在HIPAA年龄进行分子流行病学研究：一项非裔美国人和欧美妇女乳腺癌的多机构病例对照研究

摘要

非裔美国人（AA）妇女的乳腺癌发病年龄早于欧洲裔美国人（EA）妇女，且更可能具有与较差预后相关的侵袭性特征，如高级别和阴性雌激素受体（ER）状态。这些差异背后的机制尚不清楚。为了解决这一问题，我们进行了一项病例对照研究，以评估AA和EA妇女中高级别ER疾病的危险因素。随着1996年《健康保险可携带性和责任法案》的出台，需要采取创新措施，使病例确定和联系程序适应患者隐私的新环境。在本文中，我们报告了我们在纽约和新泽西建立乳腺癌多中心研究的方法，按种族提供了病例和对照参与者的人口统计学和病理学特征的初步分布，并通过病例确定方法对比参与率，讨论优势和劣势。

1.介绍

1．1．研究的基本原理

尽管总体而言，欧洲血统女性的乳腺癌发病率高于非洲血统女性，但非裔美国女性比欧洲血统美国女性更有可能在40岁之前被诊断出乳腺癌，且乳腺癌具有更强的侵袭性特征。包括高水平和阴性雌激素受体(ER)状态(在[1.]). 没有简单的解释来解释这些不同血统的乳腺癌流行病学差异。已经有几项乳腺癌风险研究，包括AA和EA妇女，如卡罗莱纳乳腺癌研究、护理研究和黑人妇女健康研究；然而，没有一项专门设计和授权用于评估早期/侵袭性乳腺癌的众多风险因素，以及评估这些风险因素在种族/族裔群体内部和之间的分布。由于纽约大都会（NYC）和新泽西州东部（NJ）的女性人口众多，种族混杂，我们目前正在进行一项病例对照研究，即妇女健康圈研究（WCHS），目标是使1200名AA和1200名EA女性患乳腺癌，并获得同等数量的对照，具体解决这些问题。这项研究的初始资金来源于美国国防部（DOD）资助的生物行为乳腺癌研究卓越中心（Bovbjerg，PI），该中心主要关注AA女性。随后从国家癌症研究所（NCI）获得了额外的R01资金（Ambrosone，PI），这使我们能够增加样本量，并将研究扩展到EA妇女。乳腺癌研究基金会资助了这项研究的其他方面。

2.材料和方法

如图所示1.，这项研究包括两个招募和面试基地，一个在纽约，位于西奈山医学院（MSSM），另一个在新泽西，位于新泽西癌症研究所（CINJ），数据和生物样本发送给罗斯韦尔公园癌症研究所（RPCI）在纽约州布法罗市进行处理和储存。在纽约市大都会区，有60多家医院进行乳腺癌手术。当这项研究于2003年开始时，为了最大限度地提高效率，我们将目标锁定在曼哈顿、布鲁克林、皇后区和Bro区为AA女性提供最多转诊模式的医院我们最初的计划是采用病例对照研究中常用的方法，如卡罗莱纳乳腺癌研究[2.]以及长岛乳腺癌研究项目[3.]，其中快速病例确定用于通过定期审查目标医院的病理报告来识别新诊断的乳腺癌患者。当确定患有乳腺癌的女性时，会向主治医生发送一封信，通知他们除非他们反对，否则会联系患者描述研究并评估参与的兴趣。

然而，由于2003年实施了《健康保险可携带性和责任法案》（HIPAA）隐私规则，我们无法使用这种方法，当时我们正在为研究建立基础设施。HIPAA法规的扩展阻止了私人健康信息（PHI）的发布未经患者同意。出于我们的研究目的，该法案禁止在未经患者事先向其医生许可的情况下识别符合条件的病例。尽管在某些情况下，可以获得HIPAA豁免，以避免需要获得患者许可才能发布识别信息o研究人员[4.,5.]，几家参与的医院及其机构审查委员会(IRB)，其中许多对流行病学研究并不广泛熟悉，不会批准这些豁免，以便进行患者鉴定。因此，我们开发了一套符合HIPAA规定的患者确定和接触程序。

