文摘
细菌金黄色葡萄球菌负责重要的发病率,死亡率,和医疗经济负担。很容易在易感病人和可能导致复发性感染,特别是在人口处于危险之中。除了治疗后遗症的感染,有越来越多的文献针对他们易感病人也为了防止感染和防止扩散。这些策略广泛用于手术、重症监护,hospitalist字段。金黄色葡萄球菌参与已经涉及到许多皮肤疾病的发病机理和坚持治疗的门诊。本文总结当前管理的证据金黄色葡萄球菌殖民的病人,以及可用于非殖民化的证据。我们进一步描述殖民的角色可能在过敏性皮肤炎,反复感染、湿疹,皮肤t细胞淋巴瘤,莫氏手术和手术后感染。
1。的作用金黄色葡萄球菌在医疗保健
金黄色葡萄球菌被认为是正常菌群健康的哺乳动物。在人类中,殖民鼻和咽是典型的网站,与鼻前庭的主要储层(1,2]。整体在健康人体内载体利率范围从20到50%。研究表明,殖民的金黄色葡萄球菌从当地分离到的是一样的皮肤和软组织感染(SSTIs) [3]。离开其殖民网站后,金黄色葡萄球菌可以感染任何身体部位或器官系统。它参与SSTIs是最常见的病原体,目前最常见的入侵病原体在美国(4,还负责2%的住院(5]。殖民和/或危险因素金黄色葡萄球菌接触感染包括医院或养老院,免疫缺陷,慢性疾病,卫生差,与猪合作,和被殖民的家庭同居者个人(6]。由于其患病率,发病率有关,易于传播,因此从个体有益,流行病学和金融视角进行干预。越来越多的文献主要集中在试图使非殖民化个人为了实现这一目标。如果我们能够摆脱殖民的载体葡萄球菌我们可以提高发病率,疾病传播,和相关的财政负担。
治疗时的主要挑战之一金黄色葡萄球菌抗生素耐药性。临床上市后不久,甲氧西林和青霉素对耐甲氧西林成为无效金黄色葡萄球菌(耐甲氧西林金黄色葡萄球菌)7]。耐甲氧西林金黄色葡萄球菌现在至少60%的妥协葡萄球菌从重症监护病房隔离。怀疑是当前非殖民化的努力可能不是特别处理时有效耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(8]。后住进医院,病人常常受到鼻拭子识别MRSA运营商,但这个过程可能错过50%的运营商殖民extranasal网站(9]。许多代理商用于非殖民化是假定免疫细菌耐药性,提供一些优势试图使非殖民化耐甲氧西林金黄色葡萄球菌。文学是富含荟萃分析和系统评价管理葡萄球菌殖民在接受透析的患者10],整形外科手术[11,12,心脏手术13,14],整形手术[15),和普通外科16,17]。到目前为止,没有一个在皮肤科发表评论关于这个话题。本文旨在总结的作用金黄色葡萄球菌马车在常见的皮肤疾病,以及哪些证据时用于皮肤科医生推荐非殖民化协议。
2。葡萄球菌殖民的皮肤病
金黄色葡萄球菌殖民已经涉及到许多皮肤疾病的发病机理或持久性,医生通常会建议非殖民化方案。相关的不幸的是,随机对照试验研究非殖民化的角色在文学,这些疾病缺乏,没有共识,理想的非殖民化协议。我们要点总结到目前为止已被证明在文学对常见的皮肤病,与葡萄球菌殖民。
2.1。特应性皮炎
特应性皮炎(AD)是一种比较常见的皮肤病,与最近流行估计15 - 20%的儿童和成人2 - 10% (18]。强有力的协会之间存在复发性皮肤感染、疾病严重程度和金黄色葡萄球菌殖民(19,20.]。广告的人有一个更大的浓度金黄色葡萄球菌殖民的皮肤(21]。殖民的广告皮肤损伤不仅可以导致患者皮肤感染,但也可能加剧疾病,进一步导致感染,从而导致慢性疾病和频繁的耀斑(22,23]。研究表明,至少80%的患者广告被殖民金黄色葡萄球菌,高达30%的殖民株耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(24,25]。最近的一项系统回顾汇集95年研究后得出结论,70%的lesional皮肤殖民,nonlesional皮肤的39%相比,62%的患者有广告鼻殖民。此外,他们还与疾病严重程度相关的殖民26]。一个前瞻性研究,跟踪调查了605名孕妇试图确定是否金黄色葡萄球菌殖民可以预测广告的发展。他们发现,在婴儿发达的广告,有明显增加金黄色葡萄球菌殖民岁3个月,也更流行的诊断之前2个月广告,建议金黄色葡萄球菌可能有作用的发展和开始广告除了已知的作用加剧了广告(27]。
