在年轻成人增加大肠癌发病率

抽象的

背景。结直肠癌（CRC）的发病率和死亡率在美国一直呈下降趋势尽管在减少发病CRC，早发性结直肠癌发病率显着增加的成功。在这项研究中，我们确定了CRC的发病率和死亡率与年龄相关的差异，并研究在人群之间结肠癌的解剖分布的差异。方法。CRC trends were evaluated using Surveillance, Epidemiology, and End Results Program Data from 1980–2016 for individuals under age 50 and 50 years and older. Rates and ratios were calculated using SEER统计。使用joinpoint计算回归分析。结果。观察到50岁以下人群的结直肠癌发病率增加。在50岁以下的个体中，基于发病率的死亡率（IBM）稳定，而50岁个体的发病率和IBM下降 岁以上。标准化趋势表明50岁以下人群直肠癌发病率增加，尤其是30-39岁人群。50岁以下人群近端和远端结肠癌的发病率相似，而50岁及以上人群的结肠癌主要发生在远端。结论。我们发现50岁以下和50岁以下人群的结直肠癌发病率和IBM存在年龄相关性差异 岁以上。直肠癌发病率的增加在很大程度上解释了50岁以下个体之间的这种差异。早发结直肠癌的上升趋势需要对导致人口水平趋势的因素进行调查。

1.介绍

在美国，结直肠癌（CRC）的发病率和死亡率已经下降了十多年。尽管有下降的趋势，大肠癌仍然是第三大致死性癌症。2019年，CRC将负责估计78500例男性新病例和67100例女性新病例，男性和女性比2018年增加约3.8%[1.,2.]. 幸运的是，有完善的筛查指南，可以预防和早期发现大肠癌[3.–5.］.尽管美国预防性服务工作队（USPSTF）和美国癌症社会发出的建议，但尽管国家努力提高筛选率[6.–8］.

现有的大肠癌筛查指南没有充分解决新出现的高危险群：早发性大肠癌（EOCRCs）。EOCRC被定义为癌症诊断发生在当前之下的个人推荐的筛查的50岁[8］.尽管大量的努力已经指向鉴定和遗传性CRC和建议的基础遗传学的理解到位，以屏幕个体与疾病的家族史，零星CRC呈现那些通常通过筛选错过[9,10］.最近的估计表明，零星CRC占ECRC的约70％[11］.有研究表明，EOCRCs已经在全球范围，在过去几十年中增长了2.8％-36.5％;然而，这是不是暗示遗传性结直肠癌发病率增加[12–14］.西格尔和他的同事研究使用监测，流行病学和最终结果（SEER）程序数据这一现象，并发现CRC率一直在个人每年增加20-39和40-54岁，因为80年代中期和90年代中期，分别为[15］.最近的几项研究已经遍及欧洲，澳大利亚和新西兰[证实了类似的趋势16,17]. 虽然没有那么剧烈，但在这些年龄组中观察到了类似的死亡率趋势[16,18］.这种缺乏早期发病人群筛查诊断延迟往往结果和患者症状和晚期，低分化癌[呈现19–22］.

近年来，饮食的改变，肥胖的生活方式和肥胖的升高率已经假设，以影响影响特写群体中CRC和其他癌症类型风险的分子和生理特性[23–26]. 对EOCRC的临床病理学、推测的病因和危险因素的进一步见解进行了全面综述[27–29］.最近的几项研究旨在进一步描绘EOCRC的病理学和遗传学，但这些研究受到小样本规模等问题的限制[30.–33］.由于在结直肠癌发展中观察到的年龄相关差异和基于环境和生活方式因素的病因学假设差异，我们试图利用基于人群的数据调查早发和有代表性的结直肠癌之间明显的差异。我们的研究提供了使用当前发布的SEER项目数据(1980年至2016年)的病例中CRC发病率和死亡率的年龄相关差异的最新定量评估。