作为一种替代策略，我们通过与CINJ和新泽西州癌症登记处（一个位于新泽西州卫生和高级服务部（NJDHSS）的监测、流行病学和最终结果计划（SEER）站点）合作，将我们的集水区扩大到包括新泽西州东部。该研究已获得RPCI IRB、Robert Wood Johnson医学院（CINJ）、MSSM、纽约市各医院和NJDHSS的批准。

在本文中，我们报告了我们的两种案例确定和同意的方法，讨论了与每一种方法相关的努力和成本。目前，招聘工作只集中在纽约，在纽约已停止累积。我们还提供了研究设计的概述，按种族/民族报告病例和对照组的人口统计学分布和选定的乳腺癌危险因素，并比较迄今登记的一个子集的人群组之间的临床乳腺癌特征。

2.1. 基于医院的病例确定和联系：纽约市

AA和EA女性，年龄在20 - 65岁之间，除了非黑色素瘤皮肤癌之外没有其他癌症病史，在9个月内被诊断为原发性，组织学证实为浸润性乳腺癌或导管原位癌，会说英语的女性有资格参与这项研究。这些数据是从纽约市各区(曼哈顿、布朗克斯、布鲁克林和皇后区;由于AA型乳腺癌患者较少，未纳入Staten岛)。为了保持病例和对照组之间的可比性，乳腺癌患者必须有一个家用电话，因为对照组是通过随机数字拨号(RDD)确定的。然而，这一资格标准现在已扩大到移动电话的使用，RDD也包括移动电话的控制确定。

为了解决HIPAA法规禁止使用病理报告、肿瘤登记数据或医疗记录识别乳腺癌妇女的问题，我们努力与每个参与医院的医生、研究护士和患者导航员建立合作关系。我们的研究助理开始频繁访问每个站点，特别是在门诊日，并为员工和门诊人员所熟知。当我们开始与每个地点的医生合作时，临床医生审查了他们的记录以进行回顾性确定，并确定了有资格参与研究的女性（例如，在过去9个月内被诊断出的女性）。在每一家参与的医院，医生都会打电话给未返回进行随访的妇女，询问WCHS工作人员是否可以就研究与她们联系。对计划在9个月间隔内进行常规随访的患者进行观察，并询问他们是否愿意就本研究进行联系。对于同期招募，我们的研究人员在乳腺临床日出现在办公室，并由当时的医生或研究护士告知在该日安排的符合研究条件的患者。研究材料放在合格患者的图表中，作为临床医生讨论研究的提醒。如果同意，患者随后被转介给我们的等待研究人员。许多患者在第一次接触时参与了知情同意程序，并获得了预处理血样。其他女性更希望研究助理（RA）/研究采访者稍后联系，安排获得同意的日期并进行面谈。

为了争取完整的病例确定，我们定期要求医生检查他们的记录，以确认我们没有遗漏潜在病例，并且如果有以前没有接触过的女性参与研究，他们将遵循上述程序。我们的目的是，这一定期审查将使我们能够在某种程度上估计分母，并跟踪拒绝联系的妇女，以便检查选择偏见。然而，这些数据并不容易获得，因为我们无法获取未接触过的确诊女性的记录，以及忙碌的外科医生的优先事项。

这种病例确定和接触的方法在AA和EA病例中产生了良好的参与率，但劳动强度非常大，需要我们的研究人员和临床人员之间进行频繁的沟通，以及在临床日有RAs在场。除了花费大量的人员时间外，这种方法还需要医生的大量奉献和承诺，研究人员经常提醒他们检查预约台账，并联系可能在门诊日错过的患者。由于这种方法的所有局限性，2006年，我们与新泽西州癌症登记处建立了合作关系，该登记处位于新泽西州癌症登记处，用于快速确定病例，并在2008年12月结束时在纽约大都会逐步停止招募。

