文摘

可用的治疗糖尿病和肥胖是不够有效,糖尿病专家和教育工作者寻找新方法与患者合作为了支持他们的健康行为。本文的目的是讨论观点发展的新的empowerment-type疗法治疗糖尿病和肥胖症。授权是一个过程,患者获得必要的知识来影响自己的行为来提高他们的生活质量。在五个阶段进行:(1)确定问题,(2)解释情感和含义,(3)建立一个计划,(4),(5)经验和评估执行。尽管多年以来通过赋权的概念的出现和推广,该地区仍有争议,主要是关于治疗的方法。一些先前的研究已经证实了积极的赋权对体重的影响,代谢控制,和2型糖尿病患者的生活质量;然而,很少有研究在1型糖尿病患者。仍然有一个需要确认授权按照循证医学的有效性通过执行一大群患者的长期观测研究。今后,赋权可能成为标准的一部分照顾糖尿病患者和/或肥胖。

1。介绍

糖尿病是21世纪的最危险的疾病之一,流行病学资料表明其发病率正在增加(1]。疾病及其治疗与患者的健康行为,以及他们的生活方式和psychosocioeconomic状态。由于可用的协作技术是不够有效,需要与病人沟通的新途径,以支持他们的健康行为。这些新方法应该让患者承担他们自己的健康和生活方式。本文的目的是讨论的观点empowerment-type疗法的发展,涉及合作的一种新方法糖尿病患者和/或肥胖和健康保健专业人员。

2。糖尿病的治疗仍然是一个巨大的挑战

在1和2型糖尿病,服药,一种健康的生活方式,饮食和锻炼至关重要的部分治疗,影响患者的生活质量。传统上,糖尿病患者的治疗成功率是衡量坚持医疗建议。自我控制的计划调整病人的疾病和轻重缓急,目标,可能性,和生活方式。糖尿病患者是非常难以遵守所有的医疗建议和保持常数normoglycemia [2),尽管他们意识到的长期并发症导致的慢性高血糖。因此,我们常常观察连续压力在病人和卫生保健专业人员。

糖尿病治疗的另一个问题是,实现复杂糖尿病病人的治疗需要训练和/或照顾者。目前使用的教育项目培训在糖尿病患者和医护人员管理多样化,尽管类似的主题和问题(3]。同样重要的是要注意,教育项目密切关注糖尿病的医学和生理学知识本身并不能保证你正确的治疗(4]。病人还必须愿意做出改变生活方式和/或规定饮食和一致地采取任何治疗。我们需要的是统一和标准化的培训在糖尿病管理中,包括那些有关授权和参与。这样的行为会导致更有效的教学,最终,改善代谢控制和减少长期糖尿病并发症。

3所示。授权是一种新的方法来治疗糖尿病和肥胖症

战绩等人1991年授权定义为“一个过程病人所必需的知识和自我意识影响自己和他人的行为,以提高他们的生活质量”(5]。这是一个变化从一个家长式的模型更加平等的关系病人和卫生保健专业。病人权利是一种治疗技术集中在病人,病人的变得愿意并且能够为自己的生活承担责任(6]。权力大于干预、技术或策略;这是一个视觉帮助人们改变他们的行为和决定对他们的健康有益。赋权的潜力是巨大的;不仅可能改变行为的个体,而且整个人群和社区。因此,empowerment-type疗法可以提高整个社会的健康。

的三个主要支柱授权用于糖尿病的治疗是相信(1)糖尿病是一种patient-managed疾病;(2)照顾糖尿病患者应该进行教育,也就是说,为病人提供必要的知识自己做决定;和(3)病人应该识别和实现他们自己的治疗目标,真正影响他们的生活。

赋权的总体目的是为病人提供批判性思维技能和能力自治,明智的决定。此外,授权和支持病人的反思他们的生活经验与糖尿病。反射发生在医患关系(特点是心理安全,温暖,合作,和尊重)是至关重要的,独立的,积极的变化行为,情感和态度。总之,鼓励病人积极参与者的自我保健,和卫生保健专业人员应该促进这一过程。

4所示。赋权的方法治疗

近年来,出版物的数量强调权力的重要性来鼓励人们控制和责任来管理他们的健康增长。尽管很多文章领域的授权,包括糖尿病领域的,科学界还没有达成一致的有关定义,目标和方法进行这种治疗的支持(7]。然而,在大多数情况下实现empowerment-type方法之前,卫生保健专业人员必须首先评估病人的准备改变。