2。材料和方法

2.1。学习规划

为了调查美国CRC趋势随着时间的推移的变化，我们使用SEER计划数据从1980 - 2016年诊断出了20-49岁和50岁及50岁以上的患者的回顾性分析。SEER登记处是一家以人口为基础的，全面的年癌症发病率和美国死亡率的数据库。在SEER中收集的数据代表了大约28％的国家人口。对于此分析，我们使用从九个最古老的SEER集水区收集的数据（SEER9：atlanta，康涅狄格州，底特律，夏威夷，爱荷华州，新墨西哥州，旧金山 - 奥克兰，西雅图牌声音和犹他州）以及最近的扩张18个集水区（Seer18：Seer9地区，洛杉矶，圣何塞蒙特雷，乔治亚州农村，阿拉斯加本土肿瘤登记处，大加州，大格鲁吉亚，肯塔基州，路易斯安那州和新泽西州）。使用ICD-O-3代码在计划数据内识别出案件（Colon：C18.0，C18.2-C18.9，C26.0; Strecum：C19.9，C20.9）。为了调查结肠癌解剖酶的发病率和死亡率的差异，我们通过对应于近端和远端结肠癌的ICD-O-3代码来分层病例（近端结肠：C18.0，C18.2-C18.4;远端结肠：C18.5-C18.7）。从近端和远端结肠癌率的分析中排除了鉴定具有未指定起源或重叠底座的结肠癌病变的守则。

死亡率数据由国家卫生统计中心（NCHS）收集。分析中仅包括具有指定ICD-O-3编码的结肠癌或直肠癌潜在原因的死亡。由于样本量有限，为了加强我们的分析，CRC趋势没有按种族进行分层。由于进行本研究所用的数据是公开的和未确定的，因此不需要机构审查委员会的审查和批准。

2.2。统计分析

使用SEER执行数据访问和分析Stat（8.3.5版，国家癌症研究所[NCI]）。内见Stat、CRC发病率计算进行延迟调整。发病率计算为每100000人的病例数或死亡数，并根据2000年美国标准人口调整年龄。基于发病率的死亡率（IBM）允许通过与癌症发病相关的变量细分死亡率[34］.计算CRC发病率和IBM率，用于分组（50岁，50岁，50岁以上），七个单独的年龄组（20-29,30-39,40-49,50-59,60-69,70-74,75+）。为了进行额外的分析，我们折叠了年龄组（20-49,50岁及以上），以便通过解剖底座计算发病率和死亡率的数量。使用1980年龄调整后的速率作为基线，数据被绘制为每10万人的年龄调整率或每10万人的正常调整率。

时间趋势，使用连接点的回归程序（版本4.5.0.1，NCI），其使用蒙特卡洛置换，以适应一系列的线性joinpoints的到所提供的数据，并估计年度百分比变化（APC）[计算35］.每分析最多计算了四个加入点。当值与零不同时，报告的APC被认为是统计学意义的，使用双面测试确定。所有额外的统计测试都是双面的。一种 -值小于0.05被认为是统计学意义的。使用棱镜（GraphPad，7.01版）可视化图形。

3.结果

1980年至2016年间，SEER9中记录的20-49岁和50岁及以上人群中分别有37138例和433012例发生结直肠癌。在这些病例中，在50岁及以上的人群中，313375例（72.4%）为结肠癌，119637例（27.6%）为直肠癌，22425例（60.4%）为结肠癌，14例为直肠癌，50岁以下人群中有713例（39.6%）为直肠癌。尽管50岁及以上人群的结肠癌和直肠癌病例数量远远超过20-49岁人群，但两组之间的发病率趋势不同。在50岁以下人群中，结肠癌的年龄调整发病率每年下降0.9%（95%置信区间（CI）：−1980年至1996年期间为1.6%，0.2%），但1996年至2016年期间，比率每年增加1.3%（95%置信区间：0.9%，1.7%）（图1（a）)．自1991年以来，本组直肠癌发病率每年显著增加2.3%(95%置信区间:2.1,2.6)。50岁及以上的人群则呈现相反的趋势，分别自2001年和1998年以来，结肠和直肠癌的年龄调整发病率相对稳定地下降(图)1 (b)). 在两个年龄组中观察到类似的IBM比率趋势（图1 (c)和1（d）)．

