基于社区的乳腺自检知识和实践与喀麦隆西南部乳腺疾病患病率的评估

摘要

介绍．尽管乳腺癌发病率的趋势上升，但撒哈拉以南非洲的死亡率上升，但仍然存在关于人口水平的乳腺疾病和乳腺癌筛查实践的负担和模式的关键知识差距。本研究旨在确定与乳房自我检查（BSE）的知识和实践相关的社会经济因素，以及评估喀麦隆西南地区混合城乡妇女的混合城乡妇女中乳腺病症状的患病率。方法．2017年1月至3月，我们在喀麦隆西南部开展了一项家庭层面的社区研究，采用了三阶段整群抽样框架。我们调查了1287个家庭，收集了4208名女性受试者的自我报告数据，其中790名是家庭代表。每个家庭代表代表所有女性家庭成员提供了关于任何持续的乳腺疾病症状的信息。此外，还询问了家庭女性代表关于她们自己对疯牛病的认识和做法。结果．妇女对BSE的了解频率较低，25% (n=201)的家庭代表报告对BSE有任何了解;在这些人中，只有15% (n=30)每月进行一次BSE。年龄(aOR: 1.04)、液化石油气燃料的使用情况、较高的社会经济地位标志(aOR: 1.86)和家庭中以英语为主要语言(aOR: 1.59)是对BSE知识的重要预测因素。11名妇女报告有持续的乳腺疾病症状，导致每1000名妇女中有2.3例乳腺疾病症状。结论．获得健康教育方面的社会经济差距可能是疯牛病知识的一个决定因素。需要以社区为基础的战略来改进乳腺癌筛查方法的传播，特别是对那些在获得护理方面面临障碍的妇女。

1.介绍

乳房的良性和恶性条件是妇女在全世界健康的主要关注点。特别是乳腺癌是最常见的癌症和妇女残疾终身年龄（Dalys）的最高贡献者之一。2013年，乳腺癌占464,000人死亡和全球1310万达尔多斯，其中63％的达尔多斯发生在发展中国家[1］．在撒哈拉以南非洲地区，乳腺癌的发病率和死亡率一直在持续上升，主要原因是老龄化和人口增长、城市化进程加快，以及与经济发展相关的风险因素(如吸烟、肥胖、缺乏体育活动和改变生育行为)越来越普遍[2］．这一增长趋势也在中非国家喀麦隆观察到，在Yaoundé国家，乳腺癌目前是女性中最主要的癌症，占所有癌症的18.5%，占女性癌症的32.5% [3.］．根据国际癌症研究机构(International Agency for Research on Cancer)的数据，2012年喀麦隆每10万名女性中有2625人新患乳腺癌[4］．然而，这一估计是基于覆盖该国部分地区的区域性医院癌症登记处的数据推断的[5］．因此，目前可获得的数据可能无法准确反映喀麦隆所有地区乳腺疾病的真实负担和模式，特别是因为登记没有考虑到没有接受正规护理的个人。

尽管有这种局限性，但来自医院的研究数据表明，喀麦隆大多数乳腺癌是在晚期诊断出来的，结果很差[6- - - - - -8］．最近对乳腺癌数据的综述表明，少撒哈拉以南非洲乳腺癌的乳腺癌的主要治疗方式有限，可能对该地区乳腺癌患者的整体存活较差的贡献者有限9］．在喀麦隆Yaoundé进行的一项回顾性队列研究发现，1995年至2007年间接受治疗的乳腺癌患者的5年生存率为30%，10年生存率为13.2% [8］．相比之下，据报道，高收入国家的乳腺癌生存率超过80％[10- - - - - -12］．这种差异突出表明，早期发现和获得手术治疗在改善乳腺癌预后和生存率方面具有关键作用，因为它们仍然是乳腺癌控制策略的核心组成部分[13］．