2.2. 基于人群的病例确定和联系：新泽西州

在新泽西州，帕塞克、卑尔根、哈德逊、埃塞克斯、联邦、米德尔塞克斯和默瑟县的所有主要医院都在通过快速病例确定来积极确定病例。此外，新泽西州癌症登记处的研究人员定期检查新泽西州癌症登记处（NJSCR）居住在目标县但由这七个县以外的医院或州外医院报告的符合条件的病例数据库。所有65岁以下新诊断为偶发乳腺癌的AA女性被确定为潜在参与者。对于每个AA病例，随机选择一名患有乳腺癌的EA女性清安时代(5年)和居住地。NJDHSS研究人员审查潜在病例的病理报告，联系医生办公室和医院，以核实患者的种族和人口特征，并检查NJSCR数据库的癌症早期诊断。接触临床医生为被动NJDHSS员工同意后(例如,联系医生只有在他们不给权限接触病人),符合条件的女性打电话给NJDHSS人员获得口头同意释放名称和联系信息在CINJ)研究人员。同意由WCHS研究人员联系的患者将由我们的一名采访者致电，预约在家中或其他双方都方便的地点进行面对面的访谈。

2．3.控制资格和身份:纽约市和新泽西州

AA和EA年龄在20至65岁之间，除非黑色素瘤皮肤癌外，没有任何癌症诊断史的女性有资格成为对照组。选择合适的对照组是当今流行病学中的一个难题，特别是对于一项非基于人群的研究。在规划WCHS时，我们评估了以下几个潜在来源：f对照组，权衡每个组的优缺点。虽然我们考虑在纽约市使用医院对照组，但我们认为它们不一定代表病例来源的相同人群。例如，MSSM的许多主治医师都有私人外科手术；没有迹象表明临床患者来自医院的急诊室与私家医生治疗的急诊室相似。此外，医院控制措施的使用存在公认的潜在偏差[6.]．从理论上讲，使用社区控制的研究结果可能比使用朋友或医院控制的研究结果更具有通用性。然而，与西欧国家卫生保健记录不同的是，美国的可用清单，如有执照的司机、市政税务角色、选民登记和列出的电话号码，都没有提供完整的来源人口枚举。人口覆盖范围、获取信息的途径以及联系信息的质量在美国各地区有所不同。据估计，纽约市居民中只有52.1%持有驾照[7.，只有30.2%的人缴纳住宅税[8.]只有56.2%是登记选民[9]．这些例子代表了美国和纽约采样帧公认的弱点。

为了生成65岁以下成年人的控制组，我们使用了随机数字拨号(RDD)，因为通过这种方法可以获得未列出的数字，从而避免了可能的选择偏差(纽约的研究发现，27%的RDD控制组有未列出的数字[10])。因此，当电话覆盖接近完成时，RDD提供了一个理想的来源;93%的纽约居民都有手机[11].高电话覆盖率使RDD成为为纽约地区65岁以下妇女的对照组生成抽样框架的最佳来源之一。即使来源人口不完全由地理位置确定，也可以使用RDD的修改版本，使用案例的电话号码创建对照抽样框架[10,12]。这是纽约WCHS中使用的方法。RDD控制与私人进行的人口普查进行了比较[13]以及区域测量控制[14，两项比较都发现，RDD控制与其他来源的控制相似。最重要的是，使用改进的Waksberg RDD方法证明少数民族社区的高响应率[15]，在WCHS中，少数民族的应答率与EA妇女相似。取消家庭固定电话而改用移动电话对基于RDD到固定电话的电话调查是一个挑战[16,17]．然而，由于没有固定电话的家庭比例仍然很低[17]，与此问题相关的任何潜在偏差都可能很小。此外，一旦受试者同意参与研究，手机往往有助于安排访谈和完成研究材料，因为电话直接打给受试者，不会被其他家庭成员屏蔽。

对于纽约市的RDD，抽样使用了前几年在参与医院接受医疗护理的乳腺癌病例的电话交换机(区号加三位数前缀)。我们根据预期的乳腺癌病例分布(根据1994-1998年NYS肿瘤登记处的数据)，按5岁年龄组和种族对病例进行频率匹配。目标对照组的年龄分布根据实际病例的年龄分布定期修改。在与病例相同的时间内，以相同的方式确定、招募和访谈对照组，以消除与访谈期间长期趋势或变化相关的任何偏差。

在新泽西州，相同的方法用于确定合格的控制措施；然而，不是使用参与医院的电话号码，而是对整个县进行抽样，因为病例包括七个目标县所有医院的病例。一旦确定，联系控制人员安排面谈；访谈在参与者家中或其他方便的地点进行。