为20-49和50岁及以上的个人结肠癌和直肠癌趋势的差异可能是难以体会，因为每个分层年龄组结肠癌和直肠癌病例的绝对数量不同急剧下降。在个人20-29，标准化结肠和直肠癌的发病率从1980年增加至2016年（图图2（a）). 有趣的是，对于30-39岁和40-49岁的个体，在研究期间，只有直肠癌发病率表现出持续增加的趋势（图图2（b）和2（c）). 2008年后，50-59岁人群的直肠癌发病率呈稳步上升趋势（图2（d）)．在30-39岁的个体上随着时间的推移，结肠癌率随着时间的推移而停滞不前;然而，2003年40-49岁的个体指出趋势略有增加（数字图2（b）和2（c）)．随着50岁及以上的个体的时间随着时间的推移，结肠和直肠癌发病率一致（图2（d）–2（g）)．的发病率下降斜率为对结肠和直肠癌为60-69岁的个体相似;然而，下降直肠癌发病率是更大的70-74和75+随时间老化的个体相比，结肠癌（图2（e）–2（g）)．

如前所述，大约60%的确诊CRC发生在结肠[15］.因此，我们想探讨年龄组之间结肠癌的发病率和死亡率识别异禀。以前的研究已经表明，结肠肿瘤较为常见的诊断比近端肿瘤的早发性结肠癌，尤其是肿瘤位于盲肠和乙状结肠;近端结肠肿瘤在老年人[更加频繁地发生21,36,37］.我们的分析表明了类似的模式。50岁以下的人有远端结肠癌症的总体发病率较高相比近端胃癌，但两组间差异的幅度并不大。Interestingly, a significant increase in distal colon cancers was observed from 1995 to 2016 (APC = 1.9%, 95% CI: 1.4%, 2.4%), while this trend was not observed for proximal cancers (APC = 0.2%, 95% CI: −0.1%, 0.5%) in this group (Figure3（a）)．相反，在结肠癌特异性亚位点中观察到了50岁以上的个体的实质差异。从1980年到2016年，近端结肠癌症相比，远端结肠癌有较高的发病率虽然幅度变化相当大随着时间的推移，从3.1％10万人到27.7％100,000人的最大速率差异的最小速率的差异（图3（b）)．50岁以上的人的死亡率比较揭示了两组的近端结肠癌的IBM率较高，而不是远端结肠癌（图3（c）和3（d）)．然而，50岁以下的个体中，近端和远端结肠癌的IBM率在2003年开始均衡，而在近端和远端之间的癌症死亡率的差异更加明显，50岁以上的人。IBM rates for distal colon cancer among individuals under the age of 50 decreased significantly from 1980 to 2001 (APC = −2.3%, 95% CI: −3.2%, −1.4%); however, a nonsignificant 1.7% APC (95% CI: 0.0%, 3.5%) from 2001 to 2016 was noted (Figure3（c）)．间50岁以上的个体，IBM显著自2001年和1986年，分别为（图降低对近端和远端结肠癌3（d）)．

由于50岁以下的个人近端和远端结肠癌发病率的有趣变异和增加趋势，我们决定进一步调查塞勒18计划数据和分层年龄组的这些趋势（20-29,30,30,40-49)．当我们按年龄分层时，我们发现，20-29岁的个体的个体近端和远端结肠癌的年龄调整后发病率相似（图4（a）)．由于发病率低，无法计算该年龄组的APC。以2000年为参考，2000年和2014年之间20-29岁人群近端和远端结肠癌的发病率比率(IRR)没有显著差异(补充表)1.)．然而，2015年，远端结肠癌在IRR增加（IRR = 1.57,95％CI：1.02,2.44）。30-39和40-49岁的个体具有较高的结肠癌的发病率比近期结肠癌，显示2.4％（95％Ci：1.6％，3.3％）和1.2％（95％Ci：0.8％，1.6％）APC自2000年以来的远端结肠癌发病率（图4（b）和4（c）)．类似于在20-29岁的个体中观察到的，30-39岁和40-49岁的个体分别在2008年至2016年和2006年至2016年期间增加了远端结肠癌（补充表1.)．近端结肠癌症不表达这种模式。