早期诊断乳腺癌对降低癌症相关死亡率至关重要，特别是在放疗、激素和化疗不能广泛应用的情况下。早期发现依赖于对乳房的认识和筛查方法的利用。虽然乳房x光检查是被证明可以降低乳腺癌死亡率的唯一筛查方式，但在许多低收入和中等收入国家，乳房x光检查既负担不起也不可行[14，15］．因此，已经建议在这些环境中推荐替代筛选方法，例如乳房自检（BSE），以促进乳房健康意识，并允许早期发现乳房异常[15］．疯牛病是一种简单的筛查方法，可以免费进行。已经发现疯牛病的实践与乳腺癌的检测之间存在正相关关系，而且以前的研究表明，大多数早期乳腺肿瘤是自我检测的[16，17］．然而，实践疯牛病的主要障碍已被证明是缺乏对疯牛病的知识或认识[18］．

尽管之前在喀麦隆西南部地区的研究评估了小城市样本中疯牛病的知识和实践[19，20.]但目前尚不清楚他们的调查结果是否广泛适用于整个城乡西南地区。居住在农村或难以访问的环境中的妇女可能会更大的健康意识风险。此外，由于缺乏人口水平数据，西南喀麦隆乳腺疾病的负担和模式是未知的[5］．为了纠正这一知识差距和制定更好的信息政策，需要进行大规模的基于社区的研究。本研究的目的是评估喀麦隆西南地区妇女对疯牛病的知识和实践，并确定其相关因素。此外，本研究试图估计该地区有症状的妇女中乳腺疾病症状的患病率和描述模式。

2.材料和方法

2．1．研究设计与设置

这项横断面研究是作为一项更大的社区调查的亚分析进行的，该调查调查了喀麦隆西南部地区受伤发生率和未满足的手术需求。这个地区是英国两个主要讲英语的地区之一，估计人口为1575224人[21］．

2．2.研究人群

研究人口包括居住在喀麦隆西南部的所有女性家庭成员。收集了所有家庭女性成员的数据，以估计该地区乳腺疾病症状的流行情况。此外，对被指定为家庭代表的女性受试者进行了进一步的BSE知识和实践调查。数字1概述了喀麦隆西南部乳腺疾病症状流行率分析和BSE知识和实践评估中所有研究对象的选择过程。

从获得同意的所有家庭都包含在该研究中。在两次尝试或未永久居住在西南地区的任何未永久居住在西南地区之后，没有合适的代表（18岁或以上的家庭成员）被排除在研究中。

2．3.抽样方法及样本量计算

枚举区域采用3阶段聚类抽样框架进行选择。出于安全考虑，西南地区的两个地区(Akwaya和Bakassi)被排除在抽样框架之外。采用概率与规模成比例的抽样方法，选择9个卫生区，每个区选择4个卫生区。利用地理坐标，在每个卫生区域内随机选择一个起点，从该点开始接触相邻的家庭，直到达到每个地点的目标家庭人数(n= 200)。

这项研究嵌套在一个更大的基于社区的调查中，其样本量计算提供了78%的力量来检测6%的伤害患病率。这一流行率估计是基于以前在撒哈拉以南非洲进行的基于人口的调查的结果[22- - - - - -24］．目标样本量的计算通过设计效应2进行调整，以考虑在使用多聚类抽样框架时的有效性损失和更大的方差，以及预测的20%的无响应率。然后，故意将计算出的最小目标样本量超过50%，以允许对罕见事件进行多个亚分析。最后,验证这个最后的样本足够大的进行subanalysis乳房疾病,一个单独的样本量计算进行提供78%的电力检测乳腺疾病的发病率估计为2.9%,这是来自之前的以人群为基础的研究在塞拉利昂(25］．

２.４.数据收集

数据收集于2017年1月3日至3月3日期间进行。每个家庭都被要求找出一名年龄超过18岁的家庭代表，然后用标准的口头同意书接近他们。如果获得同意，家庭代表将获得一种基于海外外科医生手术需求评估(SOSAS)调查的预先测试的、适用于环境的工具。SOSAS调查是一项旨在衡量可手术治疗疾病患病率的工具。SOSAS工具的验证过程已经在几个发展中国家进行了描述[26，27］．要求家庭代表提供关于社会人口统计资料、乳房疾病症状(定义为乳房的任何变化，如肿块、癌症、皮肤或乳头变化或分泌物)以及女性家庭成员求医行为的信息。进一步询问家庭女性代表关于乳房自检(BSE)的知识和做法。

