糖尿病患者的护理质量在初级卫生服务在巴西东南部

文摘

背景。糖尿病管理涉及多个方面,超越药物治疗的提供高质量的护理。本研究的目的是描述糖尿病患者护理质量指标在巴西东南部和探讨这些指标之间的关联。方法。在横断面、观察性研究、卫生保健提供者填写一份调查问卷解决医疗结构和流程在14初级卫生保健单位(PHCUs)。糖尿病患者的临床和实验室资料参加PHCUs从病人到二级医疗保健(自燃)收集中心。结果。没有足够的专业人员在53.8%的PHCUs除了高比例的问题关于推荐自燃。PHCU,糖化血红蛋白结果只能在一半的医疗记录。足够的血糖控制的低利率也被观察到。之间的关联结构和过程指标和结果分析没有发现。结论。主要缺陷被发现在PHCUs的结构和流程,除了令人不满意的糖尿病护理的结果。然而,之间没有联系的结构、过程和结果。

1。介绍

流行病学过渡的现象,其特点是重点从急性慢性健康状况的改变(CHC)导致的发病率和死亡率,是一个挑战全球公共卫生(1)以及在巴西,那里的卫生需求已经改变,需要连续和主动关注永久保健(2]。

因此,门德斯长期护理模式适应巴西统一医疗体系(2]。在这个提案,卫生服务与交付的主要目的是相互联系的全面照顾特定卫生条件(2),构成医疗网络(HCN)。长期护理在这个模型中,一个特定人口的危险分层初级卫生保健是一项基本的任务(PHC),一个管理角色的HCN [2]。

值得注意的是初级保健的基本要素包括可访问性、longitudinality、全面性和协调(3]。在巴西,PHC通过提供家庭健康策略(FHS),创建于1994年的一个成功的项目。从那时起,该国卫生指标有所改善(4- - - - - -7]。然而,差距在卫生保健,尤其是资金和相关组织,已报告(6]。限制一个有效HCN协调包括PHC专业人员缺乏知识关于病人转诊和困难在患者获得专业护理8]。

肉干,糖尿病变得越来越盛行,影响到大约7%的成年人巴西人口(9),大多数糖尿病患者仍然证明血糖控制差(10,11]。值得注意的是,与糖尿病相关的发病率和死亡率相关主要慢性疾病是可以预防并发症的最优的代谢控制,以及自我保健措施,定期临床随访,及时治疗。因此,正确理解患者的临床特点和组织方面的卫生系统可能有助于改善决策关于糖尿病患者的护理和其他CHCs [12]。

本研究的目的是描述的结构和过程PHC单位(PHCUs)和糖尿病患者的结果在一个中型自治区东南部的巴西和探索这些指标之间的关系。

2。方法

在这种观察横断面研究,过去在巴西东南部的一个中型直辖市评估。元素的结构、流程和援助的结果进行评估,根据提出的三和弦Donabedian [13]。

十四PHCUs选择电子记录的基础上接受人体自燃现象共同关注的病人服务。单位,推荐的最大和最小的数七个健康的SHCU在每个城市的地区都包括在内。

为了分析PHC结构和流程适应问卷(14)和PHCU医疗记录。评估结果、数据图表的PHCU人体自燃现象和医疗记录被利用。人体自燃现象的数据单元分析了过去的结果,因为他们是专门收集从每个病人的第一次咨询专业病房。

想要分析的物理和组织特征PHCUs,半结构式问卷,改编自佩雷拉(14),提交给经理,一个医生,和一个社区卫生代理(CHA)的每个选择PHCUs,后获得知情同意。

问卷包括项目评估的服务提供给患者CHCs,分裂,后验,根据提出的分类Donabedian [13)来评估结构和过程的卫生保健。评估材料和人力资源组织问题,以及组织结构。流程相关问题分析策略提供涉及问题的医疗卫生队伍。问题有两个反应和分组以组成指标在每个PHCU总结的结构和过程。每个响应显示符合推荐指南(15- - - - - -17收到一个点,这些点的总和被用来分类在每个单元的结构和流程。