尽管AD的发病机制是多因素疾病,患者总体保持在皮肤和软组织感染的风险更大,因为皮肤变化,使他们更容易受到影响。这些变化包括减少脂质水平的障碍(28,29日),增加当地血清蛋白酶(30.),并降低抗菌肽,如beta-defensin [31日,32]。另一个重要的分子参与金黄色葡萄球菌广告中间丝相关蛋白相互作用是(浮动)。FLG结合角蛋白和屏障的保护是很重要的。它施加影响,促进角质层的形成,减少水分流失,调节pH值(33]。一些广告有突变患者浮动,最终遭受更严重的疾病。FLG突变的个体联系在一起金黄色葡萄球菌殖民和疾病严重程度,突出皮肤遗传学和微生物之间的关系(34,35]。金黄色葡萄球菌也能够调节宿主环境,主要是通过超级抗原,破坏皮肤屏障增加促炎细胞因子生产的角化细胞(36]。广告的主机环境似乎促进细菌殖民化,循序,加剧疾病的细菌,传播致病性周期。因此,打破这个循环使用非殖民化的方法可能有助于减少广告的严重程度。
次氯酸钠或漂白剂,几个世纪以来一直用于医学作为防腐剂(37]。漂白剂有广谱抗菌活性,包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌覆盖率,和不携带抗菌素耐药性的风险37,38]。稀释漂白浴是一种主要由皮肤科医生推荐治疗特应性皮炎。认为漂白剂浴可以减少殖民和复发性皮肤感染的那些广告,从而减少疾病严重程度和改善生活质量(39]。漂白剂也有吸引力的由于其低成本,易于访问和耐受性(37]。尽管初步研究显示有前景的结果,修改Cochrane综述评估相关的调查广告是否可以使用antistaphylococcal治疗临床改善和得出结论,干预措施如漂白剂浴和局部防腐剂为个人提供任何临床效益目前没有证据表明感染(40]。26相关( )进行了分析,他们中的许多人有研究设计的局限性有关缺乏随机化方法的描述,小样本大小,描述基线广告严重程度。无论如何,他们的系统综述并不否认抗菌药物干预是成功地减少了细菌在广告负担,这种负担确实在发病机制中发挥作用。
一个随机对照试验招募31 AD患者临床细菌继发感染的迹象。他们对待漂白剂洗澡每周两次,鼻内莫匹罗星每个月连续5天每天两次。控制仅接受车辆。3个月后,个人治疗手臂也显著减少身体表面积的影响和减少他们的广告的严重性41]。类似个随机对照试验,关注200患者皮肤和软组织感染的非殖民化能力相比鼻内莫匹罗星仅5天,鼻内莫匹罗星+日常稀释漂白浴5天。4个月后,研究报告,结合治疗根除殖民金黄色葡萄球菌在71%的患者中,48% mupirocin-alone组(42]。这项研究还包括一个控制“教育只有”组。所有控制和治疗组收到卫生教育,强调丢弃乳液瓶,用泵代替乳液或倒瓶,避免共用剃须刀等个人物品或毛巾,每周至少一次洗床上用品和毛巾每次使用后。38%的人“教育只有”组据报道了殖民的细菌。虽然看来结合鼻内莫匹罗星和漂白剂浴可以有效地减少细菌殖民化,适当的卫生设施,可能就在非殖民化发挥重要的作用。鉴于知识的庞大基金关于微生物相互作用的广告,是很有帮助的,如果未来的研究相关抗菌治疗和疾病的严重程度与殖民的程度。
2.2。复发性皮肤和软组织感染
