基多胃癌发病率和死亡率下降停滞：时间趋势分析，1985-2013

摘要

背景。尽管全球死亡率和发病率显著下降，但胃癌（GC）仍然是拉丁美洲地区常见的疾病和死亡原因。本文旨在深入描述1985年至2013年基多市胃癌发病率和死亡率的时间趋势。方法．利用基多癌症登记处的数据，计算了每年的性别年龄标准化发病率和死亡率。分析包括所有类型的GC，以及组织学亚型。采用连接点回归分析估计年百分比变化(EAPC)。为了评估队列和周期效应，进行了年龄-周期-队列(APC)建模。结果．随着时间的推移，男性发病率从30.4例下降到18.8例，女性发病率从20.1例下降到12.9例。男子的死亡率从17.5人下降到14.4人，妇女的死亡率从14.2人下降到10.9人。发病率趋势由第一阶段(1986-1999年)的强烈下降组成(EAPC男性= -2.6,95%置信区间[CI]: -4.2， -0.9;女性EAPC= -3.2, 95% CI: -4.6， -1.9)，其次是男性较不重要的下降(EAPC= -0.8, 95% CI:-2.5, 0.9)，女性略有上升(EAPC= 0.7, 95% CI: -1.4;2.8)。在整个分析期间，男性(EAPC= -0.5, 95% CI: -0.9， -0.1)和女性(EAPC= -0.9, 95% CI: -1.7， -0.1)的死亡率不断下降。结论．发病率和死亡率的下降停滞不前。采取措施进一步减少GC的高负担是很重要的。

1.介绍

胃癌是全世界公共卫生面临的一个重大挑战。2018年，它造成了100多万新病例，全球估计有78.3万人死亡(相当于每12例死亡中有1例死亡)，使它成为第五大最常诊断的癌症和第三大癌症死亡原因[1.］.在厄瓜多尔首都基多，2009年至2013年期间，胃癌在男性中排名第二，在女性中排名第四;它是2015年男性和女性癌症死亡的主要原因[2.］.

近三十年来，全球胃癌发病率和死亡率均有所下降。这些减少的原因是生活条件的改善、食物尤其是新鲜水果和蔬菜的保存和供应的变化，以及主要致病因素的减少:幽门螺杆菌[3.,4.］.尽管有这种有利的趋势，但各地区和国家之间的发病率和死亡率仍存在很大的地理差异[3.,5.]国内[6.,7.］.中南美洲和东亚的发病率在世界上最高，而北美、西非和中南亚的发病率最低[3.]在CSA国家中，发病率为6倍（圭亚那的年龄标准化率（ASR）为3倍，智利为17.8倍），死亡率为5-6倍（波多黎各为2.9倍，秘鲁为12.8倍）[1.].男性的发病率是女性的3倍[3.]。CSA的GC死亡率在太平洋沿岸最高，安第斯山脉（从委内瑞拉到智利）和中美洲的马德雷山脉（从墨西哥南部到哥斯达黎加）的死亡率最高（从12.4到22.3/100000）[3.,8.］.

已知与胃癌发生发展相关的主要病因是感染幽门螺杆菌盐渍食品、肉类和精制碳水化合物的摄入增加与肿瘤的发病风险直接相关，而以纤维、蔬菜和新鲜水果为基础的饮食可降低这种风险[3.,4.］.通常，胃癌还与低社会经济条件有关[5.]，这一点突出了分析具有高度社会经济不平等特征的国家的发病率和死亡率的重要性。尽管据报道，胃癌的总发病率和死亡率有所下降[2.,3.,9,10]，最近的预测表明，到2030年，CSA的胃癌负担按患者数量将增加约80%(10.2万新病例和8.8万死亡)。预计这些增长主要是由人口增长和老龄化推动的[3.,4.].尽管探索长期发病率和死亡率的重要性，使模式确定和确定趋势的变化，并按日历期和出生队列识别模式，作为支持公共政策行动的基本措施，到目前为止，尚未发表任何研究来探讨厄瓜多尔境内的GC趋势。从这个意义上说，我们对1985年至2013年的时间趋势进行了深入分析，包括年龄段队列分析，以了解GC的模式。

