距离和跨州通勤阿片类药物治疗项目在美国

文摘

本研究调查了通勤模式23141美沙酮患者84年招收阿片类药物治疗方案(otp)在美国。病人完成了匿名页调查。线性混合模型分析是用来预测OTP的距离。超过半数(60%)的病人旅行< 10英里和6%旅行参加OTP 50至200英里;8%的国家边境参加OTP旅行。在多变量模型(),显著因素()与距离有关,居住在东南或中西部,城市化程度低,病人的邮政编码,年轻的年龄,非西班牙裔白人种族/民族,处方阿片类药物滥用,没有海洛因使用。大量的OTP旅行很远才能获得治疗的患者。OTP访问减少障碍,政策制定者和医生应该警惕患者的通勤模式和与他们相关的因素。

1。介绍

众所周知,地理访问处理利用是一个重要的决定因素在一般人群1]。在物质滥用者长旅行距离与短停留时间和较低的概率完成和安置利用率(2,3]。(即持续利用。,treatment retention) is especially important among methadone maintained patients because of the importance of continued medication that is often required to achieve and sustain treatment gains [4,5]。美沙酮之间的距离可能是一个特别相关因素的患者生活在农村或其他地区的公共交通是有限的。除了距离另一个地理相关的因素是美沙酮的病人是否跨越州界参加阿片类药物治疗项目(OTP),通常唯一地点美沙酮,对阿片类药物依赖的治疗,可以分发。

当前研究的主要目标是确定集中趋势和变化OTP新生的旅行距离家里和治疗项目。次要目标是识别程序和病人与旅行距离相关的因素。,因为据我们所知,这是第一个研究来描述OTP新生之间的通勤模式,它主要是描述性的。我们没有强大的假设关于病人或项目特征可能与旅游相关的距离。然而,我们预期,出行距离与城市化程度负相关(因为有可能更高浓度的otp比nonurban城市区域内)。同时,基于我们之前的研究发现OTP新生(6]我们预期,城市化程度较低的相关因素如处方阿片类药物滥用,白种人,就业,和第一次美沙酮治疗发作也会与时间旅行的距离有关。本研究的数据收集协议是构思和执行研究滥用的赞助下,转移和集监测(雷达)系统。发起的雷达系统,通过食品和药物管理局(FDA)之间的对话和普渡制药石油醚和目前丹佛健康与医院管理局的一个独立的操作,是一个积极的监测程序,监测和特征阿片类镇痛药物的滥用和转移7]。

2。方法

2.1。样本

数据收集从2005年1月到2009年12月从23141年的84公民otp位于34个州。研究参与者的数量在84年otp范围从2到1947(中位数155;四分位范围:71 - 372)。并不是所有的项目开始研究参与2005年1月;68人(81%)otp参加2年或以上;12(14%)参与至少一年但不到两年;和4(5%)还不到一年。otp选择主要代表地区在美国处方阿片类药物滥用(PO)被认为是普遍的,例如,非城市地区,尤其是在阿巴拉契亚地区。一些OTP坐落在旧金山和纽约等主要大城市的城市,在阿宝滥用OTP患者被认为是相对较少的普遍。所有项目都是联邦政府批准的阿片受体激动剂治疗项目和遵循联邦美沙酮治疗方案需要阿片类药物依赖的诊断和上瘾的历史至少1年(8]。研究协议的机构审查委员会批准的国家发展和研究机构,Inc .的受访者在这项研究包括寻求报道的人滥用处方阿片类药物或治疗海洛因在过去30天,没有在美沙酮治疗前30天。

所有的病人参加研究otp针对招聘。实现了几个研究过程OTP新生参与数量最大化。病人被给予一个信息表解释研究的基本原理和过程,参与是自愿的和匿名的。病人完成了单页调查仪器给5美元的食品券。otp被要求完成调查的患者在入学的第一个星期,传真调查(连同封面页显示的数量调查包括在传真传输)通过一个安全的网络传真服务,转发传真NDRI作为电子邮件附件。(传真调查是由一个自动读form-driven数据采集软件,Teleform 8.2版本,真实性,Inc ., CA)。为了加强遵守这些程序,每个参与项目签署了一封信指定的协议,这些协议研究和确定了联络员的人担任校长OTP之间的联系,这项研究的项目负责人在美国阿片类药物依赖的治疗协会(AATOD;负责组织与otp沟通)。他们的参与的项目还获得了奖学金。程序参与进一步强化了季度报告发送到每个程序的数据和一个总报告的研究数据。 Further details of OTP participation and the subject recruitment protocol can be found in a 2007 publication that described differences between prescription opioid users and heroin users [6]。

