文摘
背景。c1骨折的治疗主要依赖于骨折类型和atlantoaxial关节的稳定性。中断的c1组合是一个巨大的挑战,特别是在避免椎动脉、神经、静脉窦损伤手术期间。目的。本研究旨在展示使用后方法的好处和椎弓根螺钉插入钉技术和直接可视化治疗不稳定的c1,此外,以确定患者的早期MRI表现的优势有限创伤后颈部运动。方法。2017年1月- 2019年2月,我们现在21创伤患者遭受C1, C2,或不稳定atlantoaxial关节。x射线、计算机断层扫描(CT)和磁共振影像(MRI)进行术前。我们所有患者接受外科手术(由直接打入椎弓根螺钉后方法和可视化和钉技术)。结果。平均年龄为41.1岁,女性8和14个男性。平均随访时间为2.6年。4与C1骨折患者,7与C2断裂,六atlantoaxial错位,和四个C1和C2骨折。核磁共振的时间是12小时和48小时之间;颈部运动症状出现2天到2周。结论。后方法治疗C1和C2骨折或脱位直接可视化和钉技术可以减少风险的椎动脉,静脉窦,神经根损伤有显著改善。它可以展示一个更好的角度视图,同时插入椎弓根螺钉。早期MRI(12-48小时)是至关重要的,即使没有症状出现在入学的时候,如果它是正常的,有必要重复。头骨的存在出血可以关联到脖子上不稳定。
1。介绍
许多技术进行治疗在过去的几年中atlantoaxial不稳定(1]。后椎弓根螺钉固定的标准治疗atlantoaxial不稳定(2- - - - - -5]。然而,精确的和安全的放置atlantoaxial C1和C2椎弓根螺钉仍具挑战性,因为复杂的解剖学(2]。C2神经根椎弓根螺钉和椎动脉损伤期间一直在各种研究[5]。atlantoaxial骨折和不稳定可能发生的多种原因(创伤、退行性疾病或恶性肿瘤),通常由后固定稳定(6]。雷斯尼克和Benzel首次引入螺钉放置在atlas椎后拱和侧块7]。棕褐色等人首次引入C1椎弓根螺钉固定技术(8]。生物力学研究表明,C1椎弓根及侧块螺钉有更大的刚度(9]。同时,该方法通常用于c1不稳定,它要求荧光镜的指导,这需要一个较长的操作时间和高辐射暴露的风险10]。打入椎弓根螺钉后也有很多优点例如更好的观点,融合率高,并发症少,减少静脉出血,更重要的皮质,和更长的螺丝长度比阿特拉斯侧块螺钉过程,使它更适合短线段固定4,11,12]。同时,考虑到一个安全的C1后弓螺钉入口点,类似于C2后弓螺钉技术,可以提供足够的生物力学稳定性(13]。本研究显示直接可视化的有效性和钉技术治疗c1椎弓根螺钉的安全入口点和不稳定早期MRI的重要性。
1.1。病人特点和方法
2017年1月至2019年2月,21个外伤病人来到我们部门(整形外科部门工会医院,同济医学院)抱怨严重的颈部疼痛,颈部运动的限制。有些人从另一个研究所进一步治疗;两个病人带着脖子支持和固定。所有的病人都不稳定的c1,需要手术治疗。所有患者接受后的方法程序和插入椎弓根螺钉直接可视化和钉技术。后椎弓在所有患者小于4毫米。
1.2。统计分析
IBM SPSS统计软件(22)版本是用于分析收集到的数据:年龄、性别、受伤机制、椎骨骨折,核磁共振,症状出现时间,融合椎骨的数量。变量是作为数字和百分比。未配对t以及使用。的值< 0.05被认为是具有统计学意义。
1.3。c1解剖
不同椎动脉分类craniovertebral结,和驾驶愉悦椎动脉最常见的类型。C2的损伤动脉时将高危C2高度和宽度小于4毫米和成员的椎动脉型。14]。此外,3 d术前计划可以帮助理解C1和C2的确切的解剖学在每个病人,减少椎动脉损伤的风险,以及测量C2地峡高度和宽度;理解形态地峡的细节功能可以降低椎动脉损伤的风险,使外科医生意识到在某些情况下。C1覆盖部分的齿状的过程(15),因此有必要识别的问题上SCI和其他异常(骨头碎片和程度的位移)。C1和C2的复杂性结构显示,外科手术是一个更好的选择,提高了C1的稳定的组合。
1.4。术前检查
创伤后,所有患者来到我们部门接受颈部支撑和固定,直到操作时间。x线、CT和MRI进行术前检查病人的条件:atlantoaxial关节稳定性,颈椎序列,脖子弯曲,出现水肿或出血,软组织损伤,和椎管的骨头碎片。心率、脉搏、呼吸速率、温度、和血液测试是检查检查病人的止血和胸部,背部,上、下肢为其他相关的伤害。上、下肢的运动和感觉功能检查和肛周的回流。霍夫曼的迹象,双边knee-tendon反射、跟腱反射,双边踝阵挛,巴宾斯基的信号在所有患者检查。范围的颈部运动是用来评估颈部功能。