2.方法

基多癌症登记处（QCR）使用国际癌症登记协会（IACR）作为国际癌症研究机构（IARC）的一部分建立的基于国际标准的方法记录基多市诊断的所有癌症病例[11]。信息是通过一个积极的过程获得的，在这个过程中，一组登记员从基多所有公共和私人卫生中心机构的病理学、血液学和细胞学实验室提取信息，进行现场积极的病例发现[2.］.QCR采用国际疾病分类-肿瘤第三版(ICD-O3)对个案进行编码[11］.收集的信息通过若干质量控制加以验证。在每年年底，验证工具IARCcrgTools 2.05被用来建立应该有人口基数登记的主要变量的一致性[12］.注册中心发布了其数据在第六卷XI系列的癌症发病率在五大洲(CI5),编辑由国际癌症研究机构(IARC)和由国际癌症登记协会IACR,表明它符合质量标准必须被包括在这份出版物(10]。在QCR登记的所有病例中，87.4%的病例对组织样本进行了显微镜检查，6.8%的病例仅基于死亡证明（DCO病例）[13］.

2.1.个案

胃癌病例(C16.0-9)来自以人群为基础的基多癌症登记(QCR)数据库。分析包括所有解剖和组织学亚型的胃癌，除了发生在胃的淋巴瘤。99.0%以上的病例可获得有关年龄和性别的信息。

在癌症登记的最初几年中，90%的病例没有关于胃癌亚定位的信息。2013年，该值逐渐下降至59%。由于许多病例缺乏这些信息，我们没有通过解剖子网站进行趋势分析。

2．2．人口

基多市是厄瓜多尔首都；它是该国第二大和人口最多的城市。它位于纬度0（南纬0°13′23′）位于安第斯山脉以西，海拔2800米。该市面积127平方公里，根据2010年人口普查预测，2013年人口为1694086人[14］.基多人口中最大比例的人认为自己是混血儿(80.6%)，12.8%是白人，3.3%是土著，3.1%是非洲后裔。就教育水平而言，2.7%的人口是文盲，30.9%受过初等教育，39.7%受过中等教育，26.7%受过高等教育[14］.按年龄和性别划分的年中人口统计数据，由国家统计及人口普查研究所(统计处)提供，该研究所载有每年的人口统计资料[14］.品质审查数据库每年与民事登记处的数据库连接，以确定已登记科目的重要地位。

2.3.分析

按年龄标准化的发病率和死亡率(ASR，表示每10万人年)采用直接法计算，采用Segi世界标准人口[15］.ASR也按亚型计算:肠型和弥漫性GC。时间趋势通过估计的年度百分比变化(EAPC)进行评估，使用连接点回归程序[16］.EAPC代表在特定时期内每年癌症发病率平均上升或下降的百分比。采用蒙特卡罗排列技术进行显著性检验。根据对数变换asr及其标准误差确定EAPC和连接点。我们指定了最大4个联合点与至少5个观察点。

为了进行年龄段队列（APC）分析，将GC的死亡率、发病率和人口数据安排为1985年至2013年连续5年的时间段和25-29岁至70-74岁连续5年的时间段（本研究不考虑80岁以上的个人，因为他们在人口普查数据库中仅记录为一组）。该方法旨在量化诊断年龄、诊断日历年和出生队列在总体癌症发病率中的各自影响。我们从国家癌症研究所癌症流行病学和遗传学部门提供的年龄段队列网络工具16中获得了可估计参数[17]可估函数的显著性采用Wald卡方检验。所有统计检验均为双侧检验，P < 0.05被认为具有统计显著性。期间比率曲线描述了任何给定日历期间与参考期间（1999年为发病率，1998年为死亡率）的癌症相对比率队列比率曲线描述了任何特定出生队列与参考队列（1951年为发病率，1950年为死亡率）中癌症的相对发病率，并对年龄和非线性周期效应进行了调整[17］.