4.1。评估准备改变:糖尿病授权的使用规模

目前,糖尿病患者的意愿改变使用糖尿病赋权评估量表(DES)和两种形式在使用:完整的版本(28问题)和短期(DES-SF 8问题)(8]。DES由三部分组成:(1)管理糖尿病的心理方面,(2)评估不满和准备改变,和(3)设置和实现一个糖尿病的目标。此问卷的优点是结构简单,病人可以自己完成它。在我们的经验中,然而,DES形式中的含义的问题往往需要向患者解释,可能影响获得的数据。

糖尿病授权范围(DES)显示足够的内部一致性,建构效度,再现性,阶乘建构效度和同时效度在2型糖尿病患者(9]。DES的结果与年龄、教育水平、疾病持续时间、糖尿病教育计划,和代谢控制(10,11]。在中国人口研究2型糖尿病患者,结果DES-SF帮助预测病人的自我控制(根据评估糖尿病自我照顾活动规模),包括饮食、运动、血糖监测、药物治疗,照顾的脚,和代谢控制(12]。这些研究的优点是大量的参与者。在BENCH-D研究中,2390名2型糖尿病患者进行评估的DES-SF [13]。最高四分位数的患者获得结果DES-SF年轻,更多的男性,与更高层次的教育,更好的代谢控制和低利率的长期并发症患者相比其他四分位数13]。被最高四分位数的DES-SF也与其他调查的结果,包括提高自控能力,满足治疗糖尿病,和人为本通信,以及降低压力水平。与此同时,在这方面显著差异被发现在各种治疗糖尿病中心。

瑞典版的DES问卷显示相关性更高的糖尿病赋权和更长的成人2型糖尿病患者(糖尿病持续时间14]。女性比男性更需要支持,和工作人员更需要支持比退休(14]。此外,人生活在一个家庭有较高要求的看法来自亲戚的支持比独自生活(14]。DES也被用于前驱糖尿病患者,在那里表明自我效能感和赋权过程的看法决定了健康行为(15]。有趣的是,糖尿病授权能力(与DES-FS评估),而糖化血红蛋白/糖尿病并发症预测2型糖尿病患者的生活质量在中国(16]。

总之,在培训和再教育这几年发生的护理,健康保健专业人员/教育工作者应该评估病人的准备改变DES调查。

4.2。授权的原则治疗

如果病人愿意改变,empowerment-type疗法应该执行。治疗的阶段如下所示。

阶段赋权疗法的战绩和安德森(17]

我阶段:识别问题(1)什么是最难的事照顾你的糖尿病吗?(2)跟我说说吧。(3)给的例子。

第二阶段:解释情感和含义(1)你怎么看这个?(2)为什么你这样认为吗?(3)你怎么想,为什么?

第三阶段:建立一个计划(1)你想要什么?(2)如何改变现状,让你感觉更好吗?(3)你想要在这一段时间后(1、3、12个月)?(4)选择你的行为是什么?(5)阻碍你的目标是什么?(6)谁能帮助你?(7)什么是你的每个选择的成本和收益?(8)如果你什么都不做,会发生什么?(9)做点有多重要规模从1到10吗?(10)建立一个行动计划。

第四阶段:行动(1)你想什么是必要的来解决这个问题吗?(2)是什么阶段的操作,可以进行吗?(3)你打算做什么?(4)你知道你将如何取得成功?(5)你会离开这里吗?

第五阶段:经验和评估的执行你的计划(1)考得怎么样?(2)你学到了什么?(3)遇到的障碍是什么?(4)什么,如果有的话,下次你会做吗?(5)离开这里后你将做什么?授权允许病人获得/重新掌控自己的生活;过程有助于识别、促进和加强病人的能力,为自己的生活负责。这种方法认识到,尽管卫生保健专业人员/教育者有疾病的专家知识,但这并不意味着他们有专业知识的病人的生命。在治疗过程中,病人成为消息灵通的,积极的合作伙伴在自己的保健和医疗专业帮助病人的任务给出决策实现病人的目标和克服学习障碍。