本研究评估的社会经济地位(SES)变量是根据一个经济集群模型选择的，该模型使用了喀麦隆人口与健康调查的全国代表性家庭资产数据[28］．烹饪燃料使用，更具体地说，使用液体石油气（LPG）的使用，已经证明与撒哈拉以南非的较高SES相关，因为它是一种清洁的烹饪燃料选择，对于该地区的许多家庭来说是对昂贵的昂贵[29，30.］．

2．5．统计分析

采用世界卫生组织关于开展基于社区的伤害和暴力调查的指导方针所制定的方法，对所有人口估计数进行了聚类调整[29］．使用频率，比例，中位数和整形范围进行描述性统计。使用调整后的WALD测试和Pearson Chi Square Tesk酌情进行人口估计之间的比较。单变量和多变量逻辑回归分析用于确定与BSE知识相关的重要因素。使用社会渗目和社会经济指标建立了多变量逻辑回归模型，以及与家庭和卫生设施有关的变量。这些变量是根据先前研究调查LMIC中BSE知识的审查[31，32］．最终logistic回归模型中包含的协变量是使用向后逐步回归程序选择的。所有数据都存储在REDcap(一个安全的在线数据库)中，并使用STATA version14进行分析[33，34］．

2.6。道德的考虑

这项研究获得了加州大学旧金山分校(University of California, San Francisco)人类研究委员会(Committee for Human Research)和杜阿拉大学(University of Douala)机构审查委员会(Institutional Review Board)的伦理批准。

3.结果

来自1287个受访家庭的住户代表提供了4208名女性受试者的信息。女性受试者的中位年龄为21岁，范围为0 ~ 115岁。大多数受试者属于至少有一名家庭成员完成中学(36.9%)或高等教育(40.6%)的家庭。超过三分之二的研究对象报告居住在农村(69.9%)。大多数调查对象属于拥有移动电话(95.4%)、拥有农地(64.2%)和使用木材作为烹饪燃料(92.4%)的家庭。与喀麦隆西南部女性人口总数相比(根据2011年喀麦隆人口健康调查的数据[21])，本研究的受试者属于手机拥有率较高的家庭(95.4%比70.2%)和拥有中等及以上教育水平的家庭成员较多(77.5%比38%)(表)1）.

3．1.乳腺疾病症状与求医行为的模式

在4208名研究对象中，家庭代表在调查时确定了11名对象有持续的乳腺疾病症状，结果在喀麦隆西南地区，每1000名妇女中有2.3例自我报告的乳腺疾病症状(95%置信区间1.13-4.84)。当样本人群仅限于女性家庭代表时(N=790)，估计乳腺疾病症状的流行率增加到每1000名妇女4.02例(95% CI 0.93-17.10)。

报告乳房疾病症状的研究对象的中位年龄为27岁(IQR 21,44)。大多数(72.7%，n=8)报告他们的症状随着时间的推移缓慢发展，平均持续时间为7.8年(SD±10.1)。有持续乳房疾病症状的受试者中，超过一半的人将问题描述为乳房肿块，超过四分之一的人报告有与哺乳无关的乳头分泌物。乳腺疾病的症状主要是单侧的，在怀孕或哺乳期间发生(见表)2）.

尽管63.6% (n=7)有乳腺疾病症状的受试者曾因其问题寻求正式治疗，但有4名有持续乳腺症状的受试者(36.4%)在调查时尚未接受正式治疗。不寻求正规治疗的原因有:认为症状不严重(n=2)，缺乏对症状可以治疗的认识(n=1)，以及认为正规治疗过于昂贵(n=1)。在先前接受正规护理的7名有乳房症状的受试者中，4名尚未接受任何手术干预，3名报告在手术干预后疾病复发。不接受手术治疗的最常见原因是患者认为不需要手术(75%，n=3)。

3.2。乳房自我检查的知识与实践

收集研究人群中所有女性家庭代表(n=790)关于疯牛病知识和实践的信息。这些家庭代表中的大多数(74.6%)表示不知道疯牛病。其中，46.3% (n=357)从未听说过疯牛病，26.7% (n=211)曾听说过疯牛病，但缺乏相关知识。在报告了解BSE的妇女中(n=201, 25.4%)， 16%每年进行一次(n= 32)， 56%每年进行多次(n=113)， 15%每月进行一次(n= 30)。大多数患有BSE的女性(93.8%)没有等到一个月中的某个特定时间再做，而一小部分女性在月经后的第一周(3.1%)或第二周(0.3%)做BSE。

