老年癌症幸存者中的慢性疾病

抽象的

客观的。比较老年癌症患者中既存及继发共病的发生率(年龄)。材料和方法。每名癌症病人(平均年龄72岁)与4名非癌症患者在年龄、性别和实践方面进行了匹配。分别从横断面(诊断时的终生患病率)和纵向(诊断后发病率)评估所有癌症患者以及乳腺癌、前列腺癌和结直肠癌患者的慢性疾病发生率。癌症和非癌症患者的比较采用logistic和Cox回归分析。结果。最常见的预先存在的和事件的发生在癌症和慢性病在很大程度上是相似的非癌症患者,除了预先存在的慢性阻塞性肺病(或1.21,95%可信区间1.06 - -1.37)和随后的静脉血栓形成后的头两年癌症诊断(HR 4.20, 95% CI 2.74 - -6.44),这是更频繁(）与非癌症患者相比，老年癌症中。结论。老年癌症患者多病发生率高。然而，除了慢性阻塞性肺疾病和静脉血栓形成外，老年癌症患者的慢性疾病发病率与同龄、性别和实践的非癌症患者相似。

1.介绍

随着早期发现和癌症治疗的进展，癌症幸存者的数量正在上升[1]，而随着人口老化，即使按年龄划分的癌症发病率保持不变，老年癌症幸存者的数目仍会继续上升[2]．虽然癌症曾经是一种致命的疾病，但它现在正在发展成为一种慢性甚至是可治愈的疾病[3.，4]．目前，超过60%的老年癌症患者患有一种或多种慢性疾病[5]．因为癌症的慢性特征[6]及高水平的共病[7]，全科医生在癌症康复护理方面的作用将会更加突出[7，8]．

对癌症幸存者的研究表明，癌症治疗的后果很多，并取决于癌症的类型和治疗特征[4，9]．最常见的后遗症是第二种恶性肿瘤(由于与第一种肿瘤和治疗相关因素相同的遗传或环境危险因素)和心血管疾病，如心肌梗死和心功能不全(由于放疗和化疗)[9]．许多其他疾病，例如骨质疏松症[10]及糖尿病[11也与癌症治疗有关。这些后期效应也是常见的与衰老相关的疾病。因此，初级保健的特点是患者群体不同，每个标准执业(2350名患者)“只有”50名癌症患者[12]，癌症的晚期效果及其治疗很容易被误认为是正常的老化，并被解雇在较老的癌症幸存者中[13]．鉴于全科医生在处理多病方面的专业知识，我们相信全科医生可以在癌症幸存者的术后护理中发挥重要作用。因此，初级保健提供者迫切需要更多关于癌症、癌症治疗和老年癌症患者共病之间的相互作用的知识。

因此，我们的目的是从普通家庭医生的角度来检查60岁以上癌症患者中已存在(流行)和随后发生(事件)的慢性疾病的发生率，并与相同年龄、性别和实践的非癌症患者进行比较，这是一项基于初级保健的大型回顾性队列研究。

2.材料和方法

２.１.注册网络家庭实践

这项研究是在家庭实践登记网络(registrenet Huisartspraktijken, RNH)的背景下进行的[14]．这是一个不断更新的计算机初级保健数据库，目标人口约为13.5万人。所有相关的健康问题都使用计算机化的健康信息系统进行例行记录。所有参与者在注册为参与全科医生(21个参与全科医生和大约65个全科医生)的患者时被告知他们的健康状况信息的匿名使用。

所有相关的健康问题，当前以及过去，记录一个问题清单。健康问题被定义为“已要求任何东西，确实或可能需要的卫生保健管理，并已影响或可能影响显著一个人的身体或情绪上的福祉。”的健康问题是使用初级护理（ICPC）的国际分类编码，以下在初级护理健康问题的国际分类的标准（ICHPPC -2-定义）诊断[14]．在荷兰，全科医生掌握病人健康状况的全面信息，因为全科医生是其他保健设施的看门人，所有荷兰居民都必须参加保健保险并向全科医生登记。因此，我们可以预期登记人口将代表一般人口。除医疗信息外，国家卫生保健数据库还载有关于性别、出生日期、生活安排、教育程度以及被驱逐日期和原因的背景信息。RNH注册仅在移民或死亡时结束。数据的质量由指导和培训会议、区域共识小组、质量控制实验和特殊的软件程序来保证，如自动同义词典和错误或遗漏条目的自动检查[14]．可靠性和完整性已在以前得到证实[15]．