赋权治疗期间,医疗保健专业人士应该听病人和问问题的病人需要更好地管理他们的糖尿病。卫生保健专业人员应该停止负责病人和负责。此外,卫生保健专业人员应表明他们首先关心病人作为一个个体,其次对他们的糖尿病。反过来,病人必须理解他们的角色作为决策的人,为他们承担责任。此外,卫生保健专业人员必须放弃幻想,他们控制他们的病人,包括他们的决定对血糖控制和治疗的影响。许多卫生保健专业人员将会满意这种类型的行动,也就是说,那些成功定义为创建一个与病人的关系。在开发一个与病人的关系需要更多的时间,这种方法增加访问的效率,可以减少长期的访问总数。例如,相比常规磋商,赋权,动机和医疗依从性(EMMA)计划,医生和病人多,说的少,使用现代通讯工具18]。这种方法导致了有效的教育,接受患者与治疗团队,建立一个关系(18]。艾玛的主要困难的计划是实现磋商在预定时间(18]。也是可行的培养和研究生同行领导人成人糖尿病患者对糖尿病自我管理支持(dsm)的干预措施19]。因此,成功的授权治疗需要一个团队,所有成员必须贡献和愿意改变。最近,它已被证明,心理技能训练的护士可以产生积极影响病人的治疗包括授权(20.]。

问题类型的治疗(个人或集团),主题,教育访问的频率和数量,教育工作者和患者之间的接触时间,新的通讯技术的使用,或方法来解决自控障碍仍然悬而未决。此外,文献的审查表明授权的有效性方面的疾病的信念,药物治疗依从性,监测血糖。然而,没有长期的观察和证据体重的变化,体育活动,和大量的糖尿病患者抑郁症状/肥胖进行赋权。因此,赋权的过程和规则应按照循证医学的定义。这将允许我们进行可靠、前瞻性研究来证明这种方法的有效性和建立标准的照顾糖尿病患者和/或肥胖。

总之,赋权的基本假设如下:(1)提供98%的糖尿病护理的病人。(2)病人的健康和幸福是自己的决定和行动的结果,在日常生活中。(3)糖尿病是集成到病人的生命,大多数活动和日常生活的影响,反过来,日常生活受到糖尿病及其治疗。(4)患者控制日常决策,他们负责这些决定和产生的后果。(5)患者不能控制或委托负责治疗糖尿病,无论他们想要多少。即使医生在控制,病人可以改变他/她的任何医生的决定。因此,病人控制和负责治疗。(6)卫生保健专业人员无法控制的患者,因此不能负责病人的独立决策。(7)卫生保健专业人员应该尽他们的力量,以确保病人做出明智的,独立的决定,也就是说,他们的知识和理解糖尿病治疗和个人生活的各个方面的认识,影响他们的决定。

5。赋权的影响治疗2型糖尿病和肥胖

大多数研究使用授权的治疗进行了成人2型糖尿病患者和/或超重/肥胖。这些研究的目标包括更好的生活质量,规范化的体重和血脂,改善代谢控制和预防糖尿病并发症。这些研究的主要局限是小尺度研究,观察时间不足、方法论的困难进行研究和评估其影响,和小的差异研究和参照群体之间的治疗效果。因此,冲突的结果使用授权治疗报告。

5.1。授权对患者生活质量的影响

授权感知强烈影响自我效能感和自我保健,从而影响2型糖尿病患者的代谢控制(21]。因此,为了改善患者的健康行为,应该使用empowerment-type治疗而不是authoritative-type方法。这些疗法是多向的影响。事实上,参与者2型糖尿病患者参与患者授权程序的特点是减少住院期间30个月观察患者相比没有参与这个项目(22]。此外,生活质量的改善(通过改善身体上的疼痛和情绪的角色,等等)是指出23]。令人惊讶的是,这个进步不与病人参与会话的数量(23]。在另一个干预,授权支持通过生活教练和药剂师辅导员导致自我效能感方面的积极作用,生活质量,和身体质量指数(BMI),但是没有改善代谢控制(以糖化血红蛋白(糖化血红蛋白)水平)是观察到的24]。先前的研究已经证实了赋权和教育的积极影响对代谢控制和糖尿病患者的生活质量。然而,只有少数的随机试验表明积极的(尽管不是很强)赋权疗法对精神健康相关的生活质量的影响独立影响代谢控制(25]。这可能是一个额外的理由使用这种类型的病人的支持。