1.5。手术技术
病人位于卧姿接受全身麻醉后,和颈部略弯曲到一个更好的观点,和应用。中线切口完成;筋膜和肌肉解剖暴露后拱C1和C2。
后拱(C1和C2)使用骨膜下的解剖完全暴露出来。两个解剖器插入小心翼翼地沿着C1后弓的表面;椎动脉椎动脉沟表面保护,和C2静脉和神经根被小心地管理,把它从下边缘的距离约3毫米。C1椎弓根钉位置安排确定的宽度和方向,和向内向上斜针插入角度确定。
畸形的c1后弓是评估下直接视觉和后拱高度(后拱高度在所有患者< 4毫米)椎动脉沟(图1)。后拱解剖的重视和第一个寻找硬脑膜的静脉丛受伤。入口点在C1后弓大约是1.8 - 2厘米侧中线。根据术前CT扫描和术中解剖结构,最优轨迹的方向。手术使用指甲轻轻有足够,安全,有效的机械强度穿透硬皮质骨和防止阀瓣向后移动并创建另一个脊髓损伤。钉插入的方向是在直视下,但是,在插入螺钉之前,证实了透视的方向。探测器是用来约4毫米在椎动脉沟后拱下沿路径可以暴露出可行的螺旋入口点(图2)。骨移植物进行植入后的边缘C1和C2。颈围是外部固定手术后;侧卧位是首选在受伤部位,以避免更大的压力。
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2。结果
21例患者进行内固定后的方法使用内部螺丝固定创伤后直接可视化和钉技术。八个女性和13名男性纳入本研究。年轻的病人是13岁,年长的病人是57岁的平均年龄为41.1岁。七个病人后从一个高度和14道路交通事故发生后。20例通过c1内固定治疗,一个C1-C3和一个必需的椎板切除术(表1)。十个病人相关的骨折(头骨、排骨、肩胛骨、股骨、半径,和胸椎和腰椎)。手术后,术后影像学和CT扫描证实椎弓根螺钉在所有患者成功插入。程序后,运动和感觉功能改善所有的病人,没有并发症和没有动脉和神经损伤。同时,所有的病人显示良好的改善,除了一个半身不遂,但感觉和运动略有改善。
最后,一个坚实的骨骼联盟是实现所有的病人,和没有硬件故障。核磁共振的时间是12小时和48小时之间,除了两个病人MRI在其他机构。颈部症状出现2天到2周,但在一个病人,需要一个多月抱怨有限的颈部运动。所有患者术后核磁共振成像显示消失的水肿,出血,和脊髓压缩。
3所示。讨论
阿特拉斯和轴骨骼解剖学是复杂的,和各种附近器官(动脉、静脉丛和神经)使一个复杂的过程。阿特拉斯骨远端,椎弓根椎体之间的连接和拱门。椎弓根高度的阿特拉斯不同病人之间是不同的16]。然而,一个好的观点之前打开皮质骨可以确保插入螺钉的安全地带。水肿开始出现12小时后但在上部颈椎椎管(c1)是广泛的,它可能需要更长的时间来收集液体(水肿或出血)增加压力线(脊髓筋膜室综合征),延迟症状出现(17]。此外,这可以增加二次损伤的机会。症状会那么严重和危险的空间更加广阔的c1,所以早期MRI表现与德勤(12-48小时)和使用DTI可以显示损伤的严重程度和体液和血液的收集和分类受伤严重程度和表现出更多的病理信息。莫雷诺等人提出了一个病例报告与atlantoaxial创伤后半脱位(18]。然而,其他病理变化出现后很长一段时间。在c1可引起静脉狭窄高血压和拥堵,可能导致出血后开始的很长一段时间。此外,MRI显示病变急性颈脊髓病。早期MRI表现和重复后正常的外观是非常重要的。使用另一种方法(如扩散张量成像(DTI)及扩散张量tractography(德勤)将有明显的优势显示micropathological脊髓白质的变化。确切的时间进行核磁共振和其他考试技术评估线周围的病变,可以选择适当的治疗,并从早期治疗将显著改善结果。
十字和艾拉韧带支持atlas骨头,所以阿特拉斯的中断的稳定在很大程度上影响到轴。传统方法治疗粉碎性或不稳定骨折或外部固定可引起并发症,如驼背,假关节,骨折不愈合19]。然而,如果裂缝是稳定的,那么可以使用固定和颈领,牢记其他异常(远端椎的椎间盘突出或椎管骨碎片),手术适应症。更好更快的恢复,避免额外的并发症,手术是一个更好的选择。骨折的稳定性决定了管理的不稳定脊柱骨折导致进步的疼痛,神经赤字,脊柱畸形,骨折出血和水肿,或骨折与软组织损伤下在不同的管理(17]。椎弓根螺钉后技术可能是一个有效的和可靠的选择阿特拉斯和轴不稳定骨折。
