确定对接触利比闪石石棉的人的获取和护理的财务方面的满意度:农村和国家环境政策的影响

抽象的

利比，蒙大拿州是一个超级事业网站和美国历史上最糟糕的环境灾害之一的震中，在无石棉相关的死亡率和发病率。在2009年在2009年公共卫生紧急宣言之前，探讨了对护理的通行和财务方面的看法。我们的研究结果表明，与成人慢性病的患者样品相比，利比比队列的护理获得和财务方面非常满意。呼吸发病率和抑郁症水平较高的参与者的满意度显着降低。

1.介绍

蒙大拿州Libby的农村社区是石棉相关疾病(ARD)的流行病学中心，与蒙大拿州和美国相比，死亡率高出40-80倍[1］．一项关于与采矿地点职业暴露相关的额外死亡率的研究开始不久就包括家庭成员和仅与石棉有过短暂或周围社区接触的居民的呼吸系统疾病[2］．2008年，利比被描述为美国历史上最严重的环境灾难[3.］．联邦政府参与的技术和慢动作事件，使社区居民和职业工人接触到利比角闪石石棉[4.]，包括公共卫生评估[5.]，加强规管[6.那7.]、保障政策建议[8.那9.以及2009年公共卫生紧急状态公告——这是该国第一个也是唯一一个被指定为超级基金的地点[10］．美国环境保护署(EPA)的这一行动代表了解决角闪石石棉暴露在社区的后果的一个重要步骤，该社区在2002年首次作为超级基金地点列入国家优先名单[11］．环保局根据《全面环境反应，补偿，和《赔偿责任法案》(《赔偿责任法案》)，并在此过程中认识到公共健康的影响，以及为“已接触或可能接触”利比角闪石石棉的居民提供额外环境清理和医疗保健获得支持的必要性(¶2)[12］．

在2009年6月17日发表《公共卫生紧急状态宣言》的两年前，开展了利比健康状况研究(LHSS)，以更全面地了解利比闪石石棉暴露人群的生物、心理和社会健康状况和卫生服务需求。该研究的主要目的之一是评估国家Libby队列中护理的获取、可用性、便利性和财务方面的问题[13］．在进行这项研究时，医疗服务的获得被描述为不全面，服务不均匀地分布在既有可检测疾病的人群，也有暴露于ARD的人群，但由于ARD的10年以上潜伏期而仍未确诊的人群。本文的目的是(a)报告对护理的获取、可用性、便利性和财务方面的满意度;(b)探讨对护理的可及性/财务方面的满意度与呼吸系统发病率和抑郁症增加的满意度之间的差异;(c)确定农村卫生政策对全国接触利比角闪石石棉人群的影响。

暴露于利比闪石石棉可以追溯到开采，加工，和分发污染蛭石从利比，蒙大拿矿石横跨美国超过250位点（图1)和世界各地的网站。在该矿运营的那些年(1919年至1990年)，生产了数百万吨矿石，提供了全球蛭石供应量的近80%。据估计，原矿中含有高达26%的天然闪石石棉[5.］．蛭石在自然状态下是扁平而有光泽的，受热膨胀时则会膨胀而暗淡。膨胀或“膨胀”形式使该材料适用于许多商业应用，包括建筑保温、防火和作为土壤修正剂[14］．仅在美国，被利比角闪石石棉污染的阁楼绝缘材料仍然存在于学校、企业和多达3500万家庭中[6.那15］．

除了与蛭石开采和处理相关的职业接触外，Libby的工人、家庭成员和居民也受到了该产品在城镇各地分发和用于园艺、家庭和学校的绝缘、车道添加剂和学校棒球场时的接触[16］．20世纪80年代在Libby的空气取样中发现角闪石石棉纤维超过了0.1纤维/厘米的职业限制^3.超过美国职业安全及健康管理局(OSHA)规定的八小时[17那18］．早在1986年，一项队列研究(1963-1983年)就发现Libby蛭石矿工人死亡率上升[19］．该矿于1990年关闭，但它会是另外九年前在社区范围内的曝光是由联邦当局解决。2008年6月。[20.，公布了1995-2004年石棉沉滞症死亡率的最新统计数字。利比所在的蒙大拿州林肯县，在美国15岁及以上居民中，按年龄调整的每百万人石棉肺死亡率最高。

