文摘
孕前超重或肥胖和妊娠体重增加过多与孕产妇和新生儿并发症的风险增加有关。此外,后代肥胖妇女更容易患肥胖症、糖尿病和心血管疾病在他们的生命中。妊娠糖尿病(GDM)是最常见的并发症之一,肥胖和似乎直接影响未来的新陈代谢健康的孩子。“胎儿规划引起的肥胖和代谢功能的GDM可能代际效应,从而使代谢疾病的流行情况。因此本文旨在讨论孕产妇的影响肥胖和GDM发育编程的肥胖和代谢紊乱的后代。主要干预措施旨在减少孕产妇肥胖和GDM和能力打破恶性循环,使得肥胖和代谢的传播条件下一代也解决。
1。介绍
肥胖是一个重大的公共卫生问题,被世界卫生组织确定为流行病[1]。美国疾病控制和预防中心估计,34%的20岁及以上的成人肥胖(体重指数(BMI)超过30公斤/米2),除了另一个34%的人被列为超重(BMI 25 - 30公斤/米2)共有超过三分之二的美国人不合理的高体重。怀孕女性因此更有可能进入现在超重或肥胖。事实上,在75.000提供的样本招募女性遍布美国,20%是肥胖(2]。此外,从肥胖女性后代更容易患上肥胖,糖尿病,心血管疾病在他们的一生中,常常在年轻的时候(3]。本文将专注于母亲的肥胖和妊娠期糖尿病(GDM)的决定因素发育编程的肥胖和代谢紊乱的后代。我们还提供测试的主要干预措施减少这两个重要的母亲的负担,如何打破这种恶性循环,让肥胖和代谢条件下的传播给下一代。
2。妊娠期体重和代谢并发症
2.1。适当的妊娠期体重增加
部分原因是担心日益流行的肥胖在生育年龄妇女,医学研究所(IOM);美国非营利组织担任顾问改善健康的国家吗http://www.iom.edu/About-IOM.aspx(表)最近发布的新的指导方针1)妊娠期体重增加,以更好地反映了越来越多的证据支持降低体重超重和肥胖的孕妇的建议(4]。相比之前的1990指南,1 6女性不同的分类使用新的2009指导原则,也就是说,更少的孕妇被归类为体重不足,体重正常,或肥胖,超重(5]。此外,基于1990年涨幅17.1%的适当建议现在将被列为overgainers [5]。一些人担心这些严重的指导方针,Einerson等人表明,回顾性研究,新建议体重增加阈值是安全的对母亲和发展孩子(6]。事实上,这些新的体重增加阈值是临床上有效地降低剖腹产与妊娠高血压,也没有增加出生体重低的婴儿的比例在691年录制的参与者相比在肥胖女性比例适当的体重增加基于1990的建议(6]。
然而,根据这些新指南,维斯曼等。报告以人群为基础的队列研究,40%的体重正常的女性超过了国际移民组织建议,而过多的体重增加的可观察到的在63%和62%的超重和肥胖的女性,分别,7]。同一组还显示,孕前超重女性可能超过推荐的3倍体重比正常体重的女性(7]。在最近的观察性研究包括144孕妇报告显示,33%的参与者表示一个妊娠体重增加过多8]。多余的体重增加相关的主要因素包括孕前超重以及孕期体力活动和食品摄入量低,作为报告的参与者。另一方面,一些因素似乎降低过多的体重增加的风险,如初潮发生在老年和增加小时的睡眠8]。总之,这些结果表明,孕妇经常超过推荐的妊娠期体重增加,但它可能是可行的优化减肥通过促进身体活动和健康饮食育龄妇女。
2.2。肥胖相关产科和新生儿并发症
孕前超重或肥胖和妊娠体重增加过度都独立与并发症的风险增加有关。实际上,一些研究表明之间的关系增加孕产妇BMI和产科和新生儿并发症的风险较高9]。肥胖女性患并发症的风险增加在整个频谱peripregnancy时期:产前、产时,术中,术后、产后(审查,请参阅[10,11])。简单地说,在母亲的层面,肥胖会增加月经紊乱的风险(12),不孕(13流产),(14的),妊娠高血压和子痫前期15],GDM [16],感应劳动和剖腹产[17),出血,感染,静脉血栓栓塞。的新生儿,孕妇肥胖也涉及许多并发症:巨大胎儿出生体重(定义为> 4.000 g),肩难产(18)、胎儿窘迫和围产期发病率和死亡率(审查,请参阅[10])。死胎(19]和出生缺陷如脑积水、脐膨出,心,神经管缺陷(20.,21)是灾难性的新生儿的结果,母亲肥胖相关(标识为顶部可改变的危险因素)。在一个大型的以人群为基础的回顾性队列研究(22)包括单macrosomic活产婴儿,这是证明了总体产科并发症的风险增加了近三倍的肥胖(体重指数≥30公斤/米2)相比nonobese母亲(BMI < 30公斤/米2)(17%比6%)。Macrosomic新生儿出生从肥胖的母亲出生在风险增加伤害,透明膜病、胎粪吸入综合征,更需要辅助通风。项目研究[万岁23分析数据从2.012招募母子为了确定妊娠期体重增加的水平与最低的预测普遍存在的不良产科和新生儿的结果。他们表明,平均总妊娠期体重增加15.6公斤。最低的预测结果普遍发生的体重增加11.2公斤的女性孕前体重指数在正常范围内,与1.2公斤的体重超重的女性,和7.6公斤的体重肥胖参与者。