所谓的准备改变,用专用的DES的一项调查,与2型糖尿病患者的生活质量和治疗。使用糖尿病谈话地图™工具后,2型糖尿病患者的比例显示愿意开始改变生活方式从20.3%上升到65.7% (26]。有关生活质量的一个主要问题是在2型糖尿病患者应该在某个阶段介绍胰岛素注射的治疗。在这些患者往往决定推迟,介绍胰岛素注射被病人作为一个个人的失败。授权的目的是,提高病人的意识,这是下一阶段的治疗,它会导致更好的代谢控制27]。

5.2。赋权对病人的代谢控制和血脂

大多数研究表明积极的赋权疗法对糖化血红蛋白水平和血脂的影响。例如,6个月后empowerment-type干预2型糖尿病非裔美国人,显著改善代谢控制观察控制时期相比(患者接受教育简报)(28]。控制期间,有趣的是,有一个显著的改善血压、胆固醇、饮食和血糖监测(28]。同样,empowerment-type干预后在意大利SINERGIA程序中,一个特别强烈的影响是在2型糖尿病患者非常贫穷的代谢控制:也就是说,患者糖化血红蛋白的比例从10.5%下降到4.3% (≥9%29日]。此外,在一大群2型糖尿病患者,使用授权疗法不仅导致改善代谢控制(测量的百分比≤7.0%)患者糖化血红蛋白、血脂(低密度脂蛋白胆固醇≤2.6更易/ L),而且增加了医生的预约而控制的频率(匹配)组30.]。台湾魔法研究还表明,赋权疗法在2型糖尿病患者是有效的;三个月后的干预台湾人口,改善代谢控制,自我照顾行为,自我效能,观察和生活质量31日]。

目前,我们不知道具体特点确定授权的成功治疗。年龄、性别、糖尿病、持续时间和文化移入并不影响权力干预的结果(特别是糖化血红蛋白结果和分数)在第一代移民来自亚美尼亚与2型糖尿病患者(年龄≥65岁32]。然而,其他元素,如并发症,可能会影响结果。因此,有一个正在进行的研究检查授权的使用在退伍军人从德克萨斯州南部与代谢控制不佳(美国)和相应的抑郁,也就是说,健康结果通过病人授权(希望)干预[33]。本研究将研究是否干预对糖尿病和抑郁症(有积极作用33]。

虽然大多数研究迄今为止显示阳性结果,几项研究尚未证实的有效性授权在糖尿病护理的各个方面。例如,在一组344名2型糖尿病患者,介入协助病人介绍了他们的决策能力,以及提供量身定制的培训和更多的治疗选择34]。干预后,没有统计上显著的增加赋权得分(决定使用一个结构化的问卷)和血脂的变化相对于对照组(34]。在另一项研究(同伴,Empowerment-Based方法在糖尿病自我管理工作,或高兴的研究),没有改善代谢控制在2型糖尿病患者观察到一年后的干预糖尿病自我管理教育(DSME)相比对照组(35]。然而,有一些高兴的干预研究的积极作用,这与某些心血管疾病的危险因素,如血脂、血压、体重指数(35]。此外,569年集团参与面向社区2型糖尿病患者糖尿病教育(代码)计划,没有联系的特征赋权和代谢和脂质参数被发现(36]。频繁接触通过在线同伴支持计划(珍珠)没有改善代谢疾病风险或心理健康相比,基于网络的多组分改进计划(玉)在中国2型糖尿病患者(37]。这些研究缺乏权利的有效性可能是由于方法论上的问题和/或不足的患者数量。

5.3。赋权的长期并发症,糖尿病的效果

虽然我们通常集中在一个有限的短期目标在心理干预(包括测量血糖、代谢控制血压,和脂质),最重要的目标是减少长期的糖尿病并发症,包括心血管疾病。当病人授权程序(PEP)至少使用一次一大群的2型糖尿病患者,减少第一个遥远的血管并发症的发生(包括肾病)和降低总体死亡率观察匹配的患者相比,不干预(38,39]。

