胎儿腹壁厚度和产时并发症之间的关系在母亲孕前的2型糖尿病患者

文摘

目标。评估胎儿腹壁厚度的实用程序(AWT)预测产时并发症在母亲孕前的2型糖尿病患者。方法。这是一个历史性队列研究孕妇的孕前的2型糖尿病提供在加拿大三级护理中心之间的1月1日,2014年和2018年12月31日。综述了交付记录收集统计信息和peripartum并发症。存储综述了从怀孕36周胎儿超声图像采集胎儿生物统计学和后处理的AWT标准化的方式进行测量2失明和独立观察员。胎儿AWT的关系当时与产时并发症包括紧急剖腹产的风险(CS)和肩难产。结果。与2型糖尿病的216名孕妇阴道分娩计划,有资格加入。意味着母亲的年龄是31.3岁,而几乎所有的超重或肥胖的交货时间(96.8%)。总的来说,肩难产的发生率和紧急产时CS是7.4%和17.6%,分别。没有差异意味着胎儿AWT之间有一个自然阴道分娩(8.2毫米(95% CI 7.9 - -8.5))和那些需要紧急产时CS(8.1毫米(95% CI 7.4 - -8.8); )或肩难产(8.7毫米(95% CI 7.9 - -9.5); )。有强烈的AWT interobserver相关测量( ; )。最严重的产时并发症是出生体重( ):与 克,肩难产的相对风险或CS是2.75 (95% CI 1.74 - -4.36; )。结论。没有明显好处的AWT测量36周预测肩难产或产时CS在女性2型糖尿病患者在我们的人口。产时并发症的最强预测仍然出生体重,因此研究提高估计胎儿体重和评估的作用产时超声预测分娩并发症的风险仍然是需要的。

1。介绍

全球糖尿病复杂~ 5 - 7%的妊娠,并行和数字继续增加肥胖的恶化率(1,2]。在我们省,孕前的2型糖尿病的患病率在最高的加拿大,和增加利率,影响怀孕的数量也增加了(1]。孕前的糖尿病的风险增加围产期并发症的母亲、胎儿和新生儿,包括开发其他并发症的风险较高的妊娠子痫前期等。另一个特定的问题是高4 - 5倍的死产率为母亲孕前的2型糖尿病患者,这促使增加努力提高产前监测和产妇血糖控制(3,4]。交货时间,增加糖尿病的风险几乎所有peripartum分娩并发症:引产术,剖腹产(CS),手术阴道分娩,高度伤口,肩难产和相关的新生儿损伤包括窒息,产后出血,延长住院时间(3- - - - - -5]。然而,我们能够预测哪些患者2型糖尿病风险最大的这些产时并发症仍然有限3- - - - - -8]。

肩难产复杂化新生儿总数的1%(在那些受糖尿病影响甚至更高),可能导致重大伤害新生儿和母亲,也是一个独立的危险因素的围产期死亡率(9]。不幸的是,几乎没有办法进一步危险分层患者个性化的预测产时肩难产或紧急产时CS。传统上,胎儿巨大胎儿已经产时并发症的主要危险因素:这也是一些专业组织推荐的基础选修课主要CS大胎儿大小妊娠糖尿病(有或没有10]。然而,研究从我们中心强调的安全设置的阴道分娩胎儿巨大胎儿,因此,我们目前没有政策的选择性主要CS胎儿巨大胎儿独自在一般人群(11,12]。然而,当地怀孕的胎儿巨大胎儿不受控制的糖尿病患者+经常引起周围36到37周的妊娠期由于担忧死产的潜在风险1]。