对于纽约和新泽西州拒绝参与的病例和对照组，我们要求他们完成一个简短的电话采访(5-10分钟)，以获得关于人口统计学和暴露因素的基本信息。在最终分析中，来自拒绝参与研究的女性的数据将与来自完成访谈的女性的数据进行比较，以评估与不参与相关的潜在偏见。完成研究的女性会得到一张价值50美元的礼品券，作为参与研究的奖励。我们最初在研究开始时提供了25美元，但后来由于通货膨胀和增加参与的努力而增加了金额。

２.４.数据收集-访谈和标本收集

面对面访谈包括知情同意流程、深入的面对面访谈、完成几个行为问卷，包括食物频率问卷（FFQ），收集生物样本和身体测量。对于病例，我们还要求获得获取医疗记录、病理学数据和肿瘤组织的许可，以及进行随访的许可。

该调查工具是几份问卷的改编，包括来自妇女健康倡议和纽约西部饮食研究的有效调查。发展史问题取自妇女健康访谈研究(WISH) [18]，终生身体活动评估采用改良版的Friedenreich验证问卷[19]．还收集了病史、癌症家族史、吸烟、饮酒和使用护发产品等生活方式因素的信息。由Fred Hutchinson癌症中心开发并在NCI/SWOG前列腺癌预防试验中得到验证的FFQ的最新版本被用于饮食评估。该FFQ已被验证用于AA人群。在访问结束时，会对当前的体型进行详细的测量。参与者被要求穿轻便的衣服，同时测量体重、站立高度、腰围和臀围。身体成分(瘦肉和脂肪)是用生物电阻抗分析量表(Tanita量表)测量的。问卷由两个独立的RAs编码，双数据输入由两个独立的职员执行，数据由RPCI管理。

完成访谈大约需要2小时，包括人体测量。我们最初采集的血样在MSSM实验室进行处理和储存。2007年，为了降低成本和促进参与，我们转而使用Oragene试剂盒（加拿大渥太华DNA Genotek公司）收集唾液进行DNA提取。这些收集试剂盒产生大量高质量的DNA，与从全血中获得的DNA相当[20.,21]．

定期分批提取DNA，使用DNA Genotek公司的协议从唾液中提取DNA，或使用FlexiGene方法(Qiagen公司，Valencia, CA)从全血或白被膜中提取DNA。使用Nanodrop紫外分光光度计对DNA的纯度和浓度进行评估，以获得A230、A260和A280读数，使用基于picogreen的荧光分析(Molecular Probes, Invitrogen公司，卡尔斯巴德，CA)对双链DNA进行定量。唾液标本在室温下保存直到提取，DNA标本在室温下保存在RPCI C。

2．5．肿瘤组织块和临床资料的收集

福尔马林固定石蜡包埋块和签署病理和组织释放的患者的相应病理报告已从医院持续检索。迄今为止，1193名患者已同意释放其肿瘤组织（91%），并且这一比例在新泽西州和纽约州之间没有变化。为了确定用于对每个病例进行初步乳腺癌诊断的代表性肿瘤块，我们对病理报告进行了审查。肿瘤块被运送到RPCI，在那里它们被标记并输入跟踪数据库。苏木精和伊红（H&E）切片由研究病理学家（HH）切割和审查，以确定构建组织微阵列（TMA）时应取芯的位置，从肿瘤组织和正常组织中取出打孔，由一名病理学家统一确定等级。代表性的肿瘤组织也会贴上标签，并取出打孔进行储存，以便将来提取和分析DNA。相反，要求不释放块的病理科处理和切割所需数量的打孔es（11个未染色）载玻片和6张未染色的幻灯片），然后发送到RPCI的实验室。组织块和病理报告是串联收集的，包括病历数据的提取。因为同意过程包括组织块和病历发布表，并且块是“实时”请求的，医院提供组织的阻力很小。