的发病率葡萄球菌相关SSTIs继续上升(43]。SSTIs包括脓肿、疖病,和蜂窝组织炎,这个小组现在包括在十大最常见的住院原因(44]。非殖民化的策略常常被推荐为预防复发性SSTI的一种方式。常见的方案又包括漂白剂澡堂,鼻内莫匹罗星,和洗必泰的身体洗涤。卫生保健提供者的调查显示,绝大多数(53%)的提供者与以前相同的抗生素治疗复发性SSTIs用于相同的持续时间;甲氧苄氨嘧啶提供者的成年患者青睐(使用)和那些孩子喜欢克林霉素。对于非殖民化的建议,前三抗菌疗法包括莫匹罗星(88%)、防腐剂沐浴露(79%),和漂白剂浴(34%)45]。
前面提到的研究发现,鼻内莫匹罗星用漂白剂浴优于鼻内莫匹罗星或教育仅为减少殖民与SSTIs[关注个人42]。本研究的限制之一是,在所有治疗,20%的患者报告SSTI复发治疗后一个月。另一个限制是缺乏家庭非殖民化。似是而非,观察到的好处可能是持续的,如果非殖民化的治疗方法是定期完成,或如果家庭成员可以参与这个过程。风险因素葡萄球菌殖民包括家庭接触的人最近SSTI [46,47]。一个随机对照试验的近183人金黄色葡萄球菌脓肿寻求个人与家庭非殖民化的有效性进行比较葡萄球菌运输和复发性SSTI [48]。每天两次后鼻内莫匹罗星和日常洗必泰洗了5天,作者发现殖民率没有差别,但他们指出,在12个月里,有少的报道SSTIs在那些接受家庭非殖民化(52% vs 72%),表明家庭非殖民化的长远利益。
一项研究试图根除葡萄球菌殖民SSTIs复发患者通过治疗长期的洗必泰60天每天洗两次,30天的口服抗生素,由医生决定。虽然他们报道令人印象深刻的间隙率高达90%,四个月随访,本研究缺乏一个控制杆,也无法标准化口服抗生素疗法给对象(49]。作者也承认他们的疗程长于其他方案的研究,但是,这可能是合理的治疗复发性葡萄球菌SSTIs。非殖民化的意图减少SSTIs军队人口一直在广泛研究了作为新员工发展SSTI的风险高50]。SSTI住院的主要原因是前两年的新招募的军旅生涯。一项研究跟踪超过33000新兵13周的培训课程和证明洗澡5到6次,洗必泰洗能够减少SSTI发病率(51]。这是在与另一项研究使用洗必泰洗每周超过30000员工,没有展示任何好处(52]。后者研究没有新兵用洗必泰的到来,这也许可以解释研究的差异。后者的二次分析研究相关减少耐甲氧西林金黄色葡萄球菌的殖民与那些经常使用的洗必泰洗鼻孔,尽管最初的研究没有证明SSTI的减少(53]。
个人的陈述与皮肤或软组织脓肿是一种常见的情况出现在急诊室。美国传染病学会管理指南的一个简单的脓肿切开引流(我)。虽然抗生素的使用除了我是有争议和他处54),两个相关的看着脓肿治疗我有或没有抗生素使用不确定的治疗失败或复发性感染比例的差异,说明非劣性。后患者纵向,然而,这些研究表明,抗生素治疗后我预防复发性脓肿形成一个新的,不同的网站。儿科研究调查了患者在治疗后10天,发现12.9%的人接受抗生素开发了一种新的脓肿,相比安慰剂组的26.4% (55]。其他研究遵循成人患者我后30天,发现9%的人接受使用新的报道病变相比,28%的人接受安慰剂(56]。更多的证据表明口服抗生素预防复发的作用SSTIs来自357年的一项研究金黄色葡萄球菌为脓肿(殖民的孩子需要我57]。331的主题得到了佐剂克林霉素或使用和26收到任何抗生素。平均随访任命为38天后,当拭子被带到确定病人仍殖民统治和殖民率高于那些不使用抗生素治疗。在1年随访,57%的人被殖民金黄色葡萄球菌在“38-day”后续报告反复SSTI相比,30%的人没有殖民在随访。这项研究是重要的,因为它表明,管理的系统性抗生素的时候我可能会减少殖民,是预防复发性感染。在当前抗生素耐药性的时代,似乎不太可能,口服抗生素将成为非殖民化的护理标准协议。然而,一定要注意,口服抗生素可以减少复发感染在考虑兼职抗生素治疗的风险和益处SSTIs和脓肿。
2.3。手部湿疹