２.２.设计与数据分析

本研究设计为回顾性队列研究，包括1998年1月1日至2010年12月31日期间的所有RNH数据库成员，年龄在60岁及以上的患者。既往有癌症病史(1998年1月之前诊断)的患者被排除在外。皮肤肿瘤也被排除在外，因为由于ICPC编码，我们无法区分皮肤良性和恶性肿瘤。1998年1月至2010年12月期间确诊的每名癌症患者()，并根据年龄、性别和执业情况与四名非癌症患者进行配对。对于239名癌症患者，我们无法找到合适的匹配。337例、428例、429例和3596例癌症患者分别与1例、2例、3例和4例非癌症患者配对。匹配的非癌症患者被分配一个参考日期(与匹配的癌症患者的癌症诊断日期相同)。

仅选择对应于严重或慢性疾病的ICPC码，并如先前由Knottnerus等。[16](请参阅网上提供的补充资料中的表1http://dx.doi.org/10.1155/2012/206414)．

预先存在的慢性疾病被定义为癌症的诊断或参考日期之前建立的所有诊断。随后的慢性疾病被定义为癌症的诊断或参考日期之后建立的所有诊断。从RNH数据库移除之前3个月的周期内建立的所有诊断被排除在外，因为这些可能反映姑息相位，其中，所述疾病模式可能不同。预先存在的慢性疾病，通过计算终生患病（每1000人）在癌症诊断或基准日期的时间评估横截面和癌症患者和他们的匹配的非癌患者之间进行了比较使用逻辑回归分析中，调整对年龄和性别。计算患病率和比值比所有癌症患者在一起，乳腺癌，前列腺癌，和结肠直肠癌患者分开。随后的慢性疾病的发生是纵向通过计算每1000人年发病率有风险，但不包括该病患者的以往的诊断评估。Hazard ratios and their 95% confidence intervals (95% CIs) were calculated using multivariate Cox regression analyses, adjusted for age, sex, and presence of cardiovascular diseases, respiratory diseases, or diabetes at baseline (please see Table  1 in the Supplementary Material on the journal website for the precise cardiovascular and respiratory diseases which were included). Incidence and hazard ratios were computed for all cancer patients in comparison with their age, sex, and practice-matched controls and for all breast, prostate, and colorectal cancer patients separately, in comparison with their respective matched controls. The proportional hazards assumption was tested using Schoenfeld residuals. For venous thrombosis (K93+K94), limited mental function (P28), lipid disorders (T93), and other endocrine/metabolic/nutritional diseases (T99), proportional hazards assumption was violated. This was resolved by splitting the survival time.

分析使用STATA统计软件包(StataCorp。2009.占据:释放11。统计软件。College Station, TX: StataCorp LP)。在所有的分析中，都是双面性的-value <0.01为统计学意义的分界点。

3.结果

３．１．人口

在13年的学习期（1998-2010）中，有3,835名患者在癌症诊断时60岁或以上的癌症的第一次诊断（见表1)．这些病例与11,973个对照匹配。

３.２．预先存在的慢性疾病

既存慢性病的患病率很高;78%的癌症患者在被诊断为癌症时，除了恶性肿瘤之外，至少还有一种其他疾病(见表)1)．

癌症患者和非癌症患者最常见的既存慢性疾病是相同的。这些疾病包括糖尿病、脂类疾病、缺血性心脏病、心肌梗死和慢性阻塞性肺病。与非癌症患者相比，癌症患者中COPD明显更普遍(OR 1.21, 95% CI 1.06-1.37)。此外，痴呆症(OR 0.48, 95% CI 0.36-0.64)和人格障碍(OR 0.53, 95% CI 0.33-0.84)在癌症患者中的发病率明显低于非癌症患者(见表)2)．