总的来说，这些结果表明了结肠癌和直肠癌的年龄相关的转变，尽管在50岁以下的个体中，直肠癌的发病率越来越明显。我们另外发现，当结肠癌进一步检查时，发病率远端癌症在50岁以下的癌症中增加。

4。讨论

本文介绍的工作说明了1980年至2016年EOCRC发病率增加的幅度。在发病率和死亡率方面，观察到50岁及以上个体的CRC相应减少。此外，我们还证明了50岁以下人群中远端结肠癌的发病率不断增加。50岁及以上人群主要被诊断为近端结肠癌，但随着时间的推移，该年龄组近端和远端结肠癌的发病率和IBM均下降。尽管50岁及以上人群的CRC发病率高于50岁以下人群，但50岁以下人群的变化率远远超过50岁及以上人群。此处提供的数据进一步验证了全球报告的调查结果[16,17］.这里报告的表现差异可能揭示了不同年龄组结肠癌和直肠癌的内在差异(例如，遗传、分子和病理)。因此，我们现在应该努力改善EOCRC的总体结果，在疾病出现时提高诊断的警惕，特别是早期发病病例通常症状持续时间较长，诊断时间较长，评估时间较长[20.,38］.

然而，有一些障碍会影响战斗能力增加EOCRC。Salimzadeh和他的同事评估了一级亲属(FDRs)个体对结肠癌的认识，发现FDRs个体和中度风险个体对结肠癌风险的认识没有差异，表明普遍缺乏对结直肠癌风险的认识[39］.结肠癌和直肠癌筛查信息的传播和有针对性的信息传递有可能提高人们对该疾病的体征和症状、筛查实践和推荐指南的认识。

最近出现的研究建议降低开始结直肠癌筛查的推荐年龄。考虑年龄、性别、筛查方式和筛查间隔等变量的微观模拟模型通常用于评估不同筛查策略的成本效益分析。目前的CRC筛查模型表明，从45岁开始进行CRC筛查的益处主要是通过生命年增长来衡量的[40,41.]. 事实上，美国癌症协会根据微模拟数据的结果发布了他们指南的更新，将推荐的筛查年龄降低到45岁[5.］.目前的指导方针已经强调CRC在年轻的时候对特定子集，如非裔美国人筛选[4.]. 因此，上述指南修订和当前研究的结果强调了在个人和人群层面解决EOCRC上升率的必要性。

4.1。限制

目前的研究是利用SEER项目数据进行的，SEER项目数据是一种用于检查美国长期癌症趋势的丰富资源。然而，由于这是全国性的公开资源，数据的使用受到限制。例如，SEER数据允许对癌症趋势进行回顾性分析，但数据发布有滞后时间。然后我们只能检查随着时间的推移的趋势，而不能收集其他的关联和因果关系。此外，SEER项目数据依赖完整的记录，包括ICD编码和组织学，这可能不是所有患者都可以得到的，也不能解释遗传性和散发性癌症原因。这对EOCRC来说尤其成问题，因为可用病例的数量可能有限。

4．2．结论

尽管美国在降低结直肠癌的总体发病率和死亡率方面取得了进展，但年轻人中却出现了相反的惊人趋势。这一年龄组是一个关键的人口统计群体，不建议进行筛查或癌症预防工作。然而，这里提供的数据表明，有必要进行更多的研究，以减少这种与年龄相关的差异。EOCRC的不断升级趋势支持进一步调查生活方式、行为、环境和遗传因素，或不同因素的协同作用，这些因素是导致人口水平趋势增加的原因。