随着胎儿超声的使用预测产时的进步进步和成功的阴道分娩,有特定的潜在的使用来提高预测产时并发症妇女孕前的糖尿病患者。胎儿巨大胎儿是产时并发症的主要危险因素和出生创伤,包括肩难产;然而,有人担心胎儿超声的性能在怀孕的后期准确预测产后体重(12- - - - - -15]。小说超声波技术正在开发改善产前预测巨大胎儿出生为了防止产时并发症:软组织测量和其他人体测量指标以及胎儿卷使用三维超声波都被认为是提高交货前诊断胎儿生长的方法(16- - - - - -18]。颅骨形状,比abdominal-to-head周长,biacromial测量方法,提出了提高预测肩难产专门(19- - - - - -22]。胎儿腹壁厚度也被建议作为一个潜在的肩难产的标志或失败的劳工进步:然而,迄今为止公布的研究一直受到小样本大小和超声波的时间相对于交货(21,22]。到目前为止,已经有一些报告相关联的胎儿腹壁厚度midpregnancy超声波和在怀孕晚期妊娠糖尿病的预测;然而,这样的调查结果需要被谨慎的内在困难确保妇女妊娠期间首次诊断出患有糖尿病是真正患有妊娠期糖尿病,而不是案件的未确诊的2型糖尿病患者可能解释胎儿皮下脂肪厚度的增加(23]。从我们组在其他前期工作,似乎是有区别的腹壁厚度胎儿接触到孕前的2型糖尿病:糖尿病在子宫内胎儿暴露明显厚腹壁皮下脂肪比出生健康对照组(24]。本研究的目的是评估胎儿腹壁厚度的实用程序(AWT)第三阶段预测产时并发症在母亲孕前的2型糖尿病。

2。材料和方法

这是一个历史性队列研究进行健康科学中心妇女医院在温尼伯,加拿大之间的5年时间2014年1月1日和2018年12月31日。这三级医院作为两种区域推荐网站总人口130万居民和地理区域,包括城市、农村,和北部/偏远社区:它也代表了该地区妊娠糖尿病的浓度最高。每年大约有5000到5500年交付研究医院和10000多个超声波在其胎儿执行评估单位每年。研究伦理批准了曼尼托巴大学的卫生研究伦理委员会。因为这个项目是回顾在自然界中,不需要任何直接接触病人,个人同意不需要由我们机构。

所有怀孕患者孕前的2型糖尿病的诊断和交付研究医院5年期间都有资格列入。潜在的研究对象被确定使用交付记录书和2型糖尿病的诊断旨在与孕产妇胎儿评估诊断中输入存储记录。倍数的情况下,先天性异常,计划产后辩解,剖腹产下计划交付,交付前36周被排除在外。情况下也排除如果他们没有存储胎儿超声图像从35 - 36-week扫描,并指出它是胎儿评估当地的医护标准执行扫描所有2型糖尿病患者在那段时期。

手交货搜索记录是由有经验的研究人员识别潜在的病例孕前的2型糖尿病和信息基本孕产妇人口,怀孕和分娩信息,和早期产后结果抽象使用标准化的数据收集表。后处理的超声波图像存储和胎儿评估报告也获得数据执行关于胎儿生物统计学和腹壁厚度的测量。腹壁厚度测量标准化的方式进行描述的希金斯等人于2008年(25),利用标准,横向轴向截面视图胎儿腹部常获得的腹部周长的测量(26):在这个平面和在胃的泡沫和门户脐静脉复杂,最厚的皮下层的近场腹前壁内的45度线插入测量(图1)。书面同意了个别患者的超声图像的使用。第二个被观察者进行重复测量胎儿腹壁厚度25%的病例的随机选择,以确保interobserver可靠性。在多个扫描进行在此时间内,选择最接近交付扫描,用于获得感兴趣的测量。生物统计学和腹壁厚度与产时并发症(肩难产和产时紧急剖腹产)。巨大胎儿的胎儿被定义为估计胎儿体重高于90^th百分位为孕龄胎儿生长曲线往往用于我们的单位;新生儿巨体被分别定义为出生体重4500克以上,大于90年^th百分位新生儿出生时的增长曲线使用本地(26- - - - - -28]。所有患者在队列直到交付足够的后续。

统计分析了使用占据v.14.2 (StataCorp LLC,大学城,TX)软件,用值小于0.05用来表示统计学意义。连续变量被当作意味着有95%的置信区间(或标准差)正态分布或中位数和四分位范围如果nonparametrically分布。二分和分类变量被描述成比例。学生的 - - - - - -,卡方,Wilcoxon rank-sum、克鲁斯卡尔-沃利斯和方差分析测试是用来比较组间结果根据数据类型和分布。线性回归分析来评估胎儿的超声波测量腹壁厚度之间的关系和腹壁周长,以及估计胎儿体重:逻辑回归被用来评估个人的原油产时并发症的几率超声波测量和出生体重(考虑到固有误差估计胎儿体重的测量(ref))。斯皮尔曼相关系数是用来评估interobserver腹壁厚度测量的可靠性。