环境协议已经落实到位，开始对利比社区内的家庭、学校和公共场所进行净化。由美国有毒物质和疾病登记署(美国毒物登记署)赞助的医疗普查于2000年和2001年进行，以评估是否存在可能与接触石棉有关的肺部异常[21］．那些有资格筛选（面试，胸部X线和呼吸肺活量测定测试）包括来自利比和谁住的人前煤矿工人，工作，或在利比打了至少六个月前的12月31日，1990年共有7307参加了两轮测试。2000年，成立于利比健康中心专门诊断，治疗和监测暴露在利比闪石石棉的人[22］．从2003年到2008年，蒙大拿州公共卫生和人类服务部(MT DPHHS)在美国疾病登记署的资金和技术支持下开展了一项筛查计划[21］．此外，自2003年起，符合利比石棉医疗计划(“石棉医疗计划”)资格的居民亦可接受医疗检查[23该项目由美国环境保护局(Environmental Protection Agency)和蛭石矿主以及蒙大拿州之间的一项法律和解协议资助。在没有联邦或州支持的保险的情况下，LAMP充当了最后的保险手段。为矿业公司提供的自愿医疗计划以外的健康检查和服务提供支持[24］．符合自愿医疗计划条件的个人，在2000年1月1日之前，连续12个月在Libby矿场或工厂方圆20英里内居住和工作，并有符合条件的健康状况。根据美国健康网络(海航)管理的自愿健康计划，如果审查人员确定治疗与角闪石石棉接触没有直接关系，则可拒绝覆盖氧气和其他医疗等基本服务。尽管主治医生有明确的诊断和治疗计划，但他们还是拒绝了。这种拼凑的医疗服务导致了断断续续和支离破碎的护理(个人沟通，利比保健工作者，2008年9月4日)。

2.材料和方法

2．1.研究框架

与研究目的相关的指导可从三个来源获得。首先是文献资料对慢性病的适应[25-29]，以及团队成员以往的工作经验为这项研究提供了参考[30.-35］．对慢性病的适应是一个复杂的过程，涉及内外因素[26］．作为一个整体，这些影响会影响一个人成功适应慢性疾病等慢性疾病的能力。适应的关键组分是（a）环境刺激，（b）心理社会反应和（c）疾病管理。本研究重点关注对疾病的心理社会反应和卫生保健服务的感知可用性。

第二,跨连续体框架的护理[36]开发的农村政策研究所在内布拉斯加大学的支持方式的考试向农村居民提供服务。从医学（IOM）委员会对医疗保健的质量，美国研究所美国[应用建议37对农村人口来说，初级保健的以下原则得到了承认:(a)保健是全面的——解决生命中任何阶段的任何问题;(b)协调护理——合理地提供保健服务和信息;(c)护理是连续的——一组服务提供者在不同时间提供护理;(d)可获得护理——患者可就任何健康问题发起互动，克服地理、资金和文化等任何障碍[38］．

第三个指导来源来自于健康的人有2010和2010年农村健康人口:2010年健康人口的配套文件[39］．ARD患者主要为55岁至84岁的男性[40］．由于缺乏对生物、心理和社会健康状况以及跟踪服务差距的连续护理/疾病进展的全面了解，与农村人口获得服务和老年人口初级护理有关的目标尤其令人信服。