缩写

APC：	年度百分比变化
CRC：	结直肠癌
EOCRC：	早发性大肠癌
IBM:	基于发病率，死亡率
ICD：	国际疾病分类
nchs：	国家卫生统计中心
塞尔：	监测，流行病学和最终结果
USPSTF：	美国预防服务工作队。

数据可用性

该研究中使用的所有数据都来自监测，流行病学和最终结果计划（SEER;https://seer.cancer.gov）国家癌症研究所。

利益冲突

作者声明他们没有利益冲突。

作者的贡献

H.L.负责研究开发、数据分析和手稿准备。A.U.为研究概念和手稿准备做出了贡献。

补充材料

近端和远端结肠癌的发病率比率（IRR）和95%置信区间（95%CI），按年龄分层。(补充材料)

工具书类

1. R.L.Siegel，K. D. Miller和A. Jemal，“癌症统计，2018”，CA：临床医生癌症杂志，卷。68，没有。1，pp。7-30,2018。查看在：出版商的网站|谷歌学术
2. RL西格尔，K。D米勒和A。杰马尔，“癌症统计，2019年，”CA：临床医生癌症杂志，卷。69，没有。1，第7-34，2019。查看在：出版商的网站|谷歌学术
3. 美国预防性服务工作队“结直肠癌筛查：美国预防性服务工作队推荐陈述，”内科，卷。149，没有。9，pp。627-637，2008。查看在：出版商的网站|谷歌学术
4. 美国预防服务工作队，K。比宾斯·多明戈，D。CGrossman等人，《结直肠癌筛查：美国预防服务工作组建议声明》贾马，卷。315，没有。23，第2564至2575年，2016。查看在：出版商的网站|谷歌学术
5. A.MD沃尔夫，E。TH方汉姆，T。RChurch等人，“平均风险成人结直肠癌筛查：美国癌症协会2018年指南更新，”CA：临床医生癌症杂志，第68卷，第4期，第250-2812018页。查看在：出版商的网站|谷歌学术
6. M. W. Yeazel，T. R.教堂，R. M. Jones等，“在一般人群中筛选珍贵”，癌症流行病学、生物标志物与预防，第13卷，第2期4，页654-657,2004查看在：谷歌学术
7. R. G. S.梅斯特，C. A. Doubeni，A. G. Zauber等人，“达到80％的结肠直肠癌的筛查2018在美国利率的公共健康的影响，”癌症号，第121卷。13, pp. 2281-2285, 2015。查看在：出版商的网站|谷歌学术
8. A. cyhaniuk和M.E.Coombes，“纵向依从于结直肠癌筛查指南”美国管理医疗杂志，第22卷，第2期，第105-111页，2016年。查看在：谷歌学术
9. A. Umar，C.R.Boland，J.P.Terdiman等，“修订了遗传性非痘痘病变结肠直肠癌（Lynch综合征）和微卫星不稳定性的贝塞斯达指南，”国家癌症研究所JNCI杂志，卷。96，没有。4，pp。261-268,2004。查看在：出版商的网站|谷歌学术
10. H. Brenner，M.Kloor和C.P.Pox，“结肠直肠癌”柳叶瓶，第383卷，第2期。第2页，第2 - 3页，2014。查看在：出版商的网站|谷歌学术
11. H. T.证券和A.德拉礼拜堂，“遗传性大肠癌”新英格兰医学杂志，卷。348，pp。919-932，2003。查看在：出版商的网站|谷歌学术
12. S.加纳帕蒂，D.库马尔，N Katsoulas等人，“大肠癌在年轻人：趋势，特点和成果，”。国际结直肠疾病杂志，卷。26，不。7，第927-934，2011。查看在：出版商的网站|谷歌学术
13. 一种。一种。一种bou-Zeid, W. A. Jumuah, E. F. Ebied, K. S. Abd El Samee Atia, Y. El Ghamrini, and D. A. Somaie, “Hereditary factors are unlikely behind unusual pattern of early–onset colorectal cancer in Egyptians: a study of family history and pathology features in Egyptians with large bowel cancer (cross-sectional study),”国际外科学杂志，卷。44，pp。71-75,2017。查看在：出版商的网站|谷歌学术