2.6.应对挑战和调整

在为本研究建立基础设施的过程中，在面临严格的HIPAA和保密要求的情况下，我们的团队在社区医院开展了一项研究，并进行了头脑风暴和调整，以实现最大程度的病例确定、患者接触和研究招募。在敬业的临床医生的帮助下，这种方法在一些医院取得了成功，但并非所有医院都取得了成功。显然，这给已经繁忙的临床实践带来了负担，而且由于患者被忽视或认为不适合其医生参与研究，很可能无法获得完整的分母。根据我们的经验，这不是一种进行研究的实际方法，除非人们能够通过病理报告或医疗记录来确定病例，否则通过当地医院进行此类努力的成本可能无法证明能够累积的病例数量是合理的。相比之下，通过NCI SEER网站NJDHSS，我们捕获了在限定区域内诊断的所有病例，并真正了解研究的分母，以计算反应率。另一个优点是，非参与病例可获得肿瘤特征信息。

代价在于参与率。在纽约，当女性被她们的医生亲自告知这项研究时，响应率相对较高，75%的EA和75%的AA女性完成了访谈，并提供了血液或唾液样本。然而，我们没有关于有多少女性符合这项研究的资格，但她们的医生没有联系她们，或者她们要求我们的研究人员不要联系她们的数据。

当与NJDHSS联系时，回复率较低，但仍然令人满意。对于EA女性而言，73%的女性同意由采访者联系，93%的女性接受了采访并提供了唾液样本，总参与率为68%。在NJ，AA女性的参与率较低；60%的女性同意在以下情况下由采访者联系：NJDHSS的工作人员打电话给我们，其中90%的人参加了研究，总参与率为54%。到目前为止，我们已经实现了大约一半的应计目标，并不断努力提高响应率。

在新泽西州，这项研究是真正基于人群的。7个目标县所有医院的新诊断患者均由国家卫生和社会保障部确定和联系。这些县也提供了RDD所要捕获的人口。在纽约，我们关注的是除斯塔顿岛以外的5个行政区中，AAs转诊模式最高的医院，很明显，覆盖范围还不完整。虽然在各区AA妇女中平均每年报告1273例病例，但通过与选定医院的临床医生合作，我们只能确定每年约67例。尽管如此，我们希望纽约的对照抽样框架能在一个具有代表性的人群中产生结果，因为在每个医院前几年看到的前三名乳腺癌患者是用来获得同一居住区的妇女的。

当在纽约遇到病例确定方面的困难时，我们寻求在不损害研究完整性的情况下扩大资格标准的方法。我们最初将病例参与者的资格限制在20至64岁之间，主要是因为对65岁及以上的对照组使用RDD的应答率较低。2007年，我们将个案的年龄上限延长至75岁，但不包括对照组。虽然这些老年妇女不能用于病例对照比较，但它们将允许对乳腺癌发病年龄的年轻与老年进行病例分析，其中患者的年龄是因变量。这将允许我们探索研究变量(例如，侵袭性和非侵袭性疾病特征)在老年乳腺癌患者和年轻乳腺癌患者之间的可能差异。我们还将探讨这种差异可能因种族/民族群体和病理定义的其他疾病特征而不同的可能性。

我们最初对WCHS采访者进行了静脉采血的培训，并将标本采集的同意作为研究的要求。采集三管血液并进行处理，用吸管与血浆、血清、红细胞(RBC)和透明膜一起储存，用于提取DNA。我们的目的是，在可能的情况下，收集预处理血液样本，以便在病例和对照中比较生物标志物，并用于以后的乳腺癌预后研究。由于权责发生制在纽约的困难,和在规划方法在新泽西,我们知道我们将无法协调标本收集癌症治疗开始之前,我们决定收集唾液的DNA,利用唾液Oragene DNA Self-Collection包当我们在新泽西开始招聘。同样，我们的理想方法是对所有病例进行预处理血液样本，但出于成本和可行性的考虑，以及考虑到DNA以外的样本的长期效用，必须做出妥协。到目前为止，我们有261例AA和197例EA对照以及198例和147例AA和EA病例的血清、血浆和红细胞，这应该为我们提供了能力，在有限的样本集中，仅研究对照之间的生物标志物差异。对不太可能受手术或辅助治疗影响的标记物进行病例对照评估。所有其他病例和对照组都提供了唾液样本，研究中没有无法获得DNA来源的参与者。