在每个PHCU,病人的医疗记录诊断出患有糖尿病,18岁以上的男女,他至少有一个医疗任命自2010年以来,进行了分析。最后两个测量血压(BP)、空腹血糖(台塑)、糖化血红蛋白(HbA1c),血清肌酐,连同估计肾小球滤过率(eGFR)使用MDRD公式计算,被检索。

PHCUs医疗记录被用作数据的过程指标和结果,实现评价Donabedian提出的三元组(13]。过程指标,血糖监测率,定义为大部分患有糖尿病的人至少有一个糖化血红蛋白结果记录在医学图表在今年之前收集的数据,计算了。此外,血清肌酐是用来计算肾功能监测率。英国石油(BP)的结果,台塑、糖化血红蛋白和表皮生长因子受体护理的结果进行了分析。

为了评估结果,计算机化的医疗记录人体自燃现象的病人在门诊也进行了分析。人体自燃现象的数据单元分析了过去的结果,他们收集时,患者最初承认的专业护理单元2010年8月至2014年12月。参数人体自燃现象在这个单位,年龄,性别,教育程度,收入,吸烟,饮酒,药物使用,体育锻炼,体重,身高,体重指数(BMI)、英国石油公司、糖化血红蛋白、低密度脂蛋白胆固醇,eGFR收集病人的初始记录。那些18岁以下的病人的医疗记录,这些在他缺席的情况下病历中的数据会妥协的研究被排除在外。

数据分析,目标水平的台塑≤130 mg / dL, <糖化血红蛋白7.0%,< 140×90毫米汞柱被视为象征足够的控制糖尿病患者(15- - - - - -17]。一个eGFR≤60毫升/分钟/ 1,73²在一个场合被认为是暗示慢性肾脏疾病(15- - - - - -17]。尊重的频率测试进行了PHCU,间隔短于6个月BP,台塑,糖化血红蛋白被认为是足够的(15- - - - - -17]。对eGFR的肌酐的测定和计算,时间间隔短于12个月被视为适当的(15- - - - - -17]。

2.1。统计分析

分类和定量变量描述性的分析。这项研究的结果发表在百分比,平均值和标准偏差,中位数和四分位区间。PHCUs之间的关联元素的结构和过程,病人的临床参数进自燃时单元进行了探讨与随机效应线性回归,使用数据从PHCUs作为集团我们假定数据从单一PHCU并非完全独立。数据分析软件SPSS 21.0(美国芝加哥SPSS Inc .)。

3所示。结果

3.1。分析调查问卷

十四医师13经理和13底盘采访是由于这一事实所选的PHCUs不是FHS单位和缺乏底盘,和另一个没有经理当数据收集。平均年工作PHC 13±6.7医生,14±7.6在经理和底盘之间9±3.0。最重要的方面的结构和流程PHCUs如表所示1。


结构
物质资源
可用性的办公室咨询糖尿病患者的一位医生和一位护士在相同的转变	38.5%
足够数量的血糖测试条	69.2%
足够数量的糖尿病药物来满足需求的单位	30.8%
糖尿病教育材料的可用性	69.2%
人力资源
FHS团队的完整性	46.2%
最常缺乏专业	CHA (53.8%)
医生和护士在FHS训练	100%
护理助理在FHS受训	72.7%
底盘在FHS受训	81.8%
组织结构
定于糖尿病护理护理约会的存在	61.5%
的存在将对糖尿病患者医疗咨询	92.3%
活跃的可回收性糖尿病患者错过的预定约会	46.2%
问题协调照顾糖尿病患者	69.2%
不确定性这个病人应该指的单位	69.2%
未觉察到的推荐标准	69.2%
缺乏可用的约会	57.1%