数据涵盖以下六个时期：1985-1989年、1990-1994年、1995-1999年、2000-2004年、2005-2009年和2010-2013年，所有GC类型。从1995年开始进行组织学亚型分析。在此之前，癌症登记数据库中没有组织学信息。

3.结果

3．1.发病率和死亡率

1985年至2013年间，共诊断出6795例胃癌（男性3627例，女性3168例）。桌子1.显示按性别、年龄组和时间段分列的发病率和死亡率分布。随着时间的推移，男性发病率从31.1例下降到20.8例，女性发病率从22.3例下降到14.0例。发病率趋势由第一阶段(1986-1999年)急剧下降组成(男性EAPC = -2.6, 95% CI -4.2和-0.9;自2001年以来，女性EAPC = -3.2, 95% CI -4.6， -1.9)，随后男性的EAPC = -0.8, 95% CI -2.5, 0.9)和女性的轻微，无显著增加(EAPC = 0.7, 95% CI: -1.4, 2.8)。

在同一时期，共登记了4 451例死亡（男性死亡2 493例，女性死亡2 216例）。年龄标准化死亡率从男性的17.5例下降到14.4例，女性的14.2例下降到10.9例。在连续5年期间，男性和女性的死亡率都稳步显著下降（EAPC=-0.5,95%可信区间：-0.9和-0.1）和女性（EAPC=-0.9,95%可信区间：-1.7和-0.1）（图1.).

3.2.年龄段队列（APC）分析

在发病率和死亡率方面，有显著的时期和队列效应。在男性中，RR在1994年达到顶峰，随后下降到1999年，之后稳定下来。在女性中，RR在2004年之前持续下降，然后上升，此后保持在1.0以上。

在1911年和1951年出生的队列中，RR显著下降。队列效应在女性中更为明显。自20世纪初以来，罹患和死于胃癌的风险连续几代人下降，直到1951年队列，之后风险稳定(图)2.和3.).

3.3.按亚型分列的发病率

表格2.显示按性别和年份划分的每10万居民肠道和弥漫性胃癌的标准化发病率。发病的时间趋势因亚型而异。如图所示4.在1995年至2007年期间，男性肠道类型首次(1995-2005年)显著增加(EAPC: 3.5, 95% CI 1.1, 6.0)，女性无显著增加(EAPC: 3.0, 95% IC -0.2, 6.4)，随后两性均急剧下降。

男性弥散型的发病率在整个期间不断增加;在女性中，自2004年以来增长更为明显(图)4.).

4.讨论

在29年的时间里，quito的胃癌发病率和死亡率下降了，完全符合全球观察到的下降趋势[3.,10］.然而，这些结果中最突出和令人担忧的方面是近年来观察到的趋势的下降停滞不前。在2000年前后，男性和女性的停滞变得明显。考虑到基多人口生活条件不断改善[14,18]，预计发病率和死亡率将持续下降；然而，观察到的停滞表明，有必要采取行动来确定持续下降。

80年代，厄瓜多尔为克服经济危机，进行了结构调整[19]除了1990年代发生的社会冲突和政治不稳定的环境外，经济和国家还实施了新自由主义措施[20.］.简而言之，在新自由主义黄金时代形成的一系列经济、国家和社会政策奠定了将人权和社会权利转化为商品的基础[20.,21].1990年代末，厄瓜多尔的局势由于若干因素而恶化，包括1998年的厄尔尼诺现象和1998-1999年的油价下跌。1999年至2000年期间，该国半数以上的银行关闭，银行业务暂停，金融系统受到影响[19］.在2000年，货币正式美元化，1美元相当于25000个“苏克雷”。这种情况产生了很高的社会代价，因为不平等加剧，贫困和失业持续存在[19–21］.

