可能放弃通过依赖社会福利收益成本效益/成本效用分析的证据基础公共卫生

文摘

经济评估的临床治疗最常采用成本效益或成本效用的形式分析。main-sometimes以来这是适当的干预措施的好处只是增加健康。大多数公共卫生经济评估,然而,也一直在评估时使用这些技术可以说是成本效益分析在很多情况下会更合适,鉴于其能力考虑nonhealth益处。考试nonhealth受益于一个样本的研究在最近的一次回顾了公共卫生经济评估的说明overfocusing成本效益/成本效用分析可能导致放弃潜在的公共卫生社会福利收益项目。评估之前,应考虑项目的潜在nonhealth福利的重要性,这些都是相当大的会更好评价更具包容性经济评价技术。

1。介绍

建立循证医学现在是一个范式在卫生保健(1]。越来越认识到医疗资源稀缺导致了广泛的接受,证据基础应包括经济和临床证据。在英国,这反映在工作的国家健康和临床研究所(NICE)的英格兰和威尔士国家卫生保健指导明确告知是成本效益以及临床疗效的证据(2]。

主要得益于大多数临床治疗病人的健康收益。虽然也可以nonhealth好处,例如,从早些时候回到工作或非正式的护理人员减少负担,这些往往是相对较小。以来所有卫生保健系统的目标是最大限度地增加的健康产生其他目标,如股本(允许),也就不足为奇了,经济问题最常见的解决在评估临床治疗关注识别生产健康的最具成本效益的方式。

现在有越来越多的运动将循证医学的原则在循证公共卫生。在2005年底,好宣布扩大其职权范围包括指导促进健康和预防疾病3]因此明确承认公共卫生改善健康的贡献。

回顾公共卫生经济评估最近承担(4]。总共1697篇论文遇到审查的入选标准。其中,1235例(73%)被划分为成本效益(CEA)或成本效用(CUA)研究评估68成本有效的公共卫生项目产生的健康。只有43个研究(2.5%)被划分为成本效益分析(CBA)——技术经济评价的地址是否更广泛问题的公共卫生计划有价值的。

本文认为之间的根本差异东航/ CUA和CBA的上下文中提供通知公共卫生政策的证据基础。使用选定的研究从数据库中产生的团队进行评审(4),本文探讨如何由东航/ CUA研究提供的信息可能会导致效率低下的公共卫生政策的建议。它通过简要回顾不同的技术经济评价的原则,认为基本公共卫生和临床治疗之间的差异的目标,然后,从选择的基础上,信息的研究,提出了一个简单的方法来评估,东航/公共卫生规划可能会误导CUA贡献经济证据基础公共卫生。

1.1。经济评价的临床治疗原则

在医疗保健、成本效益分析将评估干预对比较器的单位成本的健康效应。例如,这些单位可以特定疾病发生前症状的真阳性病例中发现筛查项目,或者更通用的,例如,生命年保存。成本效用分析、有效性的单位质量调整生命年(QALY)或其他单一指数措施,捕捉生命的长度和生活质量。技术的名字指的是事实的生活质量元素是由公用事业、或价值观,不同的健康状态。因此而CUA结果考虑偏好他们仍然可以被视为一种东航因为他们寻求最低成本的生产方式与健康有关的单位的影响。好早就决定,在可能的情况下,CUA是首选形式的分析为卫生保健干预措施(提供经济方面的证据2]。

东航/ CUA,然而,只有比较选择的方式追求一个目标,这种情况下最大化的健康收益。产生一个明确的结果,然而,只有在干预问题是更有效和低成本的比较器(反之亦然)。然后说成是“主导”,没有经济理由而不是采用比较器。

然而,更常见的结果是nondominance之一。这发生在感兴趣的干预更有效也更昂贵。是否成本就越高价值承担,额外的资源是否应该分配这些患者的治疗是一个配置效率问题无法通过东航/ CUA回答说。

为了协助决策者,非惯用的结果通常的形式提出了增量成本效益比率(警察)的额外成本实现额外的健康影响。成本效益曲线可接受性(CEACs)处理不确定性的概率的估计显示非惯用干预将冷藏工人低于阈值的范围,它代表的最大金额,付款人愿意支付额外的单位的影响(5]。