当按癌症类型分层时(数据未显示)，我们发现乳腺癌患者()，而与之匹配的对照组()．对于前列腺癌患者（)，与各自的控件()，我们发现良性前列腺肥大的患病率较高(OR 1.44, 95% CI 1.09-1.88)，中风(OR 0.40, 95% CI 0.25-0.65)和糖尿病(OR 0.67, 95% CI 0.51-0.90)的患病率较低。适用于大肠癌病人()，与对照组相比(），我们发现失明的发病率较高（OR 2.85，95％CI 1.43-5.71）和行程（OR 0.60的流行率较低，95％CI 0.41-0.89），痴呆（OR 0.26，95％CI 0.12-0.56），和良性前列腺肥大（OR 0.55，95％CI 0.36-0.83）。

３．３．随后的慢性疾病

就像先前患有慢性疾病一样，癌症幸存者和非癌症患者继发慢性疾病的风险是相似的。癌症患者最常见的发病疾病为糖尿病、静脉血栓形成、骨质疏松、慢性阻塞性肺病和心力衰竭。在非癌症患者中，这些是糖尿病、良性前列腺肥大、中风、痴呆和慢性阻塞性肺病。在癌症幸存者中，与非癌症患者相比，在生存的前两年，继发静脉血栓的发生率明显更高(HR 4.20, 95% CI 2.74-6.44)。此后，这种差异不再具有统计学意义(见表)3.)．此外，与非癌症患者相比，癌症患者伴有器官损害的高血压(HR 0.66, 95% CI 0.48-0.92)、诊断后两年内的脂质紊乱(HR 0.49, 95% CI 0.29-0.82)和良性前列腺肥大(HR 0.46, 95% CI 0.31-0.69)的发生率显著降低(见表)3.)．

当通过癌症类型分层（数据未显示），与各自的对照相比，我们发现对乳腺癌患者没有差异。在前列腺癌患者中，与非癌症患者相比，静脉血栓形成的发病率（HR 7.10,95％CI 2.25-22.40）显着提高，良性前列腺肥大的发病率明显较低（HR 0.17,95％CI 0.06-0.48）。在结直肠癌患者中，与非癌症患者相比，静脉血栓形成的发生率（HR 2.43,95％CI 1.22-4.81）显着提高。

4。讨论

4．1.主要研究结果

除了癌症之外，慢性病的数量也很高，这可能首先与高龄有关。然而，在老年癌症和非癌症患者中，诊断流行率和发病率往往非常相似。后者与最近的其他研究一致[17，18]．

4.2。预先存在的慢性疾病

在癌症诊断时，78%的癌症患者在恶性肿瘤之外至少还有一种疾病。这突出了老年癌症患者共病的巨大负担。然而，从全科医生的角度来看，癌症患者和非癌症患者在慢性病患病率方面相似也很重要。不过，也有一些例外。在癌症患者中，慢性阻塞性肺病的患病率明显高于非癌症患者。当按癌症类型分层时，这种差异仍然显著，仅在肺癌患者组(OR 2.88, 95% CI 2.20-3.78)(数据未显示)。这与以前的报告一致[19]可能是由于诸如吸烟的共同风险因素[20.]．基于以往关于癌症和共病之间相互作用的研究，我们预计糖尿病在结直肠癌患者中的患病率会增加[21]．点估计量大于1，但绝对差值小，无统计学意义。

我们发现癌症患者的痴呆患病率明显低于非癌症患者。这是以前的报道，也被称为逆癌共病[22]．也许，恶性肿瘤是不是不经常出现，但不经常确诊的老年痴呆症。符合塔瓦雷斯-Seisdedos等，我们也发现了逆合并症对前列腺癌患者糖尿病[22]，可能与治疗糖尿病有关[23，24]．此外，我们发现前列腺癌和结直肠癌患者中风的逆共病。其他研究也表明，前列腺癌、结直肠癌和中风之间存在负相关[17，但仍缺乏一个明确的解释[25]．在这个观点上Tabarés-Seisdedos等人表示，“需要进一步的研究，因为反向癌症共病的分析可以帮助我们理解为什么有些人受到某些癌症的保护，并可能有助于揭示潜在的恶性肿瘤机制”[22]．

4．3．随后的慢性疾病

在癌症诊断后，我们表现出类似于现有的疾病，即癌症幸存者中最常见的新疾病也是非癌症幸存者中最常见的疾病。khan等人的近期和类似的研究。表明，长期癌症幸存者是风险的人口，但疾病负担的绝对增加是小的[26]．

