多器官功能障碍综合征患者有创机械通气老年患者的预后分析

抽象

目标。目的:对接受有创机械通气(IMV)治疗的老年多器官功能障碍综合征(MODSE)患者的早期预后评估进行前瞻性研究。方法。的351例患者的临床资料，2013年1月和2018年一月的急性生理和慢性健康评估II（APACHE II），APACHE III，简化急性生理评分（SAPS II）和多器官功能障碍评分（MODS）之间前瞻性纳入了计算。根据28天的结果，将患者分为幸存者及死亡者。此外，基于断奶能否实现，所有的患者分为成功断奶组和失败对断奶组。结果。根据预后判断，APACHE II、APACHE III、SAPS II、MODS评分系统的接收机工作特性曲线下面积分别为0.837、0.833、0.784、0.860。MODS的敏感性最高，APACHE II的特异性最高，成功脱机有利于改善患者预后。多因素logistic回归分析显示，肺疾病、血浆白蛋白、血清肌酐水平、衰竭器官数量、IMV持续时间与断奶预后相关，优势比(odds ratio, ORs)分别为1.447、0.820、1.603、2.374、3.105。结论. APACHE II、APACHE III、SAPS II和MODS系统可对老年多器官功能障碍综合征患者进行良好的预后评估。潜在的肺部疾病、血浆白蛋白、血清肌酐、衰竭器官数量和IMV持续时间是MODSE患者机械通气断奶的独立预后因素。

1.简介

有创机械通气(IMV)是一种广泛应用于临床的生命支持措施，极大地改善了呼吸衰竭患者的症状和预后，尤其适用于老年多器官功能障碍综合征(MODSE)患者。然而，先前的研究表明，IMV持续时间长可能导致不良结果[1个]并且将是增加医院死亡率的独立预测因子[2个,三]例如，接受静脉注射的老年病人的住院死亡率为58%，而6个月的死亡率为67% [4个,5个]。因此，预计接受IMV的MODSE患者可能预后较差，可能是由于呼吸机相关的肺损伤和呼吸机相关的炎症[6个]。在此，我们尝试使用多种评分系统对接受IMV的MODSE患者进行早期预后评估，包括急性生理学和慢性健康评估II (APACHE II) [7个]急性生理、年龄、慢性健康评估(阿帕奇III) [八]简化急性生理评分(SAPS II) [9个，以及多器官功能障碍评分(MODS) [10]。此外，我们还调查了这些患者断奶的潜在相关因素。

2.方法

2.1。样本

该研究纳入6512例患者，前瞻性，谁是在解放军总医院（解放军）和中国解放军总医院的第八医疗中心的多个加护病房治疗（包括急诊重症监护室（EICU），外科重症监护室（SICU），以及医学重症监护病房2013年1月和一月至2018年间（MICU））。

2.2。纳入和排除标准

纳入标准如下:(1)患者年龄60岁及以上，符合Marshall等在1995年提出的多器官功能障碍定义[10];(2)入ICU后24小时内实施气管内插管(经鼻或口)进行有创机械通气;(3)预后明确。排除标准如下:疾病晚期，多器官功能衰竭[10];ICU stays of less than 24 h; invasive MV prior to entering the ICU; subjects had significant loss of clinical information and were as such difficult to score; and the patient, with an unknown prognosis, was discharged upon his or her request.

总共351例患者完成”749功能及临床信息获得和病人接受IMV”构成的数据库功能及有327例呼吸衰竭,288例心力衰竭,肾功能衰竭245例,159例肝功能衰竭,74例胃肠功能障碍,神经功能障碍203例,194例凝血障碍。在研究对象中，有274例因符合脱机条件而允许脱离MV，而有77例在ICU住院期间未达到标准(图2)1个)。

