结核病患者的诊断错误:来自一个发展中国家的多中心研究

摘要

尽管在医疗保健中犯下的错误类型及其发生原因仍有很多需要了解的地方，但今天已经有足够多的人认识到对患者的严重关注。结核病（TB）结核病是一种经常出现诊断错误的传染病。结核病的漏诊或延迟诊断会对患者和社区产生不利影响。本研究的目的是评估结核病患者从症状开始到诊断的诊断错误类型。这是一项在三所大学进行的多中心横断面研究伊朗马什哈德的sity医院。我们发现诊断结核病的时间延迟很长，主要与从第一次就诊到诊断的时间有关。97.5%的患者发现了诊断过程中的错误。诊断结核病时最常见的错误类型是假设生成失败（72%）总之，提高公众对结核病的认识和健康素养，协调患者的转诊和随访系统，以及提高医生在病史记录、体检和临床推理方面的技能，可能会降低dela这有助于结核病的诊断，或许还有助于改善患者安全和社区健康。

1.介绍

医疗事故是全世界死亡的主要原因之一[1.］．虽然关于医疗保健造成的损害的现有信息大部分是由发达国家报告的，但充分的证据表明，不安全的医疗保健是发展中国家和经济转型国家的主要关切[2.,3.］．

诊断错误被定义为漏诊或延迟诊断，是医疗错误的重要组成部分。它们通常是由系统错误和认知偏差共同导致的多因素导致的。这些错误在日常临床实践中很常见，在所有专业中都非常重要[4.–6.］．尽管医疗技术迅速进步，但诊断错误的频率并没有显著减少[7.］．尽管一项对1966年至2002年间的50多个尸检系列的系统综述报告了主要诊断错误率的相对下降，但估计的错误率仍可能是一个重要问题[8.］．在对结核病(TB)、艾滋病相关并发症、冠状动脉疾病和广泛的恶性肿瘤患者的研究中发现，延迟或误诊率为10-50% [9］．

没有一个医生能免于诊断错误，无论他或她多么有经验或知识渊博。6.］．尽管对医生诊断思维过程的研究是一个复杂的问题，但据估计75%的诊断错误可归因于医生思维的失败[4.］．

结核病是一种死亡率高、发病率高的传染病。根据世界卫生组织(WHO)，结核病的流行比以前认为的更严重[10］．目前结核病控制规划的主要目标包括及早诊断和立即治疗传染性病例，以减少疾病传播[11］．然而，近年来发表的许多研究表明，结核病诊断在许多情况下会出现重大错误。如果结核病诊断过度或不足，就会出现诊断错误。然而，有关公共卫生的重要问题是诊断不足[11]。结核病的漏诊或延迟诊断可能是灾难性的，因为它通过延迟治疗影响患者和社区，延长感染期，从而增加疾病传播，增加医疗费用和死亡率[12］．来自世界各地的几项基于解剖的研究表明，在相当大比例的病例中，结核病的诊断在个人的一生中被漏诊，只有在死亡后才被诊断[13,14］．要努力减少导致结核病诊断失败或延误的错误，需要了解这些错误的类型，并制定纠正政策以减少这些错误。尽管诊断错误在结核病患者中经常发生，但关于这些错误类型的信息有限。本研究的目的是调查伊朗作为发展中国家结核病患者从症状发作到诊断的诊断错误类型。我们也评估患者或疾病相关特征与不同类型诊断错误的发生之间可能的关系。

2.方法

本研究于2016年7月1日至2017年12月31日在伊朗马什哈德医学科学大学附属的三所大学医院进行，包括Imam Reza、Ghaem和dr Shariati医院。这是一项横断面观察性研究。所有经微生物学和/或组织病理学诊断为结核病的住院成人(≥15岁)患者，如果他们是在住院期间或入院前首次作出诊断，都被纳入。

排除标准为患者对参与研究不满意。

２.１.结果测量

(1)主要结果测量:估计研究患者中不同类型诊断错误的频率。（2)二次结果测量:评估不同类型诊断错误的发生与若干与病人或疾病相关的特征之间的关系，这些特征包括年龄、性别、教育水平、地理阶层、受检部位、慢性疾病、与结核病密切接触史、近期监禁史、胸部x光片的典型表现。