14. F. G. C. M. Campos，M. N. Figueiredo，M. Monteiro，S. C.Nahas和I. Cecconello，“年轻患者的结肠直肠癌发病率”，“巴西外科医学院学报，卷。44，不。2，pp。208-215,2017。查看在：出版商的网站|谷歌学术
15. R. L.西格尔，S. A. Fedewa，W. F. Anderson等人，“在美国，1974年至2013年大肠癌的发病模式”JNCI：国家癌症研究所杂志，第109卷，第2期。8, 2017。查看在：出版商的网站|谷歌学术
16. F. E.Vuik，S.A.Nieuwenburg，M. Bardou等，“过去25年来，欧洲年轻人的结肠直肠癌发病率增加，”胆量, 2019.查看在：出版商的网站|谷歌学术
17. M. ARAGHI，一Soerjomataram，A·芭铎等人，“变化七高收入国家的大肠癌发病率：基于人群的研究中，”柳叶肝胃肠病学与肝脏学，第4卷，第4期。7，第511-518页，2019。查看在：出版商的网站|谷歌学术
18. R. L. Siegel, K. D. Miller，和A. Jemal，“1970-2014年美国20至54岁成年人结直肠癌死亡率”，贾马，卷。318，没有。6，pp。572-574,2017。查看在：出版商的网站|谷歌学术
19. R. V. Datta, M. P. LaQuaglia，和P. B. Paty，“年轻患者结直肠癌的遗传和表型相关性”，新英格兰医学杂志，卷。342，没有。2，pp。137-138,2000。查看在：出版商的网站|谷歌学术
20. JB奥康奈尔，M。A.马格加德，E。H利文斯顿和C。KYo，“年轻人的结直肠癌，”美国外科杂志，第187卷，第1期。3, 2004。查看在：出版商的网站|谷歌学术
21. D. M.戴维斯，J. E. MARCET，J. C.帝尼，A. D.普拉瑟，J. J. L. Mateka和V. N. Nfonsam，“是时候降低了推荐的筛查年龄大肠癌？”美国外科医生学会杂志，卷。213，没有。3，pp。352-361,2011。查看在：出版商的网站|谷歌学术
22. E. A.迈尔，D. L.法因戈尔德，K. A.福德，T.阿内尔，J. H.张，和R. L.惠兰，“在50岁以下的患者结肠直肠癌：两个机构的经验进行回顾性分析，”世界胃肠学杂志，卷。19，没有。34，第5651-5657，2013。查看在：出版商的网站|谷歌学术
23. A.-C.罗，A.S。索利曼，H. M.物语，A. Aboelyazid和J. K.格林森，“生活方式，职业，和生殖因素和结直肠癌的风险，”结肠和直肠疾病，第53卷，第5期，第830-837页，2010年。查看在：出版商的网站|谷歌学术
24. K.倍欣-Engquist和M.昌，“肥胖和癌症的风险：最近审查和证据。”目前的肿瘤学报告，第13卷，第1期，第71-76页，2011年。查看在：出版商的网站|谷歌学术
25. M. N.查希尔，E. M.阿扎，S.拉菲克，K. Ghias，和M. Shabbir-Moosajee，“临床特征与在年轻患者散发性结直肠癌的结果：从一个发展中国家的截面分析，”ISRN肿瘤学，第2014卷，文章编号461570，第1-8页，2014年。查看在：出版商的网站|谷歌学术
26. 五，罗萨托，C. Bosetti，F李维斯等人，“风险因素的年轻发型大肠癌”癌症的成因与控制，卷。24，不。2，第335-341，2013。查看在：出版商的网站|谷歌学术