3所示。结果与讨论

有216例符合研究标准,包括在分析中。在我们的群体中,孕妇孕前的2型糖尿病患者的平均年龄在岁31.3 6.5 (SD)和大多数是经产妇(77.6%)(表1)。平均身体质量指数(BMI)在交付高为36.6公斤/米²:只有3.2%的整个队列正常BMI和96.8%被认为是超重或肥胖,其中三分之一是归类为肥胖与3班 。34.4%的怀孕被额外的医疗条件复杂,包括与妊娠高血压疾病的18.8%,虽然只有1案例的子痫前期。根据产前胎儿超声发现,21.8%的病例被怀疑胎儿生长异常之前交付:21.3%被诊断为胎儿 百分位孕龄加上0.5%诊断为胎儿生长 胎龄(表的百分比1)。的意思是腹壁厚度胎儿暴露于孕前的2型糖尿病是8.2毫米(95% CI 8.0 - -8.4)。

大多数病人在我们组诱导(81.9%)(表1)。32.1%需要某种形式的宫颈成熟,通过化学或机械方法(表1)。几乎一半的病人(41.6%)需要催产素在感应的过程。大多数患者有自发性阴道分娩(71.3%),而9.7%需要手术阴道分娩和另一个19% CS交付(“紧急”的总体发病率产时CS等于17.6%)(表1和图2)。7.4%的阴道分娩复杂化肩难产。妊娠年龄中位数在交付 周的妊娠(差 来 ]。阿普加分数8(差6 - 9)和9 (IQR 9到9)和五分钟,分别为:不到3%的交付是由一个复杂的5分钟阿普加分数低于7。大约一半的新生儿的群体是女性。意思是出生体重3529.8克(95% CI 3440 - 3620年),和只有6%的交付指定为macrosomic出生时使用的定义> 4500克:但是,通过使用大于90年^th百分位的定义巨大胎儿孕周,32.9%的新生儿出生队列被认为macrosomic。

关于围产期特征区分妊娠并发症和没有交付,例肩难产或产时CS bmi指数明显高于那些自发的阴道分娩( )(表2)。怀孕导致紧急产时CS更有可能有其他共病并发症但劳动力减少的趋势归纳。一分钟的阿普加分数显著降低在交付复杂的肩难产( ),但没有差别在5分钟的阿普加分数之间的三组( )(表2)。没有显著差异意味着胎儿腹壁厚度之间有自然阴道分娩(8.2毫米(95% CI 7.9 - -8.5))和那些需要紧急产时CS(8.1毫米(95% CI 7.4 - -8.8); )或交付复杂肩难产(8.7毫米(95% CI 7.9 - -9.5); )(图2)。腹部围之间有中度正相关和腹壁厚度( ; )和强烈的AWT interobserver相关测量( ; )。最严重的产时并发症是出生体重( ):与 克,肩难产的相对风险或CS是2.75 (95% CI 1.74 - -4.36; )。

4所示。讨论

孕前的2型糖尿病发病率在怀孕是世界各地稳步增加和它相关的产前和产时并发症。根据我们的研究,肩难产的频率在我们群女性孕前的2型糖尿病的7.4%远远高于一般产科人口0.2 - -3.0% (9]。然而,CS在女性孕前的2型糖尿病的风险低于基线人口CS在我们中心的风险(17.6%比25.4%)(29日]:这一发现可能是反映当地的实践模式,怀孕复杂控制不佳的糖尿病+胎儿巨大胎儿通常诱导在36 - 37周的妊娠期由于对死产风险的担忧1,6,10)(图3)。除了CS率越低,直接新生儿并发症的整体风险也在这群:低不到3%的新生儿有一个5分钟的阿普加小于7(合并作为胎儿窒息的代理),也没有的情况下产时损伤或骨折在这些新生儿诞生。怀孕这一特定群体(女性2型糖尿病患者)被选为感兴趣的研究小组给产时并发症的现有证据关于频率和一个假设,如果有一个真正的胎儿AWT和肩难产或产时并发症之间的联系,找到一个关系的最好的机会将会在这个受限制的高危人群:它还消除了任何可能性时可能发生的偏差包括妇女被诊断为妊娠期糖尿病可能实际上代表女性之前未确诊的2型糖尿病患者。