2.2.定义

2.2.1.结核病（TB）

结核病(TB)诊断是基于一致的临床结果以及来自适当临床标本的涂片、培养或PCR阳性、相容的组织病理学研究结果或两者的结合。

2.２.２.诊断错误

诊断错误定义为漏诊或延迟诊断。诊断错误的类型基于DEER分类图审计工具[5.］．

该工具提供了一个有用的框架，可以根据错误发生的位置对诊断错误的原因进行分类。每个诊断错误可能有多个故障点。失败可能发生在不同的诊断过程中，包括访问/显示(显示失败/延迟和/或失败/拒绝护理访问)、记录、体格检查、订购诊断测试(订购所需测试失败/延迟和/或次优测试排序)、诊断测试的执行(执行顺序测试的失败/延迟)、假设生成、转诊/咨询和随访。

2.2.3。从住院到出院的急性或亚急性危及生命的结核病并发症

可能会出现几种急性和亚急性结核病并发症，这些并发症可能会影响病人的护理和结核病的管理[15］．此外，一些长期后遗症和抗结核相关的不良反应可能导致发病率甚至死亡率。我们只记录在入院或住院期间发生的危及生命的急性和亚急性并发症，包括大咯血、重大血栓栓塞事件、ICU住院、需要机械通气的呼吸衰竭、气胸/脓气胸、需要手术分流的进行性脑积水、和其他人。死亡被认为是一个单独的变量。

2．3.数据收集

收集和处理信息的过程是逐步进行的方法。

2.3.1.第一步：从患者（和/或有知识的亲属）面谈和随附病历文件中提取信息

这包括几个阶段:(1)关于症状的临床过程、医疗检查、转诊以及诊断和治疗措施的未决问题;例如,“你第一次就诊时和之后发生了什么?”（2)关于症状的临床过程、医疗检查、转诊以及诊断和治疗措施的目的性问题;例如,“医生听过你的胸腔了吗?”或“医生让你做痰检了吗?”（3）完成并匹配病人的报告和随附的文件，并完成为这一步设计的检查表。

2.3.2。第二步:记录与病人和疾病相关的其他信息

在这个阶段，其他数据包括人口统计学特征，临床发现，最终诊断，在医院的临床结果，以及住院期间发生的并发症，收集自医疗记录摘要和负责病人护理的住院医生提供的信息。收集的数据记录在一个单独的检查表中。

2.3.3。第三步:回顾和处理原始数据

在收集和记录了第一步和第二步的数据后，两位在结核病患者诊断和管理方面经验丰富的医生对信息进行了审查和病例讨论，并讨论了诊断前是否发生了错误。如果对错误的发生达成了一致意见，那么将采取适当的方法，错误的类型，以及导致错误的因素都将被讨论。

如果对发生或不发生错误或错误类型没有达成协议，则考虑第三名医生(他是一名高度合格的传染病专家)的意见。最后，基于这一步的结果，第三个检查表是诊断错误评估和研究(DEER)分类图工具[5.，以分类诊断错误的类型。

２.４.统计分析

所有观测数据均采用描述性统计方法进行描述，包括频率和一致性表、频率分布和矩形图，并计算集中趋势和离散指数。研究目的和问题使用推理统计方法，包括在参数和非参数状态下的平均比较检验(学生T-检验或Mann–Whitney检验），以及Fisher精确检验或卡方检验。使用描述性方法以及Lilliefors和Shapiro–Wilk检验检查定量变量的频率分布。无法确定所有患者的人口统计学和疾病相关变量的信息；因此，分母有时为对变量进行了分类。

2.5.研究伦理

马什哈德医科大学伦理委员会批准了这项研究，代码为ir . moms .fm.rec.1394.266。

3.结果

共有158名患者被纳入研究。表中总结了患者及其结核病的特点1.．

最后，144例(89.4%)患者存活出院，17例(10.6%)死亡。中位(第25、75百分位)住院时间为12(9,19)天。

通过访谈和文件审查可以获得足够的信息，以调查157名患者发生诊断错误的可能性。其中154名患者（97.5%）发现了诊断过程中的错误。这157名患者中101名（62.7%）被伊玛目雷扎医院收治，17名（10.5%）被Ghaem医院收治，43名（26.7%）被收治向Shariati医院的医生咨询。10名（6.2%）患者选择了健康/结核病中心的初级保健医生进行第一次就诊，109名（67.7%）患者选择了健康/结核病中心以外的初级保健医生，38名（23.6%）患者选择了专科医生。中位滞后时间（第25百分位，第75百分位）从症状出现到第一次就诊的时间为20（10,30）天，从症状出现到诊断的时间为50（22,99）天。此外，从症状出现到诊断的20（12.8%）名患者仅就诊一名医生，30（19.2%）名患者就诊两名医生，40（25.6%）名患者就诊三名医生，66（42.3%）对于不同的患者组，从症状出现到首次就诊以及从症状出现到最终诊断的平均滞后时间比较如表所示2.．