体重增加之间怀孕(或不回到孕前体重)也与增加不良健康问题有关。事实上,大型瑞典以人群为基础的队列研究包括女性怀孕2个活产强劲显示相比的女性孕前BMI之间并无太大的变动都怀孕(−1到0.9 BMI分),母亲上涨逾3单位BMI在怀孕期间增加了30%到110%的估计风险调整的重要并发症(优势比为子痫前期的1.78,1.76为妊娠高血压,GDM 2.09, 1.32剖腹产交付,死产1.63,和1.87 large-for-gestational-age出生)。这些风险是与怀孕之间的重量变化,这个协会还指出在对怀孕妇女健康的孕前体重指数(24]。这个例子强调了一点,女人不一定需要从一个正常的体重指数BMI超重或肥胖,但这些相对较小的增加BMI与不良结果相关。总的来说,这些数据强调足够的重要性在孕妇肥胖妇女妊娠期体重增加,根据医学研究所最近建议,为了避免孕产妇和新生儿并发症。
3所示。妊娠糖尿病(GDM)
3.1。定义和诊断
根据国际糖尿病联合会和怀孕学习小组(IADPSG) [25],GDM被定义为一个葡萄糖耐量,怀孕期间首次承认,它发生在美国大约有7%的怀孕。基于一个荟萃分析,GDM发病率从1.3%变化到19.9%取决于筛查和诊断准则,遵循和人口研究26]。2010年,新建议由诊断GDM [IADPSG被批准27]。这条指导原则建议屏幕75 g口服葡萄糖耐量试验(OGTT)事先葡萄糖挑战和诊断GDM如果空腹血浆葡萄糖≥5.1更易/ L和/或小时postload血浆葡萄糖≥10.0更易/ L和/或2小时postload血浆葡萄糖≥8.5更易/ L。
3.2。妊娠期糖尿病的病理生理学
正常怀孕的特征是胰岛素抵抗状态以满足增加代谢需求命令正在发育的胎儿。胰岛素抵抗的生理结果因此增加胰腺的胰岛素分泌β肽,以弥补减少胰岛素的行动。然而,失败的女性这样做将逐步开发GDM [28]。在GDM,胰岛素抵抗和胰岛素相对缺乏由于胰腺β细胞功能障碍是主要的代谢变化。随着糖质新生增加,由于肝胰岛素抵抗,胰岛素和相对缺乏加剧,高血糖变得更加严重。然而,许多问题仍然为了充分了解GDM发生的机制。它不在本文讨论的范围GDM的病理生理学,但机制目前正在调查包括遗传因素的作用,葡萄糖运输活动,发病缺陷,脂肪组织失调(审查,请参阅[29日])。
3.3。妊娠期糖尿病和孕产妇肥胖之间的关系
重要的是,超重和肥胖的妇女比精益同行更有胰岛素抵抗,也更容易β细胞功能障碍(30.),这主要是由于脂肪组织失调,很大程度上受到种族和年龄31日]。由于这些原因,肥胖是一个重要的决定因素的长期患2型糖尿病的风险,在遗传个体。因此,超重或肥胖的女性怀孕开始他们的胰岛素抵抗和易感性增加β细胞功能障碍,导致GDM与妊娠相关的胰岛素抵抗。怀孕期间体重增加过多会进一步恶化这些现象以及增加GDM的风险,即使是在孕前体重正常的女性。
GDM因此最常见的产科并发症与肥胖有关。项目研究探索万岁的关系trimester-specific孕期体重增加的速度与葡萄糖耐量(32]。在这项研究中,作者表明,平均体重增加的速度在怀孕早期(少于13周)是0.22公斤/星期,虽然它是在midpregnancy 0.50公斤/周。因此,他们表明,女性获得了超过0.22公斤/周期间怀孕的早期发展中葡萄糖耐量增加40%的几率,即使他们获得在midpregnancy超过0.50公斤/周。此外,女性高涨幅在早期和midpregnancy翻了一倍的几率葡萄糖耐量诊断在二三个月(32]。通过分析数据来自7州使用妊娠风险评估监测系统(婴儿车),金等人表明,GDM的比例可归因于超重,肥胖和极度肥胖,分别为15.4%,9.7%,21.1%33]。超重/肥胖的总体人口归因分数,后减去体重正常的女性,是46.2%。然而,最近36.597所示的加拿大妇女,在怀孕期间血糖紊乱发生率的增加并不是解释为更高的母亲孕前肥胖(34]。这些矛盾的结果之间的研究也可能被解释成不同的人口种族背景和模式的妊娠期体重增加,这是需要考虑的重要因素在研究GDM的解释。