虽然我们的研究结果并没有显示任何好处的胎儿AWT测量36周的妊娠期的预测肩难产或产时紧急剖腹产,这又可以反映我们当地实践之间的诱导2型糖尿病控制不佳的女性36到37周的妊娠年龄:大多数AWT交货一周内进行了测量,但AWT可能是更重要的,如果在进入医院的劳动和/或如果解释相对于其他测量胎儿生物统计学(即。头围),而不是作为一个孤立的标志。因为本研究无法确定胎儿AWT可能影响中心没有这样高频率的晚期早产儿诱变对控制不佳的女性孕前的2型糖尿病,需要更多的研究来探索AWT和其他潜在的超声标记预测风险或阴道分娩的成功怀孕,没有糖尿病患者:与此同时,关于时间的评估政策的引产术直接比较晚早产的风险/效益预防死胎和新生儿后遗症还需要确保最佳照顾孕妇患有糖尿病。有高度兴趣产时使用超声波尤其是新专业的《盗梦空间》使用指南的超声波劳动楼以及个人研究突出了实用的超声评估成功的阴道分娩的可能性(30.- - - - - -33]。在我们的患者高劳动感应,最强的产时并发症之间的关系(肩难产或紧急产时CS)出生体重。那些需要紧急交货产时CS往往有较低的引产术相比导致自然阴道分娩,因此消除潜在风险的担忧的CS由于引产术与文献一致。值得注意的是,胎儿超声检查在我们的中心往往underdiagnose胎儿巨大胎儿相比,产后诊断使用出生体重在90^th百分位孕龄:这一发现是一致的与另一个初步的工作,我们的团队拥有相似的人口和高病态肥胖的可能影响这个群体以及固有的局限性胎儿超声准确预测新生儿体重在怀孕的后期(5,15]。诊断阈值,使用一个截止4500克指定巨大胎儿的新生儿也可能低估了胎儿生长的频率在这个群体或其他人群前交货术语进行(10]。需要探索改进模型的估计胎儿体重或胎儿身体成分的小说标记,尤其是在女性孕前的2型糖尿病,是必要的,以便更好地完善风险预测产时并发症的高危人群(32,34,35]。

全球糖尿病流行密切相似的趋势不断上升的肥胖,和肥胖率在这项研究人口不能低估了:几乎97%的孕妇孕前的2型糖尿病患者在我们的群分类为超重或肥胖的交货时间,你得作加强努力改善有预见性的健康和体重管理以及适当的策略来解决迫切需要在怀孕期间体重增加。也有证据表明,当前COVID-19大流行,尤其是对日常活动的限制,进一步加剧了不活动和孕期体重增加的问题36]。给定的已知文献中对经产的影响体重增加和肥胖和长期健康风险的可能性后产后体重保留,三分之二的母亲在我们的群经产妇可能已经分摊高BMI(我们的发现37- - - - - -40]。在我们的研究中,bmi指数越高的女性更有可能有产时并发症(肩难产和紧急产时CS)。肩难产的风险增加孕产妇肥胖是与文献中描述一致,是CS的高风险:然而,我们无法确定确定如果紧急产时的频率CS在我们人口完全由母亲肥胖导致产时难产或失败的劳动进展或如果有混淆indication-could产科医生推荐产时较低阈值c或更频繁的早些时候在女性2型糖尿病患者和高bmi指数因担心无法执行崩溃CS如果成为表示?糖尿病和肥胖都与妊娠高血压疾病相关,而且几乎1 5名妇女在我们的群有怀孕的并发症。值得注意的是,只有一个案件子痫前期诊断的高危人群;然而,这也可能反映了潜在影响早期的引产术在减少子痫前期的发展这一高危人群。在现代产科护理中,关于适当的体重和产后减肥策略建议和管理在个体病人的水平,尽管这项研究强调了考虑更广泛的公共卫生政策的重要性提高BMI在生育年龄女性,特别是那些并发症如糖尿病(41- - - - - -43]。证据,坚持在COVID-19地中海饮食是预防流感大流行期间妊娠糖尿病和其他虚拟减肥技术是有效地支持产后减肥,这些工具为幼儿的母亲和新生儿提供创新的解决方案,甚至通过物理距离和流行的检疫44- - - - - -46]。至少,成就一个健康的体重指数为女性孕前的糖尿病患者特别将降低糖尿病的发病率,除了提高围产期结果通过减少产时并发症(39,42,43]。