患者中不同类型错误的频率分布如下：80例（51%）患者的访问/呈现失败，109例（69.4%）患者的病史记录失败，101例（64.3%）患者的体检失败，94例（59.9%）患者的排序测试失败，113例（72%）患者的假设生成失败，21例（13.4%）患者的诊断测试失败认识到紧急情况/并发症的有11例（7%），转诊/会诊的有26例（16.6%），随访的有27例（17.2%）（图1.）．只有4例(2.5%)未发现诊断错误。16例(10.2%)患者缺乏随访或诊断程序的依从性。19例(12.1%)患者出现少见或不典型症状。

不同类型诊断错误的发生与患者或疾病相关特征之间的关系如表所示3.．

4.讨论

根据目前研究结核病患者最终需要住院后立即确认诊断或诊断确认,滞后时间中位数从出现症状到首次医疗访问是20天,从出现症状到诊断证实(总诊断时间)是50天。大约有一半的病人在被诊断为结核病之前要看四名或更多的医生。结核病诊断中最常见的错误是假设生成失败(72%)，其次是病史记录、体格检查、排序测试和其他频率较低的错误[16,17］．

结核病在发展中国家是一个主要的健康问题，在发达国家仍然是一个严重的挑战。这种疾病被认为是一个巨大的模仿者，因为它可能具有诊断的挑战性，以前的研究报告了诊断结核病的大量错误[18,19］．这些错误使得该生物体感染了大量其他人。错过和延误结核病的诊断，将再次失去控制这一疾病传播的机会(“错失的机会”)[20］．报告的结核病患者诊断错误率根据所研究的人群以及诊断错误率检测方法的准确性而异。例如，玻利维亚约9.8%的住院结核病患者被误诊[16]，而6489名伊朗结核病患者的估计诊断错误率报告为1.5% [21］．这些比率可能被严重低估了，因为基于解剖的研究报告了明显更高的比率[13,14]，以及由结构化工具(如TB基于流程的绩效审查(TB- pbpr)工具)评估的错误[12］．

关于延迟诊断结核病相关因素的研究没有报告一致的结果[21,22］．由于结核病是一种具有潜在致命性的高度传染性的疾病，当大多数患者接受治疗时，他们已经感染了许多其他人，即使在诊断上拖延一天也可能对患者和公众健康都有害。结核病诊断中的时间延迟通常被报告为总延迟、患者延迟和卫生系统延迟[23,24］．而最近一项关于肺结核诊断时间延迟的系统综述表明，报告的患者平均延迟时间与卫生系统延迟时间相似(28.7天vs 25天)[25Nasehi等人的研究表明，在伊朗，从出现症状到诊断结核病的延迟很大程度上与卫生保健系统有关(而不是患者本身)，这与我们的研究结果相同。然而，据报道伊朗涂片阳性结核病患者的平均诊断延迟为59天[22］．

在这里,我们描述错误诊断结核病的可能的根本原因的基础上,三个类别的诊断错误,包括相关系统(技术故障或组织缺陷),“没有错”(不寻常表现的一种疾病或发生错误,比如欺骗或可怜的合作),和认知错误(4.］．

4.1.“无故障”错误

有人指出，由于结核病今天已经改变了它的面貌，医生们再次被结核病所愚弄，这导致了对该疾病的诊断推迟了几个月[20］．有一些证据支持这种说法。例如，波兰的一项基于解剖的大型研究表明，在大多数情况下，诊断结核病的错误与胸部x线照片上病变的不典型定位有关，以及疾病扩散到肺部以外[26]。然而，情况并非总是如此。虽然诊断错误有时可能反映遇到极为罕见的疾病或常见疾病的非常不寻常表现；但在许多情况下，它是一种相对常见的疾病，被错误标记或完全忽略[9]。在我们的研究中，只有约12%的患者出现非典型或罕见的结核病表现。

此外，在我们的患者中，只有约10%的患者在就诊后出现了与患者合作不良相关的“无故障”错误率。我们的一些患者也报告了对随访建议的依从性差，比如根据自己的决定更换医生;还有一些人因为对特定的诊断干预(如诊断性支气管镜检查)不满意而耽误了很多时间。