手湿疹是一种慢性皮炎表现为干燥,皲裂的皮肤双手的痛苦,有或没有水泡,哭了。它往往是次要的刺激物,如手套、蔬菜、消毒剂,在个人护理产品或其他成分。更常见的人经常洗手,如卫生保健工作者和厨师,但也增加了个人历史的广告(58,59]。有两项研究观察的角色金黄色葡萄球菌殖民在手部湿疹。第一项研究表明,手部湿疹患者更有可能葡萄球菌手上殖民,这是与疾病严重程度相关60]。另一个研究使用“手套汁”方法严重手性皮炎患者把他们的手在一个宽松的手套和使用生理盐水冲洗整个手,洗的分析。这种方法有助于减少抽样偏差以来的整个表面的手可以用这种方法进行测试。不出意料,他们发现积极的与严重的湿疹和殖民的密度金黄色葡萄球菌除了增加殖民的基线水平与健康对照组相比,那些受影响的(61年]。也是著名的指出,这些研究显示不同的鼻殖民时比较手湿疹患者和那些没有。2012年的一项研究发现革兰氏阳性球菌污染90%的外用药物和霜使用手工湿疹患者中,有30%的这些生物金黄色葡萄球菌(62年]。其他的研究也发现类似的结果与化妆品和霜jar格式,进一步强调需要适当的教育有关卫生预防措施(63年]。综上所述,这些研究显示的作用金黄色葡萄球菌手部湿疹的发病机理和/或持久性,可能有临床相关的外源微生物的来源除了鼻殖民,这不是明显增加患者的湿疹。缺乏调查研究手部湿疹管理非殖民化的潜力。
2.4。皮肤t细胞淋巴瘤
皮肤t细胞淋巴瘤(CTCL)是一个克隆t细胞增殖,恶性肿瘤细胞定位皮肤(64年]。这些细胞可以被他们的t细胞受体特征变量地区beta-chain (Vβ)表达式65年]。t细胞表达特定Vβ变化可以在应对激增葡萄球菌外毒素和超级抗原在体外(66年]。Sezary细胞分离CTCL患者也一直在观察增殖反应超级抗原暴露(67年]。两个案例报告进一步提出了一个角色葡萄球菌在CTCL [68年]。红皮病型皮肤拭子是积极的葡萄球菌,用抗生素和非殖民化petrolatum-containing醋酸是未遂。一个病人被成功地使非殖民化和在刚出版的时候做的很好;其他没有成功地使非殖民化和最终去世后发展中播散性血管内凝血。耐甲氧西林金黄色葡萄球菌被发现在他的腹水。后来的研究进一步相关的存在金黄色葡萄球菌超级抗原与红皮病型CTCL的发病率69年),还演示了和增加的速度殖民CTCL患者与健康人群(70年]。进一步研究证明葡萄球菌外毒素可能导致恶性t细胞产生白细胞介素- 10”,可以减少免疫反应的细胞因子,也被与进步CTCL抵抗治疗(71年]。CTCL的另一个病例对照研究观察了310名个人和匹配控制和发现风险升高(优势比3.33)CTCL的脓疱病的历史1到5年前诊断,进一步表明细菌的发展可能的作用或持久性的疾病(72年]。
有一项研究调查CTCL的非殖民化的作用[73年]。106名患者的样本,59%和54%在皮肤和鼻孔殖民,分别葡萄球菌。具体地说,金黄色葡萄球菌殖民皮肤,nare-positive病人的31%。患者治疗鼻内莫匹罗星连续5天每天两次,然后每周,除了口服抗生素治疗4周(双氯西林或cefalexin penicillin-allergic病人)。超过一半的患者表现出临床治疗反应抗生素疗法通过减少至少50% BSA,有些患者甚至发展到一个完整的反应,或减少100% BSA的影响。抗生素根除金黄色葡萄球菌殖民多达91%的病人在4到8周的随访。扩口CTCL的指出开拓殖民地。这将是有趣的跟患者长期看多长时间的非殖民化协议可以提高或维持缓解疾病,以及使用不使用非殖民化的方法,如漂白剂浴。无论如何,这项研究是非常重要的对该领域相关的临床改善葡萄球菌非殖民化CTCL患者。
2.5。莫氏手术