3.4。妊娠期糖尿病危害新生儿并发症
胎儿过度增长可能是最频繁和GDM的重要结果。它长久以来人们都知道,母亲的营养状况,因此她血糖控制可以直接与她的婴儿成长。这个概念是基于研究报告,巨大胎儿的发生由于胎儿胰岛素分泌过多的母亲血糖的上升35]。另一方面,这是怀孕的老鼠所示孕产妇低血糖生成宫内生长受限的后代,这是伴随着胎儿低血糖和hypoinsulinemia [36]。因此,而母亲葡萄糖可以通过胎盘屏障(扩散37],孕产妇胰岛素不能[38]。母亲高血糖情况,胎儿因此接触到重要的葡萄糖量。为了调节自己的葡萄糖稳态,胎儿增加胰岛素分泌,这是一个重要的发展中胎儿的生长因子。因此,胎儿更容易受到胰岛素导致过度增长,后来编程的代谢功能(39]。此外巨大胎儿,许多与肥胖相关的围产期并发症,也被认为是与GDM[有关40]。这些包括对子痫前期的风险增加,剖腹产,死胎、流产和先天畸形。
因此产生的问题是不良围产期结局的风险增加肥胖女性肥胖有关本身或发展GDM的风险增加。高血糖和不良妊娠结果HAPO研究试图解决这些问题。这个试验注册超过23.000对母亲和婴儿。本研究显示强大的线性关联禁食和postchallenge葡萄糖和巨大胎儿和新生儿肥胖症的发病率41]。他们也清楚地表明,高血糖症对胎儿的影响是存在的葡萄糖浓度比此前认为的要低得多(42]。这项研究表明,甚至可能出现并发症,妊娠期血糖水平低于GDM的阈值。此外,回顾性研究的413名妇女与GDM或葡萄糖耐量发现胎儿巨大胎儿与母体葡萄糖值无关,除了空腹血糖水平在32和怀孕35周之间,巨大胎儿的孕妇肥胖是一个强大的风险因素在这些怀孕43]。另一方面,最近的一项研究表明,pre-GDM更能预示他的出生缺陷发病率增加孕产妇肥胖人口(在他们的研究44]。所以是否不良围产期结果肥胖是由于GDM孕妇(临床或亚临床)仍悬而未决,仍然是一个开放的研究领域。
4所示。“胎儿规划成人疾病
除了前面提到的新生儿母亲肥胖引起的并发症和GDM,出生的后代从这些女性更容易患上健康问题在以后的生活中。事实上,早在1990年,大卫·巴克在《英国医学杂志》上发表了一篇论文,题为“胎儿和婴儿成年疾病的起源。子宫可能比家更重要”(45]。“胎儿规划的概念或侮辱或压力发育可塑性状态,期间发生的最大的一个器官的生长和发育,克服正常的生理过程。在这样的情况下,器官需要适应新环境,然后进行适应/重组功能的器官(46]。在他1990年的论文中,巴克是有远见的,他表示,“研究应该被重定向到子宫内的环境,而不是环境在以后childhood-housing,家庭收入,饮食,和其他影响”(45]。
第一个研究进行了支持“胎儿规划的概念,在怀孕期间母体营养不足或过度,查明不同,通常是有害的对后代的影响。最重要的和引用的例子是荷兰饥荒和皮马印第安人的一些研究。二战期间,粮食供应和卡路里的摄入大大限制在荷兰。这段黑暗时期被称为荷兰饥饿冬天。因此,胎儿暴露在这饥荒在怀孕中后期,小胎盘,出生small-for-gestational时代相比,胎儿暴露在怀孕的早期阶段。随着这些胎儿成年,个人遭受葡萄糖耐受不良的比例和胰岛素抵抗中那些发生在怀孕中后期,胎儿的侮辱。然而,患血脂,增加BMI和提高了心血管疾病的风险更大的那些暴露在怀孕早期(47]。
皮马印第安人是一个公认的人口增加肥胖和2型糖尿病的患病率尤其是营养收入大大改进了一个典型的西化饮食在过去的几十年里48]。相比,婴儿从母亲发达糖尿病怀孕后,出生在患有糖尿病的女性在怀孕前更容易肥胖、血糖和糖化血红蛋白水平较高,降低C-HDL浓度和更有可能患糖尿病在他们的童年49,50]。这些结果表明胎儿侮辱发生的时期很重编程的行列式函数和一个贫穷或太丰富的孕产妇营养会导致一个u型的协会未来的成人疾病的风险,低和高出生体重与不良健康后果的风险。
5。妊娠期肥胖的长期健康影响后代
5.1。临床研究