同样需要注意的是，我们研究中的大多数结核病患者是文盲或半文盲(74.5%)。如前所述，教育水平影响健康素养，并可能决定获得良好治疗结果和后续随访所必需的健康寻求行为的类型[27］．几项研究报告称，在流行国家，人们对传染病，特别是结核病的卫生知识普及水平较低[21,28–30］．在我们的研究中，有一些患者没有去看医生，而是去看了草药医生。其他国家的研究也报道了这种行为[28］．然而，本研究的分析显示，文盲或半文盲受试者与其他文化程度较高的患者从症状出现到就诊的平均滞后时间无显著差异。生活在农村地区的人在认识急症/并发症、安排检查和转诊/会诊方面出现了明显的诊断错误。

在我们的研究中，肺结核患者的症状出现和首次就诊之间的延迟明显高于肺外肺结核患者，以及男性患者比女性患者。需要进一步研究找出这些患者就医延误的根本原因。

4．2．认知错误

在我们的研究中观察到的最常见的诊断错误类型是诊断失败假设一代的医生。尚不清楚是什么原因导致患者以亚急性或慢性呼吸道症状或其他结核病提示的临床症状就诊[31在一个结核病流行的国家，但医生不考虑对结核病的诊断。对常见认知偏差的基本知识对于尝试预防这些错误至关重要[6.]认知错误分为错误知识、错误数据收集、错误数据合成和数据验证失败四个方面[4.］．虽然这种类型的分类是有用的，但它不能指示为什么在正确的排序测试中存在错误，或正确的解释物理体征或诊断测试[4.］．

根据现有研究，诊断错误最常见的认知原因是诊断过早结束或搜索满意，即在初步工作诊断后希望停止，而不是考虑其他可能性的鉴别诊断[4.］．几十年来，结核病的诊断方法没有明显改变;主要依靠临床病史、体格检查、胸片、痰涂片和培养[11］．尽管医生应该建议患有结核病临床症状的患者进行相关诊断测试，或将他们转介到结核病/健康中心或相关专家，但在我们的大多数患者中，这些建议都没有提出;他们中的绝大多数只是开了抗生素或建议的对症治疗。这种临床实践的潜在原因尚不清楚，可以提出几个假设，在下一节讨论:(1)未能重视考史和体检的重要性．虽然详细和全面的病史记录和体格检查是病人诊断评估的首要和最重要的组成部分，但这一问题经常被忽视和做得不完全。病史采集不完整、忽略体格检查、不能正确解释实验室数据与疾病正确诊断的延迟有关[32].根据Graber的研究和我们的研究结果，在早期诊断阶段发生的错误（如不完整的病史记录或体检）可能会导致后期的错误[4.］．已有研究表明，结核病患者误诊的主要原因是忽视了简单而基本的诊断措施，如肺听诊、胸片、痰涂片和培养[11］．（2)关于结核病的临床和临床旁发现的知识不足．在我们的研究中，有相当数量的患者指出，他们反复向医生抱怨伴有身体症状的呼吸道症状延长甚至住院，但只有在大咯血或非大咯血后才被诊断为肺结核。医生对肺结核病人的看法似乎是，像老式电影中描绘的那样，肺结核病人是一个咳血的恶鬼。然而，结核病可导致不同严重程度的疾病和各种各样的症状。在我们的研究中，超过40%的患者有典型的肺结核胸片;然而，该线索的存在或缺失与假设产生或其他类型错误的频率无显著相关性。（3）未注意疾病时间表（急性与慢性）．正确和准确地理解症状的性质和时间线对于概念化潜在的疾病过程、正确识别问题的表现和指导有效的方法至关重要。最初，将疾病表现广泛分类为急性、亚急性和慢性可以帮助缩小最初的鉴别诊断[33］．在结核病流行地区，结核病与成人慢性呼吸道疾病密切相关;然而，肺病对慢性呼吸系统疾病病因学的贡献很少被考虑[17］．在处理大多数慢性呼吸系统疾病/慢性肺炎患者时，首先要进行系统彻底的诊断评估，并根据病因诊断选择合适的治疗方案[34］．尽管如此，我们的研究结果显示，在我们的研究中，大多数结核病患者接受替代诊断，如普通感冒、支气管炎、咽炎等，而上呼吸道感染通常是急性型疾病;如果症状持续时间比通常长，则应质疑诊断，或应预料到会出现并发症。（4)倾向于治标不治本．在我们的研究中，大多数患者都进行了对症治疗，根本没有寻找问题的根源。例如，一个病人的主诉是长时间咳嗽、咳痰、体重减轻和厌食症，医生只给他开了一种咳嗽药。因此，在许多患者中，这种疾病基本上没有被诊断出来;相反，他们的努力是通过使用各种药物来缓解症状。由于没有调查正确的病因，患者一直在原地打转，直到出现并发症。虽然很难估计这些不必要的干预和治疗的数量或成本，但它们可能非常高。(5）无法产生假说和提出结构化临床综合征．结构化的证候在症状与疾病之间架起了一座桥梁，是鉴别诊断的基础。证候一方面与受影响的形态结构有关，另一方面与疾病有关。提出适当的临床综合征后，需要正确的假设生成，做出正确的诊断[35］．（6）低估结核病流行率．认知错误的一种类型被称为“基础率忽略”，指的是一种诊断错误，在这种诊断错误中，医生往往忽略疾病的真正流行程度，导致高估或低估。5.]。这类错误可能是由于医生不了解或不了解某一疾病的流行情况，或缺乏社区疾病流行的记录信息和统计数据。(7）对患者的潜在状况和危险因素缺乏关注．在波兰的大型尸检研究中，以往的结核病史被认为是促进结核病诊断的一个因素，这与我们的研究结果相似[26］．很多情况下在我们的研究中提过,医生也没有问问题与肺结核密切接触的历史,历史上最近的监禁,药物成瘾,等等,而预计这些线索或组合将帮助医生在直观考虑结核的鉴别诊断的列表。（8)第一次拜访后缺乏适当的跟进．这可能是由于患者对随访缺乏依从性，或缺乏医生的再次来访的建议。此外，在像我们国家这样的社区，独立提供者太多，无法轻易从其他独立提供者获取患者记录，因此很难设置随访或安排转诊。