启发式通常用于识别这些阈值。例如,好目前的冷藏工人问好£000每QALY作为上限的干预被推荐用于英国国民健康服务。虽然多少社会的问题是愿意支付额外的健康好处仍然是一个生活的问题,关注评估临床治疗的成本效益通过东航/ CUA仍然是常态。

这些分析的结果显然依赖于成本,包括节约成本,包括,也就是说,在透视图。在英国,很好的限制了国家卫生服务的角度和个人社会服务。成本(积极的和消极的)不考虑其他部门至少在主要的分析。这仍然是一个有争议的问题,例如在最近的一次好的评价阿尔茨海默病药物的一个主要问题是是否包括成本由非正式护理人员(6)和《英国医学杂志》最近的社论呼吁重新考虑对继续使用一个窄的角度来看,即使是卫生服务的干预措施(7]。

1.2。公共卫生经济评价的原则

英国公共卫生学院采用了唐纳德·艾奇逊爵士的公共卫生的定义为“预防疾病的科学和艺术,通过有组织的努力延长生命、促进健康社会”(8]。教师作为公共卫生的关键元素是人口为基础,强调集体的健康负责,承认国家的重要作用,强调合作与所有那些为人们的健康作出贡献。这些原则说清楚,公共卫生规划能产生健康的方式不一定涉及卫生专业人员或涉及卫生服务的使用。

在捕获这些原则大部分公共卫生的定义,这个定义大蒜素原等人以“…和包括动员本地、地区、国家和国际资源创造条件,人们可以健康”(强调我们的)9]。与生产健康治疗疾病,创造了条件,人们可以健康往往会实现重要nonhealth除了健康好处。证据表明这种nonhealth好处是积极的价值是在收割机的研究(10检查人们的偏好不同的生活储蓄计划。当被要求选择项目,相信一个项目会产生好处除了救生被证明的概率显著增加,计划被优先于另一个相同的救生的好处。

成本效益分析(CBA)地址的技术经济评价配置效率。它显式地处理问题“或多或少得多的社会资源应该如何分配来实现这一目标或这种类型的医疗吗?“(11]。根基是深植在福利经济学的目的是评估社会福利受到特定项目(12]。CBA通过识别和测量成本和效益;定义为一切有价值的结果(正面或负面),不管谁收益或损失,也就是说,使用一个社会的角度。当所有的收益和损失(即以相应条款。,money) healthcare objectives can be compared with each other or with those in other sectors of the economy. If the total value of the benefits (gains) exceeds the total value of the costs (losses), then the proposal passes the cost benefit test and total social welfare is increased by implementing the programme.

虽然原则上东航/ CUA能够捕捉避免成本除了医疗保健领域,这些分析也不捕捉全方位的收益会捡起CBA。例如,CUA提出政策来减少空气污染将基于狭窄的前提是政策的目标是完全健康。因此,受益方只包括健康收益。如果分析显示一个增量成本/ QALY高于预定阈值,即使分析包括成本节约卫生部门之外的如降低清洗成本,由于减少了污染,言外之意是,资源分配不应干预。CBA,然而,其中包括nonhealth以及健康benefits-say价值呼吸清洁空气独立于任何健康影响显示相同的提议通过成本效益测试。在这个例子中,一个政策决定的基础上CUA意味着放弃一个机会来改善社会福利。当然,nonhealth好处可能是负的,强调不排除他们的重要性,特别是在他们是重要的。

尽管经济学家已经开发出许多方法来分配钱值相关的成本和收益,没有市场价格,这必然不是一项容易的任务,这可能解释了为什么全面cba仍然罕见。我们认识到,许多研究包括标题中“成本效益分析”这个词,在现实中,不是CBA研究[13]。标题这样错误的研究经常使用这个词,因为他们认为节约成本避免未来疾病是“利益”,因此认为他们的分析了双方的成本效益计算。

一些经济研究避免估值问题通过清单的任何活动的成本和后果不聚合。这样cost-consequences分析(cca),严格来说,不是经济评估,因为他们无法提供成本效益或配置效率问题的答案。然而,通过识别成本,他们可以是一个重要的援助决策结果超出成本效益比率和最近的一份报告从英国公共卫生研究财团已经呼吁要呈现的跨部门的公共卫生干预措施的影响的形式cost-consequences分析(14]。