与不了解BSE的女性相比，了解BSE的女性明显年龄更大(中位数:34岁vs. 31岁)，并报告称将液化石油气用作烹饪燃料的比例更高。液化石油气是较高社会经济地位的指标。有和没有BSE知识的妇女之间的家庭教育模式也存在显著差异(p=0.03)。与不了解疯牛病的女性相比，了解疯牛病的女性有更高比例的家庭成员达到高等教育水平(44.4% vs. 33.1%)(表)3.）.

不了解疯牛病的妇女更有可能报告称，缺少正规医疗服务是获得医疗服务的主要障碍(p=0.05)，这些参与者也更有可能将步行作为前往正规医疗服务的交通工具(50.7%对42.5%)。相比之下，了解疯牛病的女性更有可能使用机动车作为获得正规护理的交通工具(p=0.02)(表)3.）.

具有疯牛病知识的妇女更有可能报告说，除了与保健人员交流使用的语言外，英语还作为她们家庭的主要口语。相反，不了解疯牛病的妇女更有可能报告使用洋泾浜英语与保健提供者交流(见表)3.）.这些参与者也不太可能相信损伤(78.6% vs. 89.1%， p=0.03)和畸形(64.7% vs. 79.6%， p<0.01)可以通过手术治疗。在某些癌症的手术可治疗性方面，两组之间没有发现显著差异(63.1% vs. 63.0%， p=0.20)。

多因素logistic回归分析显示，年龄(aOR=1.04, p<0.01)、英语为主要家庭语言(aOR=1.59, p=0.045)、液化石油气使用(aOR=1.86, p= 0.034)是影响BSE知识的重要独立预测因子(表)4）.

4.讨论

在这项研究中，我们证明了在喀麦隆西南部地区的女性中，乳房自检(BSE)的知识和实践是极其贫乏的。我们的研究结果表明，如果该地区的女性使用液化石油气作为烹饪燃料，属于以英语为主要口语的家庭，或者年龄较大，她们更有可能知道如何进行BSE。这些结果与发达国家此前发表的一系列文献一致，表明较高的社会经济地位、教育程度和年龄都是BSE知识和依从性的预测因素[31，32］．虽然不可能完全确定为什么这些因素与改善疯牛病知识横断面调查,我们可以推测,女性利用液化石油气和更高的SES有更好的卫生服务和更多的机会参与健康专家,从而提高了人们对乳房检查方法的健康素养。事实上，妇女经常接受保健人员的健康教育讲座，特别是在产前保健访问期间[35］．相反，缺乏关于如何执行BSE的知识的参与者报告说，获得医疗保健的障碍增加了，包括到医疗机构的距离更远，以及在严重受伤后使用步行作为最可能的就医方式。

虽然本研究没有专门调查疯牛病知识的来源，但我们的结论是，疯牛病知识可能与获得医疗保健服务有关，这可能表明卫生专业人员在教授疯牛病方面发挥了重要作用。如果情况确实如此，在喀麦隆西南部地区，强调临床培训可以作为提高乳房筛查率和质量的一种工具。此外，家庭使用英语与提高对疯牛病的认识之间的联系可能表明，使用英语而不是洋泾浜语或其他地方方言传播健康信息不成比例。提高医疗服务人员的洋泾浜语语言能力，也有希望成为传播疯牛病知识的一种手段。未来的以人群为基础的研究应该调查有关乳腺筛查的卫生保健知识来源。

