颈部解剖全球现在已经越来越多地练习差不多类型的高分化甲状腺癌达到降低复发,更好的无病生存期,提高术后athyroglobulinemia [32]。然而,它已经表明,伴随中央颈部解剖后60%的病人可能产生短暂的低血钙症二次频繁发生的意外或偶然甲状旁腺切除术33]。因此,在术后hypoparathyroidism如此高的发病率,常规术后住院钙的需要监测早期甲状腺癌手术后仍让人怀疑而常规口服钙和/或维生素D补充剂管理似乎是相关的,可以促进早期出院后不久,手术不发展不愉快hypocalcemic症状(34]。事实上,最近的一项随机研究支持这一战略,因为常规口服钙管理显示明显减少低血钙症的严重程度和症状(35]。然而,采用这种策略可能会导致患者过度治疗没有高钙血症和低钙血症导致反弹增加药物成本。另一方面,这种策略可能导致治疗不足严重低钙血症症状患者口服钙就可能不能完全纠正低血钙症,所以补充维生素D是表示在这种情况下(36]。

另一方面,住院串行总甲状腺切除术后建议密切监测血清钙,因为大多数症状发生低血钙症手术后28小时左右(37]。24小时或更长时间总是需要住院。因此,努力缩短住院时间,降低生化血液测试,降低医院成本采用其他策略来实现postthyroidectomy低钙血症的早期预测。IOPTH的可用性和广泛应用于接受微创甲状旁腺切除术的患者预测术后治愈,这种新的手术助手已经应用于甲状腺手术监测甲状旁腺功能和预测术后normocalcaemia或低钙血症的发生。在我们早期的前瞻性研究使用IOPTH连续在100年预测低钙血症患者(包括33分化型甲状腺癌患者)接受总或完成甲状腺切除术,我们发现IOPTH的正常水平10分钟或水平低于75%下降IOPTH甲状腺的切除后10分钟准确识别normocalcemia [38]。建议术中或术后甲状旁腺激素测定初可能是一个敏感的工具来确认术后normocalcaemia和识别患者atrisk发展中术后低钙血症。自那时以来,多达30种不同的调查人员已经发表了他们使用各种不同的IOPTH化验的结果在预测总甲状腺切除术后低钙血症。IOPTH水平及其手术后不同时间点,下降的速度可以用于预测术后低钙血症与变量的灵敏度、特异性和准确性(39,40]。然而,基于两个基于证据的评论,这是建议IOPTH水平甲状腺手术后几个小时内准确预测术后normocalcaemia和识别高危患者的血钙过少,尤其严重,症状性低钙血症34,41]。建议病人可以分层为高或低风险组和甲状旁腺素应该以1 - 6小时术后与术前相比甲状旁腺素。<和> 65%的跌幅在术后6小时应该允许早期放电或促进早期钙补充剂的决定。另一方面,两个截止点的策略应考虑精度高。下降< 50%手术后几个小时内允许早期放电而>下降90%需要补充钙,因为早期预测的准确性normocalcaemia和低钙血症,分别为(41]。对于那些患者50%下降-90%,连续监测钙或常规治疗应考虑。AES的指导方针,建议一个血清甲状旁腺素测定术后4小时(42]。正常甲状旁腺素能预测normocalcaemia,患者可早期出院7%随后发展中轻微的低钙血症。无法觉察的甲状旁腺素水平,患者口服钙和维生素D模拟早期应避免低钙血症症状。中间或低于正常的甲状旁腺素水平是不准确地预测低钙血症。在这种情况下,口服钙应该开始或患者应监测系列钙含量对钙的需要和/或维生素D模拟(42]。因此,甲状旁腺素测定现在可以被视为一个围手术期辅助预测normocalcaemia或低钙血症与合理的准确性。它可以促进早期放电,避免常规置换钙,促进早期钙更换以避免低钙血症症状和降低总体成本以及提高病人的满意度。

6。结论

新技术无疑有着积极的影响甲状腺癌的手术治疗。内镜甲状腺的可视化的应用使得外科医生执行安全手术从extracervical皮肤切口。尽管短期结果的研究在各种内窥镜技术演示了比较结果作为分化型甲状腺癌的常规开放甲状腺切除术,这种手术方法仅显示为选定的患者,仍被视为边际利益与问题相关的更高的成本和更长的操作时间在执行这些程序。尽管机器人程序可能提供一些理论优势内镜程序设计更精良的前瞻性对比研究是必需的。尽管缺乏强有力的证据IONM常规使用的好处,有一个趋势改善RLN保护和减少医源性RLN损伤。外科副教授,IOPTH正在积极寻求作为一个高效的工具,用于预测术后低钙血症的病人接受全甲状腺切除术对甲状腺癌。

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