胎儿AWT和长期健康的后代之间的关系仍然是未知的。随着证据支持增加2型糖尿病的患病率和疾病严重程度与每一代的影响(46- - - - - -48),问题是否存在胎儿皮下脂肪层厚可能代表未来的代谢性疾病的早期标志。总的来说,胎儿在我们的研究比其他研究中描述的更厚的皮下脂肪层在35到36周(8.2毫米和5.4毫米在35到39周希金斯研究)(25]:这种差异可能与我们研究的限制人口只有那些母亲孕前的确诊2型糖尿病或者它可能是一个贫穷的结果基础母体代谢环境的母亲在我们的群包括较高的病态肥胖。然而,不到4毫米的AWT提出的“正常”截止胎儿36至38周的妊娠年龄、后代的皮下脂肪厚度这个队列相比依然相当高(23]。虽然没有一个明显的胎儿AWT和产时窒息或分娩损伤之间的关系,我们是动力不足评论这些风险明确给出这些并发症在我们的研究人群的罕见。正在进行的工作是需要阐明任何潜在的皮下脂肪厚度之间的联系在未来后代和可能的胎儿起源的代谢疾病,特别是考虑到我们的健康恶化的儿童糖尿病的患病率地区和世界各地的1,47,49,50):如果一个胎儿AWT和长期代谢性疾病之间的关系存在,这可以提供相当大的交货时间和机会干预改善健康和减少慢性疾病的儿童暴露于2型糖尿病孕产妇在子宫内。

这项研究的好处包括小说的大样本大小和合并胎儿生物测量(AWT)使用现有的超声波图像的常规36-week超声波。的interobserver可靠性,我们的研究表明,胎儿AWT测量可以很容易的和几乎被整合在晚期妊娠超声和使用标准的图像已经获得在胎儿腹部周长的测量,而不需要任何额外的医疗资源和成本。因为我们限制我们的研究人群的女性,孕前的2型糖尿病,我们保证整个研究的普遍暴露人口:如前所述,一个包括所有糖尿病患者在怀孕的风险没有限制,很难肯定地知道如果真的女性诊断为妊娠期糖尿病高血糖发作仅在妊娠和更进一步的女性与之前未确诊的2型糖尿病患者。回顾性队列研究,有固有的局限性等信息和错误分类偏差和缺失的数据。我们也无法评估个体层面的血糖控制的影响或种族在胎儿腹壁厚度。未来的研究需要评估额外的角色在一般产科超声产时并发症的预测人口糖尿病之外,包括胎儿AWT后妊娠年龄接近交付,并考虑AWT结合其他的相对影响胎儿测量(即。,头围或二顶的直径)对产时危险分层。胎儿AWT和长期健康的后代之间的关系暴露于2型糖尿病孕产妇在子宫内也仍是未知的。

5。结论

没有明显增加的好处在36周胎儿AWT测量预测肩难产或产时CS在人口的妇女孕前的2型糖尿病患者在一个常规的设置引产术是进行血糖控制不良和死产的风险很高。最强的预测产时并发症仍然是出生体重,所以研究评估改进方法估计胎儿大小(重量)和产时超声波的作用提高预测分娩并发症仍然是需要的。潜在的胎儿AWT和长期健康的后代之间的关系还需要进一步调查。

数据可用性

数据可以在合理的请求。

信息披露

初步研究结果提出了作为一个见习海报文摘2020年世界大会的国际社会在妇产科超声。

的利益冲突

作者宣称没有利益冲突有关的出版。

确认

作者感谢HSC胎儿评估单位的员工他们的工作在为本文提供超声波图像质量。CP获得研究经费的马尼托巴省医疗服务基础和马尼托巴省儿童医院研究所无关的工作。

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