认知偏差的问题在肺外结核病患者中更具挑战性。在我们的研究中，超过三分之一的患者患有肺外结核病，其中40%的患者播散。补充表(可用)在这里)，以列举几个诊断肺外结核的错误例子。诊断如补充表中所述的复杂病例可能是困难和具有挑战性的。一般来说，医生在处理病人时很快就开始了诊断生成过程。双过程理论描述了医生做出诊断决定时使用的两种系统:直觉(心理感知)和分析方法。经验丰富的医生知道如何在这两种方法之间操作，什么时候应该“慢下来”，花更多的时间来分析现有的数据[36].他们调用分析方法来诊断不适合常见疾病脚本的复杂患者表现[36］．事实上，在处理这些有不寻常或复杂表现的病人时，需要“问题表现”。问题表示是一个抽象的一句话总结，阐述了案件的关键特征。这种表现引发了可能的诊断假设[37］．例如，在面对《补充表》的第一种情况时，相关的问题表示如下:一位老年病人，伴有发热和亚急性进行性脑病；然后，应提高不同类别的鉴别诊断，包括感染性疾病、肿瘤/副肿瘤、自身免疫性疾病、心血管疾病或药物诱发疾病。在这种情况下，鉴于中枢神经系统感染被认为是鉴别诊断中最重要的候选者之一，在体格检查中，医生不仅不会忽视颈部僵硬和局灶性神经功能缺陷，而且特别试图将这些临床发现与实验室和影像学研究联系起来，而不是提出一些不匹配的诊断(如新发痴呆、潜在的肺纤维化和尿路感染)。

4．3．系统相关的因素

根据现有数据，95%的结核病病例发生在发展中国家[38]。尽管抗结核药物已防止了数千万人死亡，但重要的诊断和治疗差距仍然存在。这一差距是由于结核病例报告不足，特别是在拥有大量不受管制的私营部门的国家，以及在获得医疗服务存在重大障碍的国家，诊断不足[10］．

在我们的研究中，没有患者指出难以或缺乏初级保健医生或结核病/卫生中心。尽管不同国家的许多研究都指出，他们的转诊系统的问题在于专科转诊流程不完善以及初级保健医生和会诊医生之间的沟通[39,40在我们国家，一个主要问题是，在许多情况下，初级保健医生并不是病人的第一个接触点。在我们的研究中，近四分之一的患者选择专科医生而不是初级保健医生进行第一次医疗检查。他们根据自己的决定频繁更换医生。超过90%的患者拜访过不止一位医生，其中许多人没有经过转诊程序。这些寻求健康的行为和利用卫生设施导致护理的持续性差、不必要的检测和延迟诊断，从而可能降低护理质量。同样,系统回顾58研究解决延误诊断和治疗结核病的得出结论,延误诊断和治疗的关键问题似乎是一个循环的重复访问相同的医疗水平,导致非特异性抗生素治疗和未能获得专门的结核病服务(38］．