主要因素与胎儿肥胖产妇孕前BMI和怀孕期间体重增加(51]。许多研究报道,母亲孕前体重指数和妊娠期体重增加在积极与孩子出生时体重指数以及婴儿期,童年和成年早期(52- - - - - -56]。最近在美国8.400个孩子的回顾性研究发现,出生的孩子从肥胖母亲的两倍是肥胖在24个月(57]。结果表明,在出生时,婴儿从肥胖女性增加了肥胖,稳态模型评估胰岛素抵抗(HOMA-IR,禁食指数评估胰岛素抵抗),脐血瘦素和白细胞介素- 6 (il - 6)的浓度。此外,胎儿肥胖和母亲孕前体重指数与胎儿HOMA-IR[都是高度相关的58]。
在最近的一次前瞻性群组146.894 136.050家庭的后代,软件和同事探讨以及产妇体重是否增加后代BMI在18岁。他们发现,年轻成人肥胖产妇体重呈正相关。他们也提供了证据,后代日后肥胖主要是解释为家族性特征在体重正常的母亲所生的婴儿,但主要是在超重和肥胖的母亲子宫内的影响机制(59]。此外,正如剖腹产与母亲肥胖相关是一个重要的不利结果,结果表明,通过剖腹产出生的后代更容易遭受肥胖第23 - 25岁年,阴道分娩相比,即使在适当调整(15%比10%)(60]。1986年纵向芬兰北部出生队列研究包括4.168参与者,Pirkola等人发现,婴儿从超重和GDM的母亲有更高的患病率在40%和26%超重或腹部肥胖时16年。这种风险也出现在子群的婴儿超重GDM的母亲在怀孕期间(61年]。孕产妇肥胖对儿童肥胖的重大影响在稍后的年龄,独立于产妇血糖状态,确认在其他研究62年]。这使我们推测母亲肥胖,直接或通过其相关并发症,是一种风险因素增加肥胖和代谢功能的重组后代出生时以及增加肥胖的延续到成年。
5.2。潜在的长期影响妊娠期肥胖机制的后代
5.2.1。代谢和荷尔蒙的理论
为了更好地理解“胎儿规划的脂肪量增加人类流行病学研究中观察到,母亲出现肥胖的动物模型。虽然没有很好理解,一些行动等长效机制提出了影响后代。最常见的动物模型是使用高脂肪饮食仅在妊娠或组合泌乳期。然而,一个问题可以解决这个模型的有效性的相似性与真正的肥胖女性观察产妇是否肥胖作为一个编程的代理本身还是其他方面的obesity-inducing饮食把胎儿的反应。要回答这个问题,Spraque-Dawley老鼠在美联储的肥液饮食胃内的中空诱导肥胖的大坝(63年]。在交配期间,大坝被转移到一个控制饮食和之后提供致肥的饮食。为了专门针对子宫内的生活作为一个肥环境,出生后,肥胖动物的幼崽出生cross-fostered精益大坝在出生时。相比,从精益水坝,出生的后代肥胖大坝表现出增加的肥胖和胰岛素抵抗,直到产后130天。本研究因此强烈建议女性肥胖的一个独立的影响,特别是在胎儿时期,在后代肥胖的风险。符合本研究Bayol等人在10周大鼠母亲喂养西化高脂肪饮食在妊娠期和哺乳期的一个加剧了对美味食物的偏爱,代价是富含蛋白质的食物,这是伴随着增加体重和脂肪量相比,控制后代(64年]。在这些老鼠,加重了肥胖伴有胰岛素升高,葡萄糖、甘油三酯和胆固醇血浆浓度。此外,一群孩子从母亲孕期和哺乳期的美联储西化饮食断奶后转到一个平衡的饮食。相比后代出生来自大坝从未接触过产前垃圾食品的饮食,暴露的后代表现出相对增加perirenal脂肪垫质量(内脏脂肪仓库)和脂肪细胞肥大,这被认为是反映减少脂肪生成能力和增生,以及调制中葡萄糖和胰岛素调节的基因在脂肪组织功能(65年]。这些研究表明,一个肥孕期和哺乳期产妇的饮食可能直接导致全身肥胖的发展,脂肪组织功能障碍,中央脂肪堆积和代谢性疾病。
肥胖、胰岛素抵抗,葡萄糖耐受不良和代谢综合征也显示后扑杀幼崽哺乳期间小垃圾大小(F0代)66年]。代际传播这些病理状态,除了肥胖,在衰老的老鼠的后代出生F0代即使他们不是自己暴露于营养过剩(F1代)。在第二代的后代(F2代),空腹高血糖和葡萄糖耐受不良仍明显年龄(4个月的66年]。在鼠标非人灵长类动物,除了削弱肥胖、产妇高脂肪饮食诱发后代gluconeogenic酶表达的增加(67年]或减少肝脏胰岛素信号和激活物和IKKβ(68年]。这些研究提供了一个对脂肪肝的作用机制与胰岛素抵抗中观察到这些后代。符合之前的观察,后代出生大坝美联储来自饮食在妊娠期和哺乳期有不正常的脂肪组织特点是发病受损生产(瘦素、脂联素)和酶(脂蛋白脂肪酶和荷尔蒙脂肪酶)的函数。这些默认值在恶化,当孩子断奶后被美联储自己来自饮食(69年]。因此,在子宫内暴露于母亲的肥胖和不健康的饮食模式本身可以计划多个方面的检测监管的后代可能延续成年代谢疾病的主要原因。