该研究人群中乳腺疾病症状的患病率低于预期，这是基于大量研究的结果，表明撒哈拉以南非洲的妇女在晚期阶段存在[9］．目前可用的数据虽然限制了他们的普遍性，但也指出了喀麦隆乳腺癌发病率的上升趋势[5］．因此，考虑到缺乏基于人群的乳房x光检查计划，以及有证据表明替代早期检测方法的实践不佳，一项基于社区的研究有望确定西南地区大量未诊断的乳腺疾病病例[19，20.］．然而，与卢旺达和塞拉利昂最近的基于人口的调查(分别检测到女性自我报告的乳房肿块患病率为4.4%和2.9%)相比，本研究发现的自我报告乳房疾病症状的患病率相对较低[25］．因此，我们的研究结果对社会文化因素(如耻辱)是否可能导致研究对象中乳腺疾病症状报告的减少提出了质疑。在撒哈拉以南非洲的部分地区已经发现了与乳腺癌相关的内在化耻辱感[36];然而，需要更严格的研究来更好地确定病耻感如何有助于推迟癌症护理参与[37］．

手术干预目前是非洲乳腺癌治疗的主要方式;在大多数情况下，手术活检也是确定乳腺疾病症状诊断的手段[9］．然而，超过三分之一的研究参与者报告说，他们不相信癌症可以通过手术治疗。对手术在癌症护理中的治疗作用了解不足可能会导致乳腺症状患者的延迟表现或治疗。虽然在本研究中只有一小部分受试者被确认有持续的乳腺症状，但那些没有寻求护理或获得手术的人主要是因为他们相信自己的症状不会对健康造成严重威胁，或者手术是不必要的。考虑到撒哈拉以南非洲地区乳腺癌晚期呈报率高且预后差[9，这些发现需要进一步研究治疗观念在决定就诊表现和寻求正规治疗时机方面的作用。

4．1.限制

依赖于自我报告的数据，特别是来自一个家庭成员代表其他家庭成员的数据，是我们研究的一个局限性。指定的家庭代表可能不知道其家庭女性成员的一些乳腺疾病症状，代表性知识可能根据家庭动态和代表与家庭女性成员的关系而有所不同。这一因素可能导致低估了研究人群中乳腺疾病的真实患病率。为了衡量这种影响的程度，我们将上述乳腺症状的患病率与家庭女性代表中自我报告的乳腺疾病患病率进行了比较。值得注意的是，将样本人口限制为家庭女性代表，结果估计乳腺疾病流行率增加了近一倍。基于这一发现的差异，我们建议，考虑到疾病话题的敏感性，未来确定乳腺疾病症状流行率的研究应该只直接从个体受试者收集数据。

值得注意的是，这一局限性并不影响本研究的主要结果，因为乳房自我检查仅在女性家庭代表中进行评估;然而，与所有基于调查的数据一样，对疯牛病的了解是自我报告的。没有客观地评估家庭代表正确执行BSE的能力，这可能会导致高估BSE知识。

最后，尽管报告了被确定为有持续乳房症状的受试者的概要数据，但该队列的规模太小，无法支持组内比较或对更大的研究人群进行广泛推广。

5.结论

社会经济因素预测了对疯牛病的了解，这引起了人们对获得保健教育的差距的关注，特别是在涉及妇女健康问题时。这项研究的结果强调，有必要制定以社区为基础的战略，以改进和公平地传播保健信息，确保乳腺癌预防和筛查工具能够普及到生活在偏远地区的人口，他们在获得正规护理方面面临更大的障碍。此外，重要的是要用该地区大多数人都能理解的语言来传播这些健康信息，例如洋泾浜英语或当地方言。采用其他模式来提高认识，例如社区卫生工作者的干预措施，可能是在服务不足的社区传播预防乳腺癌健康信息的潜在解决办法。

数据可用性

用于支持本研究发现的数据可由通讯作者要求提供。

的利益冲突

所有作者都没有与本投稿相关的任何专有利益或利益冲突。

致谢

在此，我们衷心感谢下列人士，感谢他们的辛勤工作和为本研究的实施作出的宝贵贡献:苏珊Mbeboh MD,弗里达Nganje Embolo医学博士威廉Chendjou医学博士尤妮斯Oben医学博士,爱默生Wepngong医学博士阿兰Etoundi Mballa从喀麦隆卫生部医学博士,博士维克多Mbome医学博士庇护Ekumbu布埃亚健康科学学院大学的博士学位,最后Limbe地区医院的董事和员工。这项研究得到了加州大学旧金山分校全球外科研究中心的资助。

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