5.4。对超重和肥胖的影响

超重和肥胖的一个主要问题与1型和2型糖尿病相关,因为他们在这些病人增加心血管疾病的风险。然而,大多数用于糖尿病治疗程序验证基于实现代谢控制(主要是糖化血红蛋白)而非正常化的体重。的确,只有少数研究体重正常化作为目标。在这些研究中,一个积极影响BMI正常化,收缩压,压力水平证明授权后治疗成人2型糖尿病患者中(40]。此外,健康自强车间,进行153低收入成年人超重/肥胖导致增加参与体育锻炼和健康的饮食,以及减少体重指数和血压,而对照组(41]。

很少有报道使用授权儿童肥胖问题的关注。小儿肥胖赋权模型组医疗访问(POEM-GMV)项目检查授权的使用在儿童(平均年龄10年)超重或肥胖的人(42]。这个研究表明,授权是有效减少体重,尤其是男孩(42]。此外,BMI是伴随着改善降低压力水平,增加体力活动,改善饮食,和减少看电视42]。

总之,虽然有一些矛盾的报告,总体赋权疗法似乎提高生活的质量,代谢控制、血脂、体重指数和减少相关的长期并发症(包括肥胖和心血管疾病风险)在2型糖尿病患者。

6。赋权治疗1型糖尿病的影响

五个基本元素是用于治疗1型糖尿病:胰岛素,饮食,自我控制,运动,和教育。符合医疗建议这种疾病实体对病人非常繁重。有效的方法影响的情感负担1型糖尿病是未知的。例如,2419年在丹麦成人1型糖尿病患者,高情感负担更频繁地发生在年轻女性中并存病和慢性异常代谢控制(43]。然而,最大的差异这组患者的情感负担水平低造成的赋权,穷人的生活质量了,可怜的支持(43]。在另一项研究中,1型糖尿病患者生活没有一个合作伙伴的特点是低DES得分与对照组相比(44]。DES也用于评估支持的影响,通过父母的权力在新诊断为1型糖尿病的孩子(45]。病人和他们的照顾者尤其是精神负担应该能胜任新疗法能改善他们的功能和生活质量。

目前的标准治疗1型糖尿病是灵活的强化胰岛素治疗,这将导致实现正确的代谢平衡和良好的生活质量。然而,这个系统是更复杂的比其他胰岛素治疗方案和技术困难。例如,尽管患者接受授权治疗剂量调整为正常饮食(DAFNE)课程,他们仍然预期,需要额外的支持从卫生保健专业人员46]。这种支持的卫生保健专业人员与适当的剂量的胰岛素和鼓励在处理问题,等等(46]。在患者看来,他们需要个人访问医生的支持。这意味着潜在的限制使用这种类型的治疗和支持从一个大的治疗团队的必要性。

德国的教育计划包括赋权的元素为1型糖尿病患者和导致改善糖尿病参数和治疗病人满意程度(47]。同样,以病人为中心的沟通与授权(评估更大的认知控制和能力)在青少年1型糖尿病患者48]。只有很少的研究一直在进行青少年和年轻的成年人对待个人胰岛素泵,其中包括利用引导自决(德牧)治疗计划(49]。最近开发的德牧程序是基于赋权和以病人为中心,从而鼓励支持相关问题解决和决策技能与个人胰岛素泵治疗青少年1型糖尿病患者(49]。但是,这需要时间来确定这个项目的影响与1型糖尿病的年轻人。另一个有趣的试验MODIAB-Web(人为本网络支持)旨在提高自我管理与1型糖尿病妇女在怀孕期间和母亲(初50]。本研究评估糖尿病管理DES的瑞典短版本。结果表明,糖化血红蛋白水平的女性≤48 mmL /摩尔分量表得分高的“目标成就”在SWE-DES规模。

理论上赋权的各个方面包括教育、自我管理和共享决策可以由移动医疗技术,所谓的健康(51]。例如,移动工具来捕获和可视化食物摄入量是有效授权的年轻人与1型糖尿病饮食(52]。不过使用门户网站群年轻的1型糖尿病患者和他们的父母没有任何额外的积极影响生活质量和赋权(DES)和对照组(53]。

最后,值得考虑授权疗法是否更持久的1型糖尿病患者中使用,而不是在诊断时。事实上,权力似乎是理想的工具来获得更好的生活质量和适当的代谢控制疾病的病人变得无聊或降低动机由于持续的例程。