此外，最近的文献指出，当社区和居民经历了灾难时，需要获得护理监督。Shehab等人[41]当个人因自然灾害而流离失所时，突出了解决精神和身体健康问题的政策。作者发现，在飓风卡特里娜飓风的漫长之后，搬迁到美国联邦应急管理机构（FEMA）旅行拖车公园的个人抑郁症和物理障碍。41］．另一项研究发现，专科护理对没有保险或保险不足的个人来说是无法获得的，即使有教学医院提供的安全网，这些医院可以保证最初获得护理[42］．患有ARD的Libby居民通常会经历相反的结果。时的研究,专业保健是提供给居民通过中心的石棉石棉相关疾病相关疾病(卡),但保险不是通过矿业公司支持初级保健的健康计划(海航集团)充血性心力衰竭等并发症,自身免疫性疾病,或被认为与石棉接触无关的哮喘(Personal communication, Libby health care provider, 2008年9月4日)。

２.２.研究设计

使用由研究小组一个描述性的横断面研究设计来探索生物心理健康状况和感知的满意度之间的本地和远程患者位于利比，蒙大拿州卡诊所的保健访问/财务方面。卡提供长期石棉健康检查，监控，诊断ARD，专业石棉医疗和辅导受利比闪石石棉当地和远方的人。七点量表的医疗结果研究中的两种，患者满意度调查问卷（PSQ-III）来确定的感知和满意地获得医疗和护理的财务方面。首先，12项数据存取，可用性和方便量表来测量的医疗资源，等待时间的可用性感知和服务的连贯性（克伦巴赫的阿尔法（0.86))。第二，使用8项分量表测量医疗保健的财务方面，评估支付医疗保健的困难感知() [43-46］．除了这里报告的PSQ-III调查结果，参与者的问卷中还包括了其他两项指标。圣乔治呼吸道问卷(SGRQ) ()用于评估肺病患者的呼吸健康相关生活质量和疾病的影响[47］．流行病学研究中心抑郁量表(CES-D)) [48)(见表1详情)。最后，为了减轻参与者的负担，我们从CARD患者记录中收集了人口学数据(年龄、性别、婚姻状况、居住地和保险覆盖范围)、呼吸系统疾病程度和暴露途径。

２.３.参与者

由于利比角闪石石棉污染的蛭石矿分布广泛，因此接触利比角闪石石棉的总人数尚不清楚。在本研究中，来自总共1500名CARD患者的426人队列参与了研究。其中大部分都是当地的利比地区的居民，(；67.1％）和较小的数字遥远的居住在美国其他地方社区的病人(；32.9%)。所有受试者均有Libby角闪石石棉暴露史;大多数是已婚人士(， 72.8%)男性(， 56.8%)，年龄介乎20至49岁(, 12.2%);50至64 (, 48.6%);或65 + (, 39.2%)。为每位参加者收集了近四分之一的保险资料(；23.5％）报告某种类型的公共计划（Medicare，Medicaid，退伍军人管理或社会保障残疾）或私人保险（；26.8%);约一半的参与者(；49.8%)通过海航(自愿)采矿计划或LAMP报告覆盖率。(见表2人口结构的细节)。

２.４.过程

为了宣传这项研究，我们在CARD通讯、描述性海报和小册子中放置了一个通知，说明研究目的，并在CARD诊所候诊室提供。在个人的基础上，客户来诊所，并要求参与研究。那些同意的人在就诊期间一次性完成一份电子(电脑)或纸/笔问卷，或者把问卷带回家，用贴有邮票的回邮信封寄给CARD。此外,卡患者暴露在利比闪石石棉,住在美国被邀请参加这项研究通过信件,包括一封描述研究中,问卷的同意书,一篇论文的副本并返回信封与正常诊所信件。参与者可以独立完成研究问卷，也可以在家庭成员或研究助理的帮助下完成。诊所工作人员为所有参与者提供了相关的健康状况和人口统计信息。数据收集于2007年2月至9月。