5.2.2。表观遗传物质
一个可能的机制,肥胖和代谢紊乱可能发生在后代与表观遗传修饰的基因可能引发的在子宫内环境和基因表达的结果不改变DNA序列。表观遗传变异被定义为DNA或RNA的传播活动,无需修改核苷酸序列。在开发过程中表观遗传misprogramming孕产妇营养或与肥胖相关的代谢环境现在被广泛认为是一个持久的影响胎儿的发育可塑性导致儿童肥胖相关疾病(70年]。研究表明,母亲的肥胖,通过炎性环境,胰岛素抵抗,或其他荷尔蒙因素,会导致胎儿的表观遗传编程(3,71年),易诱发肥胖和2型糖尿病的发展,因而保持了肥胖的恶性循环。
最近,Plagemann及其同事报告说,新生儿哺乳期间吃得过多,扑杀幼崽小窝大小导致早期体重增加,肥胖,hyperleptinemia,高血糖,增加胰岛素的葡萄糖比和增加胰岛素受体启动子(IRP)甲基化在下丘脑(72年]。此外,通过执行纵向数据的分析,血糖呈正相关IRP甲基化(;),独立于集团(摄食过多或控制)。这些数据是根据观察,一个机制,葡萄糖耐受不良可能发生在老鼠的后代暴露于高脂肪饮食可能会通过增加肝脏糖质新生和组蛋白修饰的后代肝脏Pkc1基因编码产生的磷酸烯醇丙酮酸carboxykinase 1酶[73年]。这些数据从而表明,肥胖妇女携带“环境”,可能损害发展中孩子epigenomic-associated代谢状态,然后导致成年期疾病。
5.2.3。胎盘的效果
另一个可能的机制孕产妇营养可以通过胎盘对后代的影响可能会影响。最近,使用非人类灵长类动物模型的前瞻性观察研究了重要的洞察高脂肪食源性肥胖产妇的后果。相比控制母亲和独立于他们的BMI的状态,这些母亲接受高脂肪饮食减少子宫的血流量,增加胎盘炎症。此外,母亲在发达的高脂肪饮食肥胖和高胰岛素血的迹象显示显示出进一步减少胎盘血流量在胎儿方面,因此有利于胎盘缺血和死胎74年]。此外,当女性C57BL / 6小鼠被喂以高脂肪食物的概念和在妊娠前1个月,除了发展肥胖和胰岛素抵抗,其胎盘缺乏滋养层细胞和显示增加氧化应激的迹象,与控制(75年]。
在人类怀孕复杂化肥胖、高胎盘促炎细胞因子和高循环测量il - 6 (76年]。因此,最近证明,阐述人类主要滋养层细胞培养的il - 6脂肪酸刺激积累。作者也表明,无论BMI、孕产妇3 rd-trimester循环il - 6水平负相关与胎盘脂蛋白脂肪酶酶活性从而降低脂肪酸通过胎盘吸收。然而,这些最后的结果没有复制在培养条件77年]。此外,胎儿肥胖倾向呈正相关,母亲的il - 6 (78年],成年子女IL-6-deficient大坝出生重,增加了肥胖,降低胰岛素敏感性和瘦素浓度(79年]。IL-6-deficient老鼠提出降低瘦素浓度的牛奶和野生型cross-fostered IL-6-deficient小鼠体重增加,脂肪细胞大小和显示下丘脑基因表达改变。因此可以推测,胎盘炎症由母亲的肥胖可以导致代谢紊乱中观察到的后代。总的来说,这些数据同事母亲肥胖胎儿编程代谢性疾病的胎盘功能受损。
6。妊娠期糖尿病的长期健康影响后代
6.1。临床研究
除了母亲的肥胖,孕前糖尿病或GDM与风险增加有关的后代发展中日后肥胖、胰岛素抵抗和2型糖尿病(80年,81年]。在一个大型前瞻性分析包括对母婴参加全国协作围产期项目,从GDM的母亲产下的婴儿更可能有高出生体重和BMI指数z分数在7岁(82年]。为了进一步深化GDM的机制导致儿童肥胖,一项研究测试了41个出生的孩子从母亲与GDM, 41从糖尿病的父亲出生的孩子(与正常糖耐量和母亲),和548年出生的孩子从父母与正常糖耐量(控制)83年,84年]。控制新生儿相比,那些暴露于母体糖尿病大而轻糖尿病父亲出生。跟进5岁的孩子,女儿大开发的糖尿病母亲肩胛下肌和肱三头肌皮肤褶厚度并显示更高的胰岛素浓度在口服葡萄糖耐量试验(OGTT),这是伴随着更高的胰岛素增量。这些女儿们也更容易开发葡萄糖耐量相比,控制儿童(18.3%比1.7%)。在5岁的时候,儿童糖尿病父亲相似的人体测量数据的控制,但女儿的患病率增加葡萄糖耐量(10.5%和1.7%)。这些数据导致作者推测糖尿病父亲出生的孩子中,葡萄糖耐受不良在晚年可以设定低出生体重。然而,由于女儿糖尿病母亲的特征通过增加肥胖和降低胰岛素敏感性,并没有糖尿病的父亲,女儿的这些发现精确的直接影响胎儿的宫内环境后疾病的编程。