所有参与者在进入ICU时签署了知情同意书。本研究经解放军总医院临床伦理委员会批准。

2.3。前瞻性研究方法

在749名登记的MODSE患者中，351名正在接受IMV治疗的患者进行了前瞻性分析。应收集许多疾病信息，包括各种生命体征（体温、心率、呼吸频率、血压、尿量等）中最差的参数、实验室检查结果（血常规、血液生化和凝血参数）和临床数据（性别、年龄、ICU入院诊断，ICU住院时间，潜在疾病）。此外，在参与者进入ICU后24小时内计算他们的ApacheII、ApacheIII、SAPSII和MODS结果。根据ICU出院的结果，参与者分为存活组和非存活组。根据断奶标准，参与者被分为断奶组（274例）和非断奶组（77例）；根据断奶是否成功，断奶合格者被进一步分为成功断奶组（105例）和失败断奶组（169例）。如果参数的数据丢失，则将其视为normal的默认值。以ICU出院（生存或死亡）为观察终点。采用多元logistic回归分析个体参数，确定影响断奶的因素。

2.4。评估标准

先前的断奶标准报告[11(i)充足的氧张力(FIO条件下)_2个40％和呼气末正压（PEEP）≤5CMH_2个O，血氧饱和度≥90％）;(ii) a stable cardiovascular system (heart rate ≤140 beats/min and stable blood pressure, without taking vasoactive drugs); (iii) sufficient consciousness, without continuously taking sedatives; (iv) normal body temperature (36–37.2°C); (v) satisfactory cough reflex during suctioning, with a gradually decreasing suctioning frequency; (vi) a lack of respiratory acidosis; and (vii) rapid shallow breathing index (tidal volume/respiratory frequency) ≤105.

成功断奶的标准包括下列各项[12]：患者可从气管内插管中解放出来，而无需重新插管/ MV为超过48小时后拔管，并让病人有生命体征平稳，并报告无明显不适。血气分析显示无呼吸性酸中毒没有表现出呼吸性酸中毒（血气分析），并没有接收另一个插管程序。

脱机失败的标准如下:在48小时内重新插入导管，如果参与者死亡或需要接受MV的另一个程序，则认为他/她经历了脱机失败。

2.5条。统计分析

采用SPSS 17.0软件进行统计分析。符合正态分布的测量数据均表示为平均值标准差(±s公司)；两组之间的比较由t型测试。偏态分布数据以中位数表示;两组间的比较采用Kruskal-Wallis秩和检验。定性数据，以速率表示，用来描述发生的频率或强度，并使用十^2个测试。采用受试者工作特征曲线(receiver operating characteristic curve, ROC曲线)确定个体评分系统的评价绩效，其中敏感性、特异性尤登指数每一预后分数的计算;进行显着性检验之前，获得的曲线（AUC）和95％置信区间（95％CI）下的面积。单变量和二元变量的多因素Logistic回归分析来探讨MODSE患者进行预后MV-影响因素。被认为具有统计学意义。

3.结果

3.1。一般信息

Among the 749 enrolled MODSE patients from 6 ICU-centers, 351 (46.83%) were received IMV and had a mean age of 77.7 ± 9.2 years. Of the 351 patients, there were 254 males (72.46%) and 97 females (27.64%); there were 102 survivors (29.06%) and 249 nonsurvivors (70.94%) based on the outcome of 28-day; there were 274 individuals who met the ventilator weaning criteria (78.06%), including 105 cases (76 survivals and 29 deaths) of successful weaning (38.32% of the 274) and 169 cases (26 survivals and 143 deaths) of failed weaning (61.68% of the 274); and there were 64 participants undergoing tracheotomy (26 in the weaning failure subgroup, and 38 in the nonweaning group). These general statistics are summarized in Table1个。

3.2。MODSE患者MV后预后评估的比较

根据出院(或ICU出院)时的生存/死亡情况，在绘制ROC曲线前24 h，采用最差评分(APACHE II、APACHE III、SAPS II、MODS)评估预后。以约登指数最大值对应的得分作为最优截断值，计算个体敏感性、特异性、约登指数、AUCs和95%置信区间(表2)2个,图2个)。