对于静脉血栓形成，我们显示在最初两年的生存期间，危险比显著增加。这与先前关于癌症治疗后果的研究一致[27]，并证实患有乳房疾病(- value 0.03），前列腺术（-value 0.00)和结直肠(-Value 0.01）癌症患者分开。因此，GPS应警惕老年癌症幸存者中静脉血栓形成，特别是在诊断后的前两年内。

它虽然不是本研究的范围，我们在癌症特定群体无法确认骨质疏松症的发生率较高（由于激素替代治疗），甲状腺功能减退症（由于放疗），和心脏衰竭（由于放疗和化疗）相比，非癌症幸存者[幸存者26]．这可能是由于绝对差异很小，我们的研究能力较低。此外，我们研究的时间框架并不能使我们研究癌症治疗的晚期效应的发生。正如Hewitt等人所描述的，“晚期效应出现在治疗完成后的几个月到几年”[4]．但是，我们将继续对纳入的患者进行随访，并希望在以后的时间里得到后期的疗效结果。

除了增加静脉血栓形成的风险外，我们发现癌症患者伴随器官损伤和脂质紊乱的高血压发生率(仅在癌症诊断后的头两年)低于非癌症患者。在诊断后的第一阶段，由于治疗的副作用和情绪因素导致的食物摄入量减少，以及后来增加的监测和对健康生活方式的关注，可能是发病率降低的原因。然而，最近的一项研究表明，与对照组相比，短期和长期癌症幸存者的生活方式因素没有明显差异[28]此外，先前已证明高脂血症的数据具有异质性[21]我们还发现，与非癌症患者相比，所有癌症患者的良性前列腺肥大发生率显著降低。正如所料，当按癌症类型进行分层时，这种差异仅在前列腺癌和膀胱癌患者中存在（数据未显示）。

4.4。优势和局限性

这项研究的一个重要优势是，疾病的全面登记是基于全科医生的日常实践，这些数据是通过回顾性队列设计进行分析的。

本研究的缺点是有关癌症处理和吸烟状态的信息不完整。因此，我们无法根据治疗类型分析合并症的风险，并考虑吸烟作为混乱。这是一个重要的缺点，因为癌症幸存者的晚期效果是治疗具体的[4]．然而，以评估癌症治疗的后果，因为这样超出了本研究的范围。这项研究的目的是评估从GP角度来看，谁只能看到非常不同癌症类型少数癌症患者（约50％的标准做法）合并症的癌症患者的频率。因此，我们的目的是在一个通用的方法来评估老年癌症患者的疾病负担，我们的目的是评估这些癌症患者是否呈现给他们的GP相比于同年龄，性别和实践的非癌症患者不同的疾病。

另一个限制是，由于多次比较，一些关联可能是偶然发生的(类型I错误)。第一类错误的机会可以通过应用Bonferroni校正来减少。然而，这将极大地增加II型错误的机会。根据罗斯曼的观点，没有必要对多次比较进行修正，因为研究的基本前提是，自然遵循常规规律，这些规律可以通过观察来研究[29，30.]．因此，我们决定不正式纠正多重比较，而使用a-值0.01作为统计显著性的临界值。但是，也不能排除在大肠癌患者中出现的盲目性增加、前列腺肥大减少、一般癌症患者出现的人格障碍等偶然现象。此外，我们发现前列腺肥大在前列腺癌患者中更为普遍，这可能与适应症偏倚有关。因此，在相似的队列中验证这些结果是很重要的。

由于较老的癌症和非癌症患者之间的相似性和在处理多元化性的癌症方面的专业知识，我们认为GPS可以在癌症幸存者的伴随中发挥重要作用。然而，初级护理在癌症护理的参与仍处于初期阶段。因此，需要进一步研究。未来的研究可以专注于初级和次要护理之间的遗物的协调，癌症患者的癌症患者的指导方针，以及使用患者目标在复杂的护理需要的患者的护理计划中的测定中的使用。

利益冲突

作者宣称没有利益冲突。

致谢

这项工作得到了荷兰癌症协会信号委员会癌症“随访期间癌症患者初级护理”工作组的支持。作者要感谢Carla Truyers博士提供的统计建议，以及家庭实践注册网络的所有全科医生正在进行的工作。这项工作得到了荷兰癌症协会的资助并向其报告。作者对研究的设计、执行、分析和解释具有完全的权威。

补充材料

工具书类

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