关于孕产妇妊娠期糖耐量,如由2 nd-trimester OGTT,发现产妇血糖越高增加测试期间,线越高血浆葡萄糖胰岛素比率降低相比,脐带血normoglycemic母亲出生的胎儿,但pro-insulin-to-insulin比率保持稳定(85年]。这些结果表明,母体糖尿病影响胎儿胰岛素敏感性而不是β细胞功能,这可能会导致改变代谢功能的孩子在以后的生活中。因此,在一群21 5至10岁的儿童,布什和他的同事们研究发现,2 nd-trimester血糖水平1小时50克口服葡萄糖负荷后与胰岛素敏感性呈负相关评估在孩子们吃流质食物耐量试验期间,但与静态呈正相关β细胞的反应,这是独立于肥胖(86年]。综上所述,这些研究表明,在年轻的时候,孩子们暴露于高葡萄糖浓度在胎儿生命与时间发展代谢障碍。研究代谢评估使用黄金标准的技术和更大的群体需要真正结束的具体影响高孕产妇葡萄糖胎儿的重组功能。
6.2。潜在机制的长期影响妊娠期糖尿病的后代
动物研究也进行了为了查明GDM对继代肥胖和糖尿病的传播。事实上,已经在90年代早期,在啮齿动物的研究表明,产妇高血糖会导致超重,葡萄糖耐量,高胰岛素血症和胰岛素抵抗在后代在以后的生活中87年,88年]。这种代谢的后果坚持通过F1和F2代87年- - - - - -89年]。在老鼠身上,最近报道,这些缺陷被延续到下一代通过孕产妇和/或父亲的血统印迹基因(90年,91年]。此外,布和他的同事们最近证明,胎盘的母亲在怀孕期间出现葡萄糖耐受不良,产妇血浆葡萄糖浓度成反比关系2小时后一个OGTT胎儿和胎盘瘦素DNA甲基化。增加胎盘瘦素相关的DNA甲基化也降低脐血瘦素mRNA (92年]。这些结果表明,如图所示孕产妇肥胖、妊娠期高血糖诱导在胎儿生命的表观遗传的遗传模式的传播成年肥胖和代谢紊乱有关。
7所示。介入研究旨在减少孕产妇的影响肥胖和/或妊娠期糖尿病的后代
下产生的问题是孕产妇减肥(之前或在怀孕期间)可以逆转或至少减少后代肥胖的潜在负担。或者更普遍的是,在那些超重或肥胖的母亲和/或开发GDM,我们如何能减少肥胖和糖尿病的继代的传播风险发展中孩子?
在人口glucose-intolerant科目,糖尿病预防计划(民进党)和芬兰糖尿病预防研究(DPS)演示了一个密集的程序的有效性的生活方式修改,伴随着适度减肥,为了防止近60%的新病例的2型糖尿病93年,94年]。此外,美国饮食协会(95年),美国营养学会(95年英国生育协会],[96年)都建议超重/肥胖妇女应该提供援助减肥前概念和保持健康的生活方式以防止怀孕期间体重增加过多。此外,最近的文献提出,体重管理提高了足够的营养饮食可能是成功的在预防GDM孕妇(97年]。
7.1。减肥手术的经验教训
符合减肥的重要性,大多数减肥手术已经显示出一些有益的(98年,99年)对妊娠结局的影响肥胖的母亲和她们的新生儿,尽管它并非如此在其他研究(综述(One hundred.])。值得注意的是,减肥手术也可能影响患者的饮食习惯,有助于提高产科和新生儿并发症除了减肥。一个教训,我们从减肥手术后,孩子妈妈减肥由于减肥手术在macrosomic患病率减少手术前出生的兄弟姐妹相比,患病率低出生体重(没有差异101年]。出生的孩子从怀孕母亲接受减肥手术后,发生发展中肥胖到成年的风险大大降低(101年]。此外,在一个回顾性研究,结果表明,在女性减肥手术后,GDM的发病率和剖腹产不到怀孕发生手术前(102年]。因此这些数据暗示母亲怀孕前减肥和改善代谢状态改善产科和新生儿并发症,以及adulthood-programmed疾病的后代。
7.2。生活方式管理和孕前或孕期体重控制
在下一节中,我们将介绍临床(总结表2)和动物(总结表3)研究了测试的主要干预措施减少孕产妇肥胖和妊娠期糖尿病的影响以及他们如何打破恶性循环,使得肥胖和代谢的传播条件下代。
7.2.1。临床研究