流程
关于健康饮食和身体活动的建议	100%
指导关于胰岛素应用程序时表示	71.4%
请求台塑、糖化血红蛋白、肌酐血脂、尿分析	100%
足够的回归测试考试	21.4%
英国石油(BP)测量在所有约会	78.6%
体重和身高测量在所有约会	50%
筛查亏损保护足底感觉脚	14.3%
视网膜病变筛查	7.1%

FHS:家庭健康策略;CHA:社区卫生剂;台塑:空腹血浆葡萄糖;糖化血红蛋白:糖化血红蛋白。

3.2。医疗记录的分析

3.2.1之上。初级卫生保健单位

共有844名注册糖尿病患者的医疗记录进行了分析,其中有248被排除在外的最新数据记录在2010年之前。这些数据没有收集到的两个PHCUs,糖尿病患者没有记录之一,另一个拒绝我们的要求审查的医疗记录。

在596年的医疗记录评估,患者的平均年龄是64±12.8年,67.3%是女性。此外,共有501名(83.9%)患者有高血压与糖尿病的诊断。

有关信息从身体检查和测试中描述的医疗记录,血糖监测率为22.7%和33.4%的肾功能监测率。表皮生长因子受体是75±32.7毫升/分钟/ 1,73²,25.5%的病人有一个eGFR低于60毫升/分钟根据最后的测试结果。此外,英国石油(BP)在47.0%的病人不受控制。剩下的测试的结果以及他们的可用性在医疗记录和遵守推荐的间隔在糖尿病患者的护理,如表所示2。


参数	可用性的信息,(%)	符合推荐的间隔,(%)	平均数±标准差	适当的频率控制,(%)

SPB(毫米汞柱)	596例(100%)	367例(61.6%)	134±20.3	347例(58.2%)
菲律宾(毫米汞柱)	596例(100%)	367例(61.6%)	82±11.0	432例(72.5%)
台塑(mg / dL)	537例(90.1%)	138例(23.1%)	154±69.0	274例(46.0%)
糖化血红蛋白(%)	305例(51.2%)	86例(14.4%)	8±2.3	111例(18.6%)

SBP:收缩压;菲律宾:舒张压;台塑:空腹血浆葡萄糖;糖化血红蛋白:糖化血红蛋白。建议间隔:血压≤6个月;糖化血红蛋白≤6个月;台塑≤6个月。

3.2.2。二级医疗保健单位

共有2717名医疗记录进行评估最初,但是23日被排除在外,因为病人也18岁以下的图表数据难以理解,2695年收益率分析图表。病人的平均年龄是60±13.1年,平均家庭年收入7533美元36。分析测试的结果被认为是初级卫生保健的重要参数的结果表明,81.4%的人承认自燃单位超重或肥胖,18.7%的人糖化血红蛋白低于7%,36.5%的低密度脂蛋白胆固醇低于100 mg / dL,和64.4%以上的患者有表皮生长因子受体60毫升/分钟/ 1,73²。表3显示这些人的特点,随着子群的患者称为14 PHCUs使用问卷的结构和流程进行了评估。


	总	PHCUs研究	其他PHCUs	价值

社会人口数据
女性性(%)	61.9%	62%	61.9%	0.156
种族(%非白人)	55.3%	57.4%	54.5%	0.108
教育水平				0.291
不识字的	6.1%	4.7%	6.7%
不完整的小学教育	61.6%	64.2%	60.6%
完成小学教育	15.8%	15.7%	15.8%
完成中等教育	13.8%	12.7%	14.3%
完成高等教育	1.9%	2.2%	1.8%
临床数据
久坐不动的生活方式	21.7%	22.3%	21.5%	0.113
酒精滥用	13.7%	12.5%	14.1%	0.562
目前的吸烟	9.0%	9.4%	8.8%	0.433
BMI(意思是,公斤/米²)	31日00	31日04	91	0.670
英国石油公司控制	43.9%	42.8%	45.5%	0.202
胰岛素的使用	21%	24.9%	19.5%	0.002
使用二甲双胍	69%	68.2%	69.2%	0.622
使用磺脲(%)	41%	37.3%	42.1%	0.027
ACEI / ARB使用(%)	65%	68.7%	63.9%	0.020
他汀类药物使用(%)	55%	58.1%	53.4%	0.300
阿司匹林(%)	44%	47.4%	42.3%	0.018
实验室数据
糖化血红蛋白(意思是,%)	9.3	9.21	9.31	0.457
低密度脂蛋白(意思是,mg / dL)	116年	116年,71年	116.17	0.848
表皮生长因子受体(意思是,毫升/分钟)	78年	75.69	78.35	0.127