高力损伤可引起脊髓水肿或出血。在这项研究中,在4名患者术前MRI显示水肿和血肿。相比之下,一个病人有一个广泛的血肿,要求椎板切除术。出血或广泛水肿是一个紧急的情况需要疏散实现预后良好,避免更大的伤害。然而,核磁共振可以正常在一些情况下,这是必不可少的理解机制的损伤和创伤病人的历史。此外,利用DTI和德勤受伤严重程度进行分类可以帮助确定诊断和预测预后[20.,21]。术前管理应该基于病人的病史,CT和MRI。
病变的MRI与最初的神经缺陷(22]。然而,在我们的研究中,不稳定的症状c1出现2天到2周,这意味着颈部症状在一些患者创伤后不会立即出现。创伤后,外科医生将专注于上或下肢,延迟发现和治疗c1。脑出血的存在可能与中断相关的上颈椎骨折。所以,执行后MRI高能创伤找到上层宫颈病变明显的好处。MRI脊髓的文档压缩改变了外科手术的时间。它可以显示intra-axial血肿,绳的长度血肿,进步脊髓水肿,脊髓压迫extra-axial血肿,进步的神经缺陷。
严重损伤、水肿和血肿可以在48小时内出现,增加和减少逐渐在接下来的三个星期,而血肿表明亚洲病人是一个年级的,或B或C级患者(23]。A和B级入学和神经退行性疾病影响预后[24]。任何骨折类型c1稳定性的影响。实现安全稳定螺钉放置的主要步骤是通过测量后拱的高度,找到安全的螺丝入口点。以横孔为附属地标可以显著受益发现椎动脉经过的入口点,增加了椎动脉受伤的风险。使用透视指导是可行的,可以显示螺钉的安全方向,特别是在患者后拱< 4毫米。完整或不完整的翅缰posticus和retrotransverse孔或槽可以利用作为一个附件标记之前澄清入口点螺丝位置(25]。在这项研究中,一个横向孔作为一个具有里程碑意义的保护椎动脉和改进的螺旋入口点钉技术(图3)。
(一)
(b)
前部和后部的方法几乎没有并发症,但后方法有一些优点在前,特别是在稳定性。刽子手的不稳定骨折的治疗仍然是有争议的(26]。后c1椎弓根螺钉固定可以减少并发症,达到融合率高,并期待优秀的结果。相比之下,更大的满意度atlantoaxial融合与融合率高于occipitocervical融合限制颈椎运动(27,28]。外科医生的担忧是找到更好的治疗选择实现更快和显著的结果。压缩骨折的阿特拉斯戒指,或C1位移超过2 mm超出了C2的保证金,或张力带中断必须接受外科手术治疗(29日]。进一步的,不稳定的齿突骨折(类型2和3)必须由内固定技术治疗管理c1不稳定。神经恶化发病的时候是一个具有里程碑意义的脊柱畸形的30.- - - - - -32]。与颈部疼痛的存在相关的骨折(头骨、排骨、肩胛骨、股骨、半径,胸椎,腰椎)意味着力量能量高创伤可以辅助标志不稳定的c1,需要快速的管理。6个病人在这项研究并没有显示任何症状发作。等一些因素广泛水肿、血肿和脊髓狭窄压缩椎动脉,静脉,神经和可能导致静脉高血压和拥堵,导致静脉损伤,并进一步引起并发症。同时期待找到螺丝入口点和保护,椎动脉的主要点避免术中并发症。
有几本研究的局限性,我们出现在小样本大小。五个病人来晚了我们部门,三个受伤的一个星期后,和一个几乎一个月后,仍截瘫的略微改善椎板切除术和内固定后运动和感觉功能。
4所示。结论
阿特拉斯或轴骨折,错位,椎管骨碎片,严重的管狭窄,压缩椎动脉,椎间盘突出,血肿,广泛水肿需要手术干预。我们的数据和钉内固定手术过程使其可行的治疗不稳定c1骨折或脱位术中并发症。使用钉技术可以更容易确定椎弓根的宽度,方向,和插入的角度,指出螺旋入口点更好的术中视图,并减少其他组件损伤的风险(椎动脉、神经和静脉窦)即使后拱高度小于4毫米。此外,颅骨骨折或脑外伤病人的出血可以关联到c1不稳定;其他不稳定骨折可以模仿c1和延迟诊断。术后CT可以确保螺钉的稳定性。在创伤患者进行MRI 12-48小时可以显示c1的严重程度和稳定性。使用DTI-DTT可以确保损伤严重程度和确定诊断和预测预后。
数据可用性
研究收集的病例联合医院同济医学院整形外科部门。
信息披露
资助机构没有参与研究设计、数据收集和分析,决定发表或手稿准备。
的利益冲突
所有作者声明没有利益冲突。
确认
这项研究得到了国家自然科学基金(81873999和81873999)。作者要感谢整形外科部门的医疗团队,联合医院,谁导致了思想,为编辑和修改手稿。