3.3。两断奶组的一般临床资料

根据断奶结果，受试者被分为断奶成功亚组和断奶失败亚组。评估两个亚组的预后差异（表三)。本研究提示成功的断奶有助于改善机械通气患者的预后。

3.4。MODSE患者IMV的Logistic回归分析

进行二分变量的Logistic回归分析筛选影响断奶的因素。首先，274断奶，符合条件的患者被分为撤机成功组和撤机失败的分组。Their clinical data were subsequently documented, including their gender, age, number of organs with failure, concurrent diseases (e.g., hypertension, diabetes, chronic obstructive pulmonary disease, coronary heart disease, and immunosuppression), worst vital sign within 24 h of ICU entry, and laboratory test results. These parameters were then introduced into univariate and multivariate logistic regression equations of dichotomous variables. Underlying lung disease, plasma albumin, serum creatinine level, number of organs with failure, and IMV duration fit into the regression equation, indicating that the five parameters were independent factors influencing the weaning success rate for MODSE patients receiving IMV, with odds ratios (ORs) of 1.447, 0.820, 1.603, 2.374, and 3.105, respectively (Table4个)。

四。讨论

多器官功能障碍综合征（MODSE）是指患有多种基础疾病的老年人器官功能和储备能力下降的情况。因此，他们很容易受到感染，并表现出恶化的进展，导致紧急情况下需要多器官支持治疗（大多数）。在本研究中，53.97%的MODSE患者接受了IMV的生命支持治疗，以缓解症状，改善预后。然而，长期的IMV可导致呼吸机依赖和断奶困难，从而增加医疗费用，降低生活质量，增加死亡率。

我们从多个中心收集的数据显示，接受IMV治疗的MODSE患者预后较差，死亡率高达71.07%。死亡率组与存活组比较，前者的平均年龄略高，但差异不显著( );性别也丝毫不两组间显著不同。然而，死亡组有显著较高数量的失败器官（ )与存活组相比，生命体征和实验室检查结果明显较差。此外，断奶成功与否及是否进行再插管对预后也有显著影响。死亡率组的ICU住院时间也明显短于存活组，这可能是因为死亡率组的器官衰竭数量高于后者，相应的情况也更为严重。因此，断奶失败加上再插管可能会加重他们的病情，缩短他们的生存期[11,13]。

评分系统由一组客观的定量指标组成，用以评估疾病的严重程度和评估预后。其结果表明疾病的严重程度和身体的生理功能障碍，可以可靠地揭示危急情况和预测死亡风险[7个–10]。疾病严重程度和预后的早期判断对于临床决策和ICU资源的分配至关重要，对于MV的MODSE病例尤其重要，其特点是死亡率高。Pettila等[14]进行，其中520个例MODS评价比较4个评分系统，即，APACHE II，MODS，物流器官功能障碍评分（LODS）的预测性能的前瞻性队列研究，序贯器官衰竭评估评分（SOFA）。在预测患者的生存和死亡，与APACHE II表示预后预测最佳的性能产生的所有四个系统良好的性能。在这项研究中，4个评分系统，即，APACHE II，III APACHE，SAPS II和MODS，被雇用来进行早期评估为351名接受IMV谁了不同的预后MODSE患者。与存活组比较，在医院nonsurvival组表现出对APACHE II，III APACHE，SAPS II和MODS显著较高分数（ )。四项得分的ROCs的AUCs分别为0.837、0.833、0.784、0.860，无统计学意义。在四个评分系统中，MODS的敏感性最高，为0.856,APACHE II的特异性最高，为0.835,MODS的AUC最大。预后评分指标不仅在老年重症监护患者人群中一致。一项对905名患者的单中心回顾性队列研究表明，在17岁至98岁的ICU中，APACHE II评分也独立与MV患者的预后相关。此外，在多因素logistic回归分析中，APACHE II评分与年龄<65岁患者的更高死亡率独立相关[15]. 同时，在我们的研究中，APACHE II可以对老年多器官功能障碍综合征患者进行良好的预后评估。这些结果表明MODS具有最好的评估性能，对预后评估的敏感性最高。

早期断奶和拔管然后自然呼吸MV [最终目标16]。本研究发现，脱机结果对患者的预后有显著影响，脱机成功亚组的预后明显优于脱机失败亚组和非脱机组( )。在本研究中，脱机失败率达到了61.69%，与脱机成功组相比，脱机失败亚组在平均年龄和器官数目方面表现出显著的高值，ICU住院时间显著短于脱机成功亚组( )。这些发现表明，年龄相对较高、有潜在肺部疾病、病情伴有多器官功能衰竭的个体，其疾病严重程度、断奶风险和预后不良均有所增加，这与之前的一项研究结果一致[17]。在断奶成功组中，12%的参与者进行了气管切开术，而在断奶失败组中，25%的参与者进行了气管切开术。有报道称早期气管切开术可减少肺炎等并发症的发生[18]。此外，Griffiths等人[19提示早期气管切开术可缩短ICU住院时间，但对死亡率无显著影响。在本研究中，断奶失败亚组的死亡率明显高于断奶成功亚组(81.05%)，这与之前的研究一致[11]。有研究认为，断奶失败患者的高死亡率和低拔管成功率与再插管时机有关[13]。