公共卫生方面的一个新兴的证据基础,因此似乎有问题。如果受益的公共卫生干预措施通常包括的不仅仅是健康收益,可以说,其证据基础应该包括一个小比例的成本效益和成本效用分析比临床治疗的证据基础。然而,审查所示(4),近四分之三的经济评价进行在公共卫生领域迄今为止一直是成本效益或成本效用的研究。

为了说明的部分性质提供的信息从东航/ CUA评估公共卫生,因此潜在的效率低下的卫生政策,本研究调查的性质和相对重要性的好处,包括在一些经济研究超越了成本效益或成本效用分析在最近的评论(4]。

2。材料和方法

研究从审查被确认为可能的选择如果他们不列为成本效益或成本效用的研究。很明显从抽象的考试,然而,尽管他们的分类很多研究有限分析单独有益健康。漏报nonhealth好处,即使它们可能是重要的,不一定是这些研究的弱点。如果健康福利的价值可以显示超过所有的价值的成本,然后干预通过成本效益测试而不需要考虑任何nonhealth好处。包括他们只会加强虽然达成的结论已经很明显,不完整的评估将使比较的优点:成本项目之间的比例问题。鉴于目前的运动的焦点,这些研究被忽略了。

十个研究被选为了说明(表1)。这两个已经被作为CBA内部审查;其余CCA或多重方法除了一个情况没有分类。

3所示。结果

这项工作由Aunan et al。15)评估成本和效益实现减少空气污染的计划。减少损害公共卫生、建筑材料和农作物从减少空气污染物的排放是评估两个中期目标(5年和10年)。可能受益于实施措施所描述的国家能源效率改善和节能项目进行评估使用保存能源各领域:家庭、交通、工业、服务、能源、和农业。

健康的好处包括那些来自急性呼吸道症状,慢性呼吸道症状,婴儿死亡和肺癌。Nonhealth好处包括损害材料大气腐蚀和恶化的材料。这包括维护和更换成本减少₂浓度水平。作物损失₂被认为是一个伟大的关心作物生产。

分析表明,改善健康的年度效益就可能超过所需的投资来实现该项目。因此,政策将通过成本效益即使没有包含重要的好处,由于减少了损伤材料和农作物。

米勒的工作等。16)模型的潜在的健康和经济影响实施医学处方海洛因计划在加拿大注射毒品者5年以上。项目的潜在影响估计通过比较住院治疗和紧急使用成本。Nonhealth成本研究包括犯罪行为和生产力损失。

利益衡量是降低这些成本。减少犯罪活动成本占63%的总成本减少。其他成本避免因为计划的实现如社会住房的成本,使用社会服务,咨询,就业计划被确定,但其中不包括在模型中。

尽管这项研究并未宣称自己是CBA的干预提供了一个示例的nonhealth效益明显大于有益健康。研究人员试图CBA, nonhealth好处可以让项目之间的差异通过或失败的成本效益测试。

这项工作由Zeng-Sui et al。23)评估对肠道传染病的影响通过提供深潜自来水在6个村庄在中国。健康的好处包括减少腹泻、痢疾、病毒性肝炎、霍乱,减少死亡率形成肝细胞癌。Nonhealth好处包括减少工资损失或收益的病人和他们的亲属照顾他们在疾病和避免成本的交通工具,补充营养和亲戚协助发送的礼物的价值对他们的恢复(但有趣的不是礼物的接受者的价值说明了礼物应该被视为一个财政转移25),而不是一个经济成本避免)。

这项研究并没有包含所有的健康福利。例如,与水相关的疾病如皮肤和眼部感染,皮肤病,妇科疾病,肠寄生虫病,病媒传播疾病提到但不包括在内。改善服务等无形的利益,有利于子孙后代也提到但不包括在分析中。整体评估的好处是成本的两倍多。

这项工作由Guria et al。20.)评估道路安全规划和推动活动的增量结果相比,新西兰和执行他们的资源成本。除了生命损失和降低生活质量造成损伤,研究还包括伤害和财产损失的社会成本避免的。其他福利,如安全文化的发展,提高道路使用者的行为,和车辆的安全质量提到但不包括在内。