27. G.毛里，A萨托 - 比安奇，A.-G.俄，S. Marsoni，A BARDELLI，和S.锡耶纳，“早发性大肠癌在年轻个体，”分子肿瘤学，第13卷，第2期2，第109-131，2018。查看在：出版商的网站|谷歌学术
28. sG帕特尔和D。JAhnen，“年轻人的结直肠癌，”目前消化科报告，第20卷，第4号，p。15, 2018.查看在：出版商的网站|谷歌学术
29. BA.温伯格和J。LMarshall，“年轻人结肠癌：趋势及其影响，”目前的肿瘤学报告，卷。21，不。1，p。2019年3日。查看在：出版商的网站|谷歌学术
30. D雅各布斯，R。朱，J。Luo等人，“定义早发结肠癌和直肠癌，”肿瘤中的前沿，第8卷，第9页。504, 2018.查看在：出版商的网站|谷歌学术
31. C. C.墨菲，K.华莱士，R.S。桑德勒，和J. A.男爵，“在年轻发病结肠直肠癌和患者存活发生率种族差异，”胃肠病学，卷。156，没有。4，第958-965，2018。查看在：出版商的网站|谷歌学术
32. W. B.扫弦和C. R.博兰，“表征和小于50岁的人结直肠癌的鉴定，”临床胃肠病学和肝病学, 2018.查看在：出版商的网站|谷歌学术
33. H. Chouhan，S.Ferrandon，J.Vevecchio，M. F. Kalady和J. M. Church，“患有年龄的结直肠癌生物学的变化：对年轻病的影响”结肠和直肠疾病，卷。62，没有。1，pp。21-26,2019。查看在：出版商的网站|谷歌学术
34. K. C. Chu, B. A. Miller, E. J. Feuer, B. F. Hankey，“一种根据与诊断相关的因素划分癌症死亡率趋势的方法:应用于女性乳腺癌，”临床流行病学杂志CHINESE，卷。47，没有。12，pp.1451-1461,1994。查看在：出版商的网站|谷歌学术
35. H.-J.Kim，M.P.Fay，E.J.Feuer和D. N.Midthune，“与癌症率的应用兴奋回归的排列测试”医学统计，卷。19，没有。3，pp。335-351,2000。查看在：出版商的网站|谷歌学术
36. L.程，C.英，L. Z.尼曼，A. S.卡帕迪亚和X. L.杜，“趋势由1976至2005年的解剖部位和疾病分期在美国大肠癌的发病”美国临床肿瘤学杂志，卷。34，不。6，pp。573-580，2011。查看在：出版商的网站|谷歌学术
37. J. Liang，M. F. Kalady和J. Church，“发病结直肠癌的年轻时”，国际结直肠疾病杂志，第30卷，第12期，第1653-1657页，2015年。查看在：出版商的网站|谷歌学术
38. FW陈，V。圣达拉姆，T。A.嚼吧，还有你。Ladabaum，“50岁以下的晚期结直肠癌与较长的症状持续时间或诊断时间无关，”临床胃肠病学和肝病学，卷。15，不。5，pp。728-737 E3,2017。查看在：出版商的网站|谷歌学术
39. H. Salimzadeh，F.Bishehsari，A. Delavari等，“癌症风险意识和筛选在癌症癌症的风险较高风险下的个人：横断面研究”英国医学杂志，第6卷，第2期文章编号e013833, 2016。查看在：出版商的网站|谷歌学术
40. R. G. S. Meester, E. F. P. Peterse, A. B. Knudsen等，“根据种族和性别优化结直肠癌筛查:微模拟分析II，以告知美国癌症协会结直肠癌筛查指南，”癌症，卷。124，没有。14，pp。2974-2985,2018。查看在：出版商的网站|谷歌学术
41. E.F.P. Peterse，R. G. S. Meester，R.L.Siegel等，“在最佳年龄开始筛选的年轻成年人中，”中断结肠直肠癌发病率的影响：微观分析I通知美国癌症会社会结直肠癌筛查指南“癌症，第124卷，第14期，第2964-29732018页。查看在：出版商的网站|谷歌学术

版权

版权所有©2019 Holli A。鲁曼斯·克罗普和阿萨德·乌马尔。这是一篇在知识共享署名许可协议如果正确引用了原始工作，则允许在任何媒体中的不受限制使用，分发和再现。