2.5。过程

在CARD诊所以电子方式收集的问卷数据通过安全的互联网连接直接传送到研究办公室受保护的数据库。研究助理将诊所工作人员提供的纸/笔问卷数据、确定的健康状况和人口统计信息输入电子表格，并通过安全的互联网网站发送到研究办公室。所有数据通过一个独特的研究代码编号进行识别，并每周导出到SPSS(芝加哥，伊利诺斯州，美国)。从CES-D中确定的简要结果每周向CARD发回。诊所工作人员使用唯一的参与者研究编号将汇总结果与正确的客户匹配，然后将结果归档到客户的健康记录中，以便在客户的护理计划中使用。

2.6。人类受试者的保护

这项研究的程序是由大学机构审查委员会批准的。在收集数据之前，所有参与者均获得书面知情同意。每个参与者都被分配了一个独特的研究代码号，并在分析中使用确定的数据。研究小组的成员仍然不知道每个参与者的身份。

3.结果

对获得护理的满意度的总体平均得分为42.5 (sd = 7.0)，对护理的经济方面的满意度为22.8 (sd = 7.2)。采用单因素方差分析，根据居住地、性别、石棉接触来源、年龄和基本保险状况，研究人员对医疗保健服务的获取和财务方面的满意度的差异(见表)3.）.方差分析汇总表显示，在满意地获得医疗保健综合性的差异只发现了年龄(2, 423) = 10.5，．使用Tukey HSD测试的事后分析表明，最年轻的两个年龄类别(0-49岁和50-64岁)的参与者对获得护理的满意度明显低于65岁以上的最年长类别的参与者。方差分析重复检查对护理财务方面的满意度，发现三个变量之间的综合差异，包括暴露状态，(2, 423) = 4.58，、年龄(2, 423) = 37.1，，主要保险的来源，（2，423）= 11.6，．通过家庭成员或家庭接触接触(相对于其他接触途径)、较年轻以及通过自愿海航(采矿)计划或LAMP计划拥有主要保险来源的暴露，导致对护理财务方面的满意度得分最低。

一个示例-检验用于检验本研究中每个亚量表的总体均值之间的差异，以便与文献中报道的慢性病患者结果进行比较(表)4.）.研究结果显示，Libby样本在访问分量表(那那)及财政分量表(那那)与样本(， 197)患有四种慢性疾病中的一种或多种的成年患者(18-108岁)[46］．

本研究还探讨了感知访问和财务方面的差异（表5.和6.)与呼吸系统疾病和抑郁有关。在这项分析中，受访者被分为4组，包括(1)最低的第50百分位SGRQ和最低的第50百分位CES-D(参考类别)，(2)最高的第50百分位SGRQ和最低的第50百分位CES-D(仅呼吸发病率)，(3)最低的第50百分位SGRQ和最高的第50百分位CES-D(仅抑郁症)，SGRQ最高的第50百分位，CES-D最高的第50百分位(呼吸系统发病率和抑郁)。方差分析显示，对护理获得、(3,431) = 18.9，，以及经济方面的照顾，(3, 431) = 10.6，是礼物。那些在抑郁和呼吸系统发病率(即参考类别)得分较低的受试者在获得护理的满意度和护理的财务方面的得分显著高于那些在单独抑郁或抑郁与呼吸系统发病率联合得分较高的受试者。此外，对于获得护理的满意度，仅呼吸发病率得分高的人比呼吸发病率和抑郁同时得分的人更满意。

4.讨论

美国历史上最严重的环境灾难之一的受害者可能面临挑战，要实现美国医学研究所卫生保健质量委员会的建议[37建议卫生保健应是全面性、协调性、连续性和可及性的。提供ARD专科护理服务的ARD诊所的存在，可作为权宜之计，并在某种程度上平衡向本地和远处的病人提供护理的因素[29];然而，与其他慢性病患者相比，Libby队列对护理的可获得性和经济方面的满意度明显较低。在Libby小组中，相对于年长的成员，年轻的参与者对护理的获取和财务方面的满意度较低，而通过家庭成员接触的暴露(相对于其他暴露途径)，以及通过自愿海航(采矿)或LAMP项目获得有限的保险来源，导致对护理财务方面的满意度得分最低。同样值得注意的是，测量护理满意度的工具并没有区分专科和初级卫生保健。