体重指数:身体质量指数;英国石油(BP):血压;ACEI:血管紧张素转换酶抑制剂;ARB:血管紧张素受体阻滞剂;糖化血红蛋白:糖化血红蛋白;低密度脂蛋白:低密度脂蛋白胆固醇;表皮生长因子受体:估计肾小球滤过率(MDRD)。

可能影响PHCUs特征相关的结构和流程在医疗保健上的结果,推断出由病人的特点在他们的初次约会自燃单位,展示在表4。这个表所示,没有观察到显著的关联。


临床参数	参数用来评估卫生保健的质量	β	95%可信区间

糖化血红蛋白	结构分	0.005	(−0.058;0.068)
	过程分	0.236	(−0.063;0.535)
	在前一年比例与糖化血红蛋白结果	0.399	(−2.740;3.538)
	在前一年比例与肌酐结果	0.324	(−2.553;3.201)

低密度脂蛋白胆固醇	结构分	−1.903	(−3.269;−0.537)
	过程分	7.656	(0.492;14.821)
	在前一年比例与糖化血红蛋白结果	−68.814	(−141.718;4.090)
	在前一年比例与肌酐结果	49.507	(−18.277;117.291)

表皮生长因子受体	结构分	0.678	(−0.479;1.835)
	过程分	−2.212	(−7.321;2.896)
	在前一年比例与糖化血红蛋白结果	48.127	(−7.223;103.477)
	在前一年比例与肌酐结果	−62.586	(−114.121;−11.051)

SBP	结构分	0.021	(−0.815;0.857)
	过程分	0.343	(−3.557;4.244)
	在前一年比例与糖化血红蛋白结果	−21.008	(−61.717;19.701)
	在前一年比例与肌酐结果	10.109	(−27.227;47.446)

身体质量指数	结构分	0.100	(−0.079;0.279)
	过程分	−0.217	(−1.025;0.591)
	在前一年比例与糖化血红蛋白结果	−1.851	(−10.453;6.751)
	在前一年比例与肌酐结果	−1.450	(−9.432;6.532)

β:β系数;置信区间:置信区间;糖化血红蛋白:糖化血红蛋白;低密度脂蛋白:低密度脂蛋白胆固醇;表皮生长因子受体:估计肾小球滤过率(MDRD);SBP:收缩压;体重指数:身体质量指数。

4所示。讨论

尽管PHC hcn的上下文中是极其重要的,高频率的结构和缺陷,主要在PHCUs评估过程在本研究中被观察到。此外,糖尿病患者的比例非常高,没有达到推荐的大多数卫生保健目标的结果。

hcn的成功策略,改善卫生保健的有效性取决于PHC的决议,责任,和协调15]。这些属性是由物质资源的短缺阻碍了在我们的样例PHCUs的结构。至于人力资源短缺的底盘在超过一半的观察单位评估,发现类似于巴西中西部的一项研究发现缺乏CHA 59.5%的团队评估(18]。值得注意的是,有效工作的底盘被认为是最重要的一个组件在FHS代表过去和社区之间的联系(6]。

壁垒指患者的高频自燃,报道PHCUs的70%,必须强调,特别是关于网站和推荐的标准。几项研究已经证明了这种差距在巴西统一协调保健卫生保健系统(19,20.]。培训卫生保健协议和转诊过程被认为是一个有效的策略以提高质量指标(21这些缺点),可能是一个解决方案。