3.结果

如上所述，纽约市的病例确定和累积已于2008年终止，目前所有努力都在进行中，重点是在新泽西州登记。表格1.显示了纽约市和新泽西州按种族划分的病例和对照组的当前招募人数。在本文范围内，我们报告了具有通过双重数据输入处理和验证的问卷数据的病例和对照组子集的数据，其中包括858名对照组和1119名病例。在通过F2009年1月，受试者在种族/民族方面存在显著差异。由于我们仍处于数据收集阶段，因此在本报告中，我们对病例和对照组进行了有限的比较。相反，我们在研究样本中对比了AA和EA女性的人口统计学和肿瘤特征。在对照组中（表1）2.)，出生国家也有差异，更多的AAs出生在加勒比地区。职业女性结婚的可能性更大，大学毕业的可能性更大，有雇主提供的医疗保险的可能性更大。年收入在9万美元以上的女性比例较高，且怀孕率较低且年龄较晚。无乳腺癌的AA和EA女性的乳腺x线检查率相似(分别为86%和87%)。值得注意的是，AA对照组比EAs组更有可能超重(30%比25%)或肥胖(52%比26%)，但使用激素替代疗法(HRT)的可能性比EAs组低(15%比24%)。

病例的人口统计特征（表1）3.)和种族/血统的差异在很大程度上类似于在出生地、婚姻状况、教育、健康保险和收入方面的控制分布。在我们的研究中，20%的AA型乳腺癌患者没有医疗保险(17%)或自付保险(3%)，而EA型乳腺癌患者中这一比例为12%(4%没有保险，8%自付)。对照中，乳房x光检查的使用与种族/血统相似，只有78%的AA患者做过乳房x光检查，而88%的EA患者做过，51%的EA患者通过乳房x光检查发现乳腺癌，而AA患者只有36%。病例之间的激素和生殖因素的种族/血统差异似乎也比对照组大。29%的AA患者在12岁或12岁以下经历月经初潮，而EA女性只有24%;这些差异在对照组中并不明显(27%对25%)。与EA病例相比，非裔美国人的孩子更多，年龄更早，这与对照病例的模式相似。在对照组中观察到，AA型乳腺癌患者超重(31%)或肥胖(53%)的可能性比EA型乳腺癌患者(分别为26%和26%)更大，使用激素替代疗法的可能性比EAs型乳腺癌患者低(分别为15%和27%)。

在迄今为止的病理摘要报告中，我们研究中的女性肿瘤特征与文献中提到的相似[1.]．与EA相比，非裔美国妇女更有可能出现ER阴性(34%对22%)和PR阴性(48%对34%)的高级别肿瘤(52%对32%)。在我们的研究人群中，遗传差异对HER2状态的影响可以忽略不计。

不同的确定方法和应计方法可能导致选择偏差。我们比较了纽约和新泽西的临床和一些流行病学数据。如表所示4.，来自纽约的AA患者更有可能受教育程度低于11年级（22%对9%），更有可能没有医疗保险（23%对9%），或者正在接受医疗补助（21%对8%）。纽约病例的DCIS发生率较低（21%对13%），浸润性癌略高（87%对79%）。这些差异可能是因为在纽约，大多数AA病例是在布鲁克林的Kings County医院确定的，该医院服务于一个大型加勒比社区，其中许多社区的社会经济地位较低，或者是因为纽约的参与率较高，导致同意在新泽西联系的人存在一些选择偏差。

对于EA患者(表5.)，纽约病例更有可能是研究生（36%对22%），但不太可能有保险（5%对2%）和接受医疗补助（4%对0%）。纽约的病例不太可能肥胖（32%对22%），月经初潮年龄较大（52%对42%）。

纽约州和新泽西州对照组之间的差异（表6.和7.)表现出与病例相似的模式。纽约AA对照组更可能接受医疗补助（18%对10%），更可能肥胖（55%对34%）。EA对照组也存在类似的差异。