2.2。变量定义

为了评估旅行距离和与之关联的关联,我们利用有关准时上交病人管理调查的数据以及程序位置信息。调查项目解决以下领域:人口、治疗历史,使用阿片类药物,药物的渴望,和痛苦;调查还询问病人的情况下为他们的邮政编码。因为疼痛项目包括盛行的OTP患者疼痛投诉(9,10]。下面将描述这些措施。

2.2.1。旅行的距离

之间的英里距离的中心邮编患者的住宅和街道OTP的位置是用来表示病人疏散距离。MapPoint(雷德蒙的微软公司(Microsoft Corp .)、佤邦)是用来确定病人的质心点的住宅邮政编码,OTP的纬度/经度地址,这两个位置之间的距离。统计建模的自然对数的旅行距离(常数1添加到所有的距离)使用。为了避免包括受试者可能写了一个不正确的邮编我们排除了266患者报告旅行超过二百英里治疗项目。考试分散的旅行距离数据显示,虽然距离高度向右倾斜,陡峭的下降急剧下降并保持在同一水平约200英里。该模式表明,距离200英里都是有效的,因为他们表现出预期的模式更少的科目更大的距离。

2.2.2。美国地区

otp被列为落入四个美国的地区之一。这些地区,美国人口普查局(指定的11),东北(缅因州、新罕布什尔州、佛蒙特州、马萨诸塞州、罗德岛州,康涅狄格,纽约,新泽西,宾夕法尼亚州);中西部(俄亥俄州、印第安纳州、伊利诺伊州、密歇根州、威斯康辛州、明尼苏达州、爱荷华州、密苏里州、北达科他州、南达科他州、内布拉斯加州、堪萨斯州);南(特拉华州、马里兰、哥伦比亚特区、维吉尼亚州,西维吉尼亚州,北卡罗莱纳、南卡罗来纳、乔治亚州、佛罗里达州、肯塔基州、田纳西州、阿拉巴马州、密西西比州、阿肯色州、路易斯安那州、俄克拉何马州,德克萨斯州);西部(蒙大纳州、爱达荷州、怀俄明州、科罗拉多、新墨西哥、亚利桑那、犹他、内华达、华盛顿,俄勒冈州,加州,阿拉斯加,夏威夷)。

2.2.3。比尔城市化与代码

otp在县编码为高密度区域(> 100万);适度填充县(≥250000 < 100万居民)和低填充县(< 250000居民);这三个类别的修改版本测定Beale城市化与代码(12]。比尔代码9码与< 6码代表县250000居民。我们先前的研究显示,一个相对较小的比例的受访者居住在低填充县;因此我们崩溃这些6码减少比尔的偏态分布。

2.2.4。程序和病人住宅邮政编码区域

这两个尺寸的邮政编码的病人居住和项目位于被地区表示平方英里。统计建模的自然对数平方英里(一个常数1添加到所有区域)使用。

2.2.5。身体上的疼痛入学的原因

病人问道:“除了药物戒断痛苦,身体上的疼痛是一个原因参加美沙酮治疗?”回答“是的”或“不”。

2.2.6款。第一个美沙酮治疗

病人被要求”来这个项目之前,当你去年在美沙酮治疗项目吗?从来没有“的反应表明第一美沙酮治疗(Yes / No)。

2.2.7。撤军的严重性

病人被要求”这词在过去一周最好描述你的药物戒断痛苦吗?“五反应从“无”“非常严重”。

2.2.8。要求使用

病人被要求”这词最好描述你使用你的主要药物在过去一周吗?“五反应从“无”“非常强劲。”