研究表明,道路安全项目旨在减少高危行为产生高回报。如果90%的道路安全支出是由于投资的时期,那么效益成本比率是12.3:1 1993 - 1995年和7.9:1 1994 - 1996年。

这项工作由Aehyung et al。21)提出了一个CBA盘尾丝虫病(河盲症)控制计划。健康的好处包括预防失明的病例数和死亡。Nonhealth好处包括额外的农业产出的结果更具生产力的劳动力和其他农业用地可以通过控制盘尾丝虫病。其他nonhealth好处,如减少生产损失时间由家庭成员提供保健和改善教育提到了但不包括在这项研究。

研究表明,土地相关的好处是巨大的。净现值(NPV)范围从4.85亿美元到37.92亿美元(1987美元)取决于所使用的假设。积极的净现值是另一种说法,该项目通过了成本效益测试。

这项工作由弗莱明et al。19]估计短暂的医生建议的成本和收益问题饮酒者在初级保健设置。卫生保健福利包括避免成本的管理式医疗组织的角度来看,使用的设备、人员、紧急医疗,住院治疗,到医院看病。Nonhealth好处包括法律事件和机动车事故。

研究表明,physician-delivered建议不仅可以减少医疗费用也是社会成本与饮酒有关。干预的经济总成本为80210美元,或205美元(1993美元)/研究病人。这个短暂的医生干预的总收益是423519美元。总收益等于1151美元研究病人。

科恩的研究等。18)估计的潜在好处保存“高危青年”估计相关的生命周期成本职业罪犯吸毒者和高中辍学。反社会行为的职业罪犯包括作为外部性,因此被视为实施社会成本。评估nonhealth好处包括避免社会成本从赃物和工资损失。

这个研究并不是测试在干预措施旨在减少反社会行为的成本,它不是一个CBA。然而,nonhealth福利的范围和规模都包括在评估运动展示了什么是错过如果东航/ CUA研究仅仅关注健康进行。

考尔金等的工作。17)学校毒品预防规划侧重于减少毒品消费,特别是可卡因,作为一个国家的禁毒努力的目标。研究报告数量的可卡因消费、药物使用的成本,和可卡因控制的社会价值。

受益于预防计划包括削减使用其他药物包括大麻、酒精和香烟。Nonhealth好处包括较低的犯罪率,更高的生产力,增加学生高中毕业毕业的数量。该计划被认为是负担得起的和社会效益被证明超过合理的实施计划的总成本。

金斯堡等工作。24)估计的成本使戴自行车头盔义务在以色列。好处包括节约资源从更少的头部受伤住院、急诊、门诊、康复,长期护理和特殊教育。还包括生产力效益,避免死亡的价值。

作者们称他们的研究分析“保守”为“…它没有考虑减少疼痛,担心,悲伤,工作损失动态访问甚至从家务的自行车伤害。也没有我们认为的无形效益的减少焦虑有关事故骑自行车或他们的朋友和亲戚。”

包含这些额外的收益是不必要的部分收益(总= 6070万美元)显然超过了总成本(2010万美元),而不包含(美元基准年不是说)。独自在这个例子中,医疗服务储蓄(4420万美元)是足够的提议的政策通过成本效益测试。然而,如果结果表明,生产率增长(750万美元)需要提示的平衡,那么他们的疏忽就意味着失去机会,增加社会福利。

米勒的工作等。22)检查咨询儿科医生旨在减少伤害的孩子。好处包括储蓄从医院招生、专业服务、康复,处方,家庭健康保健和医疗设备。研究还包括受益于避免生产力损失孩子无法工作当他们成为成年人,如果他们被杀害或终身残疾,包括价值避免痛苦,悲伤,痛苦。

这项研究是承认只有部分。例如,它提到但不包括生产率损失父母处理受伤的孩子。尽管如此,它仍然显示出效益成本比率的近13:1。在这种情况下,然而,年生产力效益(6.6亿美元)的近3倍医疗服务效益(2.3亿美元)(1992美元),在一个成本较高的项目可能会通过或失败成本效益测试之间的差异。