莫氏手术感染的风险被认为是低,但随病人与环境危险因素。某些情况下被视为高风险将与预防性抗生素治疗(74年]。世界卫生组织建议术前非殖民化和每天两次鼻内莫匹罗星,有或没有洗必泰,预防手术部位感染的人有一个积极的葡萄球菌鼻拭子(75年]。鼻殖民是最重要的危险因素患者手术部位感染(76年]。一个随机对照试验的738莫氏手术病例随机金黄色葡萄球菌运营商非殖民化治疗(包括鼻内莫匹罗星软膏每天两次和洗必泰洗每日5天)或任何预处理,与手术部位感染指出作为临床结果(76年]。4%的殖民地人接受非殖民化了手术部位感染相比,航空公司不接受非殖民化的11%。使非殖民化患者手术部位感染的频率相似noncolonized观察到3%的患者。作者还进行了成本分析,确定它会便宜给所有的病人预防系统性抗生素代替抽汲和他们的病人,但警告说,有个体和群体的层面上的风险暴露个人不必要的全身性抗生素。引用成本包括请假筛查,擦拭材料,实验成本和非殖民化治疗。大约在同一时间,一个随机对照试验发表比较预防性抗生素和非殖民化的作用金黄色葡萄球菌693家运营商莫氏手术(77年]。预防性抗生素包括2剂量的口服cefalexin。9%的病人接受预防手术部位感染,而没有非殖民化组患者出现感染。虽然这项研究并不是盲目的,它支持使用非殖民化过程确定运营商如果相关的成本是合理的。
尽管葡萄球菌优先殖民鼻孔和鼻腔,有人担心鼻拭子可能低估真正的运营商,作为生物被发现在鼻swab-negative病人。最近的一个随机对照试验鼻swab-negative招募了1350名患者,随机非殖民化每天两次鼻内莫匹罗星和日常洗必泰没有洗5天与治疗(78年]。在1周,2%的病人相比非殖民化有外科手术部位感染控制的4%。同样,这项研究不能被蒙蔽。总的来说,似乎有一个角色在非殖民化不管结果鼻拭子和总体趋势减少莫氏手术部位感染的病人。
3所示。抗菌素耐药性
不足为奇的是,越来越多的细菌莫匹罗星阻力。他们医院看到一个莫匹罗星电阻耐甲氧西林金黄色葡萄球菌分离株增加患病率从2.7%到65%之后,他们开始了莫匹罗星非殖民化协议(79年]。需要注意的是,本研究观察到莫匹罗星耐药性的快速增长中耐甲氧西林金黄色葡萄球菌流行在教学医院mupiroin药膏使用鼻内住院期间每天三次每天。高的电阻率与长期使用有关莫匹罗星[80年]。其他的研究已经确定了医院和社区家庭高电阻(81年),和阻力与非殖民化的失败82年]。同样,耐洗必泰的患病率增加,电阻率高达19.3%的报道在重症监护室设置(83年]。大多数研究的发展阻力主要集中在医院病房和重症监护病房。有要求防腐管理,一个将限制使用防腐剂nonevidence-based应用程序(84年]。在抗生素耐药性的时代,还有待观察是否非殖民化的发病率和经济利益大于风险抵抗这些代理。没有报道耐漂白剂澡堂,可能这可能代替洗必泰洗未来非殖民化的协议。
4所示。未来的研究和结论
美国传染病学会发表了建议指南复发性耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染,其中包括5到10天的鼻内莫匹罗星,用身体去殖民化每天洗必泰洗5到14天或15分钟稀释漂白浴连续3个月(每周两次85年]。这些建议都是基于证据涉及SSTI、心内膜炎和中枢神经系统感染。这个方案是常见的研究讨论,似乎有能力成功地使非殖民化的病人。在抗菌素耐药性的背景下,人们越来越需要成功的殖民地自治化策略,可以保持长期的根除。
金黄色葡萄球菌皮肤病是一个特别麻烦的生物。它已经涉及多种皮肤病的发病机理和持久性。他们影响个人可能有积极的影响他们的疾病,除了预防复发性感染。定制的非殖民化的协议可能是最好的,这取决于病人的状况。
信息披露
LW是诺华的subinvestigator /清晰研究(CAIN457A2326) 6/2017-6/2018。
的利益冲突
作者宣称没有利益冲突。