2.2.9。最近海洛因使用

病人问及他们是否使用了海洛因在入学前的30天内(Yes / No)。

2.2.10。最近处方阿片类药物使用

病人问及他们是否使用了处方阿片类药物得到高在入学前的30天内(Yes / No)。

2.3。数据分析

共5349名受访者并不包括在多变量混合模型分析由于缺失数据在性别、种族、收入来源、冲动,撤军严重性,过去的美沙酮治疗,或疼痛参加治疗的原因,导致样品进行多变量分析17792年和23141年的总样本OTP新生。

占84年17792例otp的集群,一个线性混合模型分析与随机拦截(13)被用来预测距离个别病人的治疗项目。的nlme包(14,15)的免费,开源R程序(16)是用来满足线性混合模型。程序层次的因素包括人口密度和每个OTP的平方英里的自然对数的邮政编码。患者的立场预测因子包括年龄,性别,种族/民族,就业、参加治疗,疼痛作为一个原因第一美沙酮治疗,冲动,撤军严重性,处方阿片类药物的使用在过去的30天,并使用海洛因在过去的30天。

预测了在概念上相关的变量。第一个块包括城市化的程序层次的变量。第二块包括两个程序的地区邮政编码和病人的住所的邮政编码。第三块包括以下人口统计变量:年龄;性别;种族/民族;就业作为主要的收入来源。最后一块包括以下特征相关的每个病人的阿片类药物使用:参加治疗疼痛作为一个原因;第一个美沙酮治疗;想使用; withdrawal severity; prescription opioid use in the past 30 days; heroin use in the past 30 days. Each variable’s relation to travel distance was estimated controlling for other variables on the same block and for all variables entered in previous blocks.

使用自然对数转换有效减少积极倾斜距离旅行。传达的效果预测的混合模型分析,固定后果回归系数取幂(即。、欧拉数e自然对数的基础和约等于2.718282,是提高到每个回归系数)的力量。这些取幂回归系数表明一个单位的变化预测增加旅行的距离。例如,一个回归系数被解释为约一倍距离为一个单位的变化预测(或系数代表一个特定的对比分类预测水平和参考类别的分类变量)。

在一个单独的分析我们使用多层次之间的协变量逻辑回归模型来确定患者越过边境参加OTP状态。

2.4。映射otp

我们准备了地图的研究和nonstudy otp代表他们的位置在美国获得了otp的位置数据来自美国药物滥用和精神健康服务管理局(SAMHSA) (17包括更新的报告,没有otp南达科他州(SAMHSA尼克•路透社的电子邮件交流,10月13日,2010)。地图可以立即显示空间关联模式,否则无法识别的表格格式。数据导入MapPoint(雷德蒙的微软公司(Microsoft Corp .)、佤邦)地图otp的位置和患者3 dz代码级别数据在整个美国在全国地图。地图是一个传统的表格数据可视化的方法。

3所示。结果

表1提出了数据病人和治疗方案的特点。的面积的邮政编码84项目距离不到一平方英里范围超过一千平方英里,中间的十平方英里。调查的患者数量反应在每一个项目从两到一千多不等,平均为155病人每项目。超过一半的所有程序(54%)位于人口密集的城市地区,和至少14个项目从每个美国区域采样。

表1了病人的特点和程序完整的样品(,141)。病人年龄在18岁到81岁平均年龄32年。大多数患者是男性,非西班牙裔白人。百分之三十的患者使用处方阿片类药物和海洛因的前一个月的治疗。相对较高的处方阿片类药物使用与海洛因相比(73%)使用(57%)可能会占处方阿片类药物使用otp的过采样区域被认为是普遍的。

3.1。旅行的距离

平均距离从病人的治疗项目住宅是15英里,7英里的旅行距离中位数和四分位范围3 - 16英里。超过半数的病人(60%)走了不到10英里,和大多数病人(94%)低于50英里;26%的病人超过15英里和2%旅行超过100英里前往参加他们的OTP。图1是一块旅行距离(untransformed)显示了集中趋势,可变性,样本分布的形状和细节(均值和中位数旅行的距离是相同的完整的样品(包含的样例,141)和线性混合模型分析(,792))。