4所示。讨论

很明显,许多公共卫生干预措施产生的好处除了健康和在很多情况下,这些将会是惊人的。其中一些涉及资源节约,原则上如果视为消极的成本可以被包括在东航/提供的线索,一个社会的角度。别人,然而,例如,减少犯罪活动,显然是有价值的独立于任何节约成本和这些不会功能成本效益或成本效用的研究。

的程度noninclusion nonhealth福利的评价由东航/ CUA代表一个问题,它可能会导致必然的机会增加社会welfare-might被考虑到预测问题的干预会坐在一起连续的意图。

在一个极端的连续将公共卫生措施,其目的是单独生产的健康。例如,一个策略添加叶酸与特定意图的面粉一直提倡减少神经管缺陷的发生率(元)在新生儿26]。健康收益的唯一目标是公共卫生项目,在卫生保健中使用相同的原则,他们可以评估的成本效益。如果添加叶酸面粉被证明增量成本很低/ QALY,那么这个公共卫生措施将是一个具有成本效益的方式生产健康相对于卫生保健干预措施。

即使在这个例子中,然而,却仍有可能通过CBA为直接寻址分配效率,例如,如果育龄妇女接受立即安慰的知识强化食物减少怀孕一个婴儿和一个被忽视的热带病的风险。同样,让消费的叶酸强制删除选择的自由,许多可能是一个高度负面价值nonhealth结果。

此外,尽管经济评价方法中没有规则防止CUA进行从广泛的角度来看,近期已经有电话这样做(7)——评估仍然少见。在叶酸的例子中,成本/ QALY来源于一项研究采用卫生服务的角度不会包括储蓄等其他机构特殊教育的儿童被忽视的热带病是相当可观的。

沿着连续的目的将公共卫生干预措施,健康是主要的担忧,但也显然将是实现其他目标。因此,虽然道路安全干预可能会主张主要是为了减少伤害和死亡的道路上,很明显,减少事故也会产生储蓄的财产损失。这项研究由Guria et al。20.道路安全)在新西兰包括财产损失在推导其成本效益比率。

进一步沿着连续将公共卫生干预措施,明确解决多个目标。例如,非法使用毒品会导致许多社会问题以及健康问题。因此,研究考尔金等。17)的好处包括减少犯罪和提高生产率的学校毒品预防规划,甚至考虑到无形的好处,如提高学生高中毕业的比例。另一个例子是盘尾丝虫病防治计划检查Aehyung et al。21],虽然由渴望降低河盲症的发生率,还免费之前oncho-ridden结算和培养广阔的土地上。在这两个例子中,CUAs会给政策的误导信息。

进一步沿着连续将项目可能被视为只是顺便预防,追求另一个政策目标的影响会顺便对健康有积极的影响。一个例子可以改善住房的实施为人们提供更舒适的居住地,但同时会影响呼吸系统疾病或减少伤害。这样的计划可以对健康的影响评估通过“健康影响评估”。

最终几乎所有公共政策可以被视为包含公共卫生的一个元素。例如,宏观经济政策来刺激经济增长显然是由其他比健康的担忧,然而经济增长减少失业率和失业和疾病之间的关系是历史悠久(27]。

5。结论

公共卫生规划可以有nonhealth好处可能不会被当一个成本效益/成本效用作出经济评价方法。漏报nonhealth好处可能意味着放弃机会来改善社会福利。事前分析检查的任何公共卫生干预将会坐落在连续的意图(相对健康的重要性和nonhealth好处)可以确定评估成本效益或成本效用分析可能产生不恰当的政策结论。

许多公共卫生规划的日期已经被东航/ CUA评估,特别是那些解决戒烟(28]表明增量成本效益比率远低于当前的阈值。在这种情况下,使用更全面的技术是不必要的。同样,作出CBA的和有益健康的价值预计将明显大于成本,增加nonhealth好处不会影响决定是否实施该项目,因此他们的包容是不必要的。大多数公共卫生规划,然而,不太可能允许这样明显的先天的结论是,在这里考虑的项目坐落在建议连续的意图将增加的可能性将使用最合适的技术经济评价。

确认

这项研究是由威尔士议会政府的资助万利斯卫生经济学研究计划。作者感谢万利斯卫生经济学小组的成员评论纸和大卫McDaid和贾斯汀针为我们提供他们生产数据库的审查。任何错误或遗漏的唯一责任是作者。

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