7所示。在实现赋权处理困难和障碍

虽然已经过去多年的开发和推广赋权的想法,很多争议和误解在这一领域仍然存在。误解的权利实际上需要发生在卫生保健专业人员和病人。的确,我们现在审查强调权利一词通常可以互换使用,但有不同的含义。例如,一些使用术语来表示一个简单的再教育过程旨在改善代谢控制和更好的符合医疗建议;其他人使用授权这个词来描述过程病人成为动力,符合医疗建议,而不是简单地离开的糖尿病护理病人的手(39]。

真正拥抱赋权的介绍健康保健专业人员是极其困难的,因为我们正在深刻地嵌入在一个传统的护理方法。这是因为大多数教育工作者认为,糖尿病教育是旨在提高糖尿病病人的依从性建议。一方面,这些困难出现的类型的卫生保健专业人员的培训。这种方法是有效的急性疾病和集中在说服病人遵循医疗建议;然而,它并不在慢性疾病,如糖尿病或肥胖。授权教育工作者的工作的本质是为患者提供的信息对他们健康的影响和后果的行为。卫生保健专业人员无法控制的病人和不负责病人的自我控制。另一方面,由于方法论上的混乱,许多教育工作者/卫生保健专业人员实施的教育系统,这是基于一个不正确的权利观,因此这些项目可能混淆的影响(54]。授权的解释和改进的理解,以及实施的标准化治疗,有利于病人和治疗团队。

所有这些限制都可以清楚地看到在患有糖尿病的孕妇:例如,尽管说话的权利,在实践中,专业人员经常诉诸传统的医疗模式,尽管妇女孕期血糖控制可以改善,持续改进在糖化血红蛋白模式不是持续的55]。

安德森和战绩表明许多误解的感觉赋权是什么和什么是包含在治疗的方法(54]。应该强调赋权不涉及说服,说服,或改变患者,或做一些患者(54]。医务人员的误解,误解的主题如下所示。

误解在赋权安德森和战绩:卫生保健专业人员的信仰54](1)我的病人不希望被“授权,授权”和/或他们想让我告诉他们该做什么。(2)我想在我的病人来最大化合规使用授权。授权意味着病人是他应该做的一切。(3)我想“授权,授权”我的病人。我担心当我没有得到结果。(4)有成为“授权”的病人,病人不会成为“授权”,和那些不能“授权”,因为年龄,教育,等等。(5)我不确定何时使用授权。我使用权力在某些病人;这是我的备用轮胎。我从来没有在新诊断的患者中使用授权。(6)教育基于赋权方法只关注病人的问题。(7)我用赋权的方法,因为它允许病人使用任何饮食和调整自己的胰岛素剂量。(8)负责病人的健康完全取决于病人自己。(9)赋权假设病人可以和想要负责他的糖尿病和决策过程是一个平等的合作伙伴。(10)赋权假设医生简单地帮助病人获得必要的知识和技能来对糖尿病的明智的选择。(11)赋权假定知识关于控制将由病人在沟通理解和记忆。反过来,授权的障碍患者中观察到沮丧,疲劳,金融问题,运输/访问治疗中心和调度困难(56]。

最后,有很多一般难以实现赋权疗法(57]。首先,如果我们假设病人授权必须有足够的知识做出理性的决定,“我们需要解释术语“足够的知识。“此外,什么是“合理的决定”?什么因素(社会经济、政治或文化)决定决策是否合理?获得正确的知识并不一定意味着行为将发生变化。在日常实践中,我们看到许多病人有足够的知识使“理性决策”,但不知什么原因,他们不让他们。最后,我们必须解释详细的想法积极的伙伴关系。目前,卫生保健专业人员和病人不确定的规则和限制“积极合作”。

8。结论/总结

大多数慢性病,治疗糖尿病,同样取决于病人的能力应对日常问题和一贯遵守医疗建议。因此,E(授权)现在已经被添加到古典ABCD(年龄、体重、并发症、疾病的持续时间)算法在糖尿病护理58]。卫生保健专业人员应该鼓励病人和提高他们的能力作出明智的决定关于管理自己的健康,以及提高他们的自尊,对自己的健康负责。仍然需要确认授权疗法的有效性在长期观察在大组患者根据循证医学的规则。今后,赋权可能成为标准的一部分照顾糖尿病患者和/或肥胖。

相互竞争的利益

作者宣称没有利益冲突有关的出版。