3.2。旅行距离Mixed-Effects模型

控制程序和病人水平预测我们之前生成零相关性的这些变量的对数转换价值的距离。我们可以看到在桌子上2,最显著的措施与距离有关。最强大的关联包括城市化、邮政代码区域的病人的住所,种族/民族,最近处方阿片类药物使用,最近没有使用海洛因使用。

在第一块线性混合模型分析,城市化与旅游距离有关。病人中度和低填充县旅行英里的1.359和1.683倍,患者在人口密集的城市地区。

第二块,该地区的邮政编码病人居住旅行距离有关。自然对数的增加1个单位平方英里的旅行距离乘以1.360英里。

第三块,年龄和种族都相关的旅行距离。患者44岁和81岁之间的0.899倍英里旅行病人18至29岁。拉美裔、非洲裔美国人,和病人在其他种族/民族走了0.709,0.635和0.896倍许多英里非西班牙裔白人患者。

在第四和最后一个块,旅行距离呈正相关处方阿片类药物使用与海洛因使用负相关。病人使用处方阿片类药物在入学前1.085倍英里旅行因为患者不使用处方阿片类药物。

我们检查多重共线性模型中的所有块进入,和所有方差膨胀因子低于2.0,显示没有问题。

3.3。辅助分析

因为种族/族裔群体的频率是与城市化密切相关(例如,非西班牙裔白人百分比低,温和,和高密度区域分别是93%,89%,和70%)涉及分层分析评估病人之间的对比种族/民族只有患者(,902年)参加项目位于中等或更少填充县()。与我们的假设一致,非裔美国病人旅行0.679和拉美裔患者0.852倍作为非西班牙裔白人患者(两英里)。

3.4。跨州通勤

百分之八的折算到另一个状态的患者参加OTP,旅行的平均50英里(值= 36)。超过20%的患者在10 otp州边境前往参加他们的节目。平均(平均)距离在这些患者从这些10号州际公路otp 49英里(值= 34)。平均(平均)之间的距离相同的10 otp不跨越国家边界是25英里(值= 14)。额外4 otp有5%到19%的病人通勤跨州参加该计划。在东南跨州通勤更普遍(14%的患者)和中西部(24%的患者)相比,西方(< 1%的患者)和东北(2%的患者)。患者参加项目位于县人口密度的不同,跨州通勤在低8%,在温和的15%,5%在人口密度高的地区。

3.4.1。相关的跨州通勤

表3显示的结果对跨州通勤多级逻辑回归分析。患者更容易跨越国家边界如果他们OTP位于中西部地区(东北)和不太可能,如果他们OTP是在西方与东北部。病人在相对较低的人口稠密地区参加OTP (250)与大都市相比(> 1米)以及那些OTP位于一个大的邮政编码区域更有可能通勤跨越国家边界。一个重要病人协变量是种族/民族:非洲裔和其他种族/民族(包括拉美裔)不太可能比白人跨越国家边界。这些变量的调整优势比也明显除了中西部OTP的位置。

3.5。研究otp的位置

图2显示一个地图代表参与otp的分布(n= 84)的分布不参加的otp(1142) 4我们区域内。区域,各自的分布研究otp otp是东南(38%和35%);东北(25%和34%);中西部(17%和7%);西(20%和24%)。各自的Beale分布研究otp otp是人口稠密的县(> 1 m: 54%和62%);适度填充县(250M;29%和31%),和最密集的县(< 250 K: 18%和7%)。在12% (n= 2878)的受访者参加县有不同的OTP Beale代码,91% (n= 2631)去了一个OTP位于人口密集的县。我们还发现,在被调查者更otp的邮政编码就越有可能他们会旅游在他们的邮政编码(OR = 14.9;CI = 13.3 - 16.8),在其状态(OR = 7.5;5.3到10.8)和更短的距离(,)。