这些发现是可以理解的，因为近50%的参与者拥有由蛭石矿所属公司资助的海航(采矿)自愿计划的有限健康保险，年轻的参与者没有资格享受联邦医疗保险(医疗保险)。经历其他技术灾难(如受损核电站的辐射泄漏、大坝倒塌和有毒垃圾填埋场)的人报告受害、失去控制、不确定[49-51，冲突，争议，社会分裂，耻辱[52以及对我们所依赖的社会机构的不信任[53］．在接触利比角闪石石棉的人群中发现了冲突和污名[54］．在暴露于Libby Amphibole石棉的人中需要更多的研究，以确定情绪与护理的人之间的关系。

研究还发现，抑郁也会对对护理的获取和财务方面的满意度产生负面影响。抑郁会导致悲伤，对一个人的日常活动失去兴趣，感觉没有价值或绝望，睡眠或食欲受到影响，精力低下，注意力不集中。55］．抑郁症是最普遍的健康状况之一，预计到2020年将成为仅次于心脏病的全球疾病负担来源[56］．二十裔美国人超过一个体验抑郁症[57]，由于其症状复发率高，愈来愈被视为一种慢性疾病[58］．抑郁症极有可能扰乱受影响个人的生活，影响他们的个人和家庭关系、就业和个人生活的生产力，并最终影响整个社区。作为一种社会健康状况，抑郁症与自杀、酒精和药物滥用以及各种慢性损害健康的行为有关[59］．同样，抑郁症可以抑制有效管理疾病和健康促进行为。作者患有核辐射和有毒化学品的环境灾害受害者的焦虑，慢性应激和抑郁症进行了记录的焦虑，慢性应激和抑郁症[49-52］．虽然Libby角闪石石棉组和其他环境灾难的受害者之间的抑郁症的具体比较是不可能的;鉴于不同的工具被用来衡量抑郁，很明显，心理上的痛苦是预期的人经历的环境灾难。

5.结论

这项研究结果是对于那些经历了慢动作的环境灾难显著但也可能适用于其他技术（例如，墨西哥湾漏油事件）或自然灾害（飓风，地震等）的长期后遗症。政策是创造健康的社会变革的过程。“公共政策就是这样什么希望社会帧成为” [60，第1页。与政策影响了一些意见不堪一提。（1）对于管理长期和终身的身体、精神、社会或经济健康所必需的资源的获取和可用性的不确定性，使社区范围的灾难的影响复杂化。（2）照顾或支持可能长期与疾病斗争的亲人、获得护理问题或经济困难可能会造成额外的家庭负担，特别是当灾难影响到一个社区的几代人时。（3）像抑郁症这样的合并可能会影响卫生保健获取和应对与灾害有关的事件的财务能力的看法。（4）州政府和联邦政府干预的长时间拖延会增加不安全感和绝望感。

利比社区未来的希望包括环保局根据《综合环境保护法案》(2009年6月17日)发布的第一个公共卫生紧急声明，以及《合理医疗费用法案》(2010年)中的新立法，这代表了联邦公共政策的重大变化，以解决利比居民所需的石棉相关护理。这项在公共卫生紧急事件宣布前进行的护理感知获得和财务方面的研究，作为与未来的、宣布后的护理满意度研究进行比较的基线测量。在未来重复PSQ-III可以作为一个联邦政策决定的有价值的指标。

致谢

研究团队感谢研究参与者，卡诊所工作人员和蒙大拿州立大学护理研究人员，为研究团队提供援助。团队成员还感谢健康资源和服务管理和农村卫生政策办公室[R04RH07544]为他们的研究支持。

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