关于怀孕期间的生活方式管理,一些研究评估dietitan干预的角色就已经出版。比利时的一个随机对照试验进行招收了122名肥胖孕妇3组接收营养建议从宣传册;营养师的小册子和生活方式的教育;或不干预103年]。通过评估营养师干预使用食物日志或问卷调查,作者发现,虽然他们的积极干预影响营养习惯的参与者,它并没有导致任何改善产科和新生儿的结果。另一方面,沃尔夫et al。表明,当肥胖孕妇协助频繁营养咨询专业营养师(孕期十小时课程),他们少了妊娠期体重和降低空腹胰岛素、葡萄糖和瘦素的浓度,因此建议改善代谢控制(104年]。然而,在上一篇文章中,类似的干预和控制之间的产科和新生儿并发症妇女被观察到。因此这些研究表明,为了实现更优的怀孕期间体重增加营养方法,似乎重要的参与者受益于个性化的专业建议。
研究的结果评估独自锻炼的好处之前和/或在怀孕期间是值得一提的。在小群肥胖的孕妇,卡拉威和他的同事们研究发现,尽管增加能量消耗900千卡/周妊娠28周通过个性化的运动项目,HOMA-IR和GDM的结果并没有不同的接受常规治疗组相比,和作者得出结论,其干预的效率是不令人信服的105年]。不过,他们由28周表明,空腹血糖显著降低,36周,空腹胰岛素是在母亲的干预组显著降低了28%,因此认为这些代谢收益仍可能显示一些好处在长期的基础上在他们的孩子。克拉普等。还发现,女性体力活动在怀孕之前,那些持续密集的活动在整个孕期获得妊娠期体重低于那些怀孕初停止体育锻炼(106年]。此外,他们表现出有益的影响减少等新生儿出生体重、体重指数、体脂百分比和脂肪质量。此外,这些福利是维持在5岁,因为这些孩子们减少体重,体重指数和皮肤褶以及提出改善神经发育能力。最近的一篇论文回顾前瞻性,回顾和横断面研究评估孕前和怀孕初期身体活动参与者在35.000和4.400,分别指出,这些女性在降低GDM的风险(118年]。
其他试验旨在改善孕产妇、新生儿和长期的后代生活方式管理结果。事实上,Artal和他的同事所示,与GDM肥胖妇女,增加体力活动,改善饮食习惯导致减少妊娠期体重增加相比,饮食本身的影响,在不影响新生儿的结果(107年]。Quinlivan和他的同事们进行了一个随机对照试验招收超重或肥胖澳大利亚怀孕参与者分配标准治疗或四步组成的方法访问一个跨学科的团队包括:(1)连续性的孕产妇保健的产科医生,(2)一个营养食品专家习惯和提供食品信息,(3)一个护士执行体重测量和(4)心理学家评估抑郁和焦虑的迹象(108年]。这种跨学科的生活方式干预导致显著减少妊娠期体重增加(7.0和13.8公斤)和GDM的发生率(6 29%),比标准治疗。尽管有这些在产科临床显著性差异的结果,新生儿体重两组之间的相似。同样,一群芬兰的GDM孕妇面临风险,基于OGTT在妊娠前三个月,执行结果是随机干预组,包括饮食和身体活动咨询,或者在对照组(109年]。体重略,虽然不明显,减少干预组(11.4和13.9;),但没有观察到不同群体之间在第二学期关于葡萄糖耐量。然而,尽管产科和新生儿组间结果相似,他们出现了轻微的,但显著增加出生体重与密切的随访干预组。其他研究已经表明,生活方式改善营养或身体活动行为修改建议在怀孕期间导致妊娠期体重增加或收益低于干预与控制(110年,111年]。总之,这些试验和其他人(包括审查(122年和荟萃分析123年)表明它是可行的改善体重管理和/或代谢的肥胖或高危妇女在怀孕期间,对胎儿没有负面影响的结果。有点稀缺,然而,结果有争议的和不一致的关于医疗并发症,对孕产妇和胎儿的影响和长期随访研究缺乏,以确定他们是否有长久的代谢好处的后代。
充分控制孕产妇妊娠期高血糖的好处正在建立和影响国际指导方针妊娠hyperglycaemic障碍的诊断和治疗。澳大利亚碳水化合物不耐受的孕妇(ACHOIS)研究表明,在女性温和葡萄糖耐量但对待饮食建议,如果需要,胰岛素,巨大胎儿的发病率和严重的新生儿并发症明显减少,相比常规护理组(112年]。然而,干预是伴随着更高的进入新生儿加护病房和增加引产率虽然剖腹产率是相同的。这种干预是不与任何改变体重指数在4 - 5岁的儿童在两组之间(113年]。在随机对照试验在美国举行,兰登和他的同事发现相似的结果与轻度妊娠糖尿病妇女进入干预组组成的膳食干预,自我监测血糖,如果需要,胰岛素治疗(114年]。相比,对照组接受常规护理,干预并没有导致改善新生儿并发症如ACHOIS研究中,但它导致更好的胎儿生长,如图所示,巨大胎儿的发病率降低,large-for-gestational年龄以及胎儿的脂肪量(114年]。与ACHOIS研究中,这个试验发现减少子痫前期,剖腹产和肩难产。后代的长期随访的结果尚未公布。然而,71年评估间7 - 11岁的儿童,马尔科姆和他的同事们发现,干预目标最小或妊娠糖尿病妇女怀孕期间严格血糖控制(115年)是同样有效的预防葡萄糖耐量(116年]。然而,这一结论的解释需要谨慎,因为本研究没有包括对照组和有限的相对较小的样本大小。