在我们的研究中注意到的其他一些可能导致延迟或漏诊的系统相关错误包括:由于一些原因，如医院或急诊部门人满为患和床位短缺，对患者进行对症治疗，特别是在急诊部门，没有任何诊断措施，在明确诊断前，经病人同意或医生决定，提前出院。在某些情况下，这些缺陷会导致患者“在得到正确的诊断和治疗之前，经历一个错综复杂的医疗走廊”，甚至死亡(见图)2.）．如果与这种不协调的医疗相关的系统(潜在)错误没有得到解决，它们的聚集将使医疗系统在未来更容易出现缺陷[39］．事实上，多个提供者之间的护理必须协调一致，以避免浪费的重复诊断检测、危险的多药配药和相互冲突的护理计划[40］．

我们的研究有几个局限性。首先，可能存在后见之明偏差，即“知道发生了什么事的人几乎总是高估了那些信息不足的人的知识。”事实上，在实际的临床情况下，追溯诊断错误的原因是非常困难的[41］．第二，准确识别诊断结果的难度。第三，鉴于结核病通常是一种慢性疾病，在某些情况下，从开始到诊断持续数月，患者忘记临床过程、就医和转诊过程以及发生的事件的机会是存在的。第四个限制是标准的病史采集和体检对患者的不了解。因此，他们对研究问题的回答受到多种因素的影响，如患者与其他医生的经验，文化水平，患者对标准体检的感知，以及个人的反应偏见。为了减少这些问题的影响，我们使用了“材料和方法”中描述的逐步系统方法。第五,我们很可能高估了错误率发生在从出现症状到诊断结核病患者,因为这些病人参与我们的研究最终需要住院,这反过来可能是潜在错误的信号与结核病患者,尤其是肺结核。相反，由于我们的研究不是基于尸检，因此存在误差率低估的可能性，因为有些患者可能在诊断前就已经死亡了。

基于我们的研究结果，我们提出了几种潜在诊断错误的信号(触发工具)作为筛查结核病诊断错误的潜在标准，包括在验证痰涂片阳性肺结核诊断时需要住院，在验证诊断时肺结核痰涂片高度阳性，潜在慢性呼吸道疾病的多重加重，直到核实肺结核的诊断、肺结核病例中肾盂气胸的发生、诊断前通过医疗系统多次就诊或转诊、诊断前接受多个疗程的抗生素治疗、从症状出现到诊断的长时间延迟以及肺结核患者的表现中枢神经系统结核患者意识严重低下或出现局灶性神经功能缺损。

5.结论

这项研究表明,尽管结核病的延误诊断的一个重要组成部分是有关延迟从出现症状到第一个医疗访问病人,更重要的是与延迟时间从第一医疗访问相关诊断,这是与诊断错误。与其他诊断错误类似，在结核病患者中，认知和系统错误的结合会导致诊断延迟或漏诊，从而对患者和社区造成重大损害。根据本研究的结果，非典型或不寻常的结核表现在诊断错误中没有重要作用，但最常见的错误发生在假设生成，其次是病史采集和体检失败。

最后，我们强调了努力组织和完善我国医疗转诊制度的必要性。似乎改善以下目标的努力可以减少结核病诊断的延迟，以及它可能的损害和传染性，从而可以有效地改善社区疾病控制:努力(1)提高社区居民对结核病的认识和卫生知识，(2)提高医生对本地区地方性疾病(如结核病)的认识，(3)促进医生诊断推理，(4)在诊疗过程中，向医师反馈患者的治疗结果和自己造成的错误;(5)在医师中推广循证诊断，强调以病论治，而非以症状论治;(六)定期通报疾病发病率和流行率的统计数字。

的利益冲突

作者声明他们没有利益冲突。

致谢

作者要感谢Atefeh Behboodifar女士的帮助和支持。他们也感谢所有参与这项研究的患者。

补充材料

补充表提供了几个错误的例子诊断肺外结核及其后果。虽然诊断如表中所述的复杂病例可能是困难和具有挑战性的，但使用分析诊断方法生成假设可以防止一些误诊。(补充材料)

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