关于GC危险因素的现有数据使我们能够根据出生队列和诊断时期来解释趋势。队列效应和时期效应有不同的原因和含义。例如，队列效应通常与暴露于早期风险因素或保护因素有关，长期潜伏期对每个出生队列(代)的影响略有不同。相反，周期效应可归因于影响所有年龄组的致癌后期阶段的风险因素或保护因素，或归因于横断面应用于整个人群的检测和诊断实践的变化[22］.

我们观察到1911年出生的人和1951年出生的人的队列RR显著下降。在1951年以后出生的人群中，发病率和死亡率的持续下降停滞不前。这种情况与一些欧洲国家发生的情况类似，但延迟了几十年，基多的胃癌发病率仍然高得多。例如，来自西班牙萨拉戈萨癌症登记处的数据显示，与前几代人相比，1930年以后出生的人患胃癌的风险增加了[23]一项对六个欧洲国家胃癌长期趋势的研究表明，苏格兰和法国1930年后出生的人的发病率有所上升，但德国、荷兰、西班牙和瑞典的发病率也有所上升，尽管不太明显[24］.

众所周知，在全球范围内，幽门螺杆菌感染是胃癌的主要危险因素[25］.感染幽门螺杆菌导致一个长期的致癌过程，从慢性胃炎开始，可发展为萎缩性胃炎、肠化生、发育不良和胃癌[26].减少幽门螺杆菌对于连续出生队列，儿童期感染被认为是全球观察到的队列效应的主要解释[27］.人口减少的主要原因是生活条件改善，个人卫生和环境卫生有所改善。几代人盐摄入量的减少也有助于GC的队列效应[28］.

的患病率幽门螺杆菌各国之间以及各国内部因年龄、种族或族裔群体、来自高流行地区的移徙和社会经济地位低的指标(聚集、教育水平、缺乏适当的卫生设施和饮用水)而存在很大差异[29,30.］.例如，在南美洲幽门螺杆菌成人感染率在50%到95%之间[31］.在厄瓜多尔，2004年的一项研究显示幽门螺杆菌全国16岁以下儿童血清流行率为63% [32]Sasaki等人报告了幽门螺杆菌到2009年，感染率为72.2%幽门螺杆菌DNA-positive样本,cagA检出率为45.9%，检出率超过80%cagA为东亚基因型，被认为具有高毒力[33,34］.

20世纪，基多的城市扩张导致基多周边地区的土著居民不断被吸收[35］.基多的人口从1950年的275399人增长到2010年的2239191人[36]根据2010年人口普查，基多69.8%的人口完成了基础教育，高于全国54.0%的平均水平。在国家一级，通过未满足基本需求（NBI）衡量的贫困人口占人口的60.1%，而在基多市，这一指标仅达到29.7%。该市拥有全国范围内最大的饮用水和污水处理服务覆盖率[18,37].基多生活条件的改善可能对胃癌发病率的逐渐下降起到了重要作用，如果它们在人口中的分布是平等的。

此外，不同出生队列公共教育水平的提高也应考虑到队列RR的降低。20世纪50年代以来，厄瓜多尔像当时大多数拉美国家一样，采取了发展规划措施，其中包括扩大公共教育，以创造财富和社会稳定为目标[38］.在教育领域，新发展范式的理论基础是人力资本理论，试图通过人力资本理论使教育改革与职业制度的要求相适应;这些决定被理解为资本投资[38］.从那时起，更为经济学和实用的教育新概念促使了重要的改革，这意味着随着人口异质性的增加，人口分布将根据他们的学习水平而发生变化。相关资料显示，与1949年以前出生的人群相比，50、60年代出生的人群的教育水平有了很大的提高，这得益于扫盲的大力推广和基础教育的积极发展[38,39］.较高的教育水平通常被认为是GC的保护因素，但由于缺乏数据，我们无法直接检验这一假设。尽管我们不能确定，但似乎公共教育的持续改善可能是基多胃癌减少趋势的原因之一，这里所见的队列效应变化证明了这一点。