3.6。对缺失的数据

大约四分之三(76%)的受访者有完整的数据。缺失的数据自行调查并不奇怪。除了就业和第一个美沙酮治疗,每一项是> 95%的受访者回答的。但由于我们的多元方法listwise只删除那些例完整的数据保留在多变量分析。平均距离为受访者完整的数据大于距离受访者中缺失的数据(15.4和13.8英里,)。这确实表明一些偏见,尽管这两个值之间的距离的大小是适度的。符合这一发现,一个短的旅行距离与缺失的数据,我们发现病人特点与缺失的数据在其他变量也最相关的变量,与较短的旅行距离(老年、非白人种族、失业、前美沙酮治疗,没有处方阿片类药物的使用,和海洛因使用)。

4所示。讨论和总结

4.1。总结调查结果

虽然平均距离OTP 7英里,少数病人(6%)OTP走了超过50英里。程序变量相关病人旅行距离包括美国地区和城市化。病人参加项目位于东南和中西部旅行距离大于病人参加东北和西部。病人参加项目位于中等或低填充县旅行距离大于病人参加人口密集的城市地区。

病人变量相关的旅行距离包括年龄,种族,和阿片类药物使用的类型在月前登记。年轻的病人比老年患者更大的距离。非西班牙裔白人患者旅行距离大于西班牙裔,非洲裔美国人,和病人在其他种族/民族。患者使用处方阿片类药物注册前的一个月旅行的距离大于患者使用海洛因入学前的一个月。

我们还发现,8%的患者越过州界参加他们的OTP, OTP少量(10)中超过20%的病人折算一个国家境内。少数民族不太可能跨越国家边界以及病人的OTP位于西(东北)相比,在市区或在较小的邮政编码区域。

4.2。的讨论结果

病人在东南部和中西部长距离旅行比病人在东北治疗项目。这些地区差异不能完全解释在城市化与区域差异,因为城市化是与美国地区的包括在同一个街区。未来的研究可以确定个人居住在东南和中西部地区旅游按比例更大的距离,因为可能会有更少的程序/ opioid-dependent病人在这些地区。我们还发现跨州旅行的可能性降低到一个OTP位于西部和东北部(。小优势比显示一个大的效果,但宽置信区间(来)表明,在估计没有多少精度的效果。当这两个地区比较,上下班可能更常见的因为小州东北部靠近和西方常见的少,因为国家更大。宽阔的置信区间(以及中西部和东北部的宽置信区间)可能是由于小数量的项目在西部和中西部地区(见地图)和客户的比例相对较小的跨州的OTP通勤。

患者进入一个OTP位于低或中等稠密县旅行距离大于病人在人口密集的城市地区。(类似的模式也观察到跨州通勤)。这些差异可能反映了一个事实,旅行距离进行各种活动时更大的人口密度较低。最年轻的患者(18岁至29岁)旅行距离大于最古老的病人(43 - 81年)。老opioid-addicted个人、其他医疗条件可能存在更多的障碍。

非裔美国人、西班牙裔和阿片用户在其他种族/民族更短的旅行距离和(除了西班牙裔)不太可能参加OTP时跨越国家边界。种族/民族可能无法运输比非西班牙裔白人患者治疗项目。同时,也许更多的治疗项目位于社区,主要是非洲裔美国人,西班牙裔,或其他非白人种族/民族。旅行距离可以显示更多的资源去旅行更远的距离,可能更多的动力克服distance-related障碍。在这个意义上,旅行的距离可能是特权的标志和在同一时间的负担和风险因素治疗辍学。应该注意的是,虽然我们知道非西班牙裔白人OTP病人比患者更有可能来自其他种族/民族居住在东南和低人口地区(两个因素与更大的通勤距离),这些因素在分析控制,因此并不能完全解释种族/民族距离的差异。

海洛因使用一个可能的原因是与较短的旅行距离是海洛因一般更容易获得地方otp更密集分布(即。城市地区)。nonmetropolitan地区海洛因分销市场通常更非正式和海洛因是比较贵18]。处方阿片类药物滥用协会在人口稠密地区可能部分是由于最近处方阿片类药物的出现在农村地区(19)和使用处方阿片类药物来缓解疼痛的抱怨,所观察到的现象在某些nonurban领域高速率的处方阿片类药物滥用,比如,阿巴拉契亚(20.]。