很难确定我们的参与者相对于他们所来自的潜在人群的代表性。然而，我们确实让那些拒绝接受采访的人完成了一个简短的电话采访。在纽约，拒绝的往往是年龄较大的人49名被保险人，无论是通过医疗补助、医疗保险或基于员工的保险，从未接受过激素替代疗法，并有过筛查性乳房x光检查。类似的差异在新泽西州的病例和对照组(有保险，没有激素替代疗法，筛查性乳房x线照片的较高流行率)也得到了注意。作为控制，那些拒绝的人更有可能获得雇主提供的保险。纽约较高的案例参与率表明选择偏差小于新泽西，特别是AA案例，因为新泽西的参与率较低。另一方面，纽约的病例人口多少偏向于在县医院接受治疗的人，那里有大量的加勒比人口。

4.讨论和未来方向

在进行病例对照研究时，在方法学方面应考虑若干因素。最重要的是可行性，这往往被年轻、热心的调查者所忽视。尽管我们通过纽约的医院招募和采访了500多例病例，但这种方法通常是艰难的，毫无疑问，通过与国家SEER癌症登记处合作确定病例要有效得多。使用这种方法，我们目前每月面试60多名女性，随着招聘更多的面试官，这个数字预计会上升。我们相信，我们将在未来24至36个月内达到我们的累积目标，有足够的力量来评估我们的主要研究假设，从而获得关于AA和EA女性侵袭性乳腺癌病因的重要信息。自从这项研究开始以来，科学知识已经进步了，虽然我们早期的目标是根据发病年龄、肿瘤分级和雌激素受体状态对女性进行分类，肿瘤分级基于我们目前正在将数据从一个病理学家和建筑蓝玉在乳腺癌研究基金会的资助下,阅读所有组织染色,公关,HER2的评估三阴性乳腺癌细胞角蛋白5和6和HER1帮助官腔乳腺癌进行分类。成功地纳入病例和对照，以及组织块的收集，也促进了大量的联合研究，以进行全基因组关联研究，并确定与肿瘤特征相关的非洲混合程度。利用肿瘤组织DNA、TMAs以及流行病学数据和生物标本，我们将有许多机会不仅阐明我们的主要假设，而且还将阐明关于乳腺癌发病率和死亡率的种族/种族差异的新假设。

5.结论

随着对隐私和法律问题的日益关注，流行病学研究变得越来越困难。为了能够解决乳腺癌研究中的紧迫问题，特别是AA女性更具侵袭性的乳腺癌的原因，需要有创造性的策略来进行医院和人群研究。与SEER站点的合作是成功和完整病例确定的一种方法，可以促进乳腺癌差异的必要研究。

致谢

作者希望感谢其他的工作人员和合作者，他们对这项研究做出了贡献，包括Jean Williams, Charo Valdez, Lindsay Lefenfeld, Stella Chang, Kristen Lloyd, Thanusha Puvananayagam, Aidan McGovern, Kristamarie Collman(新泽西癌症研究所);Erin Moshier, Elizabeth Zaita, Katie Dorn, Anneisha Campbell, Ana Estevez, Joan Bratton, Melissa Solis, Sherly Jacob, Rachael Yoo, and Claire Whipple (Mount Sinai School of Medicine);Jessalyn Lenczyk, Lisa Carter, Renee Sammarco, Jason Den Haese, Aili Zhou (Roswell Park Cancer Institute);Kevin Masterson, Carl Monetti, Tara Blando, Marcelina Rosario, Maithili Patnaik, Homer Wilcox, Nicole Jackson, Helen Weiss, Elisa Gonzalez, Betsy Kohler, Grace Cho和Lisa Roche(新泽西州卫生和高级服务部门);Frances Merlino(新泽西州公共卫生学院);黛比·布里斯托尔(纽约布鲁克林金斯县医院);Kathy Moore博士(BCRP)，以及所有为这项研究招募的患者支持者以及所有慷慨贡献时间的参与者。这项工作是由美国陆军医学研究和装备司令部(USAMRMC) (DAMD)资助的-17-01-1-0334)、美国国家癌症研究所(R01 CA100598)、乳腺癌研究基金会和美国癌症协会(rsgc -07-291-01- cphps)。他获得了美国国家癌症研究所颁发的职业发展奖(K07 CA095666)。

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