因为碳水化合物是餐后血糖水平的主要决定因素(124年),干预试验进行评估或目前被关押建立孕期低升糖指数饮食对新生儿的影响结果(125年,126年]。因此,在健康孕妇进行介入的一项研究提出,低血糖指数饮食减少巨大儿的发生率[117年]。在怀孕复杂化GDM,人们普遍认为低升糖指数饮食表示,因为它是显示促进血糖控制在不影响产科和胎儿的结果127年,128年]。在最近的一次系统的回顾文献低血糖指数饮食,路易et al。提出,直到大的随机控制实验的结果,低血糖指数饮食不应引入临床实践,与GDM除了母亲,因为数据是不一致的,由大群(129年]。
总之,这些临床干预试验表明改善妊娠期体重增加方面的一些好处但是很少提供令人信服的数据,更好的对新生儿的影响。然而,限制主要包括少量的参与者(乏力)和可能的发表偏倚。另有满意的观察,这些干预措施没有对胎儿有害,下一个问题是他们是否产生持久的影响之后,儿童肥胖和代谢功能。
7.2.2。动物研究
虽然妊娠期肥胖和糖尿病的影响后代的描述,进行人体试验来确定产妇干预能否打破恶性循环对未来一代仍然处于起步阶段。因此,只有动物研究可以帮助我们做一些推断。事实上,营养干预的潜在有益的影响被报道在黄刺鼠和老鼠fat-fed母亲所生。黄刺鼠,作者显示在子宫内暴露在膳食抗氧化剂染料木黄酮在人成年人口的消费水平豆制品含量饮食,减少肥胖通过改变这些老鼠的表观基因组(119年]。此外,出生的后代从大坝美联储脂肪西化饮食由2周的年龄更大的肥胖症和葡萄糖耐受不良比出生从大坝美联储控制饮食120年]。然而,从大坝的后代出生美联储西化饮食和补充抗氧化剂规范化脂肪量以及瘦素、葡萄糖、胰岛素和non-esterified脂肪酸血药浓度水平与对照组相似。
摩尔诺和他的同事发现,给老鼠肥胖女性正常的食物前1个月交配和在整个孕期和哺乳期相比,肥胖老鼠的人继续在整个研究期间的致胖的饮食导致大坝妊娠期体重增加较低但在后代相似的表型和体重从出生到150天的年龄121年]。这些结果与以前文献报道的协议在产妇干预措施,目的是减少人类妊娠期体重增加没有对胎儿出生体重的影响。然而,21天的年龄、子女的母亲干预胳膊上大大提高了高脂肪质量,高甘油三酯血症,hyperleptinemia,高胰岛素血症和胰岛素抵抗,相比从未经处理的肥胖老鼠出生水坝,而且几乎相同的水平从非肥胖老鼠出生的大坝。150天的年龄、改善leptinemia脂肪量和脂肪细胞的细胞大小仍可观察到的121年]。
这些结果表明,产妇干预旨在减少妊娠期体重增加有着巨大的持久的代谢影响后代,即使胎儿和新生儿剖面相似或略有改变。因此可以推断,尽管干预人类没有导致改善新生儿表型,有益的影响子宫内的环境可能对成年后代的健康持久的影响。
8。结论
总之,肥胖是一种常见的和不断增长的条件影响女性健康。因此,女性更有可能进入怀孕体重超重,常常超过推荐的妊娠期体重增加。作为一个主要weight-associated并发症,GDM可能导致孩子深刻而持久的影响。此外,即使没有GDM的发展,妊娠期母体体重增加未来代谢疾病的风险状况的后代。“胎儿规划引起的肥胖和代谢功能的GDM代际效应,因此,延续这样的条件的负担。机制重组可能发生胎儿功能是直接通过母体代谢和荷尔蒙影响,表观遗传变化或胎盘功能受损。Periconceptional减肥干预已经证明了他们的能力扭转孕产妇肥胖和GDM对儿童的影响的重视,未来代谢疾病的预防风险的后代,因此可能是最好的方法来打破代际传播的恶性循环的肥胖和糖尿病。然而,自然和干预的时机应该仔细考虑,因为它本身也可能促使机关重组和潜在的长期影响后代130年,131年]。此外,更大的群组研究和长期随机对照试验是必要的,提供健壮的结论。