这些数据也有政策影响。在2008年有268071 OTP病人在美国(21]。鉴于26%的病人超过15英里前往出席他们的OTP, 6%的患者存在超过50英里的OTP 10 OTP的子集之间,超过20%的病人州边境前往出席他们的计划,重要的是,政策制定者和治疗提供商关于通勤因素保持警惕。先前的研究人口与其他临床报告,距离是消极与医疗相关的利用率。尽管患者只调查一次(招生)它是合理的假设旅行距离之间的差距也可能与治疗有关保留尤其是联邦法律要求新入校的病人参加项目每周至少6天去接他们的药物22];opioid-dependent患者生活在一个更大的距离OTP可能在退出治疗的风险高于患者生活接近一个程序。这可能是在农村地区尤其明显otp更分散,获得药物治疗减少可用和充分利用23),治疗连续性可能下降而连续性在城市地区(24]。因此应对这些挑战的重要项目保证治疗的连续性,如带回家政策建立一个更灵活,移动美沙酮维持服务,和美沙酮医疗维护,也就是说,由办公室医生或者药房提供美沙酮(25,26]。还应该努力提供低阈值治疗可能有助于吸引和留住病人。的例子可能包括扩张丁丙诺啡otp以及建立与在办公室内医生开出丁丙诺啡。严格监管办公室丁丙诺啡治疗是低于OTP进行药物治疗——辅助疗法提供。另一个问题是灾难计划。如果本地程序被卡特里娜飓风等自然灾害,应制定计划将移动治疗,建立项目的其他设施仍然站之前可能没有提供治疗,并确保项目邻国迅速将病人疏散或选择后来搬迁。

尽管有超过1200 OTP整个美国重要的是要认识到,OTP覆盖率因国家而异(17]。例如,而有些州,如纽约、加利福尼亚和北卡罗莱纳相对饱和,otp(在某些地区),3州没有otp(北达科他、南达科塔州和怀俄明州),还有其他一些州只有1到3操作otp(例如,爱达荷州、密西西比州、蒙大拿、内布拉斯加州)。此外各州实行暂缓开发新的otp不时和各种状态(2010年)提出或最近通过了极其严格的立法关于otp的分区27]。尽管循证研究展示美沙酮维持治疗的有效性28,29日),扩大长期阿片类药物成瘾获得急需的服务通过otp仍未实现。解决这种限制的一种手段将是一个持续和国家公共教育运动进行药物治疗——辅助疗法。

4.3。限制

旅行的距离估计基于中心的病人居住的邮政编码和治疗项目的确切位置。如果患者的确切位置的住宅是已知的,旅行的距离可以更准确地估计。质心之间的直线距离病人的邮政编码的确切位置OTP不捕捉其他旅行时间影响因素如大变化邮编大小、道路基础设施,交通,和运输方式。成本和时间旅行也可以抵消如果治疗项目位置接近资源,允许病人完成其他生命去上班和购物等任务(30.]。

因为OTP被选来代表美国地区处方阿片类药物使用普遍,样品不能代表的人口OTP新生。鉴于处方阿片类药物使用的流行在美国人口稠密地区,集中趋势的旅行距离观察到在这个示例可能高于OTP新生人口的集中趋势。这项研究并没有正式确定OTP新生的数量。因此有可能并不是所有的患者在研究期间参加一个OTP完成了调查。然而,AATOD之间正在进行的对话项目总监和OTP联络表明,超过90%的患者完成了调查。

我们认识到,这项研究有一些局限性。然而,我们认为,重要的是现在这些结果对于旅行距离otp,因为它可能有重大影响患者的生活质量(包括治疗保留)。据我们所知这是第一个研究文档OTP旅行距离和跨州通勤在不同地点在美国。等进一步的研究定性研究患者如何应对长期旅行距离和纵向研究的影响距离治疗保留应该进行。

确认

研究资助通过分包合同与美国阿片类药物依赖的治疗协会(AATOD)作为研究的一部分,虐待、转移和集监测(雷达)系统。AATOD分包NDRI执行研究报道。作者感谢阿片类药物治疗方案的病人和医护人员参加这项研究。

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