当PHCUs的医疗记录进行了分析,重要的流程相关问题也被观察到。只有51.2%的糖尿病患者的糖化血红蛋白测试的结果记录。对于这些测试之间的间隔,6个月内大多数指南推荐的患者控制和稳定的疾病(15,16)是观察到只有14.4%的病人。血糖监测PHCUs率22.7%在我们的研究中也低于文献中所描述的,发达国家的范围从30%到94%以上(22- - - - - -24]。

关于慢性糖尿病并发症,肾功能监测率与利率相比不足57.1 - -97.7%的石头等人在八个欧洲国家评估报告(23]。低频率的检眼镜检查和筛查失去保护足底感觉被医生在这个研究。这些在巴西利率低于先前报道(25]。实际上,这两个考试的频率各不相同(全球22,23,26]。

医疗结果而言,低比例的患者足够的代谢控制被发现。糖化血红蛋白水平低于7%的观察在不到五分之一的医疗记录。这些描述的利率低于巴西研究[10,11)和对比更与欧洲和美国的数据,从35.7%到70.5% (23,24]。然而,我们的研究结果进行解释时应特别谨慎的低频糖化血红蛋白结果可用的医疗记录进行了分析。

关于与糖尿病相关并发症,结果也令人满意。足够的英国石油公司控制在53%的糖尿病患者PHCUs,速率高于中描述一般巴西人口(19.6%)17),但低于数据中观察到一个内分泌门诊在巴西南部[27]。在其他国家,大多数研究发现更高比例的适当BP在糖尿病患者控制(24,26]。过度的体重是经常发现在研究样本,和类似的数据相关的几项研究中描述糖尿病护理的质量(11,23,27]。患者的低密度脂蛋白胆固醇的比例低于100 mg / dL在本研究低于报道患者辅助人体自燃现象在另一个巴西的服务27]。实际上,利率在不同人群非常异构(22,23]。

关于糖尿病的治疗,人体自燃现象人口承认单位在本研究显示胰岛素的使用频率较低相比,国家,如德国、意大利、瑞典、英国(23和巴西的研究10,11]。然而,人口分析在目前的研究包括患者胰岛素为谁应该被规定和PHCU无法实现。相比之下,使用阿司匹林和他汀类药物的频率比其他糖尿病患者中描述26]。

没有统计和临床意义被发现在可能的结构和过程的参数之间的关联与临床结果评估。类似的数据已经被Wesselink等人在荷兰(28]Sidorenkov et al .,在系统回顾,从而指出需要健壮的医疗保健质量指标(29日]。此外,值得注意的是,结果并不是直接措施计划的卫生专业人员和可能受到其他因素的影响,如生活方式和社会经济情况下,机构和保健提供者没有控制的(30.]。

问卷用来评估PHCUs改编版本,可以发现当前研究的局限性。然而,医疗质量的评价已经挑战了几十年(13),可能由于缺乏统一的仪器。另一方面,它必须强调,这是一个真实的研究的发现可能有助于在基层医疗卫生政策规划。

5。结论

在目前的研究中,主要缺陷被发现在PHCUs的结构和流程,除了令人不满意的糖尿病护理的结果。然而,之间没有联系的结构、过程和结果。需要更多的研究来确定最相关的指标结构和流程以提高糖尿病患者的护理质量。

伦理批准

这项研究是授权的市政卫生Juiz de论坛秘书处和伦理委员会批准的涉及人体受试者的研究大学医院Juiz德联邦大学的论坛。

所有参与者采访了书面同意参与这项研究。

信息披露

这个手稿的观点不一定是作者和FAPEMIG。

的利益冲突

作者宣称没有利益冲突有关的出版。

确认

企业管理学院德帕罗基金会作者承认尽管做Estado de米纳斯吉拉斯(FAPEMIG)资助这项研究。

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