为探讨影响断奶成功的因素，采用多元logistic回归分析方法，对影响断奶成功的相关指标进行了分析，包括基础肺病、血浆白蛋白、血清肌酐水平、衰竭器官数和MV持续时间，ORs分别为1.447、0.820、1.603、2.374，分别为3.105。因此，数据表明高血浆白蛋白水平是MODSE患者从MV中脱离的独立保护因子。与此相反，其他指标（即潜在的肺部疾病、血清肌酐水平、衰竭器官数量和MV持续时间）是影响MODSE患者断奶的危险因素。

血浆白蛋白可以可靠地显示病人最近的营养状况。在MV状态下，机体处于与能量消耗、新陈代谢和分解活动相关的应激状态，这可能导致相对营养不良，表现为血浆白蛋白水平下降。作为回应，身体降解呼吸肌以补偿能量不足，从而导致呼吸肌萎缩和肌肉力量下降。相应地，从MV断奶可能会引起呼吸肌疲劳，进而增加断奶失败的风险[20]。此外，白蛋白水平的等离子是密切相关的危重病人的预后，尤其是老年人，住院患者使得降低血浆白蛋白水平，越穷是营养状况和预后，反之亦然[21]。换句话说，重症患者往往是具有非凡的断奶风险。在这项研究中，我们还透露了一个模式的失败器官的数量越高，较高是严重程度评分（APACHE II和MODS）。这一发现表明，危重症患者更可能需要不同的生命支持措施，并有成功断奶的较低可能性。血清肌酐水平也影响MODSE患者进行MV的预后。肌酐是反映肾功能的重要指标。当血清肌酸酐水平达到尿毒症期间，它可能会导致尿毒症肺或尿毒症肺水肿，其中表现出肺泡扩散功能障碍。因此，肺功能下降，这会导致断奶困难。此外，肌酸酐也是在身体的肌肉组织的分解代谢产物。因此，升高的血清肌酸酐水平升高的指示体和肌肉代谢，这是不为呼吸肌的恢复和增强有益的。 Ultimately, weaning may cause respiratory muscle fatigue and decrease the possibility of weaning success.

此外，有报道称MV时长也是影响断奶是否成功的关键因素[22]。延长MV持续时间与呼吸肌结构损伤和肌纤维重构相关，导致呼吸机依赖。此外，长时间的MV损害了膈肌的正常活动，导致膈肌功能障碍，降低了断奶成功率。

5。结论

综上所述，MODSE患者接受IMV的断奶是复杂和多面因素的影响。对于这些患者来说，积极提供受损的器官功能性支持，改善或改善器官功能衰竭，从而减少了对断奶的肺内因素的影响是很重要的。此外，它也是至关重要的治疗原发病，扩充营养支持，改善患者的病情。在本研究中测试的关键评分系统，MODS表现出对MODSE患者进行预后MV评估的最佳性能，建议用于临床应用。然而，这里使用的最指标是肺外的参数，而肺内的参数，如呼吸浅快速指数[23]，未进行评估。因此，多元分析可能产生了有偏见的结论。

数据可用性

由于对患者隐私的保护，用于支持本研究结果的临床数据尚未提供。

利益冲突

作者声明他们没有利益冲突。

作者的贡献

肖坤和刘斌也同样对这项工作作出了贡献。

致谢

作者对解放军总医院EICU、MICU、SICU和中国人民解放军总医院第八医学中心的护士和医生对本次研究的帮助表示感谢。该工作由中国人民解放军总医院临床支持基金(no. 1)资助。15KMM03军事科技青年人才支持项目(no. 1);17-JCJQ-QT-036)和“十三五”规划重大科技项目(2018ZX09201013)。

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