关于GC亚型，我们发现男性和女性弥漫型的发病率显著增加。一般来说，由于其与遗传背景的关系，在年轻人中诊断为弥漫型。在美国，流行病学监测和最终结果（SEER）国家癌症研究所的人口登记显示，1977年至2002年间，40岁以上人群的胃癌发病率持续下降。但在这一时期，25岁至40岁人群的胃癌发病率有所上升[40］.哥伦比亚也报道了类似的情况[41］.在中南美洲，在过去十年中，肠道亚型比弥漫性亚型多2-7倍[3.］.我们最近的观察表明，这种关系正在开始逆转，女性比男性更强。

在拉丁美洲国家中，教育水平较低的农村人口的死亡率明显增加[42–45]在较低的社会经济群体（SES）中观察到的最高死亡率可能是由于较高的发病率和较差的生存预期[46］.在这方面，当前趋势减缓反映出有必要深化对社会不平等现象的分析，以便理解造成不平等现象的社会逻辑，并侧重和加强初级和二级预防战略。

直到最近，最著名的预防GC的策略，除了减少慢性的流行幽门螺杆菌包括限制食用罐装和腌制食品，多吃水果和蔬菜，以及不吸烟。然而，更积极的治疗方法幽门螺杆菌在最近的随机试验中，研究表明，胃癌的筛查和根除幽门螺杆菌使用抗生素可以降低患胃癌的风险[47]尽管这种方法需要更多的研究，但它可能是一种有希望的新方法，可以进一步降低慢性病流行国家的胃癌发病率幽门螺杆菌感染很常见。

当我们评估发病率数据时，我们需要记住QCR中癌症登记完整性的变化。在整个研究期间，组织标本显微验证的百分比在男性中从70.4%增加到82.6%，在女性中从57.2%增加到81.3;DCO的百分比在男性中从19.5降至11.1，在女性中从30.7降至11.9 [13]研究中要考虑的一个局限性是无法将胃癌的贲门和非贲门部位分开，根据最近的研究，贲门和非贲门部位似乎表现出不同的行为[3.另一个重要的事实是，厄瓜多尔缺乏风险因素流行的历史系列，这可能有助于对所观察到的变化进行分析。

RCQ是厄瓜多尔最古老的以人口为基础的癌症登记处。由于信息来源的多样性，我们可以假设几乎所有新诊断的胃癌都进行了登记。我们研究的优势在于，在研究期间注册方案和编码规则保持不变。此外，据我们所知，这是第一项公开发表的研究，旨在调查拉丁美洲性别特异性胃癌的长期发病率和死亡率趋势，并在APC框架下检验它们的年龄-时期-队列效应。

总之，先前观察到的死亡率和发病率的下降并没有继续。必须采取措施，减轻这一致命疾病在基多人口中的沉重负担，并可能在处于类似情况的许多城市和国家中减轻这种负担。

人权．本文基于基多癌症登记处和国家统计和人口普查研究所分别公开的病例/死亡和人口总数数据的二级分析。所遵循的所有程序都符合负责的人体实验委员会(机构和国家)的道德标准，并符合1964年及以后版本的《赫尔辛基宣言》。

数据可用性

用于支持本研究结果的癌症病例和死亡的粗略数据可能在向“国家肿瘤登记处”申请后公布，可以通过通讯作者联系该登记处，或通过以下电子邮件:rnt@solcaquito.org.ec。

信息披露

这项研究的早期版本发表在第40届国际癌症登记协会（IACR）上年度科学会议，2018年11月。除此之外，本研究没有从公共、商业或非营利部门的任何资助机构获得任何特定资助。研究人员的工资由其雇主直接提供。

的利益冲突

作者声明他们没有利益冲突。

致谢

作者感谢Susana Hidalgo对这篇手稿的帮助。这项研究是Wilmer Tarupi博士论文的一部分，他在哥伦比亚国立大学博士学位论文Pública上发表[48]他得到